Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

ОЦЕНКА ПОЗДНИХ ПОТЕНЦИАЛОВ ЖЕЛУДОЧКОВ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Ключевые слова
ишемическая болезнь сердца, поздние потенциалы желудочков, ишемическая болезнь сердца, поздние потенциалы желудочков, сигнал-усредненная ЭКГ

Key words
coronary artery disease, late ventricular potentials, ischemic heart disease, ventricular late potentials, signal-averaged ECG


Аннотация
Приведен анализ показателей сигнал-усредненной ЭКГ с выделением поздних потенциалов желудочков для определения тактики лечебных мероприятий и прогнозирования течения заболевания. Стабилизация состояния у больных с различными формами ИБС на фоне адекватной антиангинальной терапии сопровождалась исчезновением поздних потенциалов желудочков.

Annotation
Analysis of signal-averaged ECG indexes with separation of ventricular late potentials aimed to development of the treatment strategies and prognosis assessment was performed. Stabilisation of the clinical condition due to adequate antianginal therapy in patients with different types of ischemic heart disease was associated with disappearance of ventricular late potentials.


Автор
Татарченко, И. П., Позднякова, Н. В., Морозова, О. И.

Номера и рубрики
ВА-N9 от 05/06/1998, стр. 27-31 /.. Оригинальные исследования


Версия для печати




Проблема борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями (CCЗ) была и остается одной из главных приоритетных задач ученых и врачей во всем мире. Смертность от CCЗ в развитых странах мира остается высокой и занимает первое место среди других причин, обуславливающих летальный исход. В течение первого года после инфаркта миокарда (ИМ) умирает около 10% больных, и более половины из них внезапно в результате фатальных нарушений ритма сердца (НРС) (Мазур Н.А.,1986).

В связи с этим особую актуальность приобретает своевременный прогноз электрической нестабильности миокарда. С помощью получивших достаточное распространение методов: холтеровского мониторирования ЭКГ, нагрузочных тестов, определения фракции выброса - установить степень риска внезапной смерти (ВС) у каждого больного не представляется возможным.

В последнее десятилетие активно изучаются диагностические возможности метода регистрации поздних потенциалов желудочков (ППЖ). ППЖ представляют собой потенциалы с высокой частотой и низкой амплитудой в конечной части комплекса QRS (последние 40 мс), отражающие фрагментированную электрическую активность. Зоны миокарда с задержанной желудочковой деполяризацией могут представлять собой анатомический субстрат для micro re-entry - основного механизма развития желудочковой тахикардии (ЖТ), а ППЖ являются маркерами этого аритмогенного субстрата.

В течение продолжительного времени считали, что определяющим условием для возникновения ППЖ является наличие очагового поражения миокарда. При этом предполагалось, что чем больше масса вовлеченного в патологический процесс миокарда, тем выше вероятность выявления замедленной фрагментированной активности (Simson M.B.,1981). Исходя из этого, большинство исследований проводилось у больных с очевидным морфологическим субстратом - острым ИМ и постинфарктным кардиосклерозом, и недостаточное внимание уделялось изучению замедленной желудочковой активности у больных ИБС без признаков очагового поражения миокарда.

Цель работы - клинико-инструментальное изучение особенностей регистрации ППЖ при различных формах ИБС, в зависимости от периода течения, осложнений основного заболевания, комплексного анализа количественных параметров сигналусредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) и данных вариабильности ритма сердца (ВРС) в определении дальнейшего развития заболевания.

 

Материал и методы исследования.

Обследовано 228 человек (185 мужчин и 43 женщины), средний возраст которых составил 51,2 + 7,3 лет. В I группу вошли 54 пациента с ИБС, стенокардией напряжения I - IV ф.к. II группу составили 55 больных с острым ИМ, III группу - 49 пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (с анамнестическими и ЭКГ-данными о перенесенном ИМ давностью от 2 до 9 лет). В контрольную группу включены 70 пациентов без достоверных признаков коронарной патологии.

Длительность наблюдения за пациентами составила 18 месяцев. Комплекс обследования, кроме клинико-лабораторных данных, включал ЭКГ в 12 отведениях, регистрацию СУ-ЭКГ с выделением ППЖ, временной и спектральный анализ вариабильности ритма сердца (ВРС), холтеровское мониторирование (ДЭКГ), нагрузочный тест (ВЭМ), эхокардиографию (ЭхоКГ).

Количественный анализ показателей СУ-ЭКГ осуществляли с помощью прибора Cardiovit AT-10 (Schiller) по методике, описанной Simson M., применяя систему трех ортогональных отведений X, Y, Z. Усиленные, усредненные и обработанные с помощью двунаправленных фильтров на частотах 40 - 250 Гц сигналы от 20 до 250 последовательных сердечных комплексов комбинировались в векторную амплитуду .

На основании автоматического алгоритма вычислялись количественные значения трех показателей: а). Продолжительность фильтрованного комплекса QRS - HF QRS - Dauer. б). Среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS - RMS (40ms). в). Продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов терминальной части комплекса QRS - LAH Fd (40 mV).

Патологическими параметрами СУ-ЭКГ считали HF QRS - Dauer - 114 ms, RMS (40 ms) - 25uV, LAH Fd (40 uV) - 39 ms. Наличие по крайней мере двух из перечисленных выше критериев позволяло диагностировать ППЖ. При статистической обработке данных применяли t-критерий Стьюдента. Полученные результаты представлены в виде математического ожидания + стандартное отклонение. Различия считались достоверными при p < 0,05.

 

Результаты исследования

ППЖ зарегистрированы у 75 из 158 больных с различными формами ИБС, находившихся под наблюдением (47%). НРС диагностированы у 134 пациентов (84,8%), из них желудочковые нарушения ритма (ЖА)- у 91 (57,5%). В 48 случаях отмечены сложные формы желудочковой экстрасистолии, и у 34 больных выявлена желудочковая экстрасистолия (ЭСж) I градации по Lown.

Особый интерес представляет зависимость между присутствием ППЖ и появлением злокачественных аритмий, а также возможность прогноза опасных для жизни аритмий с помощью усреднения сигнала ЭКГ. В группе больных с ППЖ достоверно чаще регистрировались сложные формы ЖА в сравнении с группой больных без ППЖ, соответственно - в 42,7% и 12% наблюдений.

У 8% больных с замедленной фрагментированной активностью в терминальной части QRS комплекса не выявлено НРС, у 4% больных отмечены ЭСж I градации. У пациентов с нормальными параметрами СУ-ЭКГ аналогичные показатели были гораздо выше, соответственно, в 20% и 25% случаев.

Не менее интересными представляются данные по анализу особенностей регистрации сложных ЖА, выявленные при ДЭКГ, у пациентов с ППЖ. В 12% наблюдений потенциально опасные аритмии регистрировались у больных с замедленной фрагментированной активностью только на фоне эпизодов ишемической депрессии сегмента ST. У 21,3% больных с ППЖ и частой монотопной ЭСж именно транзиторная ишемия вызывала появление групповых, залповых, ранних ЭСж.

Определенный интерес для клиницистов представляют сравнение оценки показателей СУ-ЭКГ при обострении ИБС и стабилизации состояния. В наших исследованиях, ППЖ были выявлены у 56% больных с нестабильной стенокардией без очаговых изменений миокарда и только у 13,8% больных со стабильной стенокардией напряжения.

Значительное снижение частоты регистрации ППЖ с 52% до 16% отмечено у больных с нестабильной стенокардией под влиянием антиангинальной медикаментозной терапии при стабилизации состояния, сопровождающегося улучшением субъективных и объективных данных.

При изучении количественных показателей СУ-ЭКГ под влиянием преходящей ишемии миокарда во время физической нагрузки на ВЭМ отмечено достоверное уменьшение амплитуды высокочастотного компонента в терминальной части желудочкового комплекса и увеличение его продолжительности у 28% больных ИБС с ППЖ. В 34,4% наблюдений при достижении пороговой мощности отмечено появление "лабильных" ППЖ. При этом у 9 из 32 пациентов ухудшение показателей СУ-ЭКГ с появлением или усугублением замедленной фрагментированной активности QRS комплекса сопровождалось ЖА.

У больных острым ИМ, по нашим данным, ППЖ выявлялись уже в первые часы развития болевого синдрома, максимальная частота их регистрации приходилась на 10 - 14 день. В начале заболевания (на 3 - 5-е сутки), количественные показатели СУ-ЭКГ отличались значительной вариабильностью. ППЖ обнаружены у 56,3% больных в остром периоде ИМ, из них у 49% с крупноочаговым или трансмуральным некрозом. Как выяснилось, нижняя локализация ИМ обуславливала достоверно большую частоту регистрации ППЖ по сравнению с передней, соответственно - 34,5% и 21,8% наблюдений.

К концу госпитального периода отмечена стабилизация количественных показателей СУ-ЭКГ, ППЖ выявлялись у 30% больных. В позднем постинфарктном периоде, к концу первого года наблюдения, замедленная фрагментарная активность регистрировалась у 23% пациентов. Таким образом, у 58% больных в восстановительный период параметры СУ-ЭКГ нормализовались.

Существуют данные, что нормализация показателей СУ-ЭКГ коррелирует с уменьшением риска внезапной смерти (ВС) и улучшением прогноза. По данным наших исследований, у больных острым ИМ при наличии поздней желудочковой активности неблагоприятное течение ИБС отмечалось достоверно чаще чем у больных без ППЖ, регистрировались ЖА высоких градаций, соответственно - 35,5% и 16%, возникала ранняя постинфарктная стенокардия - 38,7% и 12,5%, частота повторного ИМ была достоверно более высокой в группе больных с ППЖ, соответственно 19,4% и 4,9%. Летальность у больных с ППЖ была существенно выше (32,2% и 8,3%).

Особый интерес состоит в том, что в группе больных с нормальной СУ-ЭКГ не было случаев ВС, в группе больных острым ИМ и ППЖ в восстановительный период без достоверных признаков субъективного и объективного ухудшения ВС отмечена в пяти случаях ВС.

При оценке прогностической значимости комплексного анализа ППЖ и показателей ВРС обращают внимание данные, полученные нами при динамическом наблюдении в течение 18 месяцев за пациентами с ИБС, вошедшими в прогностически неблагоприятную группу - 26 больных. Критериями отбора в данную группу послужило наличие патологических параметров СУ-ЭКГ, соответствующих ППЖ, в сочетании с низкими показателями ВРС: SDNN не превышал 24 мс, триангулярный индекс был менее 15.

Течение заболевания у пациентов данной группы оценено нами как постоянно прогрессирующее, периоды ремиссии крайне редки и непродолжительны, отмечена высокая летальность (52%) и частота повторного ИМ (55,2%). В 60% случаев летальный исход был внезапным на фоне относительного субъективного и объективного благополучия.

В группе больных с нормальными параметрами СУ-ЭКГ и незначительно сниженными показателями ВРС не было случаев ВС. При анализе прогностической значимости комбинации СУ-ЭКГ и ВРС нами установлено, что прогностическая ценность положительного результата - 56,6%, предсказующая ценность отрицательного результата исследования - 96%.

 

Обсуждение.

В настоящее время доказано, что ППЖ являются независимым фактором риска развития желудочковой тахикардии (ЖТ), фибрилляции желудочков и ВС у больных ИМ. Метод регистрации ППЖ с достаточно высокой чувствительностью - 78% и специфичностью - 79%, по мнению Tanaka T.J.(1990) позволяет предсказать возникновение устойчивой ЖТ. В условиях острой ишемии миокарда неравномерные функциональные изменения кардиомиоцитов (КМЦ), при наличии уже имеющейся замедленной фрагментированной желудочковой активности, приводят к усилению негомогенности электрофизиологических свойств ткани.

В таких условиях даже единичная ЭСж может служить пусковым фактором в возникновении фатальной аритмии. Безопасный и не имеющий противопоказаний метод регистрации ППЖ целесообразно использовать в качестве скринингового теста для выявления больных, нуждающихся в проведении ЭФИ. Появление замедленной фрагментированной активности у больных с нестабильной стенокардией без ИМ в анамнезе можно объяснить неравномерностью функциональных изменений кардиомиоцитов в условиях острой и/или хронической ишемии, приводящей к негомогенности электрофизиологических свойств ткани (Kurz R.W.et al.,1994).

Вместе с тем нельзя полностью исключить возможность возникновения микроочагов некроза и фиброза в миокарде на фоне повторных обострений при длительном течении ИБС (Geft I. et al.,1982), в таких случаях в результате нарушения естественной параллельной ориентации миокардиальных волокон отмечается появление замедленной желудочковой деполяризации. Данный механизм возникновения ППЖ характерен для тех 13,8% пациентов, в наших исследованиях, с относительно стабильным течением ИБС и наличием кратковременных периодов обострения.

Очевидно, обнаруженное нами достоверное улучшение количественных показателей СУ-ЭКГ у больных с нестабильной стенокардией под влиянием антиангинальной медикаментозной терапии при стабилизации состояния связано с уменьшением негомогенности электрофизиологических свойств миокарда вследствие улучшения коронарной перфузии и восстановления функции ишемизированного, но жизнеспособного миокарда. Это позволяет объяснить, почему у больных с нестабильной стенокардией без ИМ в анамнезе чаще отмечалось исчезновение ППЖ при стабилизации состояния, чем у пациентов с уже существующим морфологическим субстратом ППЖ - очаговым поражением миокарда, по нашим наблюдениям, соответственно - в 36% и 14,3% случаев.

При изучении количественных показателей СУ-ЭКГ под влиянием преходящей ишемии неравномерность функциональных изменений КМЦ приводит к замедлению проведения и дисперсии рефрактерных периодов, усугубляет негомогенность электрофизиологических свойств ткани и создает субстрат для развития аритмий по механизму повторного входа волны возбуждения. Связь вызванных нагрузкой нарушений ритма и ППЖ, возможно, отражает их роль, как роль маркеров электрической нестабильности миокарда.

По мнению Савельевой И.В. и соавт.(1997), динамичность ППЖ отражает многообразие электрофизиологических процессов, лежащих в основе возникновения ЖА во время физической нагрузки. Mackall J.A. et al.(1993) также утверждают, что феномен изменения конечной части желудочкового комплекса отражает неравномерность распространения фронта волны возбуждения по миокарду желудочков, выражающуюся в ее пространственной гетерогенности.

Не менее интересным, на наш взгляд, является предположение, высказанное Breithardt G. et al.(1996), о косвенной взаимосвязи степени поражения коронарных артерий и частоты возникновения ППЖ через развитие аномалий сократительной активности левого желудочка. Стабилизация состояния у пациентов с очаговым поражением миокарда, по нашим данным, сопровождалась уменьшением частоты регистрации ППЖ с 49% до 34,7%.

Salerno J.A. и соавт.(1986) считают, что влияние симпатической стимуляции при наличии анатомического или физиологического субстрата приводит к развитию злокачественных аритмий по механизму re-entry. Исследование вариабильности ритма сердца у больных с коронарными синдромами, на наш взгляд, заслуживает внимания в практике кардиолога. Наши собственные данные по изучению особенностей регистрации ППЖ и определению показателей ВРС свидетельствуют о несомненной значимости данных методик в своевременном прогнозировании электрической нестабильности миокарда.

 

Выводы.

1. Сложные формы желудочковых нарушений ритма (IV - V градации) достоверно чаще регистрировались у больных с поздними потенциалами желудочков - 42,7%. Лишь у 8% больных с поздними потенциалами при повторных исследованиях не выявлено нарушений ритма.

2. Во время нагрузочного теста при достижении пороговой мощности отмечено ухудшение количественных показателей сигнал-усредненной ЭКГ, появление "лабильныx" поздних потенциалов желудочков в 34,4% случаев. Транзиторная ишемия миокарда у пациентов с поздними потенциалами сопровождалась достоверно более частым возникновением желудочковых аритмий.

3. У 52% больных с нестабильной стенокардией без очаговых изменений в миокарде зарегистрированы поздние потенциалы желудочков. На фоне антиангинальной терапии стабилизация состояния больных с поздними потенциалами желудочков сопровождалась улучшением показателей СУ-ЭКГ, исчезновением поздних потенциалов.

4. У больных ИБС сочетание низких показателей вариабильности ритма сердца и поздних потенциалов желудочков явилось наиболее чувствительным предиктором неблагоприятного исхода - летальность в 52% случаев, частота повторного инфаркта миокарда - 55,2% наблюдений. Предсказующая ценность отрицательного результата составила 96%. Комплексная оценка показателей вариабильности ритма сердца, холтеровского мониторирования ЭКГ, поздних потенциалов желудочков в неинвазивной диагностике у пациентов с ИБС способствует выделению прогностически неблагоприятной группы больных с риском развития угрожающих жизни аритмий, внезапной сердечной смерти.

 

Литература.

1. Мазур Н.А. Внезапная сердечная смерть больных ишемической болезнью сердца. М.:Медицина. 1986. 192 с.

2. Савельева И.В., Меркулова И.Н., Стражеско И.Д. и др. Кардиология. 1993; 6: 4-8.

3. Татарченко И.П., Позднякова Н.В., Морозова О.И. Кардиология. 1997; 10: 21-24.

4. Татарченко И.П., Позднякова Н.В., Морозова О.И. I конгресс кардиологов стран СНГ. 1997. С.100.

5. Berbani E.J., Sherlag B.J., Hore R., Lazarra R. Am. J. Cardiol., 1978; 41:697-702.

6. Borbola J., Denes P. Am. Heart J. 1987; 115:1201-1204.

7. Breithardt G., Cain M.E., El-Sherif N. et al. Eur. Heart J.1991; 12:473-480.

8. Geft I., Fichbein M.C., Ninomiua K.et al. Am. Heart J. 1993; 126:1357-1363.

9. Crenspon A., Kidwell G.A. Progr. Cardiovase Dis. 1993; 35:399-406.

10. Kurz R.W., Ren X.L., Franz M.R. Eur. Heart J. 1994; 15:547-554.

11. Hessen S.E., Greenspon A.J., Kidwell G.A. Circulation. 1989; 80:11-37.

12. Salerno J.A., Previtali M., Panciroli C. et al. Eur. heart J. 1986; 7:63.

13. Simson M.B., Spilman S.R., Horowitz I.N. et al. Ibid. 1982; 49:1030.

14. Takanaka C., Nonokawa M., Machii T. et al. PACE. 1992; 15:2130-2133.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 0 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2018