АДЕНИНОВЫЕ НУКЛЕОТИДЫ В СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ АРИТМОЛОГИИ. СООБЩЕНИЕ 2.

Ключевые слова аденозинтрифосфат, трепетание предсердий, аденозин, дополнительные пути проведения, желудочковые тахиаритмии, аденозиндифосфат, реципрокные атриовентрикулярные тахикардии, атриовентрикулярный узел

Key words adenosine triphosphate, atrial flutter, adenosine, accessory conductive pathways, ventricular tachycardias, adenosine diphosphate, reciprocal atrioventricular tachycardias, atrioventricular node

Аннотация Рассматриваются возможности применения аденозина и аденозинтрифосфата для купирования реципрокных атриовентрикулярных тахикардий, дифференциальной диагностики регулярных тахикардий с «узкими» и «широкими» комплексами QRS, выявления диссоциации атриовентрикулярного узла и латентных дополнительных путей проведения.

Annotation The potentialities are considered of use of adenosine and adenosine diphosphate for cessation of reciprocating atrioventricular tachycardias, differential diagnosis of regular tachycardias with “narrow” and “wide” QRS-complexes, revelation of the atrioventricular node dissociation, and latent accessory pathways.

Автор Медведев, М. М., Вайнштейн, А. Б., Лондоно, О., Чирейкин, Л. В.

Номера и рубрики ВА-N30 от 16/12/2002, стр. 78 /.. Обзоры

Версия для печати PDFs

Следующее сообщение Медведев, М. М., Вайнштейн, А. Б., Лондоно, О., Чирейкин, Л. В. АДЕНИНОВЫЕ НУКЛЕОТИДЫ В СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ АРИТМОЛОГИИ. СООБЩЕНИЕ 3. Опубликовано: ВА-N31 от 15/04/2003, стр. 72-80 /.. Обзоры Рассматриваются возможности применения аденозина и аденозинтрифосфата для купирования некоторых желудочковых тахикардий, в том числе так называемой идиопатической желудочковой тахикардии, обусловленной триггерной активностью, связанной с циклическим аденозинмонофосфатом. Версия для печати | PDF-версия Предшествующее сообщение Медведев, М. М., Вайнштейн, А. Б., Лондоно, О., Чирейкин, Л. В. АДЕНИНОВЫЕ НУКЛЕОТИДЫ В СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ АРИТМОЛОГИИ. СООБЩЕНИЕ 1. Опубликовано: ВА-N29 от 15/12/2002, стр. 66-74 /.. Обзоры Рассматриваются возможности применения аденозина и аденозинтрифосфата для оценки функции синусового узла, купирования, дифференциальной диагностики и уточнения электрофизиологических особенностей предсердных тахикардий, особенности их влияния на электрофизиологические свойства предсердий. Версия для печати | PDF-версия

В первой части данного обзора мы рассмотрели влияния адениновых нуклеотидов (АН) на электрофизиологические (ЭФ) свойства предсердий, а также возможность применения аденозина (Ад) и аденозинтрифосфата (АТФ) для оценки функции синусового узла (СУ) и купирования предсердных тахикардий (ПТ). Во второй части обзора мы предпримем попытку осветить клинические аспекты применения АН, связанные с их влиянием на атриовентрикулярное (АВ) соединение (АВС) и дополнительные пути проведения (ДПП).

Отображение в рамках данного обзора всех возможностей связанных с действием АН как на АВ, так и на вентрикулоатриальное (ВА) проведение представляет определенную сложность, прежде всего из-за обилия публикаций, посвященных применению АН для купирования пароксизмальных наджелудочковых реципрокных тахикардий (ПНРТ) и дифференциальной диагностики регулярных тахикардий. Ситуация осложняется множеством направлений использования влияний Ад и АТФ на АВ и ВА проведение, от выявления диссоциации АВ узла (АВУ) на альфа- и бета- канал или латентных ДПП, до оценки эффективности катетерных аблаций. Многообразие аритмий и клинических ситуаций, в которых применяются указанные свойства АН, а также особенности многих публикаций, освещающих различные аспекты действия Ад и АТФ делают поставленную задачу еще более сложной. Поэтому в данной части обзора, не претендуя на полноту освещения множества публикаций, мы постараемся отразить основные направления применения АН, основанные на их влиянии на АВ и ВА проведение.

Применение адениновых нуклеотидов для купирования пароксизмальных наджелудочковых реципрокных тахикардий

Эпоха клинического применения АН началась в 1955 г. после публикаций K.Komor и Z.Garas [1] и E.Somlo [2], посвященных применению АТФ для купирования пароксизмальных тахикардий. Последующие исследования были посвящены уточнению эффективности АН при купировании ПНРТ, оценки ее зависимости от доз препаратов, способов введения, ЭФ особенностей НРС и так далее. Многие исследователи сравнивали эффективность Ад и АТФ между собой, а также эффективность АН и различных антиаритмических препаратов.

В различных исследованиях в зависимости от типа ПНРТ (спонтанный или индуцированный) применялись различные способы введения АН. Как правило, при спонтанных ПНРТ использовалось введение в периферические вены (чаще - локтевого сгиба), а при ПНРТ, индуцированных в ходе инвазивного ЭФ исследования (ЭФИ), нередко применялось введение препаратов в центральные вены. Было очевидно, что вливание в центральные вены предполагает меньшие дозы препаратов, но, как правило, сравнение зависимости эффективности препаратов от дозы и способа введения на одних и тех же больных не проводилось.

Такое исследование было выполнено N.L.McIntosh-Yellin и соавт. [3], которые в ходе инвазивного ЭФИ, проводимого 30 пациентам с ПНРТ вводили Ад через катетер в периферическую или центральную вену в дозах 3, 6, 9 и 12 мг с интервалами между вливаниями 1 мин. до восстановления синусового ритма (СР). У всех больных оценивали оба способа введения, их последовательность выбиралась случайным образом. При введении в периферическую вену 3 мг Ад были эффективны у 37%, 6 мг - у 33%, 9 мг - у 14% и 12 мг - у 17% больных. Иные результаты были получены при центральном введении - эффективность 3 мг Ад достигла 77%, введение 6 мг препарата потребовалось 20% больных, а 9 мг - только 3%.

Таким образом при центральном введении 63% больных потребовались меньшие дозы Ад, было показано что в большинстве случаев Ад эффективен в сравнительно низкой дозе 3 мг. Аналогичные данные представлены в обзоре J.Tebbenjohanns и соавт. [4], согласно которым эффективность Ад при введении в периферические вены для купирования ПНРТ составляет 35% для дозы 3 мг, 60-70% для 6 мг, 80% для 9 мг и 95-100% при применении 12 мг Ад.

Наряду с внутривенным введением «экзогенных» АН предпринимались попытки использования «эндогенного» Ад для купирования ПНРТ. В исследовании J.B.Conti и соавт. [5] пациентам проводили внутривенную инфузию дипиридамола (увеличивающего концентрацию Ад в миокарде) со скоростью 5 мкг/кг/мин до дозы 0,56 мкг/кг или до восстановления СР. Оценивали динамику концентрации Ад в коронарном синусе, изменения ЭФ свойств предсердий и АВС, а также собственно способность дипиридамола (или «эндогенного» Ад) восстанавливать СР при ПНРТ. Было показано, что на фоне инфузии дипиридамола достоверно увеличивалась концентрация Ад в коронарном синусе, эффективный и относительный рефрактерные периоды (ЭРП и ОРП) предсердий не изменялись, в тоже время ОРП АВУ достоверно возрастал, а значение точки Венкебаха (ТВ) достоверно снижалось. При введении дипиридамола на фоне ПНРТ 10 больным достоверно удлинялся цикл тахикардии за счет увеличения интервала А-Н, СР восстановился в 4 случаях. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о том, что «эндогенный» Ад может выступать в качестве антиаритмического агента.

