Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

СЛУЧАЙ ВЫЯВЛЕНИЯ ПОЛИФАСЦИКУЛЯРНОГО СТРОЕНИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО УЗЛА ПРИ ЧРЕСПИЩЕВОДНЫХ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ С ОСТРЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ТЕСТАМИ С ПРОПРАНОЛОЛОМ И ВЕРАПАМИЛОМ

Аннотация
Приведено клиническое наблюдение, когда обследование выявило полифасцикулярное строение атриовентрикулярного узла с пароксизмами узловой тахикардии. С помощью чреспищеводных ЭФИ и острых фармакологических проб была подобрана профилактическая антиаритмическая терапия.

Annotation
The clinical observation of polifascicular atrioventricular node detection in patient with nodal tachycardia paroxisms. Transesophageal EPS and acute drug tests were helpful in selection of effective antiarrhythmic therapy.


Автор
Медведев, М. М., Бурова, Н. Н.

Номера и рубрики
ВА-N10 от 25/12/1998, стр. 64-70 /.. Клинические наблюдения


Версия для печати




Больная Д. 40 лет обратилась в консультативно-поликлиническое отделение НИИ кардиологии с жалобами на приступы сердцебиений (ПТ). ПТ начинались у больной внезапно, без отчетливой связи с физической, психо-эмоциональной нагрузкой или какими-либо иными факторами. Сердцебиения сопровождаются давящими загрудинными болями и продолжаются до тех пор, пока синусовый ритм (СР) не восстанавливается в/в введением верапамила или новокаинамида. Подобные приступы сердцебиения беспокоили больную с 19 лет. Первоначально, приступы возникали 1 раз в 2-3 года и длились 3-4 часа, купировались транквилизаторами, а с 1989 года - в/в ведением изоптина. В 1989-91 г.г. принимала изоптин (дозу не помнит), затем самостоятельно прекратила прием препарата в связи с хорошим самочувствием.

С 1992 года приступы возникали примерно 1 раз в год, вагусными приемами не купировались, для восстановления СР требовалось в/в введение антиаритмиков. Так как больная проживает в сельской местности, то каждый приступ затягивался на несколько часов и сопровождался сжимающими загрудинными болями.

Из анамнеза жизни известно, что больная редко переносила острые респираторно-вирусные инфекции. В 1997 году выявлен узловой нетоксический зоб. Гинекологический анамнез: месячный цикл сохранен, беременностей - 7, родов - 3, абортов - 4. Семейный анамнез: у матери и сестры больной выявлены заболевания щитовидной железы.

Состояние удовлетворительное, телосложение правильное. В правой доле щитовидной железы пальпируется безболезненный, смещаемый узел размером 1 х 1 см. Пульс 74 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца в норме, тоны сердца ясные, шумов нет. АД 120/70 мм рт. столба. Над легкими ясный легочный перкуторный тон, дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.

На представленной ЭКГ зарегистрирована тахикардия с "узкими" комплексами QRS с частотой желудочковых сокращений (ЧЖС) 176 уд/мин. При тахикардии отмечалось чередование интервалов R-R равных 300 и 380 мс, волны P, P′ или F не выявлялись. Такое чередование интервалов R-R, в отсутствие видимых волн P или F, позволило высказать предположение о наличии у больной множественных дополнительных путей проведения (ДПП).

Первое чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧП ЭФИ) больной Д. проведено в амбулаторных условиях. Исходно - СР, среднее значение интервала R-R составляло 790 мс, интервал P-Q = 140 мс, дельта-волна не выявлялась. Время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) определялось на двух частотах стимуляции (120 и 160 имп/мин) и составило 960 и 740 мс соответственно.

При программированной стимуляции (ПЧП ЭКС), проводимой с базовым ритмом 100 имп/мин (St1-St1 = 600 мс) и шагом 10 мс, уменьшение задержки тестирующего стимула St1-St2 с 310 мс (рис 1,а) до 300 мс (рис 1,б) привело к провокации регулярной тахикардии с "узкими" комплексами QRS. Интервал R-R составлял 270 мс (ЧСС - 221 уд/мин), интервал R-P′ = 60 мс, что позволило расценить тахикардию, как пароксизмальную реципрокную АВ-узловую тахикардию (ПРАВУТ), обусловленную диссоциацией атрио-вентрикулярного узла (АВУ) на альфа и бета-канал.




Рис. 1. ЭКГ больной Д., 40 лет:

а,б. определение верхней границы зоны тахикардии,

в,г. определение нижней границы зоны тахикардии и ЭРП АВС,

д. спонтанное восстановление АВ-проведения 1:1 (объяснения в тексте).

При определении нижней границы зоны тахикардии (ЗТ) увеличение задержки тестирующего импульса St1-St2 с 250 мс (рис 1,в), до 260 мс (рис 1,г) приводило к провокации ПРАВУТ. Первоначально ПРАВУТ протекала с блокадой АВ-проведения 2:1 (ЧЖС - 100 уд/мин), причем АВ-проведение блокируется ниже петли re-entry и не приводит к купированию пароксизма (рис 1,г). Через несколько секунд происходит спонтанное восстановление АВ-проведения в соотношении 1:1, чему предшествуют два "широких", вероятно, аберрантных комплекса QRS (рис 1,д).

Несколько позже отмечается единичный QRS-комплекс, отличающийся от других меньшей амплитудой и иной конфигурацией, которому предшествует R-R = 320 мс. Обращают на себя внимание различия в величинах интервалов R-R, не характерные для ПРАВУТ. Они не соответствуют часто наблюдаемой картине, когда после провокации пароксизма в течение первых секунд ЧСС плавно возрастает или (реже) снижается.

В данном случае отмечается чередование больших и меньших интервалов, что, вероятно, свидетельствует о наличии множественных ДПП. При ПЧП ЭКС определена ЗТ = 260-300 мс, эффективный рефрактерный период (ЭРП) АВ-соединения = 250 мс. Провоцируется ПРАВУТ с ЧСС от 182 до 221 уд/мин с R-P′ = 60 мс. Точку Венкебаха из-за провокации ПРАВУТ определить не удается. С помощью вагусных приемов и парной ЧП ЭКС (см. рис. 2,а) ПРАВУТ не купируется, для восстановления СР приходится прибегать к частой стимуляции предсердий (см. рис 2,б). Только один раз больной удалось купировать пароксизм самостоятельно, с помощью задержки дыхания и натуживания (рис. 2,в).




Рис. 2. Купирование ПРАВУТ у больной Д., 40 лет:


а. неэффективные попытки восстановления синусового ритма с помощью парной ЭКС

б. купирование ПРАВУТ частой ЭКС, купирование ПРАВУТ вагусными приемами (объяснения в тексте).

При использовании аденозинтрифосфата (АТФ) для купирования ПРАВУТ введено 20 мг препарата. СР восстановился примерно через 20 сек (рис. 3). Следует отметить, что в третьем синусовом комплексе интервал P-Q увеличился со 140 до 320 мс, а уже в следующем вернулся к исходному значению, что, на наш взгляд, свидетельствует о преходящей блокаде антероградного проведения по быстрому бета-каналу. Подобное явление отмечалось нами и ранее.




Рис. 3. Купирование ПРАВУТ быстрым внутривенным введением 20 мг АТФ (объяснения в тексте).

Особенностью данного случая является кратковременность блокады, которая регистрируется лишь в одном комплексе P-QRS-T. Другая важная деталь этого наблюдения - пробежка широких, вероятно, желудочковых комплексов QRS с отчетливо различимым ретроградным проведением на предсердия. Учитывая высокую ЧЖС, характер ПТ с затяжным течением, сопровождающимися загрудинными болями и подозрение на множественные ДПП больная госпитализирована с целью определения лечебной тактики.

При обследовании в клинике данные клинического и биохимических анализов крови, анализов мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенограммы органов грудной клетки - в пределах нормы. При динамической ЭКГ - динамика ЧСС в пределах нормы, ишемических изменений не выявлено. В ходе велоэргометрии при нагрузке с мощностью 125 Вт достигнута субмаксимальная ЧСС, ишемических изменений и нарушений ритма не выявлено.

При УЗИ щитовидной железы выявлена киста правой доли. Больная осмотрена отоларингологом, гинекологом и стоматологом - очагов инфекции не выявлено. При повторном ПЧП ЭФИ на фоне исходного СР легко провоцировалась ПРАВУТ с R-R равным 280 мс и R-P′ равным 60 мс. ЭРП АВ-соединения составил 260 мс, ЗТ = 270 - 310 мс, точку Венкебаха определить не удалось.

Учитывая отказ больной от эндокардиального ЭФИ и аблации аномальных путей, а также особенности клинического течения ПРАВУТ (редкие приступы), была предпринята попытка подбора купирующей терапии. С помощью вагусных приемов больной лишь однократно удалось купировать ПРАВУТ (см. рис 2,в). При повторно вызванных ПРАВУТ вагусные пробы были неэффективны.

С целью подбора купирующих средств больной проведен острый сублингвальный лекарственный тест с пропранололом (40 мг обзидана). Купирующего эффекта получить не удалось. Следует отметить, что после приема обзидана на 10 мс снизился ЭРП АВ-соединения и, соответственно, увеличилась зона тахикардии (260 - 310 мс). Таким образом, купирующий эффект препарата отсутствовал, а некоторое увеличение зоны тахикардии позволяет расценить действие препарата как аритмогенное.

Интересным представляется нам тот факт, что после сублингвального приема обзидана тахикардия с приблизительно равными интервалами R-R (рис 4,а), приобрела характер "тригеминии" с чередованием интервалов R-R равных 290, 280 и 330 мс, при этом среднее значение R-R составляло 300 мс, то есть ЧСС равнялась 200 уд/мин (рис. 4,в). Вне зависимости от величины интервала R-R, интервал R-P′оставался неизменным и равным 60 мс.



Рис. 4. ЭКГ-картина при ПРАВУТ у больной Д., 40 лет:

а. равные интервалы RR

б. "бигемения" при проведении ОЛТ с верапамилом

в. "тригемения" при проведении ОЛТ с пропранололом (объяснения в тексте).

Такую картину, на наш взгляд, можно объяснить только чередованием антероградного проведения по трем медленным альфа-каналам. Другое предположение - изменение от комплекса к комплексу физиологических свойств альфа-канала (подобно тому, что мы видим при периодике Венкебаха-Самойлова) вызывает определенные сомнения. Возможность интерпретации этого феномена, как интермитирующей блокады, расположенной ниже петли re-entry, представляется нам недостаточно обоснованной.

В ходе третьего ЧП ЭФИ больной была проведена проба с сублингвальным приемом 120 мг верапамила. Данные, полученные на фоне исходного ритма, несколько отличались от результатов двух предыдущих исследований. ЭРП АВ-соединения составил 250 мс, несколько расширилась зона тахикардии (260 - 320 мс), удалось определить ТВ, равную 180 уд/мин., провоцируемые ПРАВУТ протекали с меньшей частотой (171-182 уд/мин., интервал R-P′ по-прежнему равен 60 мс.

Примерно через 10 мин. после приема верапамила ПРАВУТ приобрела вид "бигеминии" с чередованием R-R интервалов равных 310 и 360 мс (рис 4,б) при неизменном интервале R-P′ . Этот феномен мы также склонны связывать с функционированием двух медленных антероградных альфа-каналов. К 15-й минуте после приема верапамила спонтанно (без вагусных приемов) восстановился СР.

В первые минуты после восстановления ритма вызывались короткие ПРАВУТ с нерегулярными R-R интервалами >(рис 5,б), в последующем пароксизмы не удавалось вызвать парной, частой и сверхчастой стимуляцией. Это позволило расценить купирующий и протекторный эффекты препарата, как хорошие. При определении электрофизиологических показателей отмечено увеличение ЭРП АВ-соединения до 300 мс (рис 5,а), снижение ТВ до 150 имп/мин, полностью исчезла зона тахикардии.

Заслуживает внимание характер АВ-проведения, выявленный после ОЛТ с верапамилом. По мере уменьшения интервала St1-St2 от 600 (рис 5в) до 320 мс (рис 5г), интервал St2-R плавно увеличивался со 140 до 290 мс, видимо за счет замедления проведения по быстрому каналу. Затем, при уменьшении интервала сцепления до 310 мс (рис 5д) стимул не проводится на желудочки, то есть определяется ЭРП АВ-соединения.


Рис. 5. Изменение электрофизиологических показателей больной Д., 40 лет после ОЛТ с верапамилом (объяснения в тексте).

Поскольку больная проживает в сельской местности и врачебная помощь может быть оказана ей только через несколько часов после начала ПРАВУТ, представлялось важным определить надежность купирования пароксизмов верапамилом. С этой целью купирующий эффект препарата был оценен еще один раз. Был получен положительный результат - СР восстановился через 15 мин после приема верапамила.

Таким образом, с помощью повторных ЧП ЭФИ больной с ПРАВУТ, обусловленной полифасцикулярным строением АВ-узла, была подобрана купирующая терапия с помощью сублингвального приема 120 мг верапамила. Рекомендовано диспансерное наблюдение кардиолога по месту жительства. При учащении ПТ целесообразен постоянный прием верапамила в качестве протекторного препарата, а при его неэффективности - повторное обследование для решения вопроса об оперативном лечении.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 0 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2018