-->
|
СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ
ВВЕДЕНИЕСуточное мониторирование артериального давления (СМАД) широко используется для диагностики гипертонической болезни и контроля за антигипертензивной терапией у взрослых [3,4]. В литературе подробно описана методика СМАД, приведены нормативные параметры [1,2]. В педиатрической практике нет общепризнанных стандартов, единых подходов к проведению и анализу результатов СМАД. Вместе с тем не вызывает сомнения, что истоки артериальных гипертензий (АГ) взрослых находятся в детском возрасте. Распространенность повышенного артериального давления (АД) в детской популяции составляет 7-18% и наиболее часто АГ встречается в подростковом возрасте [5]. Целью исследования было повышение качества диагностики АГ у детей подросткового возраста путем изучения особенностей суточного ритма АД и пульса при проведении СМАД. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯСуточное мониторирование АД и пульса проводилось с использованием носимых мониторов давления "АВРМ-02/М" фирмы "МEDITECH" (Венгрия) и "Scanlight-II" фирмы MEDSET (Германия) с плечевой манжеткой. Ширина манжеты подбиралась в соответствии с окружностью плеча по общепринятым рекомендациям. Аппараты соответствуют стандартам BHS и AAMI (класс В и А) и являются автоматическими, программируемыми амбулаторными мониторами для измерения АД и пульса по осциллометрическому принципу. План измерения включал регистрацию систолического (САД), диастолического (ДАД) давления, среднего динамического АД (АД ср.) и пульса в дневное время (6.00-00.00) каждые 15 минут и в ночное время (00.00-6.00) каждые 30 минут. Мониторы программировались таким образом, чтобы измеренные величины АД и пульса не отображались на дисплеях и приборы не подавали звуковых сигналов для снижения интереса детей к измерениям. Из расчетных параметров учитывали: среднее суточное АД, среднее дневное АД, среднее ночное АД, суточный индекс (СИ), стандартное отклонение АД за сутки, а так же в дневное и ночное время, индексы времени (ИВ) и индексы нагрузки давлением (индекс площади - ИП) для САД и ДАД за сутки, днем и ночью. Оценивали максимальные и минимальные значения параметров в течение суток. Для проведения СМАД были подобраны две группы детей: контрольная группа состояла из 90 подростков (47 мальчиков и 43 девочки в возрасте 13-15 лет, средний возраст 14,2 года). Все дети не имели жалоб, хронических заболеваний, без указаний в анамнезе на колебания АД, со случайным АД в пределах 5-95 перцентиля для данного возраста и роста. Группа подростков с АГ состояла из 60 детей: 30 мальчиков и 30 девочек в возрасте (13-15 лет, средний возраст 14,3). У всех детей была исключена симптоматическая АГ после обследования в кардиоревматологическом отделении областной детской клинической больницы г. Волгограда. Случайное АД у этой группы подростков находилось выше 95 перцентиля для возраста и роста [5]. РЕЗУЛЬТАТЫДети, в основном, не отметили неудобств при ношении приборов в дневное и ночное время. Только 4% (5 девочек и 1 мальчик) из 150 обследованных жаловались на плохой сон. Наличие пяти кнопок управления у Scanlight-II вызывает повышенный интерес, и дети часто их нажимают, несмотря на инструктаж. Кроме того, Scanlight-II имеет кнопку отключения прибора, и у части пациентов отмечалось отключение прибора и прекращение измерений вследствие случайного нажатия на кнопку. Периодически не получали также результатов измерения в ночное время из-за выключения прибора. Отключить "АВРМ-02/М" с пульта управления невозможно. Наши наблюдения показали, что мониторы "АВРМ-02/М" и "Scanlight-II" с минимальным количеством ошибок регистрируют АД и пульс в дневное и ночное время (в среднем 92% показателей доступны к расчетам у АВРМ-02/М и более 97% для Scanlight-II). Меньшее число ошибок в запланированных измерениях у Scanlight-II объясняется тем, что в случае неудачного измерения АД в намеченное время, прибор автоматически повторяет измерение АД через 3 мин (эта функция отсутствует у АВРМ-02/М). Для сглаживания случайных колебаний АД при изучении суточного профиля АД у подростков мы применили полиномиальный анализ (полином шестой степени). В качестве анализируемого показателя мы выбрали среднее динамическое давление. Полученные результаты представлены на рис. 1. Проведенный анализ выявил, что суточный профиль АД имеет два дневных пика и не зависит от пола подростков. Наименьшее АД наблюдалось во время сна в 2 часа ночи у здоровых подростков и детей с АГ. Давление быстро повышалось и достигало первого пика к 8 часам утра у детей с АГ, а у здоровых детей позднее - к 11 часам утра. Второй пик АД отмечался с 19.00 до 20.00 у подростков обеих групп. Таким образом, подростки с АГ имеют более ранний и значительный утренний подъем АД. Показатели СМАД здоровых подростков представлены в табл. 1 и 2. Среднее суточное, дневное и ночное CАД у здоровых мальчиков-подростков достоверно превышало CАД девочек в контрольной группе (в среднем на 7%). Среднее суточное и дневное ДАД не имело половых различий в контрольной группе, а среднее ночное ДАД у мальчиков было достоверно больше на 8,9%, чем у девочек. Средние значения пульса за 24 часа, днем и ночью не различались у мальчиков и девочек контрольной группы. Среднее суточное, дневное и ночное САД у подростков обоего пола с АГ (Табл.3) достоверно превышало аналогичные показатели контрольной группы, и у мальчиков было больше, чем у девочек. Средние суточные, дневные и ночные ДАД и ЧСС были достоверно выше лишь у девочек с АГ по сравнению с контрольной группой. У девочек с АГ среднее суточное, дневное и ночное ЧСС было больше, чем у мальчиков с АГ на 17,4%, 19,7% и 7,9% соответственно. Среднее значение СИ для САД/ДАД представлено в табл. 1, 2 и 3. В контрольной группе 93% девочек и 95% мальчиков имели СИ ДАД более 10%; 64% девочек и 75% мальчиков имели СИ САД более 10% - "dippers". В наших исследованиях, в контрольной группе не было детей с отрицательным значением суточного индекса для САД и ДАД. У мальчиков с АГ, в среднем, отмечалось недостаточное ночное снижение САД в ночное время - "non-dippers" (59%), а у девочек с АГ наблюдался "нормальный профиль" по САД (Табл. 3). Средний суточный индекс для ДАД у мальчиков- подростков с АГ достоверно меньше, чем в контрольной группе, хотя и соответствовал "нормальному профилю". Группа мальчиков с АГ состояла из 5% "night-peaker", 32% "non-dippers", 45% "dippers", 18% "over-dippers" (по ДАД). Группа девочек-подростков с АГ состояла по ДАД из 21% "non-dippers", 43% "dippers", 36% "over-dippers". ВЫВОДЫ1. Для суточного профиля артериального давления подростков характерны минимальные значения в 2 часа ночи и два дневных пика повышения давления. У подростков с артериальной гипертензией наблюдался более ранний и более высокий утренний подъем артериального давления. 2. Вечерний подъем артериального давления у здоровых подростков и у детей с артериальной гипертензией наблюдался в 19-20 часов. У подростков с артериальной гипертензией изменение суточного ритма артериального давления проявляется увеличением количества детей с недостаточным ночным снижением артериального, особенно диастолического. 3. У мальчиков обеих групп суточное систолическое артериальное давление достоверно больше, чем у девочек (в среднем на 6%). 4. Пульс у девочек с артериальной гипертензией достоверно больше, чем у мальчиков с артериальной гипертензией во все временные периоды. В контрольной группе частота сердечных сокращений мальчиков и девочек не различаются. 5. Для девочек-подростков с артериальной гипертензией характерна дневная и ночная систоло-диастолическая гипертензия, а для мальчиков с артериальной гипертензией - систолическая гипертензия. Параметры СМАД у девочек-подростков контрольной группы
Параметры СМАД у мальчиков-подростков контрольной группы
* - достоверно больше, чем у девочек контрольной группы с p<0,01 Параметры СМАД у подростков с АГ
* - достоверно больше, чем в контрольной группе с p<0,01 ЛИТЕРАТУРА1. Арабидзе Г.Г., Атьков О.Ю. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии. Методические рекомендации // Москва,1997. 45 с. 2. Горбунов В.М. 24-часовое автоматическое мониторирование артериального давления (рекомендации для врачей).// Кардиология. - 1997. - N 6. - С. 96 -104. 3. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Терещенко С.Н., Моисеев В.С. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления для выбора тактики лечения больных артериальной гипертонией.//Кардиология.- 1997. - N9. - С. 98 -104. 4. Петров В.И., Недогода С.В., Тихонов В.П. Гипертоническая болезнь (Клиника, диагностика, классификация, лечение) / Под ред. В.И.Петрова. - Волгоград, 1997. -168 с. 5. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: a working group report from the National High Blood Pressure Education Program.//Pediatrics.-1996.-V.98. -P.649-658. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |