-->
|
ИМЕЕТСЯ ЛИ ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ СТЕПЕНЬЮ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ, "ЭМОЦИОНАЛЬНЫМ СТАТУСОМ" И ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА?
При анализе причин возникновения фибрилляции предсердий (ФП) можно условно выделить две группы факторов [14, 19] непосредственно провоцирующие приступ аритмии [11] и структурные основы электрофизиологических явлений, обусловливающих ФП [3]. Последние ассоциируются, в том числе с особым расположением волокон соединительной ткани и проводящей системы в предсердиях и устье легочных вен [5, 14, 16, 19]. Представляется, что перечисленные изменения - и базисные, и провоцирующие, в определенной мере могут быть связаны с врожденной дисплазией соединительной ткани (ДСТ), проявления которой в популяции весьма распространены и многообразны [5, 6]. В отличие от моногенных и относительно редких заболеваний соединительной ткани, по отношению к таким состояниям, как синдром «умеренной» гипермобильности суставов (benign joint hypermobility) [17, 13], MASS-фенотип, синдром недифференцированной ДСТ (СНДСТ) и т.п., не существует общепринятых классификаций и критериев диагностики. Не до конца понятны механизмы наследования и патогенеза, отсутствуют четкие границы как между вариантами нормы и патологии, так и между самими вышеуказанными наследственными синдромами [5, 6, 12]. В основе указанных патологических состояний также есть много общего: мультигенный тип наследования, множественные дефекты в генах, обуславливающий синтез компонентов экстрацеллюлярного матрикса (коллагена, фибриногена, эластина), полиорганность проявлений, корреляция между выраженностью внешних проявлений и аномалиями внутренних органов, в том числе и сердца [5, 6]. Очевидно, в этой связи и предложен термин «синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани» [5, 10, 12]. Если к тому же принять мнение Т.И.Кадуриной [6], что между нормой и явной патологией (например, синдромом Марфана) существует широкий спектр промежуточных состояний, то весьма важным для оценки степени ДСТ будет учет не только качества и локализации, но и общего количества аномалий («стигм»). Нельзя исключить взаимосвязь, между этим показателем и изменениями в предсердиях, обусловливающих предрасположенность к ФП. Среди факторов провоцирующих ФП немаловажное место занимают вегетативные нарушения. Установлено также, что синдромы ДСТ ассоциируется с повышенной частотой различных психо-вегетативных нарушений [5, 6], в том числе, со склонностью к тревожным, депрессивным состояниям, вегето-сосудистой дистонии, которые и являются фоном для развития вегетативных пароксизмов или панических атак провоцирующих приступ ФП. Таким образом, у пациентов с ДСТ может существовать ряд предпосылок для возникновения ФП. Представляется, что эта патология создает благоприятный фон для развития ФП, особенно в сочетании с другой кардиальной патологией, в том числе, и с ишемической болезнью сердца (ИБС). Данная работа посвящена исследованию этой проблемы. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование включались больные с ИБС, которая подтверждалась наличием перенесенного Q-инфаркта миокарда, или, если инфаркта в анамнезе не было, типичной клиникой ИБС, в совокупности с хотя бы одним из следующих признаков: положительным результатом стресс-тестов, эпизодами ишемии миокарда, зарегистрированными при мониторировании ЭКГ, нарушением локальной сократимости миокарда по данным эхокардиографии. Критерии исключения: явные другие (не ФП) нарушения ритма, острый инфаркт миокарда и некоронарогенные формы поражения миокарда; пороки сердца, злокачественные новообразования, IV функциональный класс и III стадия сердечной недостаточности, подагра, выраженный остеоартроз, ревматоидный и другие артриты, серьезные кожные заболевания, синдромы Марфана и Элерса Данло. Всего обследовано 138 больных ИБС в возрасте от 52 до 78 лет. Из них 61 мужчина (средний возраст 61,3±1,5) и 77 женщин (67,7±1,5). Как правило, это были пациенты с перенесенным инфарктом миокарда и/или стенокардией. Из них у 45 отмечалась персистирующая ФП, у 35 - хроническая. Среди больных с ФП инфаркт в анамнезе был у 49 пациентов, артериальной гипертонией страдали 69 больных. Группу сравнения составили 58 пациентов без явных нарушений ритма, страдающих ИБС, в возрасте от 52 до 76 лет, средний возраст 64,5±1,6 лет, 27 мужчин и 31 женщина. Из них инфаркт миокарда перенесли 28 больных, артериальная гипертония отмечалась у 42 пациентов. По возрасту и основным клиническим характеристикам больные с нормальным ритмом, персистирующей и постоянной формой ФП были сопоставимы. Выраженность ДСТ оценивалась по методике, предложенной Steinmann et al. [18], модифицированной Э.