Возможны и иные способы применения АН в качестве антиаритмиков. Так F.D.Freedman [6] приводит описание внутрикостного введения Ад новорожденному с ПНРТ, приведшего к успешному восстановлению СР. Известно об ингаляционном применении АН в пульмонологии с целью диагностики бронхиальной астмы и существовании пероральных форм АН, например, таблеток фосфобион. К сожалению, мы не располагаем достоверной информацией об аритмической активности ингаляционных и пероральных форм АН. Очевидно, что и медленное внутривенное введение АН, способное изменять ЭФ свойства проводящей системы сердца может оказывать антиаритмическое (или аритмогенное) действие. Имеются единичные описания аритмических осложнений, возникающих при применении медленной инфузии Ад для оценки коронарного кровотока или управляемой гипотензии, но публикаций по применению медленного введения АН для купирования аритмий мы не обнаружили. Поэтому в данном обзоре мы будем рассматривать применение только болюсного введения АН, преимущественно в периферические вены.

Механизмом действия АН при купировании ПНРТ посвящена статья B.Belhassen и соавт. [7], опубликованная в 1983 г. Купирующий эффект АТФ оценивался в ходе ЭФИ у 18 пациентов с ПНРТ: у половины больных была пароксизмальная реципрокная АВУ тахикардия (ПРАВУТ), обусловленная диссоциацией АВУ, у остальных ортодромная пароксизмальная реципрокная АВ тахикардия (ПРАВТ), связанная с наличием скрытого (4 пациента) или манифестирующего (5 пациентов) синдрома WPW. АТФ в дозе 20 мг вводили на фоне устойчивой тахикардии и, с целью изучения его влияний на ВА проведение, на фоне электрокардиостимуляции (ЭКС) желудочков с частотой 150 имп/мин. АТФ купировал 8 из 9 ПРАВУТ и все ПРАВТ за счет блокады антероградного проведения в АВУ (восстановлению СР предшествовало увеличение интервала А1-H). При неэффективности АТФ у больного с ПРАВУТ отмечалось удлинение цикла тахикардии с 310 до 410 мс, также за счет интервала А1-H. Признаков влияния препарата на ВА проведение выявлено не было. При введении АТФ на фоне желудочковой ЭКС у трех пациентов с диссоциацией АВУ отмечался полный ВА блок, продолжительностью менее 10 с., у двух - замедление ВА проведения, у пациентов с синдромом WPW изменения ВА-проведения выявлены не были. Это позволило авторам сделать вывод, что АТФ позволяет с купировать ПНРТ за счет влияния на антероградное проведение в АВУ.

В том же 1983 г. J.P.DiMarco и соавт. [8] исследовали эффекты Ад в ходе ЭФИ у 17 пациентов. Они определили среднюю дозу Ад (179±88 мкг/кг), которая вызывает угнетение автоматизма СУ и АВ проведения, показали, что атропин не оказывает влияния на эти эффекты Ад. Ад в данной дозировке не влиял на антероградное проведение по ДПП у пациентов с манифестирующим синдромом WPW. При купировании ПНРТ, индуцированной с помощью ЭКС, Ад в дозе 83±35 мкг/кг был эффективен у всех пяти пациентов, у которых цепь re-entry включала АВУ. В 1985 г. J.P.DiMarco и соавт. [9] отмечали, что Ад был эффективен при купировании ПНРТ у 16 из 16 пациентов с ПРАВТ и у 13 из 13 пациентов с ПРАВУТ.

В 1989 г. C.Moro и соавт. [10] исследовали эффективность АТФ при купировании 42 эпизодов спонтанно развившейся тахикардии у 33 пациентов. Препарат вводился в возрастающих дозах от 10 до 50 мг (с шагом 10 мг и интервалом между вливаниями 3 мин). АТФ в дозах 10-40 мг был эффективен в 37 эпизодах ПНРТ, причем более чем в половине случаев было достаточно введения 10 мг препарата и только в 7,1% случаев, потребовалось введение 40 мг АТФ. В четырех из пяти случаев, когда АТФ не восстановил СР были выявлены трепетание предсердий (ТП) или эктопическая ПТ. У пятого пациента дальнейшее обследование выявило, что цепь re-entry тахикардии формируется с участием двух ДПП (АВУ не включен в цепь re-entry).

В 1990 г. J.P.DiMarco и соавт. [11] опубликовали результаты двух многоцентровых проспективных двойных слепых рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, направленных на оценку эффективности Ад при купировании пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий (ПСВТ) и ее сравнение с эффективностью верапамила. Всего в исследование было включено 359 пациентов, если выяснялось, что у пациента не ПСВТ, его данные не учитывались при определении эффективности. Первый протокол предполагал сравнение результатов введения Ад в дозах 3, 6, 9 и 12 мг и равных объемов физиологического раствора. Эффективность препарата (35,2%, 62,3%, 80,2% и 91,4% для доз 3, 6, 9 и 12 мг, соответственно) высоко достоверно (p<0.0001) отличалась от результатов введения плацебо (8,9%, 10,7%, 14,3% и 16,1% для 1-4-го вливаний, соответственно). Интересно, что с ростом числа вливаний, повышается эффективность плацебо.

Согласно второму протоколу, больным вводили 6 и (если потребуется) 12 мг Ад или 5 и (если потребуется) 7,5 мг верапамила. Эффективность Ад составила 57,4% и 93,4% для 6 и 12 мг, соответственно, а верапамила 81,3% и 91,4% для соответствующих доз препарата. Авторы делают вывод о том, что Ад столь же эффективен, как и верапамил, но действует быстрее.

В том же 1990 г. нами [12] были опубликованы результаты сравнения эффективности и безопасности применения АТФ и верапамила в условиях догоспитального этапа. Верапамил был применен для купирования ПНРТ в 63 случаях, АТФ – в 49. Эффективность верепамила составила 92,1%, а АТФ 89,8%, что позволило рекомендовать АТФ для применения в условиях догоспитального этапа.

G.Pulignano и соавт. [13] оценивали эффективность АТФ при купировании 77 эпизодов ПНРТ, индуцированных в ходе чреспищеводной (ЧП) ЭКС у 31 пациента. Препарат вводили в возрастающих дозах от 0,075 до 0,2 мг/кг. АТФ продемонстрировал 100% эффективность при дозах не менее 0,15 мг/кг, как у 10 больных ПРАВУТ, так и 21 с ПРАВТ (в том числе у четырех с длинным интервалом RP1). Среди 16 пациентов с ПРАВТ восстановлению СР у 16 предшествовало угнетение АВ проведения, а у пяти (в том числе у четырех с длинным интервалом RP1) - замедление ВА проведения.

В последние годы были предприняты попытки выявления различий в купировании ПРАВУТ и ПРАВТ при введении АН с целью их дифференциальной диагностики. В 1998 г. J.K.Donahue с соавт. [14] опубликовали результаты такого исследования. В ходе ЭФИ ПНРТ была вызвана у 59 пациентов, при ее купировании с помощью Ад оценивали дозу препарата, время до прекращения ПНРТ и точку приложения препарата. Достоверных различий между группами пациентов с ПРАВТ и ПРАВУТ получено не было. Аналогичное исследование было проведено K.A.Glatter и соавт. [15]. Сравнение эффективности Ад у 59 больных с ПРАВТ и 95 пациентов с ПРАВУТ (82 с типичной и 13 с атипичной формой) не выявило различий в эффективности препарата. Интересно, что только у больных с ПРАВТ в 13% случаев было выявлено влияние Ад на ретроградное ВА проведение и в 15% случаев была индуцирована фибрилляция предсердий. Авторы исследования делают вывод об ограниченных возможностях применения Ад для дифференциальной диагностики ПРАВТ и ПРАВУТ.

Таким образом можно констатировать, что эффективность АН при купировании ПНРТ зависит от дозы препаратов и способов их введения, достигая при использовании адекватных доз 90-100%. Восстановлению СР в большинстве случаев предшествует блокада антероградного проведения в АВУ, при ПРАВТ возможно влияние и на ретроградное проведение по ДПП, особенно в тех случаях, когда они обладают декрементным проведением. В подавляющем большинстве исследований подтверждается высокая эффективность АН в сочетании с минимальным риском осложнений, обусловленным ультракоротким действием препаратов.

Вместе с тем в 90-е годы появились первые публикации посвященные осложнениям, возникающим при введении АН. Такое осложнение применения АН как их способность вызывать фибрилляцию предсердий (ФП) рассматривалась нами в первой части данного обзора. В нескольких статьях приводятся данные о преходящем увеличении частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) при введении АН на фоне ТП [16-18] или ФП [19]. Так в публикации A.K.Slade и соавт. [16] введение Ад с диагностическими целями на фоне ТП с проведением 2:1 сначала увеличило степень АВ блокады, а затем привело к удвоению ЧЖС и гемодинамическим расстройствам, потребовавшим проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ). A.C.Rankin с соавт. [17] описывают введение Ад 12-летнему пациенту с ТП, вызвавшее потенциально опасное увеличение ЧЖС. В статье M.A.Brodsky с соавт. [18] при введении Ад в стандартных дозах 6-12 мг пяти пациентам с ТП в двух случаях отмечался двукратный рост ЧЖС (в одном из них потребовалось проведение ЭИТ), а в трех - длительная брадисистолия и гипотензия. Это позволило авторам сделать вывод, что введение Ад при ТП потенциально опасно и может проводиться только при готовности к реанимационным мероприятиям. В наблюдении R.D.White [19] описывается кратковременное но значимое увеличение ЧЖС при введении Ад на фоне пароксизма ФП (правда не вполне понятно с какой целью применялся Ад).

В нескольких публикациях [20-22] приводятся описания, развившихся после введения АН жизнеопасных желудочковых аритмий. I.V.Kaplan и соавт. [20] описывают развитие ФП, а затем полиморфной желудочковой тахикардии (ЖТ) при купировании Ад в дозе 12 мг ПСВТ у больной 86 лет с острым инфарктом миокарда. Индуцированная ЖТ была рефрактерна к ЭИТ, СР был восстановлен введением прокаинамида. В наблюдении G.Kipel и соавт. [21] описывается развитие злокачественной тахикардии с «широкими» комплексами QRS, развившейся при введения Ад у 10 летнего ребенка с врожденным пороком сердца на второй день после операции Фонтена. Наконец, J.Pella с соавт. [22] сообщают о развитии после введения Ад для купирования ПСВТ «синусоподобной» ЖТ и фибрилляции желудочков, рефрактерных к ЭИТ.

Успешная реанимация стала возможна, по мнению авторов, только после окончания действия Ад. Эти наблюдения, на наш взгляд, свидетельствуют о том, что любые антиаритмические препараты (даже обладающие ультракоротким действием) потенциально опасны, поэтому при купировании аритмий, всегда должна быть готовность к проведению реанимационных мероприятий. В нашей практике, при введении АТФ отмечались только пробежки неустойчивой ЖТ, не требовавшие каких-либо дополнительных лечебных мероприятий [23]. Вместе с тем, такие пациенты рассматривались нами как больные с жизнеугрожающими аритмиями, которым показано хирургическое лечение ПНРТ, послужившей причиной введения АТФ.

Среди прочих осложнений, развившихся при использовании АН для купирования ПСВТ можно выделить эпизоды длительной брадикардии, сопровождавшиеся гипотензией и синкопальными состояниями [24, 25] и, наоборот, преходящее увеличение частоты тахикардии [26], которое было устранено только введением верапамила. Нам удалось найти единственное наблюдение [27] в котором при введении 12 мг Ад на фоне ПСВТ с частотой 200 уд/мин у больного 54 лет, страдавшего хронической обструктивной болезнью легких, развился умеренный бронхоспазм и дыхательная недостаточность, потребовавшая вентиляционной поддержки. Также единственная публикация [28] описывает развитие анафилактической реакции при применении Ад для купирования ПНРТ.

Представляется необходимым подчеркнуть, что приведенные осложнения при применении АН встречаются крайне редко и, как правило, могут прогнозироваться. Так жизнеугрожающие аритмии развиваются при введении АН пациентам с электрической нестабильностью миокарда (на фоне острого инфаркта миокарда, после операций на сердце и т.д.), а также при их применении у больных с ФП и ТП. Длительная брадисистолия, возможна при введении АН для купирования ПНРТ больным с синдромом слабости СУ или при использовании неоправданно больших дозировок препаратов. Избежать подобных осложнений можно при тщательном сборе анамнеза и обследовании больного, а также при введении АН в возрастающих дозах.

Вопросы эффективности и безопасности применения АН для купирования ПСВТ приобретают особое значение при выборе лечебной тактики в условиях догоспитального этапа, в том числе, когда купирование аритмий проводят парамедики. В исследование J.L.McCabe и соавт. [29] было включено 37 взрослых пациентов, которым парамедиками был установлен диагноз ПСВТ. Ад вводился в дозе 6 мг, при его неэффективности, оцениваемой через 2 минуты, вводилось 12 мг препарата. При отсутствии эффекта повторно вводили 12 мг, а затем, при необходимости, прибегали к врачебной помощи. ЭКГ (одно отведение) записывали до, во время и после введения Ад. Последующий анализ ЭКГ показал, что ПСВТ была у 26 пациентов, ФП - у 5, синусовая тахикардия - у 4 и ЖТ - у 2 больных. Введение Ад привело к восстановлению СР у 23 (88%) больных с ПСВТ. У 11 пациентов тахикардия сопровождалась гипотензией, у 7 из них с ПСВТ после восстановления СР показатели гемодинамики нормализовались, а у 4 (2 больных с ФП и 2 с ЖТ) артериальное давление не изменилось после введения Ад. Полученные данные позволили авторам рекомендовать Ад для купирования ПСВТ на догоспитальном этапе.

В исследовании M.Gausche и соавт. [30] Ад в дозе 12 мг вводили на догоспитальном этапе 129 пациентам, ЭКГ-фрагменты до и после введения Ад были зафиксированы у 106 больных, в том числе у 84 - ПСВТ, у 13 - ФП, у 5 - синусовая тахикардия, у 2 - ТП и у 2 - ЖТ. Ад восстановил СР у 71 больного (85%) с ПСВТ и у одного больного с ЖТ. У всех остальных пациентов сохранился исходный ритм. Осложнения в виде боли в грудной клетке, гиперемии, учащения дыхания, головокружения, страха, тошноты и головной боли отмечались у 12 из 129 пациентов. Все осложнения были преходящими и не потребовали лечения. Аналогичные результаты были получены в исследовании R.Furlong и соавт. [31]. Из 41 пациента, включенного в исследование ПСВТ со средней ЧСС 205 уд/мин была подтверждена при последующем анализе у 31 (у одного больного была синусовая тахикардия, а у девяти - ФП). Эффективность Ад у больных с ПСВТ составила 90,3%.

Интересно, что проблема обоснованности применения АН для купирования тахикардий возникает не только на догоспитальном этапе. B.P.Knight с соавт. [32] оценили при каких нарушениях ритма Ад вводился в условиях университетской клиники. С этой целью были проанализированы 100 последовательных случаев введения препарата. Оказалось, что Ад вводился при регулярных тахикардиях с «узкими» комплексами QRS в 33% случаев, с «широкими» - в 23%, при ФП – в 32%, при ТП – в 10%, у двух пациентов была полифокусная ПТ. Таким образом введение Ад было не показано более чем в 40% случаев, что связано, главным образом с проблемой распознавания ФП с высокой ЧЖС по ЭКГ, а также с ошибочным представлением о способности Ад купировать ФП.

Особый интерес вызывает возможность применения АН для купирования тахикардий в особых ситуациях, например, в педиатрической практике или, наоборот, у пожилых пациентов, у беременных женщин, на фоне приема или введения тех или иных препаратов и т.д.

Эффективности применения АН для купирования ПНРТ, развившихся на фоне введения симпатомиметиков посвящен ряд публикаций. P.Cook с соавт. [33] сообщают об успешном применении Ад для купирования ПНРТ, развившейся на фоне применения бета2-адреномиметика альбутерола у 4-летнего ребенка, страдающего бронхиальной астмой. Этот случай, на наш взгляд, свидетельствует, что бронхообструктивные заболевания легких являются относительным противопоказанием к применению АН. Другой случай применение Ад при ПНРТ, вызванной введением симпатомиметиков приводят R.T.Gerhardt с соавт. [34]. В их наблюдении ПНРТ, развившаяся после успешно проведенной реанимации с применением высоких доз эпинефрина, была купирована введением Ад.

Сравнению эффективности Ад при индуцированных ПНРТ в зависимости от потребности в инфузии симпатомиметиков провели M.R.Lauer с соавт. [35]. Исследование проводилось у 12 пациентов с ПРАВТ и 9 - с ПРАВУТ. У 13 больных ПНРТ индуцировалась без применения катехоламинов, а у 8 - только на фоне инфузии изопротеринола в дозе 1,6±0,4 мкг/мин. Группы больных достоверно не различались по полу, возрасту, среднему артериальному давлению на фоне СР и ПНРТ, частоте ПНРТ, а также по концентрации норэпинефрина и эпинефрина в плазме крови на фоне СР и ПНРТ. Изопротеринол не увеличивал дозу Ад, необходимую для купирования ПНРТ, не выявлено корреляции минимальной эффективной дозы Ад с концентрациями норэпинефрина и эпинефрина во время ПНРТ, а также с частотой ПНРТ. Эти данные позволили авторам сделать вывод о равной эффективности Ад при купировании зависимых и независимых от катехоламинов ПНРТ.

A.A.Giagounidis с соавт. [36] описывают случай применения Ад для купирования ПНРТ у больного 69 лет с хронической обструктивной болезнью легких и пневмотораксом, постоянно принимавшего теофиллин. ПНРТ с частотой 200 уд/мин сохранялась после дренирования плеврального пространства, когда легкое полностью расправилось. Ад при последовательном введении 3, 6 и 9 мг купировал ПНРТ, несмотря на наличие эффективной концентрации теофиллина в плазме крови. Этот случай, на наш взгляд, интересен не только тем, что Ад был эффективен при его применении на фоне постоянного приема его антагониста, но и отсутствием побочных реакций, у больного с обструктивной болезнью легких.

Введение АТФ с целью купирования ПНРТ в условиях специализированной кардиологической бригады ленинградской скорой помощи проводилось нами [23] на фоне постоянного приема амиодарона, пропранолола, этацизина, кинелинтина, сублингвального приема пропранолола, а также после внутривенного введения верапамила и новокаинамида. Каких-либо значимых осложнений, обусловленных взаимодействием АТФ с указанными антиаритмиками зафиксировано не было.

Применению АН для купирования ПНРТ в педиатрической практике посвящено большое количество публикаций [37-45], вышедших преимущественно в 90-е годы. В исследовании J.Till и соавт. [37] Ад вводился в 117 эпизодах ПСВТ у 50 детей в возрастающих дозах от 0,05 до 0,25 мг/кг. Было купировано 88 из 102 эпизодов ПНРТ, в том числе 79 из 92 ПРАВТ, 7 из 8 ПРАВУТ и оба эпизода тахикардии с длинным интервалом RP1. Интересно, что рецидивы ПНРТ, развивающиеся в течение 5 с. после восстановления СР, отмечались в 13% случаев. В исследовании J.E.Crosson с соавт. [38] частота рецидивов достигала 28% случаев восстановления СР (при ПНРТ и ПТ), снижая эффективность препарата в купировании ПНРТ с 96 до 74% (с 51 до 39 из 53 случаев ПНРТ).

В исследовании A.F.Rossi и соавт. [39] Ад вводился в условиях кардиологической педиатрической реанимации детям с врожденными пороками сердца, в том числе в послеоперационном периоде. У всех пациентов отмечалась нестабильная гемодинамика. Ад быстро восстановил СР во всех 9 эпизодах ПНРТ, в том числе у 6 пациентов с синдромом WPW, что сопровождалось значимым улучшением гемодинамики.

В обзоре A.P.Green и соавт. [40] обобщен опыт применения Ад для купирования ПСВТ у новорожденных, препарат рекомендуется вводить в дозах от 0,05 до 0,25 мг/кг с приростом 0,05 мг/кг и интервалом между вливаниями 1-2 мин на фоне мониторирования ЭКГ, артериального давления и дыхания. G.Paret и соавт. [41] сопоставили эффективность и безопасность применения Ад при купировании 13 эпизодов ПСВТ с узкими комплексами QRS с ЧСС от 230 до 260 уд/мин у трех недоношенных и двух доношенных новорожденных. Ад вводился в дозах от 0,05 до 0,25 мг/кг с приростом 0,05 мг/кг, СР был восстановлен во всех 13 случаях, что позволило авторам предложить Ад для купирования ПНРТ у недоношенных новорожденных.

В педиатрической практике АН часто использовался не только для купирования ПСВТ, но и для их дифференциальной диагностики [42-44] (см. ниже). Нередко АН применялись у детей с врожденными пороками сердца, получающих различные медикаменты, на фоне артериальной гипотензии, вызванной ПСВТ, и даже у детей, страдающих бронхиальной астмой [45]. В большинстве исследований эффективность АН для купирования ПНРТ колеблется от 74 [38] до 100% при минимальной частоте значимых осложнений.

Применению АН у беременных женщин посвящен ряд публикаций, первые из которых появились в начале 90-х гг [46-48]. I.Afridi с соавт. [46] описывают пароксизмы ортодромной ПРАВТ у 26-летней беременной с синдромом WPW, которые сопровождались нарушениями сердцебиения плода. Восстановление с помощью Ад СР матери, приводило к нормализации сердцебиения плода. S.Lefler и соавт. [47] отмечают, что благодаря ультракороткому действию Ад, используемый для купирования ПНРТ матери в отличие от других антиаритмиков не оказывает влияния на сердцебиение плода. К такому же выводу приходят B.A.Masson и соавт. [48], отмечающие, что наиболее часто используемый для купирования ПНРТ верапамил проникает через плацентарный барьер и способен вызывать у плода брадикардию, нарушения проводимости, снижение сократимости и гипотензию.

С другой стороны, в последние годы появились публикации, посвященные применению АН для купирования ПНРТ плода. T.Kohl с соавт. [49] описывают применение Ад для купирования ПНРТ, развившейся на фоне водянки у 28-недельного плода. Введение препарата непосредственно плоду через пупочную вену привело к быстрому восстановлению синусового ритма.

Применение адениновых нуклеотидов для дифференциальной диагностики регулярных тахикардий

Первые статьи об использовании АН для дифференциальной диагностики тахикардий относятся к 60-м и 70-м гг. [50, 51]. Широкое применение АН для уточнения характера регулярных тахикардий началось в 80-е годы и уже в их начале были выявлены определенные закономерности действия АН при различных тахикардиях. Было показано, что АН купируют ПНРТ (поскольку АВУ включен в цепь re-entry этих тахикардий), за счет преходящей АВ блокады (когда на ее фоне сохраняются волны P или F, следующие в прежнем ритме) уточнить механизм ПТ или ТП (не различимый на стандартной ЭКГ) и практически не влияют на ЖТ [52]. В дальнейшем выяснилось, что данное правило имеет исключения. Так АН способны купировать некоторые ПТ (как правило фокусные) и ЖТ (обусловленные триггерной активностью), а также могут быть неэффективны при некоторых ПНРТ, например если в формировании цепи re-entry не участвует АВУ. Кроме того АН могут не вызвать преходящую АВ блокаду у больных с ПСВТ (ПТ, ТП или ФП