Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

РОЛЬ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТАХИАРИТМИЙ

Ключевые слова
желудочковая тахикардия, двукамерная электротерапия, алгоритм дискриминации SMART, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, дискриминация желудочковых и наджелудочковых тахиаритмий

Key words
ventricular tachycardia, dual-chamber electrotherapy, SMART discrimination algorhithm, implantable cardioverter-defibrillator, discrimination of ventricular and supraventricular tachyarrhythmias


Аннотация
Показана роль имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов в лечении и профилактике тахиаритмий. Изложена отличная от терапевтических методов концепция лечения желудочковых аритмий. Распространение метода электротерапии и определение показаний к его применению связаны с развитием медицинской техники. Применение имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора позволяет сделать вывод об уменьшении смертности, обусловленной желудочковыми аритмиями.

Annotation
The role of implantable cardioverter-defibrillators is shown in the treatment and preventing of tachyarrhythmias. Non-therapeutic concept of ventricular arrhythmia treatment is described. Spreading of the electrotherapeutic method and increasing number of indications are due to the developments of medical technology. Experience in use of the implantable cardioverter-defibrillators shows significant decrease in mortality, caused by ventricular tachyarrhythmias.


Автор
Бокерия, Л. А., Ревишвили, А. Ш., Хасанов, И. Ш., Шальдах, М.

Номера и рубрики
ВА-N9 от 05/06/1998, стр. 5-15 /.. Передовые статьи


Версия для печати




Введение.

Внезапная сердечная смерть (ВС), основной причиной которой являются жизнеугрожающие желудочковые аритмии (ЖА), - одна из главных проблем кардиологии. По исследованиям Gillum et al. [1], случаи ВC в возрастной категории от 35 до 74 лет за пределами клиник составляют 1,91 случаев на 1000 жителей среди мужчин, и 0,75 - 0,9 случаев на 1000 - среди женщин. В США совокупное исследование дает примерно 450 000 случаев ВС в год при вероятности выживания около 20% [2].

В последние годы были приложены большие усилия для определения риска ВС, для улучшения диагностики, а также для оптимизации антиаритмической терапии (ААТ). Среди методов электротерапии тахиаритмий, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) занимает ведущее место. По данным литературы, охватывающим более 75 000 имплантированных ИКД во всем мире, показано снижение ежегодной смертности от угрожающих жизни аритмий до уровня 2% [3-24], что позволяет совершенно определенно сделать вывод об уменьшении смертности, обусловленной аритмией, хотя выводы о снижении уровня общей смертности были бы преждевременными.

Благодаря первому клиническому применению ИКД в 1980 г., появилась совершенно отличная от других терапевтических методов концепция лечения ЖА. Распространение этого метода электротерапии и расширение показаний к его применению неразрывно связаны с развитием медицинской техники.

Важнейшие вехи развития метода - это:

а) внедрение трансвенозных электродов для ИКД;

б) применение двухфазных шоковых импульсов, как наиболее эффективных при минимальной энергии разряда;

в) интегрирование в систему холтеровского мониторирования;

г) использование корпуса прибора в качестве активного контрэлектрода.

Ярким примером ИКД 4-го поколения является прибор PHYLAX 06 (BIOTRONIK, Германия). С его применением удалось внедрить в клиники систему, в которой использованы все названные выше усовершенствования, обеспечивающие значительное улучшение метода электротерапии угрожающих жизни желудочковых тахикардий (ЖТ).

 

Методы.

При весе всего лишь в 109 г и объеме 69 см PHYLAX 06 является одним из самых компактных ИКД, пригодных для субпекторальной имплантации. Благодаря дефибрилляции на основе принципа использования активного корпуса как анода или катода, можно получить наиболее низкий порог дефибрилляции (ДФ), что способствует как уменьшению размеров системы, так и оптимизации конфигурации электродов.

PHYLAX 06 может быть использован в двух вариантах. Для субпекторальной установки (Рис. 1) - PHYLAX 06 с "активным корпусом", для абдоминальной имплантации - PHYLAX 06 со стандартным корпусом. Ассортимент трансвенозных комбинированных электродов состоит из трехполярного SPS-электрода (Shock/Pacing/Sensing - разряд/стимуляция/детекция) или тетраполярного единого электрода SL-ICD (рис. 2).

Рис.1 Рентгеновское изоЂражение
суЂпекторально-имплантированного ИКД PHYLAX 06
(BIOTRONIK).

Рис.1 Рентгеновское изоЂражение суЂпекторально-имплантированного ИКД PHYLAX 06 (BIOTRONIK).

Ассортимент трансвенозных комбинированных
электродов, используемых совместно с  ИКД PHYLAX
06 (BIOTRONIK).(3498 bytes)

Рис.2 Ассортимент трансвенозных комбинированных электродов, используемых совместно с  ИКД PHYLAX 06 (BIOTRONIK).

Таким образом, обеспечивается большое число клинически оправданных конфигураций электродов, причем комбинация PHYLAX 06 c активным корпусом и SPS-электрода получила наибольшее распространение, как стандартная униполярная конфигурация. Все электрически активные поверхности электродов имеют фрактальное покрытие.

Диагностические и терапевтические (ДФ, КВ - кардиоверсия, АТС - антитахикардическая стимуляция) функции PHYLAX 06 были подробно описаны ранее [25, 26]. При всех технических улучшениях ИКД-систем проблемой оставалась ограниченная специфичность при распознавании ЖТ. Поэтому при разработке PHYLAX 06 были сделаны усовершенствования.

Для наблюдения за пациентом PHYLAX 06 снабжен обширным холтеровским накопителем. Причина заключается в высокой доле неадекватных цели электрических разрядов при наджелудочковых тахиаритмиях (НЖТ), которые составляют до 25% от всех случаев аритмии [27 - 37]. Календарь эпизодов тахикардии дает представление обо всех отдельных случаях аритмий, имевших место в определенный период наблюдения.

Благодаря этому календарю может быть получена детальная информация о ходе терапии и ее эффекте, так же, как и информация о внутрисердечных электрограммах (ЭГ) с метками событий. Именно холтеровская функция, интегрированная в систему, с записанными ЭГ является предпосылкой для клинической оценки адекватности ИКД-терапии [31, 35, 36, 38 - 41].

 

Клинические результаты.

PHYLAX 06 широко имплантируется во всем мире начиная с октября 1995 года, и к настоящему времени в 19 странах имплантировано 811 приборов. Отчет о клиническом опыте базируется на данных по 682 имплантациям. Уже на первых этапах клинического освоения успешно подтверждены надежность и эффективность этого прибора. В табл. 1 приведены анамнестические и диагностические данные больных с ЖА.

Таблица 1. Характеристика пациентов с имплантированным ИKД, включенных в исследование.

Число имплантаций ИKД 682
Пол 81.9% - мужчины;

18.1% - женщины

Возраст от 8 до 87 лет
Средний возраст 59.0 ±13.1 лет
ИБС 65.3%
Сердечная                                    I

недостаточность                          II

по NYHA                                      III

                                                     IV

37.5%
37.5%
24.3%
0.7%
                                                    < 30%

Фракция выброса                       30-50%

                                                     > 50%

169
290
120
                                                     ЖТ

Показания                                   ФЖ

                                                    ЖТ+ФЖ

394
143
80

В последние годы наблюдается тенденция изменений NYHA-классификации пациентов. В то время как в прошлом у большинства ИКД-пациентов был диагностирован III функциональный класс (ФК) по NYHA, в последние годы у все большего числа пациентов с имплантацией ИКД установлен I или II Ф.К. по NYHA. Эта тенденция является результатом изменения показаний [42], расширение которых произошло в 1993 году.

Расширение показаний стало возможным потому, что операционный риск при имплантации существенно снижен. Благодаря бурному техническому развитию, приведшему к значительному уменьшению размеров ИКД, операция по имплантации ИКД все более и более сравнима с операцией имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ПЭКС).

ИБС является основным заболеванием, которому наиболее часто сопутствуют нарушения ритма (НРС) с риском развития ВС. У 65% пациентов с показаниями к имплантации ИКД, причиной являлась ИБС (рис. 3). За основной группой риска следуют пациенты с кардиомиопатиями (ДКМП и обструктивная ГКМП), аритмогенной дисплазией правого желудочка и синдромом удлиненного интервала Q-T. На основании опыта, накопленного в Южной Америке, в отчет включены и пациенты с болезнью Чагаса (БЧ).

Рис.3. Распределение количества
пациентов с PHYLAX 06  в зависимости от основного
заболевания сердца. (11149 bytes)

Рис.3. Распределение количества пациентов с PHYLAX 06  в зависимости от основного заболевания сердца.

Имплантация PHYLAX 06 с активным корпусом в сочетании с SPS- или SL-электродом сокращает время операции, так как необходим только один общий разрез для ввода единого электрода и создания ложа для прибора. 30% имплантаций проводились под местной анестезией с применением контрольного теста с использованием имплантированного прибора. Это означает, что порог дефибрилляции (ПДФ) не определялся, а проводился лишь тест эффективности шока.

Кроме того, после короткого промежутка времени через имплантированный ИКД индуцировалась фибрилляция желудочков (ФЖ) и тестировалась эффективность шокового импульса в 20 Дж. Среднее время имплантации по этой методике занимает 60 мин, в то время как традиционная процедура имплантации под общим наркозом длится, в среднем, 110 мин.

В 96% операций проводились первичные имплантации ИКД, а у 4% больных - реимплантация прибора. Среди первичных имплантаций около 50% приборов имплантированы подкожно, а 50% - субпекторально. В 92% всех случаев реализована стандартная комбинация PHYLAX 06 с активным корпусом в сочетании с SPS-электродом. Конфигурация PHYLAX 06 с активным корпусом и SL-электродом выбрана для 8% пациентов, в тех случаях, когда наблюдалась выраженная ДКМП при сниженной фракции выброса левого желудочка (менее 30%).

Средний ПДФ составил 9,5 Дж (см. табл. 2). Средняя амплитуда внутрисердечных сигналов - 14 мВ. Безусловно, в основе этих результатов лежат свойства фрактальных электродов, благодаря которым 95% пациентов можно имплантировать только трансвенозные электроды.

Таблица 2.Параметры, определенные во время имплантации PHYLAX 06.

Показатель Значение (M+m) Диапазон значений
Порог дефибрилляции 9.52±3.5 Дж 2.5-28 Дж
Порог стимуляции 0.83±0.5 0.2-3.4
Амплитуда сигнала ВЭ 14.2±6.8 мВ 4.4-45 мВ
Продолжительность операции 110.2±51.5 мин 30-420 мин.
Средний импеданс при стимуляции 504±102 ом -
Средний импеданс при шоке 61.3 ±13.2 ом -

 

Двукамерные ИКД и перспективы развития метода.

Необходимость разработки двукамерного ИКД 5-го поколения с возможностью проведения кардиоверсии/дефибрилляции желудочков, стимуляции в режиме DDD, многофункциональной двукамерной электротерапии (АТС, КВ и ДФ), использования "активного корпуса" при субпекторальной имплантации, и, наконец, дифференциальной диагностики НЖТ от ЖТ, обусловлена прежде всего результатами клинических исследований.

Эффективное распознавание НЖТ, фибрилляции предсердий (ФП) и ЖА является актуальной проблемой ИКД-терапии, так как 25% больных (по данным мониторирования ЭГ при проведении электротерапии с ИКД 3-4-х поколений) требуют дифференциальной диагностики тахиаритмий для предотвращения немотивированного разряда при НЖТ и ФП, и в то же время, проведения адекватной терапии ЖТ и/или угрожающих жизни ЖА [43-51].

Таблица 3. Преимущества применения двукамерных АИKД

Возможность дискриминации НЖТ и ЖТ
Физиологическая стимуляция в режиме DDD или DDDR
Профилактика ФП предсердной и/или биатриальной стимуляцией
Антитахикардитическая стимуляция предсердий для купирования ри-ентри НЖТ и ТП (I типа)
Kардиоверсия и дефибрилляция предсердий при ФП/ТП и/или желудочков при ЖТ/ФЖ
Исключение проаритмического фактора (ЖА), возможного при имплантации предсердного дефибриллятора (типа Metrix, In Control)

 

В табл. 3 представлены преимущества применения двукамерных ИКД. В табл. 4, на основе данных литературы [45-48, 51, 52] и опыта имплантации 52 ИКД 3-4-го поколений, соответственно, PHYLAX 03 и PHYLAX 06, [49, 50], представлены те аспекты проблемы, которые могут быть решены путем имплантации двукамерных ИКД 5-го поколения.

Таблица 4.    Kлиническое обоснование применения двукамерных ИKД (по данным литературы):

Параметры Частота наблюдений
Необходимость стимуляции в режиме DDD От 10% до 42%
Дискриминация НЖТ от ЖТ для исключения немотивированных разрядов ИKД 34%±13%
Предупреждение ФП при стимуляции в режиме AAI и/или биатриальной стимуляции по сравнению с режимом VVI при СССУ От 16% до 56%
Необходимость в двукамерной электротерапии (АТС, KВ и ДФ) От 10% до 35%

*АТС - антитахикардитическая стимуляция, КВ - кардиоверсия , ДФ - дефибрилляция.

Принципиально важным фактором является проведение физиологической (чаще предсердной) стимуляции у больных с брадиаритмиями и/или с низкой фракцией выброса левого желудочка, что с одной стороны предупреждает возникновение тахиаритмий, а с другой - улучшает показатели кардиогемодинамики, благодаря "активной" систоле предсердий. У больных III Ф.К. по NYHA этот фактор имеет принципиальное значение, так как сердечный выброс может увеличиваться более чем на 25% и часто исчезают проявления "пейсмекерного синдрома", наблюдаемые при стимуляции в режиме VVI.

Первая в мире успешная субпекторальная имплантация двукамерного ИКД (PHYLAX AV, BIOTRONIK) была проведена 29 апреля 1996 года в НЦССХ им А.Н.Бакулева [48]. В январе 1997 года профессор Berndt Luderitz провел успешную имплантацию двукамерного ИКД 5-го поколения JewelAF 7250 (Medtronic), которая необосновано была представлена в журнале Lancet, как первая в мире имплантация двукамерного ИКД в субпекторальную позицию. Хотя, ради справедливости, надо отметить, что JewelAF 7250, в отличие от первой версии PHYLAX AV, имеет автоматическую систему электротерапии НЖТ, в то время как в последнем предусмотрен только ручной режим запуска предсердной электротерапии.

PHYLAX AV включает в себя основные технические характеристики PHYLAX 06 по детекции и терапии ЖТ/ФЖ [48, 49]. Кроме того в аппарате предусмотрена возможность имплантации предсердного биполярного электрода с активной или пассивной фиксацией для записи ЭГ и стимуляции. Стандартная конфигурация электродов для двукамерной терапии представлена на Рис. 4.

Рис. 4. Стандартная конфигурация
электродов при суЂпекторальной имплантации PHYLAX
AV.(118212 bytes)

Рис. 4. Стандартная конфигурация электродов при суЂпекторальной имплантации PHYLAX AV.

Алгоритм распознавания НЖТ и ЖТ, используемый в приборе, получил название SMART-I и подробно описан в предыдущих публикациях [49]. Он базируется на анализе длительности интервалов P-P, R-R, P-R и их соотношений. Если частота сокращений предсердий выше, чем желудочков, а длительность R-R интервала находится не в зоне ФЖ, то имеет место одна из форм НЖТ (рис. 5 и 6).

Рис.5. Зоны детекции алгоритма
SMART I для классификации сердечного ритма. Для
дискриминации НЖТ, ЖТ и ФЖ анализируются
интервалы P-P и R-R. (36778 bytes)

Рис.5. Зоны детекции алгоритма SMART I для классификации сердечного ритма. Для дискриминации НЖТ, ЖТ и ФЖ анализируются интервалы P-P и R-R.

Рис.6. Диаграмма алгоритма SMART I,
основанного на анализе интервалов R-R, P-P и P-R.(11637 bytes)

Рис.6. Диаграмма алгоритма SMART I, основанного на анализе интервалов R-R, P-P и P-R.

 

Чувствительность и специфичность алгоритма тестирована в клинике и на 67 эпизодах, взятых из архива Ann. Arbor. В табл. 5 представлены результаты тестирования алгоритма SMART-I.

Таблица 5. Результаты тестирования алгоритма SMART I (BIOTRONIK).

Тип аритмии Чувствительность Специфичность
ЖТ/ФЖ 100% 100%
НЖТ 100% 95%
ЖТ/ФЖ+НЖТ/ФП 92% 100%

В настоящее время в PHYLAX AV предусмотрены все виды автоматической терапии ЖТ/ФЖ, а для электротерапии ФП и трепетания предсердий (ТП), НЖТ используется мануально активируемая система. Начиная с апреля 1996 года по июль 1997 года PHYLAX AV был тестирован и/или имплантирован 10 больным (8 мужчинам, 2 женщинам). Средний возраст больных составил 50.9 + 11.5 лет (от 31 до 68 лет), срок наблюдения после операции - от 4-х до 19 мес. (в среднем 13.3 + 4.6 мес.).

Таблица 6. Kлиническая характеристика больных, которым проводилось тестирование или хроническая имплантация ИKД PHYLAX AV.

N Возраст

/пол

Дата операции (мес/год) ЖТ(ДЦ мс) ФЖ НЖТ (тип/ДЦ) Kардиальная патология ФВЛЖ (%)
1 33/м 04/96 350-270 + Предсердная тахикардия (380-330) АДПЖ 55
2 31/м 04/96 330-290 + ТП (240) ДKМП 20
3 63/м 06/96 400-280 - ФП/ТП (480) ИБС 20
4 43/м 06/96 330-280 - ТП (480-240) АДПЖ 58
5 68/м 06/96 500-350 + ФП (480) ИБС 30
6 51/ж 09/96 330 (нестаб) - ФП/ТП (500-250) ППС 40
7 59/м 01/97 400-330 + ТП, СССУ, AV блокада II ст. АДПЖ 43
8 44/ж 03/97 440-270 + ТП (440) АДПЖ 50
9 55/м 03/97 450-360 - ФП (500), AV блокада I-II ст ИБС 17
10 62/м 07/97 400-300 - ФП (400), AV блокада I-II ст. ИБС 25

где АДПЖ - аритмогенная дисплазия правого желудочка, ДKМП - дилятационная кардиомиопатия, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ППС - приобретенный порок сердца

В табл. 6 представлена клиническая характеристика больных, которым проводилось тестирование PHYLAX AV. Распределение типов аритмий, которые были диагностированы неинвазивными и инвазивными методами, представлены на следующей схеме (рис. 7).

Рис.7 Распределение видов
аритмий у больных с двукамерным ИКД PHYLAX AV.(12641 bytes)

Рис.7 Распределение видов аритмий у больных с двукамерным ИКД PHYLAX AV.

В период наблюдения от 4-х до 19 мес. отмечено 83 эпизода электротерапии НЖТ и ЖТ/ФЖ (рис. 8).

Рис.8. Вид двукамерной электротерапии в период от 4-х до 19 мес. после
имплантации PHYLAX AV. (8584 bytes)

Рис.8. Вид двукамерной электротерапии в период от 4-х до 19 мес. после имплантации PHYLAX AV. АТС-антитахикардитическая стимуляция, КВЖ-кардиоверсия желудочков, КВП-кардиоверсия предсердий, ДФ-дефибрилляция желудочков.

Важно отметить то обстоятельство, что в 10 случаях была проведена эндокардиальная дефибрилляция предсердий по поводу ФП/ТП. В связи с брадиаритмией или нарушением АВ-проведения 6 больных нуждались в двукамерной стимуляции. Большинство пациентов (7 больных) получают в послеоперационном периоде антиаритмическую терапию (кордарон в дозе от 250 до 300 мг/сут.) для того, чтобы исключить эпизоды частых рецидивов ЖТ. Клинические данные тестирования PHYLAX AV у 10 больных представлены в табл. 7.

Таблица 7. Kлинические данные тестирования PHYLAX AV в НЦССХ (n=10).

Параметр Значение
Порог дефибрилляции желудочков (ПДЖ) (с конфигурацией электродов ПЖ-ПП-ИKД) 8.5±3.8 Дж
Порог дефибрилляции предсердий (ПДП) (с конфигурацией электродов ПП-ВС-ИKД) 1.2±0.3 Дж
Амплитуда R-волны 14.5±5.2 мВ
Амплитуда Р-волны 3.2±1.7 мВ

где ПЖ - правый желудочек, ПП - правое предсердие, ВС - венечный синус

Результат тестирования PHYLAX AV и анализ ЭГ, "извлеченных" из холтеровского монитора ИКД, показал, что алгоритм SMART-I в клинических условиях позволяет со 100%-ной специфичностью отличать ФП/ТП от ЖТ. В 60% случаев больные с угрожающими жизни ЖА и брадиаритмиями имели бы бесспорное преимущество при проведении стимуляции в режиме DDD.

Рис.9 Рентгенограмма:
конфигурация 3-х шоковых электродов при
определении порога дефиЂрилляции предсердий(ПДП)
в остром клиническом тесте. (117423 bytes)

Рис.9 Рентгенограмма: конфигурация 3-х шоковых электродов при определении порога дефиЂрилляции предсердий(ПДП) в остром клиническом тесте.

Рис.10. Результаты тестирования ПДП при различной конфигурации электродов и
активного корпуса ИКД  (8879 bytes)

Рис.10. Результаты тестирования ПДП при различной конфигурации электродов и активного корпуса ИКД ( ПП-правое предсердие, ВС-венечный синус, ПЖ-правый желудочек ).

Рис. 9, Рис.10 и табл. 7 дают представление о том, насколько важно использовать электрод в венечном синусе для низкоэнергетической дефибрилляции предсердий при индуцированной и стабильной ФП, - ПДП снижается с 4.6+2.8 Дж до 1.2+0.3 Дж (p < 0.025). ФП и ТП индуцировались или спонтанно возникали во время имплантации, и порог дефибрилляции определяли не менее чем через 5 мин после начала ФП/ТП. Размеры левого предсердия у пациентов составили в среднем 45+4 мм.

Указывая на высокую специфичность алгоритма SMART-I в различении ФП/ТП и ЖТ, необходимо отметить, что при НЖТ с проведением 1:1, этот алгоритм позволяет проводить терапию как при ЖТ, то есть алгоритм SMART-I неспецифичен при детекции НЖТ. В НЦССХ им. А.Н.Бакулева совместно с В.А.Базаевым и О.С.Секвейра разработан алгоритм SMART-II, принцип работы которого основан на активной дискриминации НЖТ и ЖТ при АВ соотношении 1:1.

Рис.11 Внутрисердечные
электрограммы( предсердные и желудочковые) в
момент нанесения экстрастимула на желудочек на
синусовой тахикардии. (41923 bytes)

Рис.11 Внутрисердечные электрограммы( предсердные и желудочковые) в момент нанесения экстрастимула на желудочек на синусовой тахикардии. Интервал А1-А1 равен интервалу А1-А2 ( объяснения в тексте ).

Рис.12. У больного с ЖТ и VA
проведением 1:1 нанесение экстрастимула на
желудочек меняет Р-Р интервал А1-А2, который
меньше А1-А1. (45722 bytes)

Рис.12. У больного с ЖТ и VA проведением 1:1 нанесение экстрастимула на желудочек меняет Р-Р интервал А1-А2, который меньше А1-А1. Данные получены с холтеровского монитора ВЭ имплантированного PHYLAX AV.

В данном случае (рис. 11, 12) используется методика нанесения одного экстрастимула на желудочек, во время медленной ЖТ с ВА проведением 1:1. Измеряются интервалы P-P: предшествующий экстрастимулу (A1-A1) и в момент нанесения экстрастимула (A1-A2). На рис. 13 видно, что при НЖТ, исключая синдром WPW, разность интервалов (А1-А2)-(А1-А1) (дельта) не меняется, то есть интервал P-P остается стабильным, а при ЖТ интервал P-P изменяется более чем на 20 мс.

Рис.13 Соотношение разницы
предсердных интервалов и интервала R-S1  (9221 bytes)

Рис.13 Соотношение разницы предсердных интервалов(ось ординат)-[(A2-A1)-(A1-A1)], мсек, - и интервала R-S1 мсек ( ось абсцисс ) при нанесении желудочкового экстрастимула с уменьшающимся интервалом сцепления: прямоугольник - НЖТ, круг-ЖТ, треугольник-WPW.

Важным условием является нанесение экстрастимула на желудочек с опережением длительности цикла ЖТ от 50 до 100 мс (в момент ретроградной рефрактерности пучка Гиса), так как при увеличении этого интервала возможен проаритмический эффект, особенно, если алгоритм SMART-II используется во время НЖТ или синусовой тахикардии. Применение SMART-II, как дополнительного шага дискриминации при AV соотношении 1:1, позволяет устранить единственный недостаток, имевший место в предыдущей версии алгоритма SMART-I. Эти данные носят предварительный характер, подтверждены в острых клинических тестах, но требуют проверки при хронической имплантации PHYLAX AV с алгоритмами SMART I + II.

Осложнений, связанных с имплантацией системы PHYLAX AV, не было. Время имплантации трех электродов в венечный синус (SPS), правый желудочек (SL-ICD) и правое предсердие (SYNOX или Y 53-BP, BIOTRONIK), включая основные тесты, составило 120 + 35 мин.

 

Заключение.

Результаты клинических имплантаций более 800 ИКД PHYLAX 06 показали, что однокамерные ИКД с активным корпусом позволяют в 99% случаев провести трансвенозную имплантацию системы, при этом средний порог дефибрилляции не превышает 10 Дж. Новая конструкция электродов, фрактальное иридиевое покрытие, двухфазный дефибриллирующий импульс, уменьшение размеров ИКД с возможностью субпекторальной имплантации в течение 1 часа, казалось бы решают все проблемы.

Но сегодня актуальной проблемой является создание приборов, которые обеспечивали бы возможность автоматической двукамерной электротерапии, в том числе, и биатриальной стимуляции. Результаты клинической имплантации ИКД 5-го поколения PHYLAX AV свидетельствуют о реальности этой цели.

Применение электрода в венечном синусе (возможно, и пластины-электрода, имплантируемой на левое предсердие, например, с помощью миниинвазивной торакоскопической техники), применение электродов с фрактальным покрытием, в том числе, флотирующих электродов, позволит снизить порог дефибрилляции предсердий, а также уменьшить число эндокардиально имплантируемых электродов. И хотя данные схемы носят пока теоретический и экспериментальный характер, сегодня кардиология и медицинская техника очень близки к решению той проблемы, которая была обозначена в 1961 г. Y.Bouvrain и F.Zacouto, - созданию полностью автоматического реанимационного устройства при остановке сердца.

 

Литература.

1. R.F.Gillum. Sudden Coronary Death, in: The United States, 1980-1985, Circulation, 79 (1987): 756-765.

2. T.A.Manolio, C.D.Furberg. Epidemiology of sudden cardiac death. In: M.Akhtar, R.J.Myerberg, J.V.Ruskin (Eds): Sudden cardiac death - prevalence, mechanisms and approaches to diagnosis and management. Williams and Wilkins, Philadelphia-Baltimore-Hong Kong (1994).

3. M.Akhtar, B.Avitall, M.Jazayeri et al. Role of Implantable Cardioverter Defibrillator. Therapy in the Management of High-Risk Patients. Circulation Suppl. I, Vol 85 (1992), No 1: I-131-139.

4. M.Akhtar, M.Jazayeri, J.Sra et al. Role of Implantable Cardioverter-Defibrillators in the Management of Patients with Ventricular Tachycardia and Ventricular Fibrillation. In: Akhtar M, Myerburg RJ, Ruskin JN (Eds): Sudden Cardiac Death - Prevalence, Mechanisms and Approaches to Diagnosis and Management. Williams and Wilkins, Philadelphia Baltimore Hong-Honk (1994): 588-617.

5. M.Block, D.Hammel, M.Borggrefe, et al. Erste klinische Erfahrungen mit einem transvenos-subcutanen Defibrillationssystem, Zeitschrift fur Kardiologie, Band 80 (1991): 657-664.

6. M.Block, D.Hammel, M.Borggrefe, et al. Transvenos-subkutane Implan-tationstechnik des Kardioverters-Defibrillators (ICD). Herz 19 (1994), Nr. 5: 259-277.

7. D.Bocker, M.Block, F.Isbruch et al. Do Patients With an Implantable Defibrillator Live Longer? JACC, 21 (1993), No 7: 1638-1644.

8. J.Borbola, P.Denes, M.D.Ezri et al. The Automatic Implantable Cardioverter-Defibrillator: Clinical Experience, Complications, and Follow-up in 25 Patients. Arch Intern Med, 148 (1988): 70-76.

9. J.Brachmann, T.Hilbel, W.Schols et al. Der implantierbare Kardioverter/Defibrillator (ICD): Entwicklung bis heute und Zukunftsperspektiven. Herz 19 (1994), Nr. 5: 246-250.

10. R.Brodman, J.D.Fisher, S.Furman et al. Implantation of Automatic Cardioverter-Defibrillators Via Median Sternotomy. PACE, 7 (1984), Part II: 1363-1369.

11. T.J.Cohen, P.R.Reid, M.M.Mower et al. The Automatic Implantable Cardioverter-Defibrillator: Long-term Clinical Experience and Outcome at a Hospital Without an Open-Heart Surgery Program. Arch Intern Med, 152 (1992): 65-69.

12. B.G.Crandall, C.D.Morris, J.E.Cutler et al. Implantable Cardioverter-Defibrillator. Therapy in Survivors of Out-of Hospital Sudden Cardiac Death Without Inducible Arrhythmias. The J. of the American College of Cardiology 21 (1993), No 5: 1186-1192.

13. P.Dorian, D.Newmann. The Implantable Defibrillator and Antiarrhythmic Drugs - Competitive and Complementary Treatment for Severe Ventricular Arrhythmia. Clin Cardiol 16 (1993): 827-830.

14. E.S.Fain, R.A.Winkle. Implantable Cardioverter Defibrillator: Ventritex Cadence. J Cardiovasc Electrophysiol, 4 (1993): 211-223.

15. R.N.Fogoros, J.J.Elson, C.A.Bonnet. Actuarial Incidence and Pattern of Occurrence of Shocks following Implantation of the Automatic Implantable Cardioverter Defibrillator. PACE, 12 (1989): 1465-1473.

16. R.N.Fogoros, J.J.Elson, C.A.Bonnet et al. Efficacy of the Automatic Implantable Cardioverter-Defibrillator in Prolonging Survival in Patients with Severe Underlying Cardiac Disease. The J. of the American College of Cardiology, 16 (1990): 381-386.

17. M.Fromer, J.Brachmann, M.Block et al. Efficacy of Automatic Multimodal Device Therapy for Ventricular Tachyarrhythmias as Delivered by a New Implantable Pacing Cardioverter-Defibrillator. Circulation, 86 (1992), No 2: 363-374.

18. W.Grimm, F.E.Marchlinski. Shocks and Survival among a large Cohort of Cardioverter/Defibrillator Recipients. Cardiology Board Review, 11 (1994), No 8: 22-27.

19. J.N.Gross, S.L.Long, T.Buckingham, S.Furman. Influence of Clinical Characteristics and Shock Occurence on ICD Patient Outcome: A Multicenter Report. PACE, 14 (1991): 1881-1886.

20. D.Hammel, M.Block, W.Konertz et al. Surgical Experience With Defibrillator Implantation Using Nonthoracotomy Leads. Ann Thorac Surg, 55 (1993): 685-693.

21. D.Hammel, H.H.Scheld, M.Block, G.Breithardt. Nonthoracotomy Defibrillator Implantation: A Single-Center Experience With 200 Patients. Ann Thorac Surg, 58 (1994): 321-327.

22. P.A.Kelly, D.S.Cannom, H.Garan et al. The automatic implantable cardioverter-defibrillator: Efficacy, complications and survival in patients with malignant ventricular arrhythmias. The Journal of the American College of Cardiology, 11 (1988): 1278-1286.

23. T.J.Lessmeier, M.H.Lehman, R.T.Steinman et al. Implantable cardioverter-defibrillator therapy in 3000 patients with coronary artery disease presenting exclusively with ventricular fibrillation. American Heart Journal, 128 (1994), No 2: 211-218.

24. R.M.Luceri, S.M.Habel, I.B.David et al. Changing trends in therapy delivery with a third generation noncommitted implantable defibrillator: Results of a large single center clinical trial. PACE, 17 (1993), Part II: 159-163.

25. A.Revishvili, T.Thong, M.Schaldach. Fifth generation implantable cardioverter-defibrillator. Progress in Biomedical Research 1 (1996), 94-96.

26. М.Шальдах, В.Н.Хирманов, А.Ш.Ревишвили. Технические возможности лечения гипертрофической кардиомиопатии. Progress in Biomedical Research, Supplement A 1997, том 2, ? 1, стр. 44-60.

27. S.B.Lampert, T.B.Lown, P.J.Graboys et al. Determinations of survival in patients with malignant ventricular arrhythmias associated with coronary artery disease. Amer. J. Cardiol. 61 (1988): 791-797.

28. D.Metha, S.Saksena, R.B.Krol et al.. Device use pattern and clinical outcome of implantable cardioverter defibrillator patients with moderate and severe impairment of left ventricular function. PACE 16 (1993): 179-185.

29. M.Lehmann, S.Saksena. Implantable cardioverter-defibrillators in cardiovascular practice: Report of the policy conference of the north american society of pacing and electrophysiology. PACE 14 (1991): 969-979.

30. J.W.Leitch, A. M.Gillis, G.Wyse et al. Reduction in defibril-lator shocks with an implantable device combinating antitachycardia pacing shock therapy. J. Amer. Coll. Cardiol. 18 (1991): 145-151.

31. B.G.Hook, D.J.Callans, R.B.Kleiman et al. Implantable cardio-verter-defibrillator therapy in the absence of significant symtoms. Circulation 87 (1993): 1897-1906.

32. J.Neuzner and the European P2 Investigators. Clinical experience with a new cardioverter/ defibrillator capable of biphasic waveform pulse and enhanced data storage: Results of a prospective multicenter study. PACE (in press).

33. D.Newman, P.Dorian, E.Downar et al. Use of telemetry functions in the assessment of implanted antitachycardia device efficacy. Amer. J. Cardiol. 70 (1992): 616-621.

34. H.F.Pitschner, J.Neuzner, S.Sack et al. &quotStored electrograms" accurracy in arrhythmia classification and clinical value in cardioverter-defibrillator therapy (abstract). J. Amer. Coll. Cardiol. (1994): 420A.

35. J.Maloney, M.Masterson, D.Khoury et al. Clinical performance of the implantable cardioverter: Electrographic documentation of 101 spontaneous discharges. PACE 14 (1991): 280-285.

36. A.S.Manolis, H.Rastegar, N.A.M.Estes. Prophylactic automatic implantable cardioverter-defibrillator patches in patients at high risk for postoperative ventricular tachyarrhythmias. J. Amer. Coll. Cardiol. 13 (1989): 1367-1373.

37. R.N.Fogoros, J.J.Elson, C.A.Bonnet. Actuarial incidence and pattern of occurrence of shocks following implantation of the automatic implantable cardioverter-defibrillator. PACE 12 (1989): 1465-1473.

38. R.M.Luceri, S.M.Salem, I.B.David et al. Changing trends in therapy delivery with a third generation noncommitted implantable defibrillator: Results of a large single center clinical trial. PACE 16 (1993): 159-164.

39. B.Luderitz, W.Jung, A.Deister et al. Patient acceptance of the implantable cardioverter defibrillator in ventricular tachy-arrhythmias. PACE 16 (1993): 1815-1821.

40. D.J.Callans, B.G.Hook, F.E.Marchlinski. Use of bipolar recordings from patch-patch and rate sensing leads to distinguish ventricular tachycardia from supraventricular rhythms in patients with implantable cardioverter-defibrillators. PACE 14 (1991): 1917-1922.

41. B.G.Hook, F.E.Marchlinski. Value of ventricular electrogram recordings in the diagnosis of arrhythmias precipitating electrical device shock therapy. J. Amer. Coll. Cardiol. 17 (1991): 985-990.

42. D.Andersen, M.Block, M.Borggrefe et al. Empfehlungen zur Implantationen von Defibrillatoren. Z. Kardiol. 82 (1993): 242-246.

43. B.G.Hook et al. Stored ventricular electrogramm analysis in the management of patients with implantable cardioverter-defibrillator. In: Implan-table cardioverter-defibrillator, ed by N.A. Mark Estes III et al., Marced Dekker, Inc, NY, 1994, 99-112.

44. Grimm W., Flores B., Marchilinski F. Compli-cation of implantable cardioverter-defibrillator therapy: follow-up of 241 patients. PACE, 16 (1993): 218.

45. Saksena S. The implantable cardioverter-defibrillator: future directions. Ibid., 1994, 845-869.

46. Best P., Hayes D., Stanton M. Potentail usage of dual chamber pacing in implantable cardioverter-defibrillator. PACE 120 (1997), p. 1079.

47. Murgatroyd F.D., Camm A.J. (Eds) Nonpharma-cological Management of Atrial fibrillation. Eds by F.D. Murgatroyd and A.J. Camm, 1997, Future Publishing Company, Inc, Armouk, NY, 536 p.

48. Revishvili A.Sh., Merkely B., Shaldach M. Transvenous ICD lead systems for single and dual chamber ICDs: actual and future developments. International Symposium on Pacing Leads, Ferrara, Italy, September 11-13, 1997, Mouduzzi Editore, Bologna (Italy), p. 527-534.

49. Revishvili A. et al. The implantable dual-chamber cardioverter-defibrillator: algorithms and techno-logy for discrimination of supraventricular tachyarrhythmias. PACE 20 (1997), 1474 and Proceding of EuroPace, 97, Monduzzi Editore, 1997, 939-943.

50. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Голухова Е.З., Неминущий Н.М. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы. Выбор алгоритмов и результаты клинического применения . Тез. Докл. I конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 20-23 мая 1997, с. 271.

51. Reddy R., Bardy G. Implantable Dual Chamber Defibrillator for Atrail Defibrillator From Nonpharmacological Management of Atrial fibrillation (ed by F.D. Murgatroyd and A.J. Camm, 1997, Future Publishing Company, Inc, Armouk, p. 439-447.

52. Singer I (ed). Implantable Cardioverter-Defibrillator. Armouk, NY, Future Publishing Company Inc, 1994, 777 p.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 0 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2018