В.Земцовским [5]. На основании осмотра, антропометрического и клинического обследования выявлялись «стигмы», со стороны скелета, зубов, мышечной системы, кожи, суставов, в частности, признаки гипермобильности суставов и т.п. Всего 9 групп симптомов. Гипермобильность суставов диагностировалась, если повышенная подвижность определялась более, чем в 5 суставах. «Арахнодактилия» и «мышечная слабость» определялась по сочетанию симптомов, описанных ранее [5]. Кроме того, признаки ДСТ, касающиеся внутренних органов (птозы, пролапсы, аномалии развития и т.п.), органов слуха, зрения и т.д. оценивались по совокупности данных клинического и инструментального обследования (рентгенологического, ультразвукового, офтальмологического исследования и т.п.). В частности учитывалось наличие пролапса митрального клапана, дополнительных хорд и трабекул в сердце. По каждой группе симптомов больному присваивался 1 балл при наличии явных изменений. Например, если число гипермобильных суставов было 5 и более [5], или отмечались явные количественные признаки арахнодактилии, или эхокардиографически определялся пролапс митрального клапана и т.п. При отсутствии каких-либо признаков – балл не присваивался. Сумма баллов у пациента условно считалась «количеством стигм», которое нами использовалось как показатель выраженности ДСТ, вариантом условной «нормы» считалось, если у данного пациента количество «стигм» не превышало 5. Уровень тревожности и депрессия оценивались по «госпитальной шкале тревоги и депрессии» с соответствующей оценкой в баллах. Анализ данных проводился при помощи стандартного пакета прикладных программ «Statistica» 6.0. Для сравнения количественных показателей использовался многофакторный и однофакторный дисперсионный анализ, а также непараметрические критерии. Кроме того, определялись коэффициенты непараметрической корреляции Kendall. Для оценки частотных показателей применялась кросстабуляция, использовались критерий «хи-квадрат» и точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Пациенты в данном исследовании по основным клиническим характеристикам соответствовали контингенту сходных по характеру работ [18, 13], в этой связи изучаемую выборку можно назвать вполне представительной. Группы больных персистирующей, постоянной ФП и с нормальным ритмом не имели достоверных различий по возрасту, половому составу, перенесенным инфарктам миокарда, встречаемости гипертонии. В целом у обследуемых количество «стигм» колебалось от 0 до 8, медиана была равна 4. Встречаемость наиболее изученных «стигм» у наших пациентов значительно не отличалась от их распространенности, установленной другими авторами [15, 17, 19]. Так, «умеренная» гипермобильность суставов отмечалась у 20% больных, пролапс митрального клапана выявлен у 5%. Депрессия отсутствовала у 32% пациентов, была умеренной у 26% и клинически выраженной - у 42 %, тревога соответственно у 25%, 42% и 33%. Такая распространенность психологический расстройств примерно соответствует показателям, полученным у госпитализированных больных с сердечно-сосудистой патологией [3, 7, 8]. В целом, можно считать, что наши обследуемые по наиболее важным клиническим характеристикам были «типичными» пациентами, госпитализированными по поводу коронарной патологии. Как видно из рис. 1 среднее количество стигм в исследуемых нами группах достоверно различалось. У больных без нарушений ритма среднее количество стигм составило 3, что является вариантом нормы [6]. В группах с персистирующей и с постоянной ФП этот показатель был статистически достоверно больше и чаще превышал условную норму. Число больных с явными признаками ДСТ (количество стигм і 5) было большим в группах с ФП, чем среди пациентов с нормальным ритмом (табл. 1). Таблица 1. Зависимость выраженности дисплазии соединительной ткани (ДСТ) от наличия и вида фибрилляции предсердий (ФП).
Рис. 1. Выраженность дисплазии соединительной ткани (количества «стигм») в зависимости от «вида» нарушения ритма (p<0,001). При раздельном анализе маркеров ДСТ в ряде случаев была выявлена сходная картина (табл. 2). Это касалось гипермобильности суставов, изменений кожи и скелета. Что касается изменений в сердце, то достоверных отличий по данному признаку между пациентами с ФП и без таковой нами не выявлено, в том числе это касается и пролапса митрального клапана. Очевидно, что распространенность данной патологии не настолько велика, чтобы по данным столь ограниченной выборки установить статистически достоверные различия. Однако наши результаты в определенной мере ассоциируются с исследованием [15], где не было показано взаимосвязи между синдромом гипермобильности суставов, изменениями кожи с встречаемостью пролапса митрального клапана и офтальмологическими изменениями. По остальным группам признаков ДСТ частота изменений была незначительной для полноценного статистического анализа. Таблица 2. Зависимость выраженности некоторых маркеров дисплазии соединительной ткани от наличия и вида фибрилляции предсердий.
Известно, что одним из проявлений ДСТ может являться сердечная аритмия, в том числе ФП. В этом контексте полученные результаты нельзя отнести к неожиданным, однако, среди коронарных больных ассоциация ДСТ и ФП выявлена впервые, что заставляет несколько по-новому взглянуть на патогенез ФП у больных с ИБС. Тот факт, что между выраженностью коронарной патологии и наличием ФП нет достаточно тесной связи [9], а также приведенные результаты еще раз указывают на полиэтиологичность ФП, в том числе и у пациентов с, казалось бы, явной причиной аритмии (ИБС). У этих больных тот или иной вклад в создание аритмогенного субстрата может вносить ДСТ. Не исключено, что в данной ситуации и вегетативные расстройства, характерные для больных с ДСТ [5], могут играть аддитивную роль в патогенезе ФП. Приведенные далее результаты в определенной мере, но косвенно, подтверждают это предположение. Уровень тревоги пациентов с ФП был тем более, чем выраженее проявлялась ДСТ (рис. 2), в отношении депрессии наблюдалась лишь тенденция, однако направленность этой тенденции была той же. Последнее ассоциируется с мнением некоторых экспертов об условности разделения расстройств, связанных с тревогой и депрессией. Если учесть тесную взаимосвязь психологических и вегетативных расстройств, то представленная работа в определенной мере ассоциируется с предыдущей [9], где было установлено, что вегетативные нарушения чаще встречаются среди тех коронарных больных, у которых ИБС ассоциируется с ФП. Рис. 2. Выраженность дисплазии соединительной ткани (среднее количества «стигм») у больных с фибрилляцией предсердий в зависимости от выраженности тревоги (p<0,01) и депрессии (p=0,1). Не исключено, что повышенный уровень тревожности и депрессии у больных с ФП и ИБС определяет вегетативный дисбаланс и в сочетании с ДСТ, создают предрасположенность к развитию аритмии. Причем ДСТ определяет эту предрасположенность как прямо, так и косвенно. Прямо - за счет морфологических изменений в предсердиях, обеспечивая «субстрат» аритмии. Косвенно - создавая предпосылки для развития психологических и вегетативных расстройств, которые в свою очередь способствуют развитию ФП. Данная гипотеза нуждается в проверке, однако с точки зрения клинической практики становится очевидной необходимость учета наличия и выраженности ДСТ у больных с сочетанием ИБС и ФП. Это будет способствовать лучшему пониманию механизмов развития аритмии у каждого конкретного пациента и, возможно, повлияет на врачебную тактику. ВЫВОДЫ 1. У больных ишемической болезнью сердца имеется достоверная взаимосвязь между наличием фибрилляции предсердий и выраженностью клинических проявлений дисплазии соединительной ткани. 2. При сочетании ишемической болезни сердца и фибрилляции предсердий тревожные расстройства ассоциируются с признаками наследственной дисплазии соединительной ткани. ЛИТЕРАТУРА 1. Антонов О.С., Кузнецов В.А. Диагностика аномальных хорд левого и правого желудочков сердца. // Кардиология. - 1986. – N 6. - с. 68. 2. Беляева Е.В. К вопросу об информативности внешних фенотипических признаков в диагностике синдрома соединительно тканной дисплазии сердца. / Тез. Докл. Российского Национального конгресса кардиологов. СПб 8 – 11 октября 2002 г. 3. Домницкая Т.М., Сидоренко Б.А., Песков Д.Ю. Результаты патологоанатомического исследования аномально расположенных хорд левого желудочка сердца. // Кардиология. - 1997. - N10. - том 37. - с. 45-48. 4. Дубницкая Э.Б. Значимость правильной диагностики и лечения депрессий в общемедицинской практике. Тер. архив, 1997, №5, с. 84-85.; 5. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца СПб.: ТОО «Политекст-Норд-Вест» 2000. С - 115. 6. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение и диспанцеризация). - СПб.: «Невский диалект», 2000. - 271 с., ил. 7. Смулевич А.Б., Психическая патология и ишемическая болезнь сердца (к проблеме нозогений). В кн.: Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. Под ред. Смулевича А.Б., Сыркина А.Л. М 1994;12-19 8. Смулевич А.Б.Депрессии в общемедицинской практике. М., 2000, 159 с.; 9. Шварц Ю.Г., Салеева Е.В. Вегетативные нарушения у больных с пароксизмальной наджелудочковой тахиаритмией. Кардиология, 2001, № 7, стр. 25 – 29. 10. Bird HA. Joint hypermobility // Br J Rheumatol 1992; 31: 205-6. 10 11. Cangelosi M.M., Leggio F., Gaudio M. et al. The insidence and clinical significance of the echocadiographic finding of false chordae tendineae. // Ann - Ital - Med -Int. - 1992. - V.7. - p. 102-105. 12. Child A. Joint hypermobility syndrome: inherited disorder of collagen synthesis. J Rheumatol 1986;13:239-42. 13. Frustasi A, Chimenti C, Belloci F. et al. Histological substrate of atrial biopsies in pacients with long atrial fibrillation. Circulacion 1997; 96: 1180 – 4. 14. Fuster V., Ryde´n L. E., Asinger R. W., Cannom D. S., at all. //ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2001) 22, 1852–1923 15. Grahame R, Edwards JC, Pitcher D, Gabell A, Harvey W. A clinical and echocardiographic study of patients with the hypermobility syndrome. Ann Rheum Dis 1981; 40:541-6. Beighton P (1993): The Ehlers-Danlos syndromes. In “Heritable Disorders of Connective Tissue,” 5th Ed, pp 189-251, Mosby, St. Louis. 16. McKenna WJ, Thiene G, Nava A, Fontaliran F, Blomstrom-Lundqvist C, Fontaine G, Camerini F: Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Br Heart J 71 (1994) 215-218. 17. Mishra MB, Ryan P, Atkinson P, et al. Extra-articular features of benign joint hypermobility syndrome. Br J Rheumatol 1996;35:861-6. 18. Steinmann B, Royce PM, Superti-Furga A (1993): The Ehlers-Danlos syndrome. In: Connective Tissue and its Heritable Disorders: Molecular, Genetic and Medical Aspects. (Royce PM, and Steinmann B. eds): 351-407, Wiley-Liss, New York. 19. William C., Shiel Jr. Mixed Connective Tissue Disease vs. Undifferentiated Connective Tissue Disease 1/30/03. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |