Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

СОТАЛОЛ В ЛЕЧЕНИИ АРИТМИЙ

Ключевые слова
соталол, антиаритмические препараты, многоцентровые исследования, эффективность при лечении аритмий

Key words
sotalol, antiarrhythmic drugs, multicentered trials, efficacy in arrhythmia management


Аннотация
Представлены сведения о фармакодинамических и фармакокинетических свойствах соталола, его эффективность при различных аритмиях, результаты многоцентровых исследований, показания и противопоказания к использованию соталола.

Annotation
Pharmacodynamic and pharmacokinetic properties of sotalol, its efficacy in different arrhythmias, results of multicentered trials, indications and contraindications for sotalol use are presented.


Автор
Шубик, Ю. В., Чирейкин, Л. В.

Номера и рубрики
ВА-N10 от 25/12/1998, стр. 80-83 /.. В помощь практическому врачу


Версия для печати




Современные представления об эффективности и безопасности лечения антиаритмическими препаратами (ААП) базируются в первую очередь на сведениях о влиянии препаратов на так называемые "конечные точки": общую смертность и внезапную смерть (ВС) пациентов. В недавно опубликованной работе F.T.McAlister и K.K.Teo [9] изучены результаты многочисленных исследований, посвященных антиаритмической терапии (ААТ). Авторы приходят к следующим выводам:

Профилактическое назначение препаратов I класса (мембраностабилизаторов) у больных высокого риска, преимущественно перенесших инфаркт миокарда (ИМ) связано с достоверным повышением риска смерти (61 исследование, 23486 больных).

Препараты II класса, бета-адреноблокаторы, значительно снижают риск смерти у больных после ИМ (56 исследований, 53521 больной).

Данные о лечении больных высокого риска (после ИМ миокарда, с сердечной недостаточностью [СН по классификации NYHY], переживших остановку сердца) препаратом III класса амиодароном подтверждают его эффективность в снижении риска смерти (14 исследований, 5713 больных).

Препараты IV класса, блокаторы медленных кальциевых каналов, не снижают у пациентов риск внезапной смерти (26 исследований, 21644 больных).

Из этих данных следует, что лишь препараты, обладающие свойствами антиаритмиков II и III класса снижают риск ВС, то есть имеют как антиаритмическую, так и антифибрилляторную активность. Подтверждением этому могут служить результаты большого числа многоцентровых исследований, таких, как MIAMI, GMT, SMT, BASIS, EMIAT, EPASMA, SSSD и других.

Единственным препаратом, объединяющим свойства ААП II и III класса, является СОТАЛОЛ. Он представляет собой смесь право- и левовращающего стереоизомеров. На 60% с о т а л о л состоит из левовращающего изомера (l-соталола), который наполовину является бета-адреноблокатором, а наполовину увеличивает продолжительность потенциала действия кардиомиоцитов (КМЦ). Оставшиеся 40% соталола - это правовращающий изомер (d-соталол), полностью обладающий свойствами ААП III класса.

Таким образом, смесь двух стереоизомеров (d,l-соталол), которую и называют соталолом, на 30% обладает бета-адреноблокирующей активностью (II класс ААП), а на 70% увеличивает продолжительность потенциала действия КМЦ (III класс антиаритмиков).

Препарат обладает хорошим фармакологическим профилем. Начало действия после приема таблетки (80 или 160 мг) соталола наступает через 1 час, максимум же концентрации определяется через 2-4 часа. Период полувыведения препарата составляет при сохраненной функции почек 7-15 часов , длительность действия - 24 часа. Биоусвояемость соталола - 90-100%, препарат не связывается с белками плазмы и не имеет активных метаболитов. 80-90% препарата выводится почками.

Основные формы выпуска соталола - это таблетки по 80 и 160 мг. Описанные выше фармакодинамические и фармакокинетические свойства соталола определяют оптимальный способ его применения. Он назначается для двукратного приема в сутки. Начальная доза составляет, как правило, 160 мг в сутки (по 80 мг утром и вечером), но в некоторых случаях (например, при тенденции к синусовой брадикардии) может быть уменьшена вдвое, до 80 мг в сутки.

Для постоянного приема соталол обычно назначается в дозе 160-320 мг в сутки, редко (при желудочковых нарушениях ритма сердца) - 480 мг в сутки. Применение препарата в больших дозах ограничено опасностью развития синусовой брадикардии и увеличения интервала Q - T, как- фактора риска возникновения веретенообразной желудочковой тахикардии (ЖТ).

Весьма интересным представляется анализ данных 22 клинических испытаний соталола, включавших 3135 взрослых пациентов, выполненный M.H. Lehmann с соавт. (1996) [5]. Исследование было посвящено выявлению предикторов развития веретенообразной ЖТ при лечении d,l-соталолом.

Наибольшей предсказательной значимостью по мере убывания обладают убывания следующие факторы: женский пол, ЖТ или фибрилляция желудочков в качестве аритмии, по поводу которой проводилось лечение; застойная СН; доза более 320 мг в сутки; уровень креатинина более 1,4 мг/дл у женщин и более 1,6 мг/дл у мужчин.

Противопоказания к назначению соталола: Препарат нельзя назначать пациентам с кардиогенным шоком, синдромом слабости синусового узла, атрио-вентрикулярной блокадой II-III степени, удлиненным интервалов Q-T. Противопоказаниями для назначения соталола также являются: метаболический ацидоз, обструктивные заболевания легких, болезнь Рейно, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей в связи с бета-блокирующим действием препарата. Если пациент страдает почечной недостаточностью, то принято уменьшать дозу соталола или назначать его лишь 1 раз в сутки.

Сходство с амиодароном по механизму действия дает основания полагать, что соталол эффективен и при наджелудочковых, и при желудочковых нарушениях ритма сердца.

Современные представления об "evidence based medicine" (медицине, основанной на доказательствах) требуют максимально достоверных сведений об эффективности и безопасности любого медикаментозного средства. Рассмотрим наиболее значимые исследования последних лет, посвященные соталолу.

а. Программа "ESVEM": Electrophysiologic Study Versus Electrocardiographic Monitoring [8]. В этом исследовании основной целью, помимо оценки эффективности целого ряда ААП, было сравнение предсказательной значимости электрофизиологического исследования (ЭФИ) и суточного мониторирования (ХМ) у 486 пациентов с устойчивой ЖТ или ВС в анамнезе.

Помимо соталола в средней дозе 5,59 мг/кг/сутки, больным назначался имипрамин 2,75 мг/кг/сутки, мексилетин 11,37 мг/кг/сутки, пирменол 4,92 мг/кг/сутки, прокаинамид 56,96 мг/кг/сутки, пропафенон 10,83 мг/кг/сутки, хинидин 27,28 мг/кг/сутки. Поддерживающие дозы были несколько меньшими. Пациентов наблюдали до 6 лет.

Среди 296 больных, лечение которых было оценено как эффективное, за 6 лет было 46 смертей и 150 рецидивов аритмии. Из тех больных, которым производилось ЭФИ наблюдалась наиболее высокая точность предсказания эффективности соталола, чем остальных шести препаратов. Показана большая действенность соталола по сравнению с прочими препаратами в предотвращении смертей и рецидивов аритмий. В этой группе был наименьшим процент больных с побочными реакциями, потребовавшими отмены терапии (16%) по сравнению с другими ААП (23 - 43%).

Подавление как спонтанных желудочковых эктопий, так и индуцированных желудочковых тахиаритмий не улучшало прогноза по сравнению с группой больных, которым проводилось ХМ.

Таким образом, исследование "ESVEM" продемонстрировало высокую эффективность соталола по сравнению с шестью другими ААП в предотвращении смертей и рецидивов аритмий у больных с устойчивой ЖТ или ВС в анамнезе, а также хорошую переносимость препарата.

б. В исследование "VT-MASS" (Metoprolol and Sotalol for Ventricular Tachycardia) [1] было включено 34 пациента с устойчивой мономорфной ЖТ. После исходной программированной электрокардиостимуляции для оценки индуцируемости ЖТ (она вызывалась у 53% больных) пациенты получали препарат с доказанным, по сути, антифибрилляторным эффектом: метопролол в дозе 100-200 мг в сутки или соталол в дозе 160-320 мг в сутки. Наблюдались больные в течение двух лет.

Оказалось, что лечение соталолом значимо снижало индуцируемость ЖТ по сравнению с метопрололом. В то же время частота рецидивов аритмий, ВС и общая смертность, а также переносимость нагрузок в двух группах оказалась примерно одинаковой.

Еще одна крупная программа, посвященная эффективности и безопасности соталола у больных с ЖТ и перенесших остановку сердца, была завершена в 1997 г. в Германии [3]. В исследование было включено 396 пациентов с индуцируемой в ходе ЭФИ ЖТ или фибрилляцией желудочков. На фоне терапии соталолом в суточной дозе 240-640 мг ЭФИ повторялось. Препарат считался эффективным, если тахикардия не индуцировалась или индуцировалась с большими трудностями. Таких больных было 227 из 396 (57,3%). У 7 пациентов (1,8%) развилась веретенообразная ЖТ, потребовавшая отмены препарата. 210 больных принимали соталол продолжительное (до 52 месяцев) время. Через 1 и 3 года наблюдения рецидивы аритмий отсутствовали у 89 и 77% больных, выживаемость составила 94 и 86%.

Неиндуцируемость желудочковых тахиаритмий не оказалась предиктором предотвращения ВС. По результатам исследования авторами сделано следующее заключение: пероральное назначение соталола эффективно и безопасно у больных с ЖТ и фибрилляцией желудочков, однако ВС развивается все же у значительного числа больных и ЭФИ имеет ограниченное значение для ее предсказания.

в. В Бразильское многоцентровое исследование эффективности соталола при желудочковой аритмии (Brazilian multicenter study of sotalol effectiveness in ventricular arrhythmias) [7] было включено 90 пациентов с ИБС или гипертонической болезнью, болезнью Чагаса и идиопатическими желудочковыми аритмиями. Критерием включения было наличие более, чем 50 желудочковых экстрасистол (ЭСж) в час, а также наличие или отсутствие парных ЭСж и неустойчивой ЖТ по данным ХМ.

Исследование было плацебо-контролируемым: пациенты после контрольного периода "вымывания" получали в течение четырех недель плацебо или 320 мг соталола в сутки. Критериями эффективности служило уменьшение числа одиночных ЭСж на 75% и более, уменьшение числа парных ЭСж и эпизодов неустойчивой ЖТ на 90% и более.

Исследование показало высокую эффективность соталола при желудочковых аритмиях во всех группах больных. В целом по группе препарат был эффективен при одиночных ЭСж у 42% больных, при парных - у 48% и при неустойчивой ЖТ - у 53%. У пациентов с болезнью Чагаса эти цифры составили соответственно 33%, 42% и 64%, при идиопатических аритмиях - соответственно 53%, 50%, и 36%, при ИБС и гипертонической болезни - соответственно 47% и 73% (больных с неустойчивой ЖТ в этой группе не было).

Не меньшее число публикаций посвящено использованию соталола при пароксизмальных и хронических наджелудочковых тахиаритмиях, в первую очередь - при фибрилляции и трепетании предсердий, пароксизмальной атрио-вентрикулярной re-еntry тахикардии (ПРАВТ).

г. Так, в многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое параллельное сравнительное исследование эффективности и безопасности соталола в профилактике пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий (Multicenter comparative study of the efficacy and safety of sotalol in the prophylactic treatment of patients with paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias) [12] было включено 126 пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией (ПМА) и ПРАВТ. Приступы тахиаритмии регистрировались в дневниках пациентов и на ЭКГ. Исследование показало, что как при ПМА, так и при ПРАВТ, соталол был высокоэффективен в сравнении с плацебо в дозе 80 мг в сутки и, тем более, в дозе 160 мг в сутки. Препарат хорошо переносился. Не было отмечено проаритмического действия, появления или усугубления сердечной (СН). Отмена терапии из-за побочных действий потребовалась в 6 случаях.

д. Еще одно исследование, посвященное эффективности и безопасности соталола при ПМА и пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, было выполнено в Португалии [11]. В нем участвовал 51 пациент с нормальной функцией левого желудочка. Большинство больных ранее уже принимало без успеха от 1 до 3 антиаритмических препаратов (ААП). Соталол назначался в дозе от 80 до 400 мг в сутки, время наблюдения составило 18 месяцев.

Хорошая эффективность препарата (полное исчезновение или значительное снижение числа рецидивов тахиаритмий) была отмечена в 74% случаев. Те или иные побочные действия (синусовая брадикардия, бронхиальная обструкция, сексуальная дисфункция) были отмечены у 16% пациентов. Не наблюдалось СН, синкопальных состояний, желудочковых тахиаритмий, смертей.

Авторы делают вывод о высокой эффективности и безопасности использования соталола у больных с сохраненной функцией левого желудочка. Можно было бы продолжить серию ссылок на публикации, посвященные эффективности соталола при различных наджелудочковых и желудочковых нарушениях ритма сердца.

За последние 30 лет было опубликовано более полутора тысяч работ. Во многих из них рассматриваются преимущества соталола при целом ряде аритмий по сравнению с другими ААП [2,4,6], другие описывают его эффективность и особенности применения при каких-либо особых клинических ситуациях (в педиатрической практике, у пациентов с СН и др.) [5,6,10]. Однако, по нашему мнению, приведенных выше данных вполне достаточно для того, чтобы с успехом применять соталол при самых разнообразных аритмиях.

Итак, в заключение изложим кратко наиболее важные сведения об использовании соталола при нарушениях ритма сердца.

1. Соталол относится к третьему классу ААП и дополнительно обладает свойствами бета-адреноблокатора. Препарат является одним из наиболее эффективных и безопасных ААП и может быть использован: при лечении одиночных, парных и групповых Эсж; при лечении неустойчивой ЖТ; при лечении пароксизмальной ЖТ; при лечении ПМА; при лечении ПРАВТ у больных с различными аномалиями проводящей системы сердца (манифестирующий и скрытый синдром WPW, диссоциация атрио-вентрикулярного узла).

2. Противопоказаниями к назначению соталола являются: выраженная СН III-IY ф.кл. по класификации NYHA, кардиогенный шок, атрио-вентрикулярная блокада II III степени, синдром слабости синусового узла, удлинение QT-интервала, выраженная артериальная гипотония, болезнь Рейно и облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, бронхиальная астма, метаболический ацидоз, повышенная чувствительность к соталолу или сульфаниламидам.

3. При нарушенной функции почек необходимо уменьшить дозу препарата и/или назначать его один раз в сутки.

4. Назначение соталола требует контроля частоты сердечных сокращений, атрио-вентрикулярной проводимости и величины интервала Q-T.

5. Начальная разовая доза при лечении соталолом составляет 40-80 мг, поддерживающая разовая доза - 80-160 мг при кратности назначения - два раза в сутки. Максимальная рекомендуемая доза - 480 мг в сутки, разделенные на 2-3 приема.

Литература.

1.  Antz M., Cappato R., Kuck K.H. Metoprolol versus sotalol in the treatment of sustained ventricular tachycardia. // J.Cardiovasc.Pharmacol., 1995.- V.26.-N4.- p.627-635.

2.  Bauman J.L. Class III antiarrhythmic agents: the next wave. // Pharmacotherapy, 1997.- V.17.-N2.-Pt2.-p.76S-83S; discussion 89S-91S.

3.  Haverkamp W., Martinez-Rubio A., Hief C. et al. Efficacy and safety of d,l-sotalol in patients with ventricular tachycardia and in survivors of cardiac arrest. // JACC, 1997.-V.30.- N2.- p.487-495.

4.  Lee S.H., Chen S.A., Tai C.T. et al. Comparisons of oral propafenone and sotalol as an initial treatment in patients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation. // Am.J.Cardiol., 1997.- V.79.- N7.- p.905-908.

5.  Lehmann M.H., Hardy S., Archibald D. et al. Sex difference in risk of torsade de pointes with d,l-sotalol. // Circulation, 1966.- V.94.- N10.- p.2535-2541.

6.  Mackstaller L.L., Alpert J.S. Atrial fibrillation: a review of mechanism, etiology and therapy. // Clin.Cardiol., 1997.- V.20.- N7.-p.640-650.

7.  Maia I.G., Lorga A.M., Paola A.A. et al. Brazilian multicenter study of sotalol effectiveness in ventricular arrhythmias. //Arq.Bras.Cardiol., 1996.- V.66.- N3.- p.173-178.

8.  Mason J.V., Marcus F.I., Bigger J.T. et al. A summary and assessment of the finding and conclusions of the ESVEM trial. // Prog.Cardiovasc.Dis., 1996.- V.38.- N5.-p.347-358.

9.  McAlister F.T., Teo K.K. Antiarrhythmic therapies for the prevention of sudden cardiac death. // Drugs, 1997.- V.54.- N2.- p.235-252.

10.  Pfammatter J.P., Paul T. New antiarrhythmic drug in pediatric use: sotalol. // Pediatr.Cardiol., 1997.- V.18.- N1.- p.28-34.

11.  Trabulo M., Almeida M., Caires G. et al. Experience with dl-sotalol in the treatment of supraventricular arrhythmia. // Rev.Port.Cardiol., 1996.- V.15.- N10.- p.725-729.

12.  Wanless R.S., Anderson K., Joy M., Joseph S.P. Multicenter comparative study of the efficacy and safety of sotalol in the prophylactic treatment of patients with paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias. // Am.Heart J., 1997.- V.133.- N4.- p.441-446.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 0 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2018