Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ЭФФЕКТАХ АДЕНИНОВЫХ НУКЛЕОТИДОВ И ИХ РОЛИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТАХИАРИТМИЙ* (обзор литературы) Сообщение 2.

Ключевые слова
аденозинтрифосфат, аденозин, синусовый узел, проводящая система сердца, система Гиса-Пуркинье, эктопическая активность, АВ-соединение, проводящая система сердца

Key words
adenosine triphosphate, adenosine, sinus node, condactive heart system, His-Purkinje system, ectopic activity, AV junction, cardiac conductive system


Аннотация
Изложены современные сведения об электрофизиологических эффектах аденозина и аденозинтрифосфата на проводящую систему сердца, на эктопическую активность, на проводимость АВ-соединения, систему Гиса- Пуркинье в эксперименте и клинике, а также их роль в диагностике и лечении тахиаритмий.

Annotation
Current views on adenosine and adenosinetriphosphate electrophysiological effects on the cardiac conductive system, ectopic activity, AV conduction, His-Purkinje system in experiments and clinical settings are described. Theirs role in diagnostics and treatment of tachyarrhythmias is discussed.


Автор
Платонов, П. Г., Чирейкин, Л. В., Медведев, М. М.

Номера и рубрики
ВА-N9 от 05/06/1998, стр. 64-71 /.. Обзоры


Версия для печати




Предшествующее сообщение
Чирейкин, Л. В., Медведев, М. М., Платонов, П. Г.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ЭФФЕКТАХ АДЕНИНОВЫХ НУКЛЕОТИДОВ, ИХ РОЛИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТАХИАРИТМИЙ (обзор литературы) Сообщение 1.
Опубликовано: ВА-N7 от 09/03/1998, стр. 77-82 /.. Обзоры
В обзоре показаны современные представления об электрофизиологических свойствах аденозина и его аналогов, влияние его на проводящую систему сердца, действие адениновых нуклеотидов на триггерную активность, суправентрикулярные нарушения ритма. Описано влияние аденозина и аденозинтрифосфата на проводящую систему и миокард желудочков, а также на очаги автоматизма и желудочковые аритмии, обусловленные механизмом повторного входа. Обсуждена диагностическая ценность аденозина и аденозинтрифосфата.
Версия для печати




3.3. Влияние аденозина и его аналогов на проводящую систему сердца и миокард желудочков.

В экспериментах ряда авторов показано, что при пониженном потенциале покоя (<- 60 мВ), несмотря на введение катехоламинов, влияние аденозина (АД) на частоту сердечных сокращений (ЧСС) при синусовом ритме (СР) слабо выражено и снижение ЧСС составляет примерно 10% от исходной. Таково же действие АД и на аномальный автоматизм системы Гиса-Пуркинье (СГП) [4]. Нарушения функций автоматизма, связанных с воздействием на сердце катехоламинов могут устраняться АД.

Указывается, что действие АД на автоматические ритмы зависит от уровня потенциалов покоя (ПП) кардиомиоцитов (КМЦ): максимальный эффект наблюдается при высоком уровне ПП, а при низком, напротив, действие АД минимально или вовсе отсутствует. У собак АД подавляет индуцированный АВ-ритм [5].

В экспериментальной работе B.Lerman et al. [6] исследовали антиадренергическое действие АД на автоматизм СГП. АД влияет на эктопическую активность клеток проводящей системы сердца (ПСС). Так, он вызывает преходящее подавление индуцированного катехоламинами автоматического ритма, источником которого является СГП при нормальном уровне мембранного потенциала покоя (ПП) за счет снижения 4-й фазы деполяризации [1].

Способность АД влиять на автоматизм желудочков изучена в ряде экспериментов на животных [5]. Концентрация ингибиции (IC50) для волокон Пуркинье сердец морских свинок составляет (3.5 + 0.4 мкмоль/л), что свидетельствует об их большей чувствительности к АД по сравнению с клетками синусового узла (СУ) - IC50 = 100-200 мкмоль/л. Пучок Гиса в этом отношении занимает промежуточное положение (IC50=10 мкмоль/л).

Аминофиллин является конкурентным антагонистом АД и полностью устраняет его антиадренергический эффект. В ходе экспериментов на изолированных сердцах морских свинок, у которых была создана полная АВ-блокада, изопротеренол учащает желудочковый ритм на 36%, в то время как при добавлении 1,3-дипропил-8-фенил-ксантина, сильного антагониста АД, ЧСС увеличивается на 48% и сопровождается увеличением выброса АД.

Блокирование эффектов АД на рецепторном уровне приводит к нарушению физиологической отрицательной обратной связи, посредством которой АД препятствует действию катехоламинов. Результаты исследований показывают, что действие АД на СГП у человека является антиадренергическим и проявляется поддержанием метаболического равновесия в КМЦ.

К проявлениям дисбаланса этой системы с отрицательной обратной связью следует отнести некоторые катехоламин-опосредованные желудочковые аритмии, возникающие при ишемии миокарда (ИшМ) или при выраженном стрессорном воздействии. В исследовании O.Fagbemi и J.Farratt [9] выявлен положительный эффект АД при аритмиях, вызванных ИшМ у крыс. Авторы связывают такое действие с антиадренергическим эффектом АД. По их мнению, АД, препятствуя высвобождению норадреналина из нервных окончаний при ИшМ, предотвращает обусловленное катехоламином повышение уровня цАМФ в клетках и усиление тока ионов кальция в КМЦ, приводящее к развитию аритмий.

Прямое действие АД на КМЦ желудочков менее выражено, однако изменение потенциалов действия, вызванное изопротеренолом, устраняется АД [7, 8]. Не исключено, что антиаримтическое действие АД объясняется улучшением кровоснабжения миокарда в зоне ИшМ. В последние годы получает подтверждение гипотеза о возможности прямого воздействия АД на некоторые виды ЖТ посредством стимуляции пуриновых рецепторов типа А1. В пользу этого свидетельствует способность дипиридамола купировать, а аминофиллина - возобновлять устойчивую нереципрокную неавтоматическую катехоламин-зависимую желудочковую тахикардию (ЖТ) [3, 10].

Представляют интерес данные о влиянии АД на подавление спонтанной автоматической активности желудочков при искусственном ускорении СР (overdrive). В опытах на изолированных сердцах морских свинок с полной АВ-блокадой, АД удлинял постстимуляционную (post-drive) паузу, то есть подавлял спонтанный автоматизм [12].

При стимуляции изолированных волокон СГП аденозин уменьшает эктопическую активность. Показано, что действие АД связано с прямым усилением калиевой проводимости, а не с повышением активности Na-K-АТФазы. Полученные данные имеют ценность для понимания механизмов возможного нарушения ритма сердца (НРС) после его искусственного ускорения, например, при электроимпульсной терапии тахикардий или диагностической электростимуляции (ЭКС) предсердий.

В работе C.Wainwright, G.Parrat и H.Van Belle [11] (1993) содержатся сведения о том, что в/в введение анестезированным морским свинкам ингибитора транспорта пуриновых нуклеозидов снижает частоту фибрилляции желудочков (ФЖ) при перевязке коронарных артерий с 80% в контрольной группе до 30%. При назначении препарата в меньшей дозе (50 мкг/кг) подобного действия не отмечено.

В клинических условиях, по данным ряда авторов, АД приводит к транзиторному подавлению автоматической ЖТ на 5-20 сек [2, 3]. Если ЭКС выполняется у больных с гипоксией или ИшМ, когда в межклеточном пространстве повышено содержание АД, возможно развитие выраженной брадикардии или асистолии. В таких случаях единственным действенным средством могут оказаться антагонисты пуриновых рецепторов.

Оценка действия АД на СГП в клинике возможна только при наличии у больного полной АВ-блокады. У 9 пациентов, участвовавших в исследовании, АД оказывал минимальное влияние на длительность контрольного цикла СГП, в то время как на фоне введения изопротеренола длительность действия его увеличивалась с 906 + 183 до 1449 + 350 мс (р < 0.001). По мнению некоторых авторов, АД непосредственно не действует на СГП [6]. Он даже в сравнительно большой концентрации (10-100 мкмоль/л) не влияет на проведение возбуждения по пучку Гиса и поэтому не влияет на ЖТ, обусловленные механизмом re-entry. Это касается как формы microre-entry, так и macrore-entry, то есть верапамил- чувствительной фасцикулярной ЖТ и re-entry ножки пучка Гиса [3, 13].

В клиническом исследовании B.Lerman et al. [14] АД вводился 52 пациентам, страдавшим ИБС и реципрокной ЖТ, и ни в одном случае не было отмечено купирования тахикардии. В это число входили 10 больных, у которых отмечалось потенцирующее действие катехоламинов на re-entry. Возможной причиной отсутствия эффекта АД у этих пациентов может служить минимальное действие препарата на ПД медленного ответа при острых формах ИБС в инфарцированных волокнах Пуркинье и отсутствие антиадренергического действия АД на частично деполяризованные вследствие гипоксии или повышенного уровня ионов калия клетки Пуркинье или желудочковые КМЦ [15, 4].

Теоретически можно допустить, что АД-чувствительные реципрокные ЖТ могут быть обнаружены, поскольку АД способен ослаблять цАМФ-стимулированное усиление не только I(Ca(l)), но и других токов: I(Na), I(K) и I(Cl). По приведенным данным очевидна противоречивость результатов исследований, полученных разными авторами в эксперименте и в клинических условиях, в связи с чем вопрос о влиянии АД на ЖТ, обусловленные механизмом re-entry требует дальнейшего изучения.

 

4. Фармакокинетика аденозина

Время полувыведения АД составляет от 1 до 6 сек. Большинство эффектов АД отмечается при его первом прохождении во время циркуляции. Установлены важные взаимодействия АД с некоторыми другими препаратами. Метилксантины являются его конкурентными антагонистами и в терапевтических концентрациях теофиллин может полностью блокировать действие экзогенного АД.

Установлено, что метилксантины не обладают селективностью в отношении подтипов пуриновых рецепторов, одни из которых локализованы преимущественно в сердце (А1), а другие - в кровеносных сосудах (А2). Подтверждено также, что антагонизм к сердечно-сосудистым эффектам АД осуществляется на периферическом уровне, без вовлечения центральной нервной системы [25].

Дипиридамол является блокатором транспорта нуклеозидов, который блокирует обратный захват АД, замедляя его выведение из циркуляции или внеклеточного пространства, потенцируя его эффекты. Поэтому у больных, принимающих дипиридамол, должны применяться значительно меньшие дозы АД [26, 27, 28].

АД элиминируется из внеклеточного пространства при помощи обычного вымывания, ферментативным распадом до инозина, фосфорилированием до АМФ или обратным захватом в клетки посредством системы нуклеозидного транспорта. Описанные системы элиминации, приводящие к очень быстрому клиренсу АД, сосредоточены в сосудистом эндотелии и форменных элементах крови.

 

5. Гипоксия и ишемия миокарда и адениновые нуклеотиды.

Ряд авторов полагает, что АД является регулятором функций СУ и АВ- соединения. Значение этого нуклеозида может проявиться по крайней мере в двух практических ситуациях, а именно - при развитии брадиаритмии у пациентов с острым инфарктом миокарда и при возникновении экстрасистол из АВ-соединения.

Можно предположить, что брадикардия, которая возникает при реперфузии изолированных сердец или предсердий после ишемии, усиливается под действием дипиридамола и устраняется метилксантинами, но не атропином, также вызвана эндогенным АД [22]. Эндогенный АД, высвобождающийся из КМЦ при ИшМ или гипоксии, оказывает на ПСС такое же действие, как и экзогенный нуклеозид. Например, гипоксия изолированных сердец млекопитающих [20] или ишемия АВ-соединения вследствие перевязки артерии [21] вызывает увеличение продолжительности А-Н интервала и часто приводит к АВ-блокаде.

Известно, что ИшМ сопровождается появлением АД в межклеточном пространстве [16]. При нарушении кровотока в зоне АВ-соединения, например, вследствие спазма правой коронарной артерии, может возникать брадикардия, которая не устраняется атропином, но поддается лечению антагонистами АД рецепторов [17, 18, 19]. Дипиридамол потенцирует, а метилксантин устраняет изменения проводимости, вызванные гипоксией или ИшМ [21]. Наиболее вероятно, что отрицательное дромотропное действие ИшМ связано с эффектом эндогенного АД, высвобождающегося из КМЦ [20, 21].

Заслуживают внимания сведения о том, что в сочетании с лидокаином АД способен ограничивать реперфузионное повреждение миокарда [23]. Установлено, что пациенты, перенесшие трансплантацию сердца, характеризуются гиперчувствительностью к АД [24].

 

6. Лечебные возможности применения адениновых нуклеотидов в клинике.

Главным достоинством АН при купировании и дифференциальной диагностике тахиаритмий является их ультракороткое и полностью обратимое действие, то есть эффекты, вызываемые адекватными дозами АД и АТФ нарушения проводимости [29] сохраняются в течение секунд. Электрофизиологические показатели быстро возвращаются к исходному уровню, что позволяет уже через 3-5 мин либо вновь применять АН в большей дозе, либо прибегать к другим антиаритмикам.

Ультракороткое действие АН позволяет использовать их на фоне постоянного приема или после парентерального введения антиаритмических препаратов (ААП), при нестабильной гемодинамике (даже аритмическом коллапсе), у больных с кардиомегалией, сердечной недостаточностью. Абсолютными противопоказаниями к введению АН являются бронхиальная астма и острые формы ИБС.

Широкое распространение получило применение АД и его аналогов в терапии наджелудочковых тахиаритмий. При в/в болюсном введении АД больным, страдающим синусовой реципрокной тахикардией, в дозе 0.1 - 0.15 мг/кг наблюдается урежение ЧСС и купирование приступа тахикардии [30]. АД и АТФ могут с успехом применяться при предсердных тахикардиях [31]. На фоне автоматической предсердной тахикардии АТФ может, помимо ухудшения проведения по АВ-соединению, приводить к купированию тахикардии, что наблюдалось в исследовании L.Tavazzi et al. [32] у 5 из 10 обследованных больных.

Мы располагаем наблюдением, в котором АТФ временно устранил у больного блокаду выхода из эктопического очага, что сопровождалось преходящим увеличением ЧСС предсердной тахикардии в два раза. Установлено, что АД обладает одинаковой эффективностью в лечении как катехоламин-зависимых, так и катехоламин-независимых наджелудочковых тахикардий, причем в первом случае не требуется введения больших доз препарата [33].

Экзогенный АД обладает кратковременным действием, однако он эффективно и быстро прерывает приступы АВ-реципрокных тахикардий, и становится препаратом первого выбора для купирования пароксизмальной реципрокной АВ-узловой тахикардии (ПРАВУТ) и пароксизмальной реципрокной ортодромной АВ-тахикардии (ПРОАВТ) [19, 29, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43].

Даже в дозе 2.5 мг при быстром струйном в/в введении АД способен купировать тахикардию. При назначении в дозе, не превышающей 12 мг, 92% наджелудочковых тахикардий купируются в течение 30 сек [44]. Нами наблюдалось избирательное блокирование АТФ быстрого бета-канала у больного с ПРАВУТ в дозе 15 мг в/в болюсно, которое сохранялось на протяжении 12 последовательных комплексов, P-Q в которых был равен интервалу St2-R2, выявленному при определении инкремента на фоне исходного ритма, который соответствует времени проведения возбуждения по медленному альфа-пути.

Использование центрального венозного доступа требует меньших доз препарата, чем введение в периферическую вену. Эффективность купирования сравнима, а иногда и превышает эффективность верапамила, также используемого для этих целей [42]. Предпочтение АД может отдаваться в тех случаях, когда больной уже получил в/в бета-блокирующие препараты или когда у пациента имеется плохо компенсированная сердечная недостаточность, тяжелая гипотензия, а также при использовании в педиатрической практике, включая новорожденных [45].

Имеется ряд публикаций, посвященных использованию АН для купирования пароксизмальных наджелудочковых реципрокных тахикардий у беременных. Доказано, что при быстром в/в введении АН не влияют на сердцебиение плода. Сходным с АД действием обладает и АТФ, который также может применяться в клинике для лечения и диагностики пароксизмальных тахикардий [46]. Показано, что АТФ так же эффективен, как и антагонисты кальция (верапамил), но не вызывает свойственных им осложнений, среди которых наиболее опасны асистолия и длительная АВ-диссоциация. Кроме того, при экстренной терапии предпочтительно более быстрое и кратковременное действие, которое оказывает АТФ.

Можно начинать лечение с малых доз, а затем при отсутствии эффекта увеличивать их, не опасаясь токсического действия препарата. Особенно целесообразно использование АД и АТФ в педиатрической практике, когда подбор дозы препарата при экстренной терапии затруднен [47]. В этих случаях рекомендуется начинать лечение тахикардии с АД или АТФ и лишь при отсутствии эффекта использовать верапамил или препараты наперстянки.

Следует отметить, что препараты АТФ, как правило, содержат примеси АДФ и АМФ и уже в месте введения эти нуклеотиды последовательно гидролизуются с образованием АД, который и действует на ПСС животных и человека [19, 48]. Полученные данные позволяют по-новому оценить возможности использования в медицинской практике как самого АД, так и его стабильных аналогов и антагонистов. АД и его аналоги находят применение и в лечении пейсмекерных тахикардий за счет способности прерывать проведение возбуждения в ретроградном направлении на предсердия [49].

K.Mikawa et al. свидетельствуют о том, что болюсная инъекция АТФ является простым, практичным и эффективным методом контролирования реакции сердечно-сосудистой системы на ларингоскопию и интубацию трахеи, которая проявляется в виде чрезмерного повышения АД и синусовой тахикардии [50].

В последние годы активно исследуется способность адениновых соединений воздействовать на желудочковые аритмии. В отношении большинства из них ряду авторов эффекта получить не удалось [51, 52]. Однако АД способен специфически купировать те ЖТ, в основе которых лежит триггерная активность, опосредованная цАМФ.

Такие ЖТ, как правило, возникают на структурно неизмененном сердце, ЭКГ имеет конфигурацию блокады левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца вправо, и они развиваются практически исключительно в условиях стресса или физической нагрузки. Считается, что триггерная активность, вызывающая тахикардию, возникает в районе выходного тракта правого желудочка, а именно в свободной стенке воронки легочного ствола. Авторы располагают наблюдениями по эффективному применению АТФ для купирования этого рода ЖТ.

Естественно более радикальным является применение хирургического лечения при помощи катетерной абляции, метода, по применению которого уже накоплен определенный опыт [3, 51, 53, 54]. W.DeLacey et al.[55] сообщают о наблюдении аденозин-чувствительной тахикардии, происходящей из нижнеапикального сегмента левого желудочка, у 42-летнего мужчины, не имевшего структурных изменений сердца. Эта тахикардия была успешно устранена при помощи катетерной радиочастотной абляции области возникновения тахикардии.

 

7. Диагностические возможности применения адениновых нуклеотидов в клинике.

АД может применяться для дифференциальной диагностики тахикардий с узкими комплексами, поскольку он не купирует суправентрикулярные тахикардии, обусловленные внутрипредсердным re-entry, трепетанием или фибрилляцией предсердий [36], вызывая в этих случаях лишь развитие кратковременной транзиторной АВ-блокады, демаскирующей источник патологической импульсации в предсердиях. При этом должна учитываться возможность купирования АД тахикардии, обусловленной механизмом re-entry с вовлечением в него СУ [30].

АД может использоваться и для уточнения характера тахикардии с широкими комплексами QRS [56, 57, 58, 59, 60], поскольку он купирует большинство суправентрикулярных тахикардий с аберрацией комплексов, позволяя выявить лежащий в их основе механизм, и не влияет на большинство ЖТ [13, 51, 52]. Считается, что на проведение по ДПП аденозин практически не оказывает воздействия, что однако требует дальнейших исследований.

Так, по данным T.Cohen et al., у больных с латентным синдромом WPW предвозбуждение после введения возникает у 93.3% больных [61]. При обследовании 22 больных с наджелудочковой тахикардией в анамнезе и нормальной ЭКГ на СР в ответ на введение АД предвозбуждение появилось у 4-х. После контрольного эндокардиального ЭФИ было установлено, что чувствительность и специфичность данной методики составили 100% [62].

Имеются работы, в которых появление или усиление предвозбуждения за счет развития АВ-блокады различной степени позволяло точно локализовать ДПП у 18 из 19 больных по изменению стандартной ЭКГ и у всех больных - при проведении компьютерного фазного анализа ЭхоКГ [61]. Использование такой методики может быть применено в диагностических целях как до, так и в ходе операции катетерной абляции ДПП [63, 64].

Подобные суждения базируются на способности этого препарата вызывать транзиторную полную AВ и ВA блокаду при, соответственно, предсердной и желудочковой стимуляции в условиях деструкции ДПП в результате вмешательства. Было предложено использовать интраоперационный тест с АД в качестве быстрого и надежного способа контроля эффективности абляции ДПП и прогнозирования ее отдаленных результатов [57, 61, 65].

Вышесказанное не имеет отношения к редко встречающимся ДПП с декрементными свойствами, поскольку АД угнетает проведение по ним. Мы располагаем наблюдениями, свидетельствующими о влиянии АТФ на проведение по пучку Кента, повидимому в тех редких случаях, когда ДПП характеризуется декрементным проведением. Другими редкими случаями, встречающимися в практике кардиолога, могут быть клинические ситуации, в которых рефрактерный период ДПП продолжительнее, чем цикл стимуляции.

В этих случаях отсутствие проведения по ДПП не означает эффективной его деструкции. Инфузия изопротеренола позволяет укоротить ЭРП ДПП и сделать оценку достоверной. Еще реже встречаются ДПП, обладающие декрементными свойствами, однако реагирующие замедлением проведения в ответ на введение АД [66]. В качестве диагностического инструмента АД может применяться и при изучении желудочковых аритмий. Возможность купирования тахикардии АД предполагает триггерный механизм ее возникновения и, соответственно, возможность эффективного хирургического лечения [3, 13, 54, 55, 67].

В экспериментальной работе L.Constantin и J.Martins (1987) [68] АД и его производное RPIA применялись для изучения вегетативных влияний на частоту желудочковых сокращений при ЖТ. Ими было установлено, что замедление ЧСС на фоне ЖТ, возникающей через 24 часа после перевязки передней нисходящей артерии у анестезированных собак, развивается, главным образом, вследствие преганглионарного действия этих препаратов. Эндогенный АД может иметь значение в развитии ишемии индуцированной гипоксией АВ-блокады [69], а также при постдефибрилляционных брадиаритмиях [70].

 

8. Дозировки и пути введения препаратов

Для купирования тахикардии быстрым в/в болюсном введении АД применяется в дозе 6-12 мг. Это приводит к транзиторному замедлению СР или появлению АВ-блокады [42, 44]. Максимальная доза АТФ, по доступным литературным данным, составляет 40 мг. в/в болюсно, применявшаяся Perrot et al.[71] для оценки действия АТФ на ДПП. Описано назначение АД в виде ингаляций здоровым добровольцам [72]. В концентрации 5 мг/мл он увеличивал ЧСС на 6-7 уд/мин без влияния на артериальное давление и температуру кожных покровов.

Такой прирост частоты значительно меньше достигаемого при в/в введении и, очевидно, недостаточен для лечения наджелудочковых аритмий. Назначение более высоких доз ограничено ввиду плохой растворимости АД.

 

9. Нежелательные эффекты, возникающие при применении аденозина и его аналогов.

Преходящие побочные эффекты, возникающие почти у 40% больных с наджелудочковой тахикардией, получавших АД, сводятся к ощущению жара, покраснению лица, одышке и сдавлению в груди. Эти симптомы обычно длятся не более 1 мин. и переносятся хорошо. Дозы АД, купирующие приступ тахикардии, очень малы и не вызывают снижения артериального давления. Давление может даже несколько нарастать вследствие более полного наполнения желудочков и увеличения ударного и минутного объемов после прекращения тахикардии.

Избыточное урежение ЧСС может возникать у больных с нарушенной функцией СУ. D.Pennell et al.(1991) сообщили о наблюдавшимися ими двух случаях возникновения выраженной брадикардии, переходящей в предсердную и желудочковую асистолию, после в/в введения АД. В одном случае асистолия сопровождалась генерализованным судорожным припадком. Длительность асистолии не превышала 1 мин. и в обоих случаях нормальный СР восстанавливался спонтанно без каких-либо последствий. Позднее у обоих больных были выявлены скрытые нарушения функции СУ [73].

АД способен предрасполагать к развитию фибрилляции предсердий [74] и увеличивать частоту сокращений желудочков у больных, страдающих мерцательной аритмией с проведением возбуждения по ДПП. Механизм ускорения желудочковых сокращений в такой ситуации может быть объяснен доминированием симпатической стимуляции над прямым блокирующим действием препарата на АВ-узел [75].

Неожиданный эффект АД был обнаружен A.Rankin et al. (1993) [76], когда после в/в введения АД 12-летнему мальчику с трепетанием предсердий тахикардия у него усилилась и достигла потенциально опасной ЧСС [84]. Сходные наблюдения опубликованы M.Meurer (1991) и Reed et al.(1991) [77, 78]. Так как АД быстро дезаминируется и превращается в инозин, тахифилаксия к АД не возникает и препарат можно вводить повторно и многократно через короткие промежутки времени.

Таким образом, изучение представленных механизмов действия АД, АТФ и АН на проводящую систему сердца, связанные с этим эффекты при реципрокных и триггерных суправентрикулярных и желудочковых аритмиях являются весьма актуальными и представляют большой теоретический и практический интерес, но нуждаются в дальнейшем экспериментальном и клиническом изучении.

 

 

Литература.

1. Belardinelli L., Shryock J.C., Song Y., et al. Ionic basis of the electrophysiologic actions of adenosin on cardiomyocytes.// FASEB J.-1984.-V.9.-p.359-365.

2. Belardinelli L., Song Y. Adenosin and ATP regulated ion currents in cardiomyocytes. In Godfraind T., Mancia O., Abbracchio M.P., et al., eds: Pharmacological Control of Calcium and Potassium Homeostasis: Biological Therpeutical and Clinical Aspects. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht.-1995.-p.65-72.

3. Lerman B.B. Response of nonreentrant catecholamine-mediated ventricular tachycardia to endogenous adenosine and acetylcholine. Evidence for myocardial receptor-mediated effects.// Circulation.-1993.-V.87(2).-p.382-390.

4. Rosen M.R., Danilo P., Weiss R.M. Actions of adenosine on normal and abnormal impulse initiation in canine ventricle.// Am. J. Physiol.-V.83.-p.H715-H721.

5. Belardinelli L., West A., Champton R. Chronotropic and dromotropic effects of adenosin./Ed.R.M.Berne, T.M.Rall, R.Rubio.Boston:Martinus Nijhoff.-1983.-p.376-396.

6. Lerman B.B., Wesley R.C.Jr., DiMarco J.P. et al. Antiadrenergic effects of adenosine on His-Purkinje automaticity. Evidence for accentuated antagonism.// J.Clin.Invest.-1988.-V.82(6).-p.2127-2135.

7. Belardinelli L., Isenberg G. Isolated atrial myocytes: adenosine and acetylcholine increase potassium conductance.//Amer.J.Physiol.-1983.-V.244.-p.734-737.

8. Freilich A., Tepper D. Adenosine and its cardiovascular effects.// Am.Heart.J.-1992.-V.123(5).-p.1324-1328.

9. Fagbemi O., Farratt J.R. Antiarrhythmic actions of adenosine in the early stages of experimental myocardial ischemia.// Eur.J.Pharmacol.-1984.-V.1000.-p.243-244.

10. Lerman B.B., Wesley R.C., Belardinelli L. Electrophysiologic effects of dipyridamole on atrioventricular nodal conduction and supraventricular tachycardia. Role of endogenous adenosine. // Circulation-. 1989.- V.80(6)-. p.1536-43

11. Wainwright C.L., Parratt J.R., Van Belle H. The antiarrhythmic effects of the nucleoside transporter inhibitor, R75231, in anaesthetized pigs.// Br.J.Pharmacol.- 1993.-V.109(2).-p.592-599

12. Wesley J.C., Belardinelli L. Role of adenosine on ventricular overdrive supression in isolated guinea pig hearts and Purkinje fibers.//Circ.Res.-1985.-V.57.-p.517-531.

13. Lerman B.B., Belardinelli L., West G.A. et al. Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: evidence suggesting cyclic AMP-mediated triggered activity.// Circulation.-1986.-V.74(2).-p.270-280.

14. Lerman B.B., Stain K.M., Markowitz S.M. Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: A conceptial approach.// J. Cardiovasc. Electrophysiol.-1996.-V.7-6.-p.559-569.

15. Isenberg G., Belardinelli L. Ionic basis for the antagonism between adenosine and isoproterenol on isolated mammalian ventricular myocytes.// Circ.Res.-1984.-V.55.-p.309-325.

16. Berne R.M. The role of adenosine in the regulation of coronary blood flow.//Circ.Res.-1980.-V.47.-p.807-813.

17. Belardinelli L., Lerman B.B. Adenosine: cardiac electrophysiology.// PACE.-1991.-V.14(11 Pt 1).-p.1672-1680.

18. Belardinelli L., Mattos E.C., Berne R.M. Evidence for adenosine mediation of atrioventricular block in the ischemic canine myocardium.//J.Clin.Invest.-1981.-V.198.-p.195-205.

19. Berne R.M., DiMarco J.P., Belardinelli L. Dromotropic effects of adenosine and adenosine antagonists in the treatment of cardiac arrhythmias involving the atrioventricular node.//Circulation.-1984.-V.69(6).- p.1195-1197.

20. Belardinelli L., Belloni F.L., Rubio R. Atrioventricular conduction disturbances during hypoxia. Possible role of adenosine in rabbit and guinea pig heart.//Circ.Res.-1980.- V.47.-p.684-691.

21. Watanabe I., Saito T., Saito S. Role of adenosine on atrioventricular conduction disturbances during myocardial ischemia.//PACE.-1983.-V.6.-p.A7(abstr.).

22. Motomura S., Hashimoto K. Reperfusion-induced bradycardia in the isolated, blood-perfused sinoatrial node and papillary muscle preparations of the dog.//Jap.Heart.J.-1982.-V.223.- p.112-119.

23. Homeister J.W., Hoff P.T., Fletcher D.D. Combined adenosine and lidocaine administration limits myocardial reperfusion injury.//Circulation.-1990.-V.81.-p.595-597.

24. Ellenbogen K.A., Thames M.D., DiMarco J.P. Electrophysiologic effects of adenosine in the transplanted human heart: Evidence of supersensitivity.//Circulation.- 1990.-V.81.-p.821-824.

25. Evoniuk G., von Borstel R.W., Wurtman R.J. Antagonism of the cardiovascular effects of adenosine by caffeine or 8-(p-sulfophenyl)theophylline.//J.Pharmacol.Exp.Ther.-1987.- V.240(2).-p.428-432.

26. Belardinelli L., Pelleg A. Cardiac electrophysiology and pharmacology of adenosine.//J.Cardiovasc.Electrophysiol.- 1990.-V.1.-p.327-330.

27. DiMarco J.P. Electrophysiology of adenosine.//J.Cardiovasc Electrophys.-1990.-V.1-p.340-345.

28. Stafford A. Potentiation of adenosine and the adenine nucleotides by dipyridamole.//Br.J.Pharmacol.-1966.-V.28(2).- p.218-227.

29. Сметнев А.С. Использование АТФ для купирования наджелудочковых тахикардий.//Кардиология.-1986.-V.26(2).- p.102-109.

30. Griffith M.J., Garratt C.J., Ward D.E., Camm A.J. The effects of adenosine on sinus node reentrant tachycardia.// Clin. Cardiol.-1989.-V.12(7).-p.409-411.

31. Watt A.H. Adenosine in atrial arrhythmias [letter]//J.Am. Coll.Cardiol.-1986.-V.8(2).-p.463-464.

32. Tavazzi L., Chimienti M., Salerno J.A. et al. Aspetti elettrofisiologici della tachicardia atriale ectopica.//G.Ital.Cardiol.-1978.-V.8(10).-p.1072-1089.

33. Lauer M.R., Young C., Liem L.B., Sung R.J. Efficacy of adenosine in terminating catecholamine-dependent supraventricular tachycardia.// Source American Journal of Cardiology.-1994.-V.73(1).-p.38-42.

34. Belhassen B., Glick A., Laniado S. Comparative cliniccal and electrophysiologic effects of adenosine triphosphate and verapamil on paroxysmal reciprocating junctional tachycardias.//Circulation.-1988.-V.77.-p.795-781.

35. Conti C.R. Adenosine: clinical pharmacology and applications [editorial]//Clin.Cardiol.-1991.-V.14(2).- p.91-93.

36. DiMarco J.P., Sellers T.D., Berne R.M. et al. Adenosine: electrophysiologic effects and therapeutic use for terminating paroxysmal supraventricular tachycardia.//Circulation.-1983.-V.68(6).-p.1254-1263.

37. Elvas L., Gursoy S., Brugada J. et al. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia: a review.// Canadian Journal of Cardiology.-1994.-V.10(3).-p.342-348.

38. Faulds D., Chrisp P., Buckley M.M. Adenosine. An evaluation of its use in cardiac diagnostic procedures, and in the treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia.// Drugs.-1991.-V.41(4).-p.596-624.

39. Jobe R.L., Gallagher J.J. Use of adenosine during hypotension in the Wolff-Parkinson-White syndrome with supraventricular tachycardia.// Am.Heart.J.-1991-V.121(4 Pt 1).-p.1239-1240.

40. Munoz A., Sassine A., Puech P. Cardiac electro-pharmacology and therapeutic use of adenosine and adenosine triphosphate.//Prog.Clin.Biol.Res.-1987.-V.230.- p.255-267.

41. O'Rangers E.A. Adenosine.// Conn.Med.-1990.-V.54(11).- p.635-636.

42. Overholt E.D., Rheuban K.S., Gutgessel H.P. et al. Usefulness of adenosine for arrhythmias in infants and children.//Am.J.Cardiol.-1988.-V.61.-p.336-339.

43. Rossi A.F., Kipel G., Golinko R.J., Griepp R.B. Use of adenosine in postoperative junctional ectopic tachycardia with 1:1 retrograde atrial conduction.// Am.Heart.J.-1991.- V.121(4 Pt 1).-p.1237-1239.

44. DiMarco J.P., Miles W., Akhtar M. et al. Adenosine for PSVT: [206]Dose ranging and comparison with verapamil in placebo controlled, multicentered trials.//Ann.Intern. Med.-1990.- V.113.-p.104-109.

45. Ralston M.A., Knilans T.K., Hannon D.W., Daniels S.R. Use of adenosine for diagnosis and treatment of tachyarrhythmias in pediatric patients.// Journal of Pediatrics.-1994.-V.124(1).- p.139-143.

46. Елисеев В.В., Полтавченко Г.М. Роль аденозина в регуляции физиологических функций организма.//"Наука". Санкт- Петербургское отделение.-1991.-стр.84-87.

47. Rossi A.F., Burton D.A. Adenosine in altering short- and long-term treatment of supraventricular tachycardia in infants.// Am.J.Cardiol.-1989.-V.64(10).-p.685-686.

48. Pelleg A., Mitsuoka T., Michelson E.L. Adenosine mediates the negative chronotropic action of adenosine-5'- triphosphate in the canine sinus node.//J.Pharmacol.Exp. Ther.-1987.-V.242.- p.791-795.

49. Conti J.B., Curtis A.B., Hill J.A., Raymenants E.R. Termination of pacemaker-mediated tachycardia by adenosine.// Clinical Cardiology.-1994.-V.17(1).-p.47-48.

50. Mikawa K., Maekawa N., Kaetsu H. et al. Effects of adenosine triphosphate on the cardiovascular response to tracheal intubation.// Br.J.Anaesth.-1991.- V.67(4).-p.410-415.

51. Griffith M.J., Linker N.J., Garratt C.J. et al. Relative efficacy and safety of intravenous drugs for termination of sustained ventricular tachycardia.// Lancet.- 1990.-V.336(8716).-p.670-673.

52. Lerman B.B., Belardinelli L. Effects of adenosine on ventricular tachycardia.//Prog.Clin.Biol.Res.-1987.-V.230.- p.301-314.

53. Griffith M.J., Garratt C.J., Rowland E. et al. Effects of intravenous adenosine on verapamil- sensitive "idiopathic" ventricular tachycardia.// American Journal of Cardiology.-1994.-V.73(11).-p.759-764.

54. Wilber D.J., Baerman J., Olshansky B. et al. Adenosine-sensitive ventricular tachycardia. Clinical characteristics and response to catheter ablation.// Circulation.-1993.-V.87(1).-p.126-134.

55. DeLacey W.A., Nath S., Haines D.E. et al. Adenosine and verapamil-sensitive ventricular tachycardia originating from the left ventricle: radiofrequency catheter ablation.// PACE.-1992.-V.15(12).- p.2240-2244.

56. Ahmad S. Adenosine and wide QRS tachycardias [letter; comment] Comment on: Hosp Pract (Off Ed) 1991 Mar 30;26(3A): 50-1.// Hosp.Pract. Off Ed.-1991.-V.26(6).-p.18.

57. Griffith M.J., Linker N.J., Ward D.E., Camm A.J. Adenosine in the diagnosis of broad complex tachycardia.//Lancet.- 1988.-V.1.-p.672-676.

58. Permutti B., Sales L., Vincenzi M. L'infusione rapida di adenosintrifosfato quale mezzo diagnostico per il riconoscimento di alcuni tipi di tachicardia.//Mal. Cardiovasc.-1965.-V.6(4).-p.553-567.

59. Rankin A.C., Oldroyd K.G., Chong E. et al. Value and limitations of adenosine in the diagnosis and treatment of narrow and broad complex tachycardias.//Br.Heart J.-1989.- V.62.-p.195-201.

60. Wyer PC. Efficacy of adenosine in wide-complex tachycardia [letter; comment].// Source Annals of Emergency Medicine. - 1994. - V.23(4). - p.902-4.

61. Cohen T.J., Tucker K.J., Abbott J.A. et al. Usefulness of adenosine in augmenting ventricular preexcitation for noninvasive localization of accessory pathways.// Am.J.Cardiol.-1992.-V.69(14).-p.1178-1185.

62. Garratt C.J., Antoniou A., Griffith M.J. et al. Use of intravenous adenosine in sinus rhythm as a diagnostic test for latent preexcitation.// Am.J.Cardiol.- 1990.-V.65(13).-p.868-873.

63. Ellenbogen K.A., Rogers R., Damiano R. Utility of adenosine administration during intraoperative mapping in a patient with the Wolff-Parkinson-White syndrome.// PACE.-1991.- V.14(6).-p.985-988.

64. Rinne C., Sharma A.D., Klein G.J. et al. Comparative effects of adenosine triphosphate on accessory pathway and AV nodal conduction.//Am.Heart J.-1988.-V.115.- p.1042-1048.

65. Tebbenjohanns J., Pfeiffer D., Jung W. et al. Adenosin zur Erfolgskontrolle der Radiofrequenzablation beim Wolff-Parkinson-White-Syndrom.//Zeitschrift fur Kardiologie.- 1994.-V.83(2).-p.173-177.

66. Engelstein E.D., Wilber D., Wadas M. et al. Limitations of adenosine in assessing the efficacy of radiofrequency catheter ablation of accessory pathways.// Source American Journal of Cardiology.-1994.- V.73(11).-p.774-779.

67. Eldar M., Belhassen B., Hod H. et al. Exercise-induced double (atrial and ventricular) tachycardia: a report of three cases.//J.Am.Coll. Cardiol.-1989.-V.14(5).-p.1376-1381.

68. Constantin L., Martins J.B. Autonomic control of ventricular tachycardia. III. Effects of adenosine and N6-R-1-phenyl-2-propyladenosine.//J.Am.Coll.Cardiol.- 1987.-V.10(2).- p.399-405.

69. Clemo H.F., Belardinelli L. Effect of adenosine on AV conduction. I. Site and characterisation of adenosine action in the guinea pig AV node.//Circ.Res.-1986.-V.59.-p.427-431.

70. Wesley R.C.Jr., Belardinelli L. Role of endogenous adenosine in postdefibrillation bradyarrhythmia and hemodynamic depression.//Circulation.-1989.-V.80.- p.128-132.

71. Perrot B., Clozel J.P., Faivre G. Effect of adenosine triphosphate on the accessory pathways.//Eur.Heart.J.- 1984.-V.5(5).-p.382-393.

72. Coupe M.O., Clarke B., Robson A. et al. The cardiovascular effects of nebulized adenosine in man.// Eur.J.Clin.Pharmacol.-1988.-V.34(6).-p.645-647.

73. Pennell D.J., Mahmood S., Ell P.J., Underwood S.R. Bradycardia progressing to cardiac arrest during adenosine thallium myocardial perfusion imaging in occult sino-atrial disease.// European Journal of Nuclear Medicine.-1994.-V.21(2).-p.170-172.

74. Belhassen B., Pelleg A., Shoshani D., Laniado S. Atrial fibrillation induced by adenosine triphosphate.//Am.J. Cardiol.-1984.-V.53(9).-p.1405-1406.

75. White R.D. Acceleration of the ventricular response in paroxysmal lone atrial fibrillation following the injection of adenosine.// Am.J.Emerg.Med.-1993.-V.11(3).-p.245-246.

76. Rankin A.C., Rae A.P., Houston A. Acceleration of ventricular response to atrial flutter after intravenous adenosine.// Br.Heart.J.-1993.-V.69(3).-p.263-265.

77. Meurer M.K. A 21-year-old woman with rapid atrial fibrillation after adenosine administration.// J.Emerg.Nurs.- 1991.-V.17(3).-p.135-136.

Reed R., Falk J.L., O'Brien J. Untoward reaction to adenosine therapy for supraventricular tachycardia.// Am.J.Emerg.Med.- 1991.-V.9(6).-p.566-570.

 

* Примечание. Сведения о клиническом применении аденозина приведены по зарубежным источникам в связи с отсутствием разрешения Фармакологического Комитета МЗ России, для АТФ подобное ограничение отсутствует.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 0 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2016