Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ И ВЛИЯНИЕ НА НИХ ПРЕПАРАТОВ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП. АРИТМОГЕННЫЙ ЭФФЕКТ ДИЗОПИРАМИДА

Ключевые слова
велоэргометрия, гипертрофическая кардиомиопатия, желудочковые нарушения ритма сердца, велоэргометрия

Key words
bicycle test, hypertrophic cardiomyopathy, ventricular arrhythmias, veloergometry


Аннотация
При последовательном применении у 24 пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, у 11 из которых были желудочковые нарушения ритма сердца, атенолола, верапамила и ритмилена обнаружено, что несмотря на эффективность при снижении градиента давления и уменьшении числа экстрасистол, часто обнаруживалось аритмогенное действие ритмилена, что необходимо учитывать при лечении больных.

Annotation
Atenolol, verapamil, and dysopiramide were used in 24 consecutive patients with hypertrophic cardiomyopathy. 11 of the 24 patients had ventricular arrythmias. Despite lowering of the pressure gradient and decreasing of the number of premature beats, dysopiramide expressed certain arrhythmogenic properties, which have to be considered in patient care.


Автор
Чигинева, В. В., Мазур, Н. А.

Номера и рубрики
ВА-N9 от 05/06/1998, стр. 16-19 /.. Оригинальные исследования


Версия для печати




Вопросы лечения гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) до настоящего времени остаются сложной задачей. За последние годы показано, что именно нарушения ритма сердца и диастолической функции левого желудочка являются основными причинами инвалидности и смертности при ГКМП.

Материал и методы.

В исследование включено 24 пациента ГКМП (15 мужчин и 9 женщин), средний возраст которых составил 35+3 лет. Диагноз ГКМП был установлен на основании обнаружения утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП) или свободной стенки левого желудочка (ЛЖ) в сочетании с нормальными размерами ЛЖ и при отсутствии у пациентов артериальной гипертензии, приобретенных или врожденных пороков сердца, а также других заболеваний, которые могли бы привести к гипертрофии миокарда ЛЖ.

Для контроля данных эхокардиографии (ЭхоКГ) проводилась МР-томография сердца, у 5 больных для уточнения диагноза проводилась контрастная вентрикулография. Все они были распределены на 2 группы по результатам суточного мониторирования ЭКГ: 11 больных, имеющих желудочковые нарушения ритма сердца высоких градаций (II-IV гр. по Lown B. и Wolf M.), составили первую группу, а 13 человек без нарушений ритма сердца (НРС) или с редкой монотопной желудочковой экстрасистолией были включены во вторую группу.

Регистрация ЭКГ проводилась на 4-х канальном аппарате Mingograph-34 фирмы Siemens (Германия) в 12 стандартных отведениях со скоростью записи 50 мм/сек. Суточное мониторирование ЭКГ проводилось с помощью аппарата "Лента МТ" (Москва, Россия). Запись ЭКГ осуществляли на портативном кардиорегистраторе "ЛН-3" с последующей расшифровкой на кардиоанализаторе "ЛС-1" под аудиовизуальным контролем.

Уровень желудочковой эктопической активности оценивали по классификации B.Lown и M.Wolf (1971г.). Критериями антиаритмической эффективности препаратов считали уменьшение более чем на 70% общего числа желудочковых экстрасистол (ЭСж), более чем на 90% количества парных ЭСж и полном купировании эпизодов желудочковой тахикардии (ЖТ).

Действие препаратов оценивали как проаритмическое в случаях:

а). 4-х кратного увеличения общего числа ЭСж;

б). 10-ти кратного увеличения частоты парных ЭСж и эпизодов неустойчивой ЖТ;

в). возникновения эпизодов устойчивой ЖТ или фибрилляции желудочков (Velebit V. еt al. 1982).

Для оценки толерантности к физической нагрузке (ТФН) использовался велоэргометрический тест (ВЭМ). Исследование проводилось в положении лежа на спине на велоэргометре фирмы Siemens (Германия), использовался модифицированный протокол непрерывно возрастающих нагрузок [4]: нагрузку начинали с мощности 20 Вт и увеличивали каждые 2 минуты на 10 Вт при скорости вращения педалей 60 оборотов/мин.

Критериями прекращения нагрузки было достижение субмаксимальной величины ЧСС, повышение АД до 230/120 мм рт. ст. или снижение АД при увеличении мощности нагрузки, увеличение числа исходно имевшихся ЭCж или появление желудочковых аритмий более высоких градаций, а также появление общепринятых клинических признаков неадекватной реакции [2].

При сравнении учитывали пороговую мощность; исходные и максимальные значения ЧСС; систолическое и диастолическое АД исходно и на высоте нагрузки; двойное произведение; частоту ЭСж исходно, во время физической нагрузки и в восстановительном периоде не менее 10 мин. Для исключения тренирующего эффекта нагрузок 5 больным были проведены повторные нагрузки через 24 часа. Разница в длительности нагрузки в среднем составила - 1 мин., поэтому достоверным считался прирост длительности нагрузки более чем на 2 мин.

ЭхоКГ исследование проводилось на аппарате Sonos 2000 фирмы Hewlett Packard 77020 (США) в режиме реального времени ультразвуковым датчиком 2,5 MHz. Измерение толщины стенки и размеров полостей проводилось по рекомендациям Американского Общества Эхокардиографистов (Sahn D.J. et al., 1987 г.). С помощью допплеровского датчика, при исследовании из апикальной позиции, определялась скорость кровотока в выносящем тракте ЛЖ на подклапанном уровне, учитывалась наибольшая скорость кровотока, зарегистрированная во время исследования.

Градиент в выносящем тракте ЛЖ рассчитывался по модифицированной формуле Бернулли (Hatle L. еt al., 1985). У тех пациентов, величина градиента которых не превышала 30 мм ртутного столба, проводилась провокационная проба Вальсальвы с измерением скорости в выносящем тракте во время натуживания больного (стрелка манометра удерживалась им на уровне 20 мм рт. ст.). Критерием обструктивной формы ГКМП была величина градиента в выносящем тракте ЛЖ более 30 мм рт. ст. в покое или после провокационной пробы Вальсальвы.

Протокол исследования включал следующие этапы: исходное обследование с регистрацией ЭКГ, ЭхоКГ, ВЭМ, суточного мониторирования ЭКГ. На следующий день после исследования назначалась первая доза одного из трех препаратов, затем контрольные исследования проводились на 5-7 день после подбора максимально переносимой дозы последовательно каждого из препаратов. Интервал между двумя препаратами составлял пять периодов полувыведения предыдущего препарата.

Атенолол (фирмы Sanofi Winthrop, Франция, фирменное название - атеносан) назначался в начальной дозе 25 мг 2 раза в день с интервалом 12 часов, с ежедневным увеличением до максимально переносимых доз, что определяли клинически по общему состоянию, реакции АД и ЧСС. Средняя доза атенолола по всей подгруппе составила 71+9,6 мг/день (от 37,5 мг/день до 300 мг/день).

Дизопирамид (фирмы Leiras, Финляндия, фирменное название - ритмилен) назначался в суточной дозе 300 мг: по 100 мг с интервалом в 8 часов. При отсутствии побочных эффектов дозу увеличивали на 100 мг до максимально переносимой, но не более 600 мг в день. Средняя доза ритмилена по всей подгруппе составила 324+21,9 мг/день (от 150 до 450 мг/день).

Верапамил (п/о Уралмедбиопром Тюменский химзавод, Россия) назначался в суточной дозе 240 мг: по 80 мг с интервалом в 8 часов, при отсутствии снижения АД и урежения ЧСС дозу увеличивали до максимально переносимой. Средняя доза составила 269+13,8 мг/день (от 240 мг/день до 360 мг/день).

Препарат считался эффективным, если улучшение самочувствия совпадало с приростом функционального класса одышки, пороговой мощности и времени нагрузки, а также наличием антиаритмического эффекта. Статистическая обработка данных производилась с помощью компьютерных программ "Graph PAD InStat v.1.12a", "Statistica", "Exel 5".

Так как из-за малого числа наблюдений группы не соответствовали нормальному распределению, для определения достоверности использовали критерии Вилкоксона и Манн-Уитни соответственно парному и непарному t-критерию, c 2 с поправкой Йетца. Результаты представлены в виде М+m, различия считались достоверными при р<0,05.

 

Результаты.

Большинство больных в группе с нарушением ритма сердца имели III ф.к. по NYHA и достоверно отличались от больных без нарушения ритма сердца (2,7+0,2, против 2,2+0,2, p<0,05). Обструкция выносящего тракта ЛЖ с градиентом давления в выносящем тракте ЛЖ в покое более 30 мм рт. ст. наблюдалась у 10 больных в обеих группах, у остальных - признаков обструкции в покое не было. У 16 больных имелись родственники, страдающие ГКМП.

При поступлении в стационар все пациенты предъявляли жалобы на одышку при физической нагрузке, у 7 возникали приступы головокружения. При объективном осмотре у всех выслушивался систолический шум изгнания с максимумом в 5 точке.

По данным 24-часового холтеровского мониторирования у 5 больных регистрировалась частая ЭСж, у 7 - парная ЭСж, у 4-х - пробежки ЖТ, причем у трех больных встречались все три вида нарушения ритма сердца, а у 4-х - сочетание парной ЭСж или ЖТ с частой ЭСж.

При сравнительном анализе больные с нарушениями ритма сердца (НРС) и без них достоверно не отличались друг от друга по размерам аорты, левого предсердия, КДР, КСР, толщине МЖП и ЗСЛЖ, скорости в выносящем тракте ЛЖ (табл. 1).

Таблица 1.  Данные эхокардиографии у больных ГKМП, имеющих желудочковые нарушения ритма (1) и при их отсутствии (2).

Показатель 1 группа

(n=11)

2 группа

(n=13)

Достоверность различий
Левое предсердие, см 4,3±0,3 4,1±0,2 н/д
КРД, см 4,1±0,09 4,3±0,2 н/д
КСР, см 2,1±0,1 2,4±0,1 н/д<
Толщина МЖП, см 2,4±0,2 2,7±0,3 н/д
Толщина ЗСЛЖ, см 1,3±0,1 1,5±0,2 н/д
ФВ, % 82±1,2 78±1,8 p<0,05
Скорость в выносящем тракте ЛЖ, м/сек 2,39±0,4 3,04±0,4 н/д
Величина градиента, мм Hg 53,4±17,2 79±17,7 н/д

Обструкция выносящего тракта ЛЖ наблюдалась у 6 больных без НРС и 4-х пациентов другой группы. Митральная регургитация с одинаковой частотой наблюдалась в обеих группах, пролапс митрального клапана имелся у пяти больных в каждой группе. У двух больных, не имевших ЭСж во время холтеровского мониторирования ЭКГ, они появились во время проведения ВЭМ, а у одного - в восстановительном периоде.

В группе больных с желудочковыми нарушениями ритма ЭСж на фоне проведения ВЭМ имелась у 4-х больных. Пороговая мощность была достоверно выше у больных без нарушений ритма (46 + 4,5 Вт против 32 + 3,2 Вт, p < 0,05).

Нарушения диастолической функции ЛЖ по данным РНВГ в виде удлинения времени до пика максимальной скорости наполнения и снижения величины пика максимальной скорости наполнения с одинаковой частотой встречались в обеих подгруппах. Таким образом, нарушения ритма сердца имели самостоятельное значение и не были напрямую связаны с наличием обструкции выносящего тракта ЛЖ и нарушениями диастолической функции ЛЖ, но снижали ТФН.

При лечении атенололом в среднем в течение 6,3 + 1,7 дней ф.к. по NYHA у больных без НРС достоверно улучшился (1,5 + 0,2 против 2,2 + 0,2; p < 0,01), а у пациентов, имеющих их - не изменился (2,4 + 0,3 против 2,7 + 0,2). Доза атенолола была одинаковой в обеих подгруппах (289 + 15,8 и 260 + 32,2). Градиент давления в выносящем тракте ЛЖ по данным допплерографии снизился на 27% от исходного уровня как у больных без нарушений ритма сердца (p < 0,05), так и у больных с НРС.

При проведении ВЭМ на фоне приема атенолола в группе больных без НРС нагрузка не провоцировала ЭСж и не было ЭСж в восстановительном периоде. В группе с НРС изменений не отмечалось, однако у тех трех больных, у которых ЭСж возникала только при проведении ВЭМ, на фоне приема атенолола она исчезла.

По данным суточного мониторирования ЭКГ в конце курса атенолола было отмечено уменьшение количества ЭСж в среднем на 75 + 16% по сравнению с исходным уровнем, парная ЭСж исчезла у двух больных и сохранялась у пяти. У одной больной отмечалось появление парной ЭСж. Пробежки ЖТ исчезли у двух больных и у двух - сохранялись.

При лечении верапамилом в среднем в течение 7,4 + 1,5 дней ф.к. по NYHA достоверно не изменился ни в одной из двух групп. Дозы верапамила были сравнимы в обеих подгруппах (289 + 15,8 и 260 + 32,2). Градиент давления в выносящем тракте ЛЖ, по данным допплерографии, снизился на 20% от исходного уровня у больных без НРС и на 27% у больных с нарушениями ритма. Однако эти изменения были недостоверны.

При проведении ВЭМ пробы через 6-7 дней после подбора дозы верапамила в группе больных без НРС нагрузка не провоцировала ЭСж как и при исходном исследовании. В группе с НРС аритмия продолжала провоцироваться нагрузкой несмотря на прием верапамила.

При проведении суточного мониторирования ЭКГ на фоне верапамила отмечено уменьшение количества ЭСж в среднем на 64 + 19% по сравнению с исходным уровнем, парные ЭСж исчезли у двух больных и сохранялись у пяти, появилась вновь у одной больной. Пробежки ЖТ исчезли у одного больного, у трех - сохранялись.

При лечении ритмиленом в среднем в течение 6,0 + 0,8 дней ф.к. по NYHA достоверно не менялся ни в одной из групп. В группе больных с НРС доза ритмилена достоверно была больше (288 + 11,5 и 407 + 53,9; p < 0,05), причем увеличение ее лимитировалось побочными реакциями (нарушением аккомодации, дизурическими расстройствами). Градиент давления в выносящем тракте ЛЖ, по данным допплерографии, достоверно уменьшился на 31% от исходного уровня у больных без НРС (p < 0,05) и снизился на 33% у больных с НРС.

При проведении ВЭМ на фоне лечения ритмиленом в группе больных без нарушений ритма изменений не наблюдалось, а в группе с НРС у половины больных исчезла ЭСж при нагрузке и лишь у одного сохранялась ЭСж в восстановительном периоде. При проведении суточного мониторирования ЭКГ в конце курса ритмилена было отмечено уменьшение количества ЭСж в среднем на 70 + 15% по сравнению с исходным уровнем, парная ЭСж исчезла у трех больных и сохранялась у 4-х, появилась - у одного больного.

Пробежки ЖТ исчезли у одного больного, у трех - сохранялись. Аритмогенный эффект ритмилена наблюдался у больных с НРС в виде появления пробежек ЖТ у трех пациентов (33%): у одной больной с парными ЭСж и у двух - с частой ЭСж. У больных без НРС аритмогенный эффект не наблюдался.

 

Обсуждение результатов.

Антиаритмическая эффективность атенолола в плане подавления ЭСж, парной ЭСж и ЖТ была выше всех препаратов, ни у одного больного он не вызывал аритмогенного эффекта. Однако снижение градиента на фоне атенолола было умеренным и сравнимо с верапамилом. Антиаритмическая эффективность верапамила была ниже всех препаратов и только при его применении наблюдалось усиление болевого синдрома. Менее всех препаратов он снижал и градиент в выносящем тракте ЛЖ.

Дизопирамид, по данным зарубежных авторов и нашим собственным, оказывает наибольшее из всех препаратов влияние на величину градиента в выносящем тракте ЛЖ. Kimball B.P. и Wigle E.D. показали, что при его в/в назначении уменьшается не только градиент покоя в выносящем тракте ЛЖ, но снижается и градиент давления на фоне провокационных проб [5].

Дизопирамид у большинства больных эффективно подавлял частую ЭCж, положительный эффект он обнаруживал и в отношении парной ЭСж. Так у одного пациента с частой политопной экстрасистолией наблюдалось полное ее исчезновение, чего не было ни на одном другом препарате. Однако аритмогенный эффект мы наблюдали лишь на фоне дизопирамида, причем он возникал при приеме препарата в средней терапевтической дозе, при отсутствии электролитных нарушений и лишь в группе больных, исходно имеющих желудочковые нарушения ритма сердца.

По данным разных авторов [1, 3] аритмогенный эффект при приеме дизопирамида колеблется от 1 до 7,7%, в нашей группе больных он встречался чаще - в 12,5%. Поэтому при назначении его для длительного приема, как наиболее эффективного препарата для снижения градиента в выносящем тракте или подавления ЭCж, необходимо неоднократное 24-часовое мониторирование ЭКГ для выявления подобных осложнений.

Таким образом, при выборе препарата необходимо руководствоваться преобладающими у данного пациента нарушениями и применять комбинированное лечение при неэффективности монотерапии.

 

Литература

1.  Аднан Абдалла, Н.А.Мазур, Н.В. Шестакова, А.Б. Сумароков/ Аритмогенное действие антиаритмических средств: частота, возможные механизмы и врачебная тактика//Кардиология 1989 - N 1 - Т.30 - С.95-100.

2.  Аронов Д.М., Лупанов В.П., Михеева Т.Г./Функциональные пробы в кардиологии. Лекции III,IV//Кардиология - 1995 - N 12 - С.83-93.

3.  Р.Д. Курбанов./ Сравнительная характеристика аритмогенного действия антиаритмических препаратов // Кардиология - 1991 - Т.31, N 2 - С.92-95.

4. Counihan P.J., Frenneaux M.P., Webb D.J., Mc Kenna W.J./ Abnormal vascular responses to supine exercise in hypertrophic cardiomyopathy.// Circulation-1991-vol84-p.686-696.

5. Kimball B.P., Bui S., Wigle E.D./ Acute dose-response effects of intravenous disopyramide in hypertrophic obstructive cardiomyopathy.//Am Heart J - 1993-vol 125(6)-p.1691-1697.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 0 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2018