НОВАЯ МЕТОДИКА ПОДБОРА АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ИБС, СТРАДАЮЩИХ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИЕЙ

Ключевые слова холтеровское мониторирование, антиаритмическая терапия, желудочковые экстрасистолы

Key words Holter monitoring, antiarrhythmic treatment, ventricular extrasystoles

Аннотация Предложена методика подбора ААТ, предусматривающая назначение каждого последующего препарата через интервал времени, соответствующий длительности действия предыдущего.

Annotation The method is proposed ojsearching for the antiarrhythmic treatment when every subsequent medicine is prescribed in a time interval corresponding to the duration of the previous drug action.

Автор Чирейкин, Л. В., Апарина, И. В.

Номера и рубрики ВА-N21 от 28/03/2001, стр. 38-42 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати PDFs

Желудочковая экстрасистолия (ЭСж) относится к одному из наиболее распространенных видов аритмий у больных с ИБС. Она отягощает течение и прогноз заболевания, вызывает расстройства гемодинамики, ухудшает качество жизни больных, приводит к ограничению их работоспособности [2].

Доказана связь ЭСж высоких градаций по B.Lown с возникновением жизнеопасных аритмий (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), что позволяет считать их маркером риска внезапной смерти у больных ИБС [6,7,10].

Лечение желудочковых нарушений ритма сердца в целом и ЭСж в частности является одной из наиболее сложных задач современной аритмологии. Проведенные уже более 10 лет назад многоцентровые плацебо-контролируемые исследования CAST и CAST II резко ограничили возможности использования самой большой и перспективной группы антиаритмических препаратов (ААП), антиаритмиков 1С подкласса для пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), со сниженной сократительной способностью сердца.

В то же время оказалось, что весьма эффективными для лечения больных с ИБС, страдающих ЭСж, могут быть бета-адреноблокаторы, в частности, селективные. Было показано, что, в существенно меньшей степени обладая устраняющим ЭСж действием в сравнении с ААП I класса, они достоверно уменьшают риск возникновения фатальных желудочковых аритмий [18]. Препараты III класса, в частности амиодарон и сота-лол, можно использовать как для устранения желудочковых аритмий, так и для снижения риска внезапной смерти (ВС) [9].

Как известно, нередко непосредственной причиной возникновения желудочковых аритмий, в том числе и жизнеопасных, у больных с ИБС является транзи-торная ишемия миокарда (ИшМ). Поэтому нитропре-параты, по мнению многих авторов, также обладают антиаритмическим действием и могут использоваться для профилактики ВС.

Таким образом, задача выбора оптимальной антиаритмической терапии (ААТ) для каждого конкретного больного является весьма актуальной. Такой подбор является совсем непростой задачей, т.к. всеми принятой методики выбора оптимальных ААП и их доз, а также единых критериев объективной оценки их эффективности не существует.

К сожалению, до настоящего времени отсутствуют общепринятые критерии эффективности лечения ЭСж. Разные авторы предлагают различные критерии оценки: например, уменьшение общего числа ЭСж на 50-84%, парных ЭСж на 75-90%, а эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии-на 65-100% [11,14,16,17].

Другими авторами кроме этого дополнительно учитываются морфологическая картина и интервал сцепления ЭСж. Согласно их рекомендациям, антиаритмическое лечение считается эффективным при условии выполнения каждого из следующих условий: уменьшение количества ЭС более чем на 75%; уменьшение числа парных ЭС и экстрасистол типа «R на Т» более чем на 90%; при полиморфности экстрасистол - уменьшения числа морфологических типов максимально до двух; полное исчезновение эпизодов желудочковой тахикардии (ЖТ).

Не существует единой точки зрения также по поводу методики оценки эффективности ААТ. Чаще всего при использовании холтеровского мониторирования критерии оценки эффективности ААТ используются при сравнении результатов 2-х суточных записей ЭКГ, выполненных в коротком промежутке времени. Это условие необходимо учитывать, так как по данным ряда авторов, довольно незначительная разница в результатах холтеровских исследований, выполненных с интервалом в 1-3 дня, существенно увеличивается при промежутке между исследованиями больше чем через 1-2 недели. При промежутке более трех месяцев эта разница становится настолько большой, что оценка эффективности антиаритмического лечения у большинства исследуемых больных не может быть проведена [15, 17].

В настоящее время используются три основные методики подбора ААТ. Первым, наиболее часто встречающимся способом подбора, к сожалению, остается длительный и малоэффективный эмпирический метод, основанный на опыте врача и данных литературы о механизме действия препарата. Как правило, этот метод представляет собой последовательное назначение препаратов до тех пор, пока какой-либо из них не окажется эффективным. При этом эффективность лечения чаще всего контролируется лишь с учетом данных ЭКГ и субъективных ощущений пациента [1,2].

