| На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск |
| |
| |||
| | ||||
| | | |||
| | |
| | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
РОЛЬ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТАХИАРИТМИЙ
Введение. Внезапная сердечная смерть (ВС), основной причиной которой являются жизнеугрожающие желудочковые аритмии (ЖА), - одна из главных проблем кардиологии. По исследованиям Gillum et al. [1], случаи ВC в возрастной категории от 35 до 74 лет за пределами клиник составляют 1,91 случаев на 1000 жителей среди мужчин, и 0,75 - 0,9 случаев на 1000 - среди женщин. В США совокупное исследование дает примерно 450 000 случаев ВС в год при вероятности выживания около 20% [2]. В последние годы были приложены большие усилия для определения риска ВС, для улучшения диагностики, а также для оптимизации антиаритмической терапии (ААТ). Среди методов электротерапии тахиаритмий, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) занимает ведущее место. По данным литературы, охватывающим более 75 000 имплантированных ИКД во всем мире, показано снижение ежегодной смертности от угрожающих жизни аритмий до уровня 2% [3-24], что позволяет совершенно определенно сделать вывод об уменьшении смертности, обусловленной аритмией, хотя выводы о снижении уровня общей смертности были бы преждевременными. Благодаря первому клиническому применению ИКД в 1980 г., появилась совершенно отличная от других терапевтических методов концепция лечения ЖА. Распространение этого метода электротерапии и расширение показаний к его применению неразрывно связаны с развитием медицинской техники. Важнейшие вехи развития метода - это: а) внедрение трансвенозных электродов для ИКД; б) применение двухфазных шоковых импульсов, как наиболее эффективных при минимальной энергии разряда; в) интегрирование в систему холтеровского мониторирования; г) использование корпуса прибора в качестве активного контрэлектрода. Ярким примером ИКД 4-го поколения является прибор PHYLAX 06 (BIOTRONIK, Германия). С его применением удалось внедрить в клиники систему, в которой использованы все названные выше усовершенствования, обеспечивающие значительное улучшение метода электротерапии угрожающих жизни желудочковых тахикардий (ЖТ).
Методы. При весе всего лишь в 109 г и объеме 69 см PHYLAX 06 является одним из самых компактных ИКД, пригодных для субпекторальной имплантации. Благодаря дефибрилляции на основе принципа использования активного корпуса как анода или катода, можно получить наиболее низкий порог дефибрилляции (ДФ), что способствует как уменьшению размеров системы, так и оптимизации конфигурации электродов. PHYLAX 06 может быть использован в двух вариантах. Для субпекторальной установки (Рис. 1) - PHYLAX 06 с "активным корпусом", для абдоминальной имплантации - PHYLAX 06 со стандартным корпусом. Ассортимент трансвенозных комбинированных электродов состоит из трехполярного SPS-электрода (Shock/Pacing/Sensing - разряд/стимуляция/детекция) или тетраполярного единого электрода SL-ICD (рис. 2).
Рис.1 Рентгеновское изоЂражение суЂпекторально-имплантированного ИКД PHYLAX 06 (BIOTRONIK).
Рис.2 Ассортимент трансвенозных комбинированных электродов, используемых совместно с ИКД PHYLAX 06 (BIOTRONIK). Таким образом, обеспечивается большое число клинически оправданных конфигураций электродов, причем комбинация PHYLAX 06 c активным корпусом и SPS-электрода получила наибольшее распространение, как стандартная униполярная конфигурация. Все электрически активные поверхности электродов имеют фрактальное покрытие. Диагностические и терапевтические (ДФ, КВ - кардиоверсия, АТС - антитахикардическая стимуляция) функции PHYLAX 06 были подробно описаны ранее [25, 26]. При всех технических улучшениях ИКД-систем проблемой оставалась ограниченная специфичность при распознавании ЖТ. Поэтому при разработке PHYLAX 06 были сделаны усовершенствования. Для наблюдения за пациентом PHYLAX 06 снабжен обширным холтеровским накопителем. Причина заключается в высокой доле неадекватных цели электрических разрядов при наджелудочковых тахиаритмиях (НЖТ), которые составляют до 25% от всех случаев аритмии [27 - 37]. Календарь эпизодов тахикардии дает представление обо всех отдельных случаях аритмий, имевших место в определенный период наблюдения. Благодаря этому календарю может быть получена детальная информация о ходе терапии и ее эффекте, так же, как и информация о внутрисердечных электрограммах (ЭГ) с метками событий. Именно холтеровская функция, интегрированная в систему, с записанными ЭГ является предпосылкой для клинической оценки адекватности ИКД-терапии [31, 35, 36, 38 - 41].
Клинические результаты. PHYLAX 06 широко имплантируется во всем мире начиная с октября 1995 года, и к настоящему времени в 19 странах имплантировано 811 приборов. Отчет о клиническом опыте базируется на данных по 682 имплантациям. Уже на первых этапах клинического освоения успешно подтверждены надежность и эффективность этого прибора. В табл. 1 приведены анамнестические и диагностические данные больных с ЖА. Таблица 1. Характеристика пациентов с имплантированным ИKД, включенных в исследование.
В последние годы наблюдается тенденция изменений NYHA-классификации пациентов. В то время как в прошлом у большинства ИКД-пациентов был диагностирован III функциональный класс (ФК) по NYHA, в последние годы у все большего числа пациентов с имплантацией ИКД установлен I или II Ф.К. по NYHA. Эта тенденция является результатом изменения показаний [42], расширение которых произошло в 1993 году. Расширение показаний стало возможным потому, что операционный риск при имплантации существенно снижен. Благодаря бурному техническому развитию, приведшему к значительному уменьшению размеров ИКД, операция по имплантации ИКД все более и более сравнима с операцией имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ПЭКС). ИБС является основным заболеванием, которому наиболее часто сопутствуют нарушения ритма (НРС) с риском развития ВС. У 65% пациентов с показаниями к имплантации ИКД, причиной являлась ИБС (рис. 3). За основной группой риска следуют пациенты с кардиомиопатиями (ДКМП и обструктивная ГКМП), аритмогенной дисплазией правого желудочка и синдромом удлиненного интервала Q-T. На основании опыта, накопленного в Южной Америке, в отчет включены и пациенты с болезнью Чагаса (БЧ).
Рис.3. Распределение количества пациентов с PHYLAX 06 в зависимости от основного заболевания сердца. Имплантация PHYLAX 06 с активным корпусом в сочетании с SPS- или SL-электродом сокращает время операции, так как необходим только один общий разрез для ввода единого электрода и создания ложа для прибора. 30% имплантаций проводились под местной анестезией с применением контрольного теста с использованием имплантированного прибора. Это означает, что порог дефибрилляции (ПДФ) не определялся, а проводился лишь тест эффективности шока. Кроме того, после короткого промежутка времени через имплантированный ИКД индуцировалась фибрилляция желудочков (ФЖ) и тестировалась эффективность шокового импульса в 20 Дж. Среднее время имплантации по этой методике занимает 60 мин, в то время как традиционная процедура имплантации под общим наркозом длится, в среднем, 110 мин. В 96% операций проводились первичные имплантации ИКД, а у 4% больных - реимплантация прибора. Среди первичных имплантаций около 50% приборов имплантированы подкожно, а 50% - субпекторально. В 92% всех случаев реализована стандартная комбинация PHYLAX 06 с активным корпусом в сочетании с SPS-электродом. Конфигурация PHYLAX 06 с активным корпусом и SL-электродом выбрана для 8% пациентов, в тех случаях, когда наблюдалась выраженная ДКМП при сниженной фракции выброса левого желудочка (менее 30%). Средний ПДФ составил 9,5 Дж (см. табл. 2). Средняя амплитуда внутрисердечных сигналов - 14 мВ. Безусловно, в основе этих результатов лежат свойства фрактальных электродов, благодаря которым 95% пациентов можно имплантировать только трансвенозные электроды. Таблица 2.Параметры, определенные во время имплантации PHYLAX 06.
Двукамерные ИКД и перспективы развития метода. Необходимость разработки двукамерного ИКД 5-го поколения с возможностью проведения кардиоверсии/дефибрилляции желудочков, стимуляции в режиме DDD, многофункциональной двукамерной электротерапии (АТС, КВ и ДФ), использования "активного корпуса" при субпекторальной имплантации, и, наконец, дифференциальной диагностики НЖТ от ЖТ, обусловлена прежде всего результатами клинических исследований. Эффективное распознавание НЖТ, фибрилляции предсердий (ФП) и ЖА является актуальной проблемой ИКД-терапии, так как 25% больных (по данным мониторирования ЭГ при проведении электротерапии с ИКД 3-4-х поколений) требуют дифференциальной диагностики тахиаритмий для предотвращения немотивированного разряда при НЖТ и ФП, и в то же время, проведения адекватной терапии ЖТ и/или угрожающих жизни ЖА [43-51]. Таблица 3. Преимущества применения двукамерных АИKД
В табл. 3 представлены преимущества применения двукамерных ИКД. В табл. 4, на основе данных литературы [45-48, 51, 52] и опыта имплантации 52 ИКД 3-4-го поколений, соответственно, PHYLAX 03 и PHYLAX 06, [49, 50], представлены те аспекты проблемы, которые могут быть решены путем имплантации двукамерных ИКД 5-го поколения. Таблица 4. Kлиническое обоснование применения двукамерных ИKД (по данным литературы):
*АТС - антитахикардитическая стимуляция, КВ - кардиоверсия , ДФ - дефибрилляция. Принципиально важным фактором является проведение физиологической (чаще предсердной) стимуляции у больных с брадиаритмиями и/или с низкой фракцией выброса левого желудочка, что с одной стороны предупреждает возникновение тахиаритмий, а с другой - улучшает показатели кардиогемодинамики, благодаря "активной" систоле предсердий. У больных III Ф.К. по NYHA этот фактор имеет принципиальное значение, так как сердечный выброс может увеличиваться более чем на 25% и часто исчезают проявления "пейсмекерного синдрома", наблюдаемые при стимуляции в режиме VVI. Первая в мире успешная субпекторальная имплантация двукамерного ИКД (PHYLAX AV, BIOTRONIK) была проведена 29 апреля 1996 года в НЦССХ им А.Н.Бакулева [48]. В январе 1997 года профессор Berndt Luderitz провел успешную имплантацию двукамерного ИКД 5-го поколения JewelAF 7250 (Medtronic), которая необосновано была представлена в журнале Lancet, как первая в мире имплантация двукамерного ИКД в субпекторальную позицию. Хотя, ради справедливости, надо отметить, что JewelAF 7250, в отличие от первой версии PHYLAX AV, имеет автоматическую систему электротерапии НЖТ, в то время как в последнем предусмотрен только ручной режим запуска предсердной электротерапии. PHYLAX AV включает в себя основные технические характеристики PHYLAX 06 по детекции и терапии ЖТ/ФЖ [48, 49]. Кроме того в аппарате предусмотрена возможность имплантации предсердного биполярного электрода с активной или пассивной фиксацией для записи ЭГ и стимуляции. Стандартная конфигурация электродов для двукамерной терапии представлена на Рис. 4.
Рис. 4. Стандартная конфигурация электродов при суЂпекторальной имплантации PHYLAX AV. Алгоритм распознавания НЖТ и ЖТ, используемый в приборе, получил название SMART-I и подробно описан в предыдущих публикациях [49]. Он базируется на анализе длительности интервалов P-P, R-R, P-R и их соотношений. Если частота сокращений предсердий выше, чем желудочков, а длительность R-R интервала находится не в зоне ФЖ, то имеет место одна из форм НЖТ (рис. 5 и 6).
Рис.5. Зоны детекции алгоритма SMART I для классификации сердечного ритма. Для дискриминации НЖТ, ЖТ и ФЖ анализируются интервалы P-P и R-R.
Рис.6. Диаграмма алгоритма SMART I, основанного на анализе интервалов R-R, P-P и P-R.
Чувствительность и специфичность алгоритма тестирована в клинике и на 67 эпизодах, взятых из архива Ann. Arbor. В табл. 5 представлены результаты тестирования алгоритма SMART-I. Таблица 5. Результаты тестирования алгоритма SMART I (BIOTRONIK).
В настоящее время в PHYLAX AV предусмотрены все виды автоматической терапии ЖТ/ФЖ, а для электротерапии ФП и трепетания предсердий (ТП), НЖТ используется мануально активируемая система. Начиная с апреля 1996 года по июль 1997 года PHYLAX AV был тестирован и/или имплантирован 10 больным (8 мужчинам, 2 женщинам). Средний возраст больных составил 50.9 + 11.5 лет (от 31 до 68 лет), срок наблюдения после операции - от 4-х до 19 мес. (в среднем 13.3 + 4.6 мес.). Таблица 6. Kлиническая характеристика больных, которым проводилось тестирование или хроническая имплантация ИKД PHYLAX AV.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
English version
