Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

ТРАНСКАТЕТЕРНАЯ ОККЛЮЗИЯ ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА СПИРАЛЬЮ ДЖАНТУРКО У ДЕТЕЙ

Ключевые слова
дети, открытый артериальный проток, спираль Джантурко, окклюзия протока, резидуальный шунт

Key words
children, patent ductus arteriosus, Gianturco spiral, occlusion of ductus arteriosus, residual shunt


Аннотация
В статье анализируются результаты транскатетер ной окклюзии открытого артериального протока спиралью Джантурко у 53 детей.

Annotation
The results of catheter occlusion of the patent ductus arteriosus with the aid ofGianturco spiral are analyzed in 53 children.


Автор
Есипович, И. Д., Шапошников, Д. А., Макушкина, Т. Н.

Номера и рубрики
ВА-N21 от 28/03/2001, стр. 69-71 /.. Оригинальные исследования


Версия для печати
PDFs




Наличие открытого артериального протока (ОАП), вне зависимости от возраста пациента, является показанием к его закрытию, так как при большом его диаметре существует риск развития левожелудочковой недостаточности и легочной гипертензии, а при малых его размерах - инфекционного эндоартериита [1]. Традиционным способом закрытия ОАП является хирургическая перевязка, которая в большинстве случаев эффективна и имеет низкий уровень осложнений. Однако травматичность хирургической операции, затрудненный доступ при сочетанных врожденных пороках и при ре-операциях, а также возможность реканализации и ре-зидуального тока через ОАП в определенных случаях после хирургического вмешательства привели к развитию эндоваскулярных методов его окклюзии.

Впервые транскатетерная окклюзия ОАП была выполнена Портсманном в 1967 году. С тех пор создано множество эндоваскулярных способов закрытия ОАП, главное различие между которыми заключается в окклюдирующем материале и в путях его доставки - через легочную артерию или аорту. В качестве окклюдирующего материала используются синтетические пробки, спирали, баллоны, металлические зонтичные и другие устройства. [2-4]. Наш опыт эндоваскулярной окклюзии ОАП ограничивается использованием в качестве окклюдирующего материала спирали Джантурко.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 1996 по 2000 годы транскатетерная окклюзия ОАП была выполнена у 53 детей в возрасте от 11 месяцев до 16 лет (в среднем - 6.5 лет). Из них - 35 были женского пола, 18 - мужского. Размеры артериальных протоков варьировали по диаметру от 1,2 до 10 мм (средний 2,8 мм), по протяженности- от 3 до 20 мм (средний - 8 мм). У 5 пациентов ранее была выполнена хирургическая перевязка ОАП с последующей рекана-лизацией, у 2 — резидуальный ток через артериальный проток сохранялся после попытки транскатетерной окклюзии ОАП. У 4 больных транскатетерная окклюзия ОАП сочеталась с одновременным эндоваскулярным лечением других врожденных пороков, таких как коарк-тация аорты в области перешейка (2 случая), стеноз устья аорты (1 случай) и стеноз митрального клапана (1 случай). У трех пациентов транскатетерная окклюзия ОАП являлась первым этапом комплексного лечения множественных врожденных аномалий, за которым следовало кардиохирургическое вмешательство с целью устранения порока в других отделах сердечно-сосудистой системы.

Основная часть пациентов не имела клинических признаков недостаточности кровообращения или они были выражены слабо, что подтверждалось отсутствием значимого повышения давления в легочной артерии при прямом измерении (максимально — 42 мм рт. ст.).

Диагноз ОАП выставлялся по данным объективного обследования и эхокардиографического исследования с использованием цветной допплерографии. Последнее имело особую диагностическую ценность, т. к., являясь очень чувствительным методом, позволяло не только подтвердить или отвергнуть наличие ОАП, но и определить его диаметр с большой точностью.

Транскатетерная окклюзия ОАП производилась в рентген-операционной с использованием комбинированной анестезии без интубационного наркоза. После пункции правой или левой бедренной артерии и установки интродюсера 5F выполнялась аортография из дуги аорты в левой латеральной проекции. После этого стандартным катетером 4-5 F проходили через ОАП в легочную артерию с одновременным измерением давления. Вся процедура выполнялась без введения гепарина. Диаметр и длина протока определялись по соотношению наружного диаметра катетера и размеров ОАП на ангиограмме.

На основе полученных данных выбиралась спираль соответствующих размеров. Мы использовали спирали Джангурко производства фирмы COOK (США). Она представляет собой стальную проволоку 0,35 и 0,38 дюйма в диаметре, закрученную в спираль и покрытую волокнами дакрона. Каждая спираль имеет определенный диаметр и количество витков. До использования она находится в специальном контейнере в развернутом виде. Путем проталкивания обычным проводником спираль доставляется по катетеру через ОАП в легочную артерию. При выведении из катетера проволока закручивается в спираль, образуя витки, и фиксируется по краю артериального протока со стороны легочной артерии. После этого катетер выводится в нисходящую аорту с одновременным выходом спирали и образованием витков с аортального края протока. Процедура установки спирали производится под контролем рентген-телевизионного изображения.

Через 12-15 минут после установки спирали выполнялась аортография. При определении значимого резидульного тока через ОАП по описанной методике устанавливалась вторая спираль. Динамическое наблюдение за больными в ближайшие и отдаленные сроки после операции осуществлялось при помощи эхокардиографии и цветной допплерографии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В общей сложности при 53 операциях транскате-терной окклюзии ОАП была имплантирована 61 спираль. У 48 наших пациентов (90,5%) для достижения оптимального результата было достаточно установки одной спирали. В эту группу вошли больные с диаметром ОАП от 1,2 до 4,5 мм. У 5 пациентов (9,5%) с размерами ОАП от 5 до 10 мм потребовалась установка 2 спиралей.

В 3 случаях (5%) операция осложнилась миграцией спирали из ОАП в ветви легочной артерии [2] и по аорте в подвздошную артерию [1]. Причиной этому послужили нарушения техники установки спирали, а также недооценка размеров ОАП и, как следствие, неправильный выбор спирали. Во всех этих случаях спирали были извлечены с помощью специальных эндо-васкулярных инструментов.

Оптимальное расположение спирали в ОАП с надежной фиксацией с обоих краев протока имело место при выборе диаметра ее витка в 1,5-2 раза превышающего диаметр просвета ОАП, а длина спирали должна была позволить образовать, как минимум по 1,5-2 витка с каждого края. Мы использовали спирали диаметром от 3 до 10 мм и длиной от 3 до 10 см.

Полная окклюзия ОАП по данным контрольной аортографии непосредственно после имплантации спирали наблюдалась у 43 больных (81 %). В эту группу вошли 37 пациентов с диаметром просвета протока от 1,2 до 3,5 мм, а также 6 пациентов с диаметром ОАП от 4 до 5,5 мм, у двух из них было установлено по две спирали. У 5 пациентов с небольшим резидуальным током через ОАП по данным цветной допплерографии в ближайшие 24-48 часов после операции мы отмечали полную окклюзию протока. Еще в двух случаях полное закрытие ОАП произошло в ближайшие 3 месяца после операции.

У трех больных с диаметрами ОАП от 7 до 10 мм даже после установки двух спиралей достичь эффекта не удалось. Этим больным была выполнена хирургическая перевязка артериального протока в разные сроки.

Таким образом, полной окклюзии ОАП при использовании спирали Джантурко у наших больных удалось достичь в 50 случаях из 53. что составило 94,3%.

Общее время операции варьировало в пределах от 30 до 90 минут, время флюороскопии - от 5 до 35 минут, среднее - 12 минут.

Мы не наблюдали ни одного случая осложнения в ближайшие и отдаленные сроки после транскатетерной окклюзии ОАП, связанного с травмой бедренной артерии, гемолизом или инфекцией.

ОБСУЖДЕНИЕ

За последние десятилетия транскатетерная окклюзия ОАП различными окклюдирующими устройствами получила широкое распространение в мире, как альтернатива хирургическому лечению этого порока у детей и взрослых. В настоящее время для эм-болизации артериального протока чаще всего используются зонтичная система Рашкинда и спирали Джантурко [8, 9].

К преимуществам метода Рашкинда можно отнести относительно высокую эффективность (85-95%) при окклюзии ОАП не только малых, но и больших размеров, венозный доступ и низкий уровень осложнений [7, 9]. Основными недостатками этого метода, ограничивающими его использование, являются высокая стоимость и большие размеры интродюсера, требующегося для имплантации зонтичного устройства (не менее 9-11 F) [5-9].

Спирали Джантурко используются для окклюзии ОАП и других патологических сосудистых шунтов с 1975 года [2]. Помимо низкой стоимости, этот метод обладает целым рядом преимуществ. Для доставки спирали в ОАП требуется катетер диаметром не более 5 F. Это значительно снижает травматизацию бедренных сосудов при доступе, что особенно важно у детей. При наличии определенного опыта технология установки спирали в ОАП весьма проста и требует малых затрат лучевого времени.

При артериальных протоках диаметром менее 5 мм полная окклюзия ОАП при использовании спирали достигается в 90-95% случаев и не уступает в этом методу Рашкинда [5,6, 8]. При просвете ОАП от 4,5 до 6,0 мм, как правило, необходимо использовать две спирали. Несмотря на это, вероятность резидуального тока через ОАП составляет 20-25% [8]. По нашим представлениям эмболизировать спиралью артериальные протоки диаметром более 6 мм нецелесообразно, т.к. частота значимого резидуального тока после операции превышает 50%.

К недостаткам методики можно отнести необходимость артериального доступа, а также отсутствие возможности контролировать положение спирали после ее выведения из катетера, что может привести к ее миграции в систему легочной артерии или в аорту. В нашей работе это произошло в 5% случаев, в основном, на этапе становления методики. При наличии должного опыта, соблюдении основных технических приемов и правильном выборе спирали на основе точного определения размеров ОАП, этого осложнения можно избежать. Кроме того, на современном этапе выпускаются системы доставки спирали в ОАП, позволяющие контролировать ее положение и дающие возможность ее извлечения до того момента, когда есть абсолютная уверенность в надежной фиксации спирали в ОАП [8].

ВЫВОДЫ

Имплантация спирали Джантурко является безопасным и эффективным методом транскатетерной окклюзии ОАП при его диаметре, не превышающем 6 мм. В сравнении с традиционным хирургическим лечением и с другими современными транскатетерными способами окклюзии ОАП эмболизация спиралью является значительно менее затратным способом лечения и при этом не уступает им в эффективности.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. 1989; 82-88.
  2. Gianturco N, Anderson JH, Wallace S. Mechanical de vice for arterial occlusion. Am J Radiol 1975,124:428-35.
  3. Dyckro,BensonLN,SmallhomJF,McLaughlinPR,Freedom RM, Rowe RD. Catheter occlusion of the persistently patent ductus arteriosus. AmJ Cardiol 1988; 62: 1089-92.
  4. Endrys J, Simo M, Valliattu J, KhanNA. New technic of percutaneous closure of patent ductus arteriosus by detachable balloon. Circulation 1987; 76: 45.
  5. Lloyd TR, Fedderly R, Mendelsohn AM, Sandhu SK, Beekman RH. Transcather occlusion of patent ductus arteriosus with Gianturco coils. Circulation 1993; 88:1412-20.
  6. Hijazi ZM, Geggel RL. Result ofanterograde closure of patent ductus arteriosus using single or multiple Gianturcocoils. Am J Cardiol 1994; 74: 925-9.
  7. Rashkind WJ, Mullins NL, Hellenbrand WE, Tait MA. Nonsurgical closure of patent ductus arteriosus: clinical application of Rashkind PDA occluder system. Circulation 1987; 75: 583-92.
  8. Celiker A, Bilgic A, Carminati M, Kirk R. Transcatheter closure of patent arterial ductus using controlled-release coils. European Heart Journal 1997; 18: 450-454.
  9. Sievert H, Enssien R, Fach A, Merle H. Transcatheter closure of patent ductus arteriosus with the Rashkind occluder. European Heart Journal 1997; 18: 1014-1018.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 0 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2020