Вполне очевидно, что выбранный таким образом препарат с высокой долей вероятности может оказаться неэффективным и, более того, может обладать проарит-мическим действием. Недостатки этого метода очевидны: он является длительным, малоэффективным, небезопасным, а также, что немаловажно, весьма дорогостоящим.

Другим довольно распространенным способом подбора ААТ является тестирование ААП с помощью острых лекарственных тестов (ОЛТ), то есть болюсно-го внутривенного введения препаратов [4]. Этот метод выгодно отличается от предыдущего, так как требует значительно меньше времени, регистрация ЭКГ во время ОЛТ позволяет получить достоверную информацию об индивидуальных антиаритмических и проаритмичес-ких особенностях действия препарата на пациента в течение довольно длительного времени.

Тем не менее, несмотря на очевидные преимущества этого метода, этот способ также не лишен недостатков. Поскольку речь идет об инвазивных тестах, этот способ подбора ААТ требует специально оборудованного кабинета, определенной квалификации врача, владеющего основами реанимации, так как внутривенное введение антиаритмиков связано с высоким риском развития осложнений и проаритмического действия препаратов, что позволяет считать этот метод весьма опасным.

Кроме того уместно заметить, что такой подбор лечения практически не может быть применен у больных с высокой спонтанной вариабельностью аритмий, число которых меняется от часа к часу в течение одних суток. Тем более неприменим этот метод у больных с высокой спонтанной вариабельностью аритмий от суток к суткам, так как не позволяет адекватно оценить эффект введенного препарата.

К тому же, многие авторы обращают внимание на отсутствие соответствия между эффективностью препарата при его парентеральном и пероральным применением. Довольно часто не наблюдается соответствия результатов ОЛТ и отдаленного эффекта терапии [3].

И, наконец, еще один способ подбора ААТ, получивший широкое распространение в связи с внедрением в последние годы в лечебную практику такого метода как динамическая электрокардиография (холтеровс-кое мониторирование, суточное мониторирование ЭКГ), заключающийся в непрерывном мониторировании ЭКГ в течение 1-3 суток до лечения и столько же времени на фоне терапии.

Мониторирование ЭКГ, проводимое до назначения терапии, дает возможность учесть индивидуальные особенности нарушений сердечного ритма у пациента, такие как распределение аритмий в течение суток, их связь с периодами сна и бодрствования, физическим и психо-эмоциональными нагрузками, эпизодами ИшМ.

Как известно, общепринятая методика подбора ААТ предусматривает назначение каждого последующего препарата не ранее, чем через пять периодов полувыведения предыдущего. При этом ААП назначаются либо коротким курсом в среднетерапевтической дозе, либо однократно, в дозе, соответствующей половине суточной. Объективный контроль эффективности препарата осуществляется с помощью ХМ.

Можно предположить, что именно такой метод подбора терапии оптимален. Однако представляется очевидным, что он является весьма дорогостоящим, так как требует достаточно продолжительного времени пребывания больного в стационаре и проведения многократных ХМ.

Таким образом, весьма актуальной является разработка не столь трудоемкой и дорогостоящей, но такой же эффективной методики подбора ААТ. В качестве альтернативы «классической» методике можно предложить способ подбора ААТ, предусматривающий назначение «нагрузочной» дозы каждого последующего препарата через более короткий интервал времени, соответствующий не пяти периодам полувыведения, а длительности действия предыдущего препарата.

Сравнению этих двух методов выбора наиболее эффективного противоаритмического средства посвящено данное исследование.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В группу обследования был включен 21 пациент с ИБС (14 мужчин и 7 женщин в возрасте от 42 до 70 лет) с ЭСж II-IV градаций по B.Lown. Всем пациентам, включенным в исследование, на фоне отмены ААТ продолжительностью не менее 2-х недель (для амиодарона -не менее 4-х недель) было проведено многосуточное (двух-трех - суточное) мониторирование ЭКГ на системе «Кардиотехника-4000» фирмы «ИНКАРТ» г. Санкт-Петербург для оценки спонтанной вариабельности аритмий в течение суток.

После этого всем пациентам назначались последовательно следующие препараты: нитросорбид, метопролол, мексилетин и соталол. Таким образом, были выбраны антиаритмики I, II и III классов по классификации E.M.Waughan- Williams. Нитросорбид был включен как препарат, потенциально способный устранять желудочковые аритмии за счет своего противоишемичес-кого действия. В табл. 1 представлены сведения о фармакологических свойствах выбранных препаратов.

Каждый из выбранных препаратов назначался больным последовательно по двум схемам, условно названных «длинной», или классической, и «короткой». «Длинная» схема предусматривала назначение каждого последующего препарата через пять периодов полувыведения предыдущего и, исходя из данных приведенной выше таблицы, представляла собой следующую последовательность смен препаратов: нитросорбид в дозе 20-40 мг - 6 часов, затем 50 мг метопролола -18 часов, далее - 400 мг мексиле-тина - 48 часов и, наконец, последним принимался соталол в дозе 80-160 мг - 48 часов.

Таким образом, для оценки эффективности ААТ при «длинной» схеме подбора требовалось 5 суток. Очевидно, что эта оценка осуществлялась с помощью пятисуточного мониторирования ЭКГ. После завершения подбора препаратов по «длинной» схеме пациенты получали те же препараты в тех же дозах, но по «короткой» схеме, предполагающей назначение каждого последующего препарата по истечении длительности действия предыдущего: нитросорбид - 4 часа, затем метопролол - 8 часов , мексилетин - 8 часов и, наконец, соталол - 24 часа. На «короткую» схему требовалось 2 суток, в течение которых также осуществлялось мониторирование ЭКГ. На рис. 1. последовательность назначения препаратов представлена графически.

После окончания тестирования по обеим схемам, выбирался наиболее эффективный препарат, который назначался курсом на 5-7 дней

Нами использовались наиболее распространенные критерии оценки эффективности лечения: на фоне приема ААП общее число ЭСж, по данным суточного мониторирования, должно было уменьшиться на 50% и более, число ЭС высоких градаций по Б.Лауну (III—IV градации) - на 90-100% [ ].

В настоящей работе промежуток между двумя исследованиями (контрольным без терапии и на фоне тестируемого препарата) не превышал 1 недели (от 1 до 7 дней) с учетом выполнения мониторирования ЭКГ по «длинной» и «короткой» программам по описанной выше методике. Поэтому оценку эффективности ААП можно считать вполне корректной.

Кроме того, объективность оценки эффективности терапии в сравнении с исходными данными, а также при сравнении «длинной» и «короткой» схем назначения терапии достигалась тем, что нами сравнивались часы от начала действия препарата и до окончания времени его действия с этими же часами в сутках мониторирования без терапии (соответственно у каждого больного с 2-мя или 3-мя сутками).

Таким образом удалось избежать ошибки, связанной со спонтанной вариабельностью числа ЭСж в течение суток.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как уже было указано выше, задачей исследования являлось сопоставление результатов подбора ААТ по «длинной» и «короткой» схемам. Для решения поставленной задачи все пациенты были по результатам лекарственного тестирования по каждому препарату в отдельности разделены на две группы.

В первую из них вошли больные, у которых п двум схемам («длинная» и «короткая») отмечались дс стоверные однонаправленные изменения (как в сторс ну уменьшения числа ЭСж на фоне приема препарате так и в сторону увеличения), а также те больные, у ко торых не было достоверных изменений на фоне при ема препарата (то есть препарат не оказывал никакоп антиаритмического действия).

Соответственно, во вторую группу были включе ны пациенты, у которых по одной схеме изменения был! статистически достоверными, а по второй - недосто верными, а также те, у которых результаты оказалис! разнонаправленными. Результаты сопоставления «длинной» и «короткой» схем подбора терапии представлены на рис. 2.

Как показано на рис. 2 , при использовании нит-росорбида результаты совпали у 14 пациентов из 21 (66,7%). Метопролол оказался одинаково эффективным (или неэффективным) в 15 случаях (71,4%). Результаты применения мексилетина совпали у 17 больных (81,0%). Действие соталола было одинаковым в 18 случаях из 21 (85,7%).

В целом результаты подбора терапии по всем четырем препаратам оказались одинаковыми при использовании «длинной» и «короткой» схем в 76,8% случаев. Эффективность только ААП (за исключением нитросор-бида, не являющегося антиаритмиком) совпала в 79,4% лекарственных тестов. Суммарные результаты представлены на рис. 3.

Таким образом, «короткая» схема лекарственного тестирования представляется вполне адекватной заменой классической методике подбора ААП. Конечно, при ее использовании не удается избавиться от некоторого искажения результатов, обусловленного суммацией (наложением) эффектов препаратов за счет их неполной элиминации. Однако очевидно, что эта погрешность невелика.

Была произведена оценка эффективности каждого из препаратов в отдельности по «длинной» и «короткой» схемам. Данные об эффективности каждого из препаратов в отдельности представлены на рис. 4. Наиболее действенным оказался соталол, который подавлял экстрасистолию у 52,4% больных (11 человек) при подборе по «длинной» и у 80,9% - по «короткой схеме (17 человек). Эффективность мексилетина составила соответственно 66,6% (14 больных) и 71,4% (15 человек). Метоп-ролол устранял экстрасистолы в 28,5% и 38,1% случаев, соответственно у 6 и 8 человек. Наконец, как и следовало ожидать, наименее значимым было воздействие нитросорбида:0,95% и 0,48%, соответственно у 2 и 1 больного.

Выявленная эффективность ААП соответствует литературным данным.

Как можно видеть, метопролол может быть использован не только для профилактики жиз-неопасных желудочковых аритмий (этот эффект селективных бета-адреноблокаторов доказан), но и для устранения ЭСж. Эго антиаритмическая эффективность составляет примерно 50%. Еще более действенными как антиаритмики оказались мекситил и соталол. Не следует, впрочем, забывать об известных ограничениях, связанных с использованием ААП I класса в целом и мексити-ла в частности у больных с ИМ и сниженной фракцией выброса.

Основным выводом ИЗ представленной работы является следующий: при подборе A AT путем тестирования ААП в качестве интервала между нагрузочными дозами антиаритмиков или их курсовым приемом можно использовать не общепринятые пять периодов полувыведения предыдущего препарата, а существенно более короткий интервал времени, соответствующий длительности действия предыдущего препарата. Это позволит существенно сократить время, необходимое для подбора ААТ и, следовательно, время пребывания больного в стационаре.

ЛИТЕРАТУРА

1. Голицын СП. Соколов С.Ф. Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца: выбор антиаритмической терапии и контроль ее эффективности // Кардиология - 1983.-Т 23.-N8.-с. 114-117.
2. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. // СПб - 1992. - с. 192-198.
3. Сметнев А.С, Шевченко Н.М., Гросу А.А. Практические аспекты диагностики и лечения нарушений ритма сердца // Тер. архив - 1987. - Т 59. - N 5. - с. 138-142.
4. Янушкевичус З.И., Бредикис Ю.Ю., Лукошявичюте А.И., Забела П.В. Нарушения ритма и проводимости сердца // М. - 1984. - с. 38-75.
5. Anastasion-Nana M.I., Menlove R.L. Changes in spontaneous variability of venricular ectopic activity as function of time in patients with chonic arrhythmias. Circulation. 1988,78,286.
6. Bigger J.T. Current approaches to drug treatment of ventricular arrhythmias // Amer. J. Cardiol. 1987. Vol. 60, p.l0f-20f.
7. Bigger J.T. Weld E.M. Analysis of prognostic significance of ventricular arrhythmias after myocardial infarc tion: shortcomigs of Lown grading system //Brit. Heart J. 1981 Vol.45, N.6, p.717-724.
8. Caruso AC; Marcus FI; Hahn EA; Hartz VL; Mason JW; Predictors of arrhythmic death and cardiac arrest in the ES- VEM trial. Electrophysiologic Study Versus Electromagnet ic Monitoring. // Circulation, 96(6): 1888-92 1997 Sep 16.
9. Katritsis D., Camm A.J. New class III antiarrhytmic drugs. Eur Heart J. 1993; 14 (suppl H): 93-99.
10. Lown B. Sudden cardiac death: the major challenge confronting contemporary cardiology // Am.J.Cardiol. 1979 Vol.43, N.2, p. 313-328.
11. Mihelson E.L., Morganroth J.: Spontaneous variability of complex ventricular arrhythmias detected by long-term electrocardiographic recording. Circulation, 1980,61,690.
12. Ruberman W. Weinblaff E. Goldberg J.D. et al. Ventricular premature beats and mortality after myocardial infarction // N.Engl J.Med. - 1977 V. 297 P. 759-757.
13. Тео К.К., Yusuf S, Furberg CD. et al. Antiarrhythmic drug therapy in acute myocardial infarction. JAMA 1993; 270: 1589-1595.
14. Pratt СМ., Slymen D.J.: Analysis of the spontaneous variability of venricalar arrhythmias: consecutive ambulatory electrocardiographic recordings of ventricular tachycardia. Am. J. Cardiol., 1985, 56, 67.
15. Pratt СМ., Slymen D.J.: The canging baseline of complex venricalar arrhythmias: a new consideration in assess ing long-term antiarrhythmic drug therapy. New Engl. J. Med., 1985, 313, 144.
16. Sami M., Кгдетег Н.: A new method for evaluating antiarrhythmic drug efficacy. Circulation., 1980, 62, 1172.
17. Schmidt G., Barthel P.: Problems relating to the spontaneous variability of venricalar arrhythmia in controlling an antiarrhythmic therapy. J.Amb.Mon., 1991, 4, 43.
18. Singh B.N., Lazzara R. Introduction: A new Age in the Pharmacologic Therapy of Cardiac Arrhythmias. Am J Cardiol. 1996; 78: (4A): 1-3.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru