ВРЕМЕННОЙ АНАЛИЗ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Ключевые слова артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, холтеровское мониторирование ЭКГ, вариабельность сердечного ритма, тип гемодинамики

Key words arterial hypertension, cardiac arrhythmias, ECG Holter monitoring, heart rate variability, type of hemodynamics

Аннотация Изучены показатели вариабельности сердечного ритма, полученные при анализе данных холтеровского мониторирования ЭКГ у 45 больных артериальной гипертензией и 20 пациентов контрольной группы, проведена оценка корреляции этих показателей с возрастом пациентов, наличием нарушений ритма сердца и характером гемодинамики.

Annotation The heart rate variability indices obtained in the ECG Holter monitoring in 45 patients with the arterial hypertension and 20 persons of the control group was studied, the correlation of these indices was analyzed with the patient age, presence of cardiac arrhythmias, and type of hemodynamics.

Автор Потешкина, Н. Г., Туев, А. В., Григориади, Н. Е.

Номера и рубрики ВА-N30 от 16/12/2002, стр. 54 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати PDFs

Изменчивость сердечного ритма – компонент универсальной, оперативной реакции сердечно-сосудистой системы на меняющиеся условия внешней среды. Эта изменчивость и называется вариабельностью сердечного ритма (ВСР) [8]. Известно, что в регуляции сердечного ритма играют огромную роль симпатические и парасимпатические влияния, которые обеспечивают высокий уровень адаптации ритма сердца [3, 6, 9]. Ряд авторов, занимающихся изучением ВСР у пациентов гипертонической болезнью, выявили у обследуемых нарушения адаптивной реакции на ортостаз и преобладание симпатического компонента над парасимпатическим [5]. Измененные соотношения симпатического и парасимпатического влияния могут являться причиной снижения ВСР, а, вследствие этого, возникновения различных нарушений ритма сердца [6, 13].

Кроме этого, большое значение имеет состояние рецепторов самого миокарда. При некоторых заболеваниях сердца количество рецепторов в миокарде уменьшается. В итоге, сердце неадекватно реагирует на импульсы внешней и внутренней среды, что также проявляется снижением ВСР. По данным ряда исследований, сниженная ВСР имеет прогностическую значимость в отношении смертности взрослых людей [12]. Известно, что при сердечной недостаточности ВСР снижается, частично отражая повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, способствуя ускоренному сердечному ритму [9]. Предполагается, что эпизоды внезапной смерти у больных артериальной гипертензией (АГ), особенно при гипертрофии левого желудочка, связаны как с наличием желудочковых аритмий, так и со снижением показателей [9]. Таким образом, изучение ВСР у больных АГ представляется весьма актуальным.

Цель данного исследования - оценка временных показателей вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией в зависимости от стадии заболевания и варианта гемодинамики.

В условиях специализированного кардиологического отделения областной клинической больницы обследовано 45 пациентов с АГ I и II стадии. Диагноз устанавливали после тщательного изучения анамнеза заболевания и обследования больных для исключения вторичного характера АГ. Среди обследованных в основной группе 18 мужчин и 27 женщин в возрасте от 19 до 60 лет, средний возраст 47,3±8,4 года. У 9 пациентов определили гиперкинетический тип гемодинамики, у 25 эукинетический и у 11 пациентов выявлен гипокинетический вариант кровообращения. Стаж АГ составил 8,19±5,6 лет. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц - 11 мужчин и 9 женщин в возрасте от 19 до 43 лет, средний возраст 42,3±6 лет.

Длительное мониторирование ЭКГ (ДМ ЭКГ) проводили всем исследуемым. Использовались портативные кардиорегистраторы производства фирмы «Brentwood», США, с непрерывной 24-часовой записью ЭКГ с последующим автоматизированным анализом на IBM PC совместимом компьютере, программа RhythmScan 8800 Prеcision. Результаты анализа включали данные о наличии нарушений ритма и проводимости сердца, ЧСС (минимальной, максимальной, средней), смещение сегмента ST относительно изолинии (для исключения ишемии миокарда). Результаты автоматического анализа контролировались и редактировались для исключения ошибочных заключений. Основываясь на результатах ДМ ЭКГ, проводилось исследование ВСР. При оценке показателей ВСР опирались на рекомендации Европейского общества кардиологии и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии, где описаны стандарты измерения, физиологическая интерпретация и клиническое использование ВСР [2].

Вычисляли стандартное отклонение всех NN-интервалов - standard deviation of all normal RR intervals in the entire 24-hour ECG recording (SDNN), т.е. квадратный корень дисперсии. Так как дисперсия является математическим эквивалентом общей мощности спектра, то SDNN - суммарный показатель и отражает все периодические составляющие вариабельности за время записи. Для того чтобы избежать искажения результатов, принято анализировать ВСР по 5-ти минутной (короткие отрезки) или по 24-часовой записи, причем последнее предпочтительней. Кроме того, использовали показатели, получаемые сравнением NN-интервалов. К ним относятся: the square root of the mean of the squared differences between adjacent normal RR-intervals (RMSSD) - квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов NN; NN50 - количество пар последовательных NN-интервалов, различающихся от соседних более чем на 50 мс, percentage of differences between adjacent normal RR-intervals that are > 50 ms computed over the entire 24-hour ECG recording; PNN50% - отношение NN50 к общему числу NN-интервалов.

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате «Acusson Aspen» (США), датчиком с частотой 3,74 МГц. Результаты обрабатывались с применением параметрических и непараметрических методов математической статистики с использованием стандартных пакетов программного обеспечения «Excel», «Statistica 4,5». Данные представлены как М±у (среднее ± стандартное отклонение).

Рядом авторов [4] найдена четкая обратная зависимость временных показателей ВСР от возраста обследуемых. Другими исследователями сделан вывод о том, что у практически здоровых лиц, не имеющих манифестной сердечно-сосудистой патологии, по мере увеличения возраста имеет место последовательное снижение временных показателей ВСР [1]. В нашей работе, как у здоровых, так и у лиц с АГ также установлена достоверная обратная средней силы связь по показателям SDNN, RMSSD, PNN50% с возрастом пациентов (табл. 1). Интересно отметить, что в группе здоровых (по показателям RMSSD и PNN50%) данная взаимосвязь более тесная по сравнению с таковыми данными у пациентов с АГ.

Таблица 1. Корреляция показателей ВСР с возрастом у больных артериальной гипертензией и здоровых.

здесь и далее, p - достоверность различий, r - коэффициент корреляции

Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, в обеих группах имелось достоверное снижение ВСР с возрастом. При сравнении больных АГ и здоровых достоверных различий по значениям средней, минимальной и максимальной ЧСС не получено. Обращает на себя внимание, что показатели ВСР достоверно отличаются в целом у пациентов АГ I-II стадии от таковых в группе здоровых (табл. 2).

Таблица 2. Показатели временного анализа ВСР у пациентов с артериальной гипертензией и здоровых (М ±s).

При сравнении групп больных АГ I и II стадией по средним показателям временного анализа ВСР - SDNN, RMSSD, PNN50 найдено равное снижение исследуемых параметров и достоверных различий не получено. Таким образом, у больных АГ в отличие от здоровых выявлено достоверное снижение суммарной ВСР (SDNN) и показателей, оценивающих высокочастотные составляющие спектра (RMSSD и PNN50), которые косвенно отражают влияние парасимпатической нервной системы. Данные изменения свидетельствуют о снижении вагусной активности в отношении сердца, приводящие к доминированию симпатических механизмов и, возможно, к формированию электрической нестабильности миокарда. Исследованиями ряда авторов, посвященных оценке прогностической значимости ВСР у больных перенесших острый инфаркт миокарда, имеющих сердечную недостаточность, а также АГ показано, что низкая вариабельность сердечного ритма значимо связана с последующими аритмическими событиями [10, 11, 9]. Во время длительного мониторирования ЭКГ у 17 (37,7%) больных АГ обнаружены различные нарушения ритма. У 7 (42,5%) наблюдались короткие пароксизмы фибрилляции предсердий, желудочковая и наджелудочковая экстрасистолии выявлены у 2 (11,1%) и 6 (35,3%) пациентов соответственно, у 2 (11,1%) сочетание желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии. Следует отметить, что жалобы на перебои в работе сердца или приступы сердцебиения предъявляли не все пациенты: аритмии выявлены у 37,7% больных, а жалобы - лишь 12% обследуемых. Таким образом, у пациентов с АГ имеется достаточно высокий процент (32%) скрытых нарушений ритма сердца. Кроме этого, найдена обратная достоверная связь при проведении корреляционного анализа между статистическими показателями временного анализа ВСР и наличием нарушений ритма сердца у больных АГ I-II стадии (табл. 3).

Таблица 3. Корреляция показателями ВСР с нарушениями ритма у больных артериальной гипертензией.

Анализ показателей ВСР у пациентов с АГ при наличии у них нарушений ритма сердца в отличие от таковых с отсутствием аритмий показал, что у данной группы обследуемых выявлено более выраженное снижение ВСР (табл. 4). Интересно отметить, что более низкие показатели SDNN и RMSSD наблюдались у тех пациентов АГ у которых во время мониторирования ЭКГ зарегистрированы короткие пароксизмы фибрилляции предсердий (SDNN = 61,1±7,4 мс; RMSSD = 27,1±9,8 мс; PNN50% = 9,1±8,9%) и наджелудочковая экстрасистолия в сочетании с желудочковой (SDNN = 64,3±8,7 мс; RMSSD = 23,79±6,9 мс PNN50% = 11,3±7,45%). Причины, по которым ВСР у данных больных снижена не известны, но, с учетом полученных результатов (снижение SDNN и RMSSD), можно предположить, что формируется относительное преобладание симпатического компонента над парасимпатическим, в результате чего могут провоцироваться аритмии. Данное предположение подтверждается результатами ученых [7], которые изучали ВСР у больных с различными суправентрикулярными нарушениями ритма сердца и пришли к выводу, что вагусное влияние обеспечивает антиаритмическую защиту предсердий, в то время как симпатическое провоцирует их электрическую нестабильность.

Таблица 4. Показатели временного анализа ВСР у пациентов с артериальной гипертензией при наличии и отсутствии нарушений ритма сердца (М±s).

Неоднородность гемодинамической картины АГ побудили нас оценить показатели временного анализа ВСР в зависимости от типа гемодинамики. В доступной литературе нами не найдено данных об изучении влияния гемодинамического типа на исследуемые параметры. Исходя из полученных результатов (табл. 5) видно, что средние показатели временного анализа ВСР не различались у лиц с гиперкинетическим и эукинетическим типом кровообращения.

Таблица 5. Временной анализ ВСР у больных артериальной гипертензией в зависимости от типа гемодинамики (М±s).

Получены достоверные различия между группами с гиперкинетическим и эукинетическим вариантом кровообращения в сравнении с пациентами с гипокинетическим. Максимальные значения ВСР наблюдались у пациентов АГ с эукинетическим типом гемодинамики, минимальные - с гипокинетическим. Не исключено, что при гипокинетическом типе гемодинамики вследствие уменьшения минутного объема и повышения общего периферического сопротивления сосудов происходит нарушение диффузии кислорода к тканям, в том числе и к синусовому узлу. Кроме этого, возможно механическое воздействие на синусовый узел за счет повышенного внутрипредсердного давления. Таким образом, указанные процессы влияют как на функцию предсердного комплекса в целом, и так и на синусовый узел в частности, усугубляя сниженную вариабельность сердечного ритма.

1. По мере увеличения возраста, как у здоровых, так и у больных артериальной гипертензией I – II стадии имеет место снижение временных показателей вариабельности сердечного ритма.

2. У пациентов с артериальной гипертензией, в сравнении со здоровыми, выявлено более выраженное снижение вариабельности сердечного ритма с возрастом.

3. Степень снижения вариабельности не зависит от стадии заболевания, но максимально выражена у пациентов с гипокинетическим вариантом гемодинамики.

4. Найдена обратная корреляция нарушений ритма сердца и вариабельности сердечного ритма.

1. Бойцов С.А., Белозерцева И.В., Кучмин А.Н. и др. Возрастные особенности изменения показателей вариабельности сердечного ритма у практически здоровых лиц // Вестник аритмологии.-№26.-2002.-С.57-60

2. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. СПб.- Издательство АОЗТ «Инкарт».-2001.

3. Голицин С.П., Савельева И.В., Бакалов С.А. Лечение больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца: возможности и ограничения//Кардиология.–1998.-№10.–С. 67–76.

4. Демидова М.М., Тихоненко В.М. Циркадная ритмика показателей вариабельности сердечного ритма у здоровых обследуемых // Вестник аритмологии.-№23.-2001.-С.-61-66

5. Конради А.О., Усачев Н.И., Шляхто Е.И. и др. Показатели вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью. Международный симпозиум «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение». Тезисы докладов.- Ижевск.- 1996.- С-41-42

6. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Руководство для врачей – СПб.: ИКФ «Фолиант», 1999.-С.640

7. Олишевко С.В., Быкова Е.К., Мишуровский Э.Э., Масляк Л.И., Шевченко Н.М. Неотложное лечение пароксизмальных тахикардий // Российский кардиологический журнал.-1998.-№5

8. Рябыкина Г.В. Соболев А.В. Анализ вариабельности ритма сердца // Кардиология.-1996.- №10.- С.87-93

9. Рябыкина Г.В. Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. М.: «Старґ Ко», 1998.-С.200

10. Farrel TG, Bashir Y, Cripps T, Malik M. Risk stratification for arrhythmic events in postinfarction patients based on heart rate variability, ambulatory electrocardiographic variables and signal-averaged ECG. J Am Coll Cardiol 1991.-18:687-697

11. Gibelin P., Dadoun M., Morand P. Heart rate variability in chronic heart failure: prognostic value. Europ. Heart J.-1996.-vol.17.-P.28

12. Stein P.K., Kleiger R.E. Insights from the study of heart rate variability//Annu Rev Med.-1999.50:249-61

13. Stys A., Stys T., Current clinical applications of heart rate variability // Clin. Cardiol.- 1998.-21: 719-24

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru