-->
![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
![]() |
|
ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ КАК ФАКТОР РИСКА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
В последнее время внимание кардиологов стал привлекать показатель, для определения которого не требуется применения какой-либо аппаратуры - частота сердечных сокращений (ЧСС). В трех эпидемиологических исследованиях, охватывающих более 30 тыс. человек, (Framingam Heart Study; National Health Examination Survey Multifactor Primary prevention Trial in Goteborg, Sweden; Chicago Heart Association, Western Electric and peoples Gas Company epidemiological studies) обнаружено, что ЧСС имеет самостоятельное значение как фактор, влияющий на продолжительность жизни и является независимым фактором риска развития и осложненного течения ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Предсказательная ценность ЧСС не зависит от АД, уровня холестерина (ХС), курения [1-7]. В этих исследованиях риск смерти от всех причин ассоциировал с ЧСС, и резко возрастал у лиц с ЧСС в покое более 84 уд/мин. Летальность среди обследованных с ЧСС от 90 до 99 уд/мин была в три раза выше, чем у лиц с ЧСС менее 60 уд/мин., независимо от пола и этнической принадлежности. При наблюдении в течение 12 лет, проводимом в Гетеборге, наряду с общей смертностью нарастала и летальность от ИБС [7]. В British Regional Heart Study [8] изучалась связь ЧСС в покое и частотой новых коронарных эпизодов у лиц без признаков ИБС к началу исследования в возрасте от 40 до 59 лет. ЧСС 90 уд/мин и выше была значимым независимым предиктором смерти от ИБС, за счет внезапной смерти (ВС). При ЧСС менее 60 уд/мин она была в 5 раз ниже, чем при ЧСС, равной 90 и более уд/мин. Положительная связь между ЧСС и летальностью была также обнаружена и у лиц с наличием ИБС, но эта связь была выражена меньше, чем при отсутствии ИБС к началу наблюдения. Таким образом, увеличение ЧСС у здоровых повышает возможность ВС, хотя механизм этого не ясен. Возможно, речь может идти о влиянии других факторов - субклиническом снижении сердечного резерва или субклиническом течении заболеваний. Установлено, что ЧСС является важным прогностическим фактором при артериальной гипертензии (АГ). Больные АГ - особенно важная группа, так как они составляют около 20% общей популяции и имеют значительно более высокий риск развития ССЗ. В популяционных исследованиях обнаружено, что ЧСС при АГ в среднем выше, чем у нормотоников [9]. Во Фремингемском исследовании общая смертность и летальность от ССЗ у лиц с АГ возрастала почти вдвое при увеличении ЧСС на каждые 40 уд/мин, независимо от дополнительных факторов риска [10]. Повышенная ЧСС оказалась неблагоприятным прогностическим фактором и у пожилых людей. Aronow et al. [11] обнаружили, что возрастание ЧСС на каждые 5 уд/мин повышает риск развития новых коронарных эпизодов (ВС, ИМ) у лиц в возрасте 81 год и более на 14%. Ограниченная способность к увеличению исходно повышенной ЧСС во время ФН отражала долгосрочный риск у бессимптомных больных [12]. Первыми, кто привлек внимание к ЧСС как особому фактору риска у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), были Hjalmarson et al. [13] и Disegni et al [14]. В работах этих авторов, несмотря на различия в составе обследованных лиц и способов анализа, было показано, что ЧСС является мощным прогностическим фактором. Было обнаружено, что, если в течение 2 часов после поступления в блок исходная ЧСС увеличивалась до 90-100 уд/мин, то летальность возрастала вдвое, а если превышала 100 уд/мин - то втрое. Это было связано с увеличением как госпитальной, так и постгоспитальной летальности. Таким образом, исход ИМ даже в отдаленные сроки (1 год) оказывался значительно хуже у лиц с тахикардией при поступлении в блок интенсивной терапии. У больных с повышенной ЧСС во время госпитализации и перед выпиской (более 100 уд/мин) летальность возрастала в 4-6 раз по сравнению с теми, у кого ЧСС была менее 70 уд/мин или менее 90 уд/мин. По данным Copie et al. [15], ЧСС, оцениваемая при суточном мониторировании ЭКГ, имеет прогностическое значение даже более высокое, чем фракция изгнания левого желудочка (ЛЖ), которая обычно используется как прогностический индекс. Известно, что ЧСС может возрастать транзиторно в первые часы ИМ, независимо от его размеров. Постоянная тахикардия в последующие дни является компенсаторным механизмом для увеличения сердечного выброса при уменьшенном ударном объеме из-за значительного поражения миокарда, поэтому неизвестно, связан ли плохой прогноз с сердечной недостаточностью (СН), при которой синусовая тахикардия просто отражает тяжесть нарушений сократительной функции сердечной мышцы при ИМ. Оценка независимого вклада ЧСС самой по себе в исход заболевания, соотношение между ЧСС и летальностью должно оцениваться с поправкой на тяжесть СН. Действительно, тахикардия наиболее часто наблюдается у больных с дисфункцией левого желудочка. Выраженная СН встречалась в 10 раз чаще, а фракция изгнания в среднем была значительно меньше у больных с тахикардией при поступлении (ЧСС больше или равная 90 уд/мин), чем у лиц, у которых ЧСС при поступлении была меньше 90 уд/мин.[13]. Однако и после стратификации больных в зависимости от наличия, отсутствия и выраженности СН ЧСС оставалась важным предиктором летальности. Если ЧСС при поступлении превышала 90 уд/мин, то у лиц с умеренной СН летальность была в 2-3 раза выше, чем при отсутствии тахикардии (ЧСС менее 70 уд/мин) [16]. Известно, что ЧСС находится под влиянием разнообразных факторов, из которых наиболее важным регулятором является автономная нервная система (АНС). "Собственная" ЧСС у здорового человека после фармакологической блокады пропранололом и атропином обычно выше той, которая существует в базальных условиях [17]. Это свидетельствует о существенном преобладании парасимпатических влияний на синусовый узел (СУ). Высокая ЧСС в покое может отражать повышенную активность симпатической и сниженную активность парасимпатической нервной системы или оба эти состояния. В экспериментальных работах показано, что эти факторы снижают порог фибрилляции желудочков (ФЖ) [18,19], тогда как вагусная стимуляция и брадикардия увеличивают электрическую стабильность миокарда [20]. Мгновенные значения ЧСС не могут в полной мере отражать изменения симпато- вагусного взаимодействия, так как подвержены большому числу иных влияний. Поэтому для изучения автономной активности используются вариабельность ЧСС или сердечного ритма (ВСР) и чувствительность барорефлекса (ЧБР) [21,22]. В основе метода оценки ВСР лежит представление о том, что симпатические и парасимпатические влияния на сердце в большой мере ответственны за колебания между сокращениями сердца. Оценка ВСР может, таким образом, служить мерой соотношения симпатического и парасимпатического воздействия. В последние годы появилось все увеличивающееся число работ, показавших, что анализ ВСР является достоверным неинвазивным методом, обеспечивающим адекватную информацию об автономной регуляции деятельности СУ у здоровых и больных с разной патологией. ВСР рассматривается как показатель вагусного тонуса [22]. Сниженная вариабельность ЧСС рассматривается как маркер патологии и ассоциирует с повышенным риском летального исхода при ИБС [23]. Вариабельность ЧСС может оцениваться во временной и частотной области. При оценке во временной области берутся значения ЧСС, вычисленные в каждый момент времени, или интервалы между последовательными комплексами. Вычисляются средний NN интервал и/или разница между NN интервалами. Стандартное отклонение нормальных NN интервалов (SDNN) отражает все циклические компоненты, ответственные за вариабельность в течение записи. При прочих равных условиях общая величина вариабельности возрастает при увеличении длительности записи, поэтому в большинстве случаев анализируется 24-часовая запись, хотя существует и второй стандартный метод - оценка по 5-минутной записи [24,25]. Спектральный анализ обеспечивает оценку вариабельности ЧСС как функции частоты. Спектральная плотность мощности оценивается по короткой и длительной записи. В спектре, полученном при анализе коротких записей (от 2 до 5 минут), различают три главных спектральных компонента: очень низких частот (ОНЧ), низких частот (НЧ) и высоких частот (ВЧ) [24]. Причина такого деления не произвольна, а основана на физиологической интерпретации компонентов, которые могут быть определены в каждом частотном диапазоне. Так, мощность ВЧ компонент, которая отражает амплитуду дыхательной аритмии СУ, в основном, зависит от вагусного влияния, тогда как мощность НЧ компонент, особенно выраженная в нормализованных единицах, отражает главным образом эффект симпатических воздействий. Соотношение между мощностью НЧ и ВЧ может быть использовано как простой, но эффективный показатель симпато-вагусного взаимодействия на уровне СУ [25]. Уменьшение ВСР статистически сильно связано с увеличением летальности после ИМ. В 1978 была опубликована первая работа, Wolf et al. [26], а в 1987 - данные многоцентрового исследования [27], которые показали, что у больных со значительно сниженной SDNN (<50 ms) при 24-часовой регистрации сердечная летальность достоверно выше, чем у лиц с большими величинами SDNN. Отрицательное прогностическое значение уменьшенной SDNN не зависело от наличия желудочковых экстрасистол, выраженности дисфункции ЛЖ и функционального класса по Killip во время поступления. У пациентов с уменьшенной ВСР были более короткий интервал R-R и меньшие различия между дневными и ночными значениями ЧСС, чем у лиц с более высокой ВСР. Эти явления рассматривались в последующем как косвенный признак усиленной симпатической и сниженной вагусной модуляции СУ [28]. В последующем отрицательное прогностическое значение уменьшенной ВСР было подтверждено в нескольких исследованиях, включавших больных, которые получали разную медикаментозную терапию. При этом было показано, что вариабельность сердечного ритма имеет более высокую пресказательную ценность, чем ЧСС в покое [25, 29, 30, 31]. Почти во всех этих работах больные обследовались перед выпиской. Наблюдавшаяся редукция ВСР рассматривалась как отражение преобладания симпатической стимуляции и сниженного вагусного контроля, то есть, было установлено, что автономный дисбаланс оказывало повреждающее действие на электрические свойства миокарда. Сниженная ВСР коррелировала с распространенностью обструктивного поражения коронарных артерий, тяжестью дисфункции ЛЖ и возникновением злокачественных желудочковых аритмий (ЖА) [25,32]. Частота брадикардии количественно оценивается как величина урежения ЧСС в ответ на повышение АД и является показателем способности к рефлекторному увеличению вагусной активности [33]. Возможность сниженной реакции СУ в ответ на нейрогенные стимулы была подтверждена результатами исследования ATRAMI, в котором ВСР и ЧБР изучались у 1284 больных с 28-дневным ИМ, наблюдавшихся в течение 21±8 мес [34]. Летальность была выше у больных со сниженной ЧБР (<3) и малой величиной стандартного отклонения ЧСС (SDNN) - <70 мс, то есть при наличии дисбаланса между симпатической и парасимпатической системой: высокой симпатической активностью и сниженной - вагусной. ЧБР и ВРС оказались независимыми прогностическими факторами, так как относительный риск оставался статистически значимым даже при наличии дисфункции ЛЖ и желудочковых экстрасистол. Сниженный барорефлекс более тесно коррелировал с ВС, чем с общей летальностью. У больных с подавлением и ЧБР, и ВСР летальность была наиболее высокой. При дисфункции ЛЖ летальность существенно повышалась при сочетании со снижением ЧБР. Группу наиболее высокого риска представляли относительно молодые люди, у которых подавление автономных маркеров сочеталось со сниженной фракцией изгнания (ФИ<35% при ЧБР<3.0). Корреляция чувствительности барорефлекса со склонностью к развитию ФЖ после ИМ была показана в эксперименте на собаках при проведении нагрузочного теста через месяц после ИМ: у тех, у кого не было ФЖ наблюдался мощный вагальный и слабый симпатический рефлекс [35]. Таким образом, эпидемиологические исследования и клинические наблюдения позволили установить, что ЧСС - важный и независимый фактор риска сердечно-сосудистой летальности и заболеваемости как в популяции в целом, так и у лиц пожилого возраста, больных АГ и пациентов, перенесших ИМ. Однако являются ли эти соотношения биологически понятными? Как может ЧСС влиять на ССЗ и летальность? Связано ли прогностическое значение ЧСС с прямым повреждающим влиянием на сердечно-сосудистую систему, или вовлекаются иные факторы, способствующие неблагоприятному прогнозу? Для объяснения связи между высокой ЧСС и увеличением заболеваемости и смертности существует ряд гипотез. 1. Прежде всего, тахикардия может быть просто маркером общего плохого состояния здоровья или плохой физической тренированности, которые в свою очередь могут быть связаны с нарастанием частоты сердечно-сосудистой смертности [16]. 2. В некоторых ситуациях увеличенная ЧСС является компенсаторным механизмом, вызываемым гемодинамическими расстройствами. Известно, что ЧСС зависит от состояния левого желудочка и при снижении сократительной способности миокарда увеличивается, однако в покое мало коррелирует с величиной фракции изгнания (ФИ). Вместе с тем в течение суток ЧСС может отражать функцию ЛЖ во время повседневной активности. Возможность длительного измерения ЧСС может объяснить, почему она согласуется с ФИ, которая измеряется в покое в течение короткого времени [15]. 3. Высокая ЧСС в покое может быть маркером дисбаланса АНС (подавлением вагусной или возрастанием симпатической активности). Больные со сниженной ЧБР и ВСР, то есть, с признаками симпатической гиперактивности, имеют ограниченные возможности противодействовать симпатической активации путем вагусных механизмов [36]. Точный механизм, ответственный за нарушения сопряжения между нейрогенными влияниями и СУ, остается невыясненным. Экспериментальные исследования показывают, что обструкция магистральной коронарной артерии ассоциирует с активацией симпато-симпатического и ваго-симпатического рефлексов [37, 38]. Вероятно, у больных ИМ возникает аномальная механическая стимуляция из-за неоднородности сокращения сегментов ЛЖ, одни из которых некротизированы и не сокращаются, а другие характеризуются гиперкинезом, что может приводить к аномальному усилению стимуляции симпатических афферентных волокон, активация которых в свою очередь усиливает активность эфферентных симпатических и снижает - вагусных волокон [39]. С учетом данных о различии ЧБР и ВСР у больных с разной степенью риска неблагоприятного исхода ИМ, может быть избран рациональный терапевтический подход. У больных с низкой ЧБР и ВСР, у которых риск смерти высок из-за автономного дисбаланса, особенно эффективными могут быть бета-адреноблокаторы из-за их антифибрилляторной роли, независимо от другого влияния на ЧБР и ВСР. Другим способом модуляции автономного тонуса могут быть физические тренировки из-за их способности повышать вагальный тонус и благоприятно влиять на прогноз [40]. 4. Тахикардия может прямо понижать порог ФЖ или быть маркером низкого порога фибрилляции у больных ИБС и другими поражениями миокарда, с чем и связывают повышенный риск ВС [1, 2, 41]. Установлено, что многие электрофизиологические свойства КМЦ зависят от ЧСС, и, прежде всего -от длительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода (ЭРП). При регистрации потенциала действия пейсмекерных клеток выявляется спонтанная диастолическая деполяризация (фаза 4), которая переходит в пороговый потенциал, после чего начинается 1 фаза деполяризации. Частота импульсации зависит от того, сколько времени в период спонтанной диастолической деполяризации требуется, чтобы мембранный потенциал трансформировался от максимальной отрицательной величины до пороговой [43]. Симпатическая стимуляция и катехоламины в качестве первичного механизма увеличивают наклон 4 фазы деполяризации и таким образом уменьшает длительность сердечного цикла [36]. Проводимость в нормальном миокарде остается почти неизменной в широком диапазоне ЧСС, однако, в пораженном сердце наблюдается частотно-зависимое замедление проводимости с наиболее выраженным эффектом при коротких сердечных циклах [44]. Такое замедление проведения регистрируется в зоне ишемии после окклюзии коронарной артерии (КА). Нарастание ЧСС в этих случаях еще больше замедляет проведение импульса, увеличивая вероятность развития функциональной блокады проведения, что часто является шагом к развитию тахиаритмии по типу re-entry [45]. При предшествующем приеме антиаритмических средств I класса проведение замедляется еще больше. На фоне тахикардии повышается активность эктопических очагов автоматизма и триггерной активности, обусловленной поздней постдеполяризацией, которая усиливается под влиянием катехоламинов [46]. При учащении сердечного ритма уменьшается эффективность ААП III класса [47]. Таким образом, тахикардия может способствовать развитию желудочковых аритмий (ЖА), хотя у некоторых больных наклонность к ЖА усиливается при брадикардии. Хорошо известно, что ишемия миокарда предрасполагает к возникновению ФЖ. Блокада воздействия катехоламинов и урежение ЧСС под влиянием бета- адреноблокаторов препятствует повышению активности эктопических очагов автоматизма и триггерной активности, обусловленной поздней постдеполяризацией. Введение бета-адреноблокаторов перед наложением лигатуры на КА в эксперименте предупреждает развитие ФЖ. Аналогичным образом у больных острым ИМ терапия бета-адреноблокаторами в первые 24 часа предупреждает появление ЖА [48]. 5. Среди больных ИБС высокая ЧСС увеличивает вероятность ишемических эпизодов за счет повышения потребности миокарда в кислороде и снижения коронарного кровотока. Как известно, ЧСС является одним из важнейших факторов, определяющих потребность миокарда в кислороде, которая повышается при тахикардии [49]. Кроме того, укорочение диастолы приводит к уменьшению времени, в течение которого происходит кровоток в коронарных артериях, что сопровождается ухудшением перфузии миокарда, а при поражении КА - развитием ишемии миокарда. Урежение ЧСС может существенно повышать порог ишемии, так как увеличивается длительность кровотока по КА. Во время острого ИМ зона повреждения уменьшается при введении бета-адреноблокаторов, так как, наряду с отрицательным инотропным эффектом этих соединений, потребность миокарда в кислороде уменьшается в значительной мере за счет снижения ЧСС. Так, тимолол при внутривенном введении в первые 4 часа приводил к уменьшению зоны ИМ на 40% [50]. 6. ЧСС может быть важным фактором в патогенезе коронарного атеросклероза. Экспериментальные данные подтверждают эту гипотезу. У приматов, получающих атерогенную диету, при одинаковом уровне общего холестерина, АД и массы тела урежение ЧСС путем модификации АВ соединения или при применении пропранолола приводило к меньшему атеросклеротическому поражению сосудов, чем при частом ритме [51, 52]. Было обнаружено, что ЧСС коррелирует с тяжестью коронарного атеросклероза у лиц, перенесших ИМ в молодом возрасте [53]. Распространенность и глубина атеросклеротического поражения при повторном ангиографическом исследовании через 4-7 лет у лиц, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет, определялась в зависимости от ЧСС и соотношения липопротеинов низкой и высокой плотности (ЛПНП/ЛПВП). Возрастание ЧСС в покое на 5 уд/мин соответствовало в этом исследовании прогрессированию поражения от 0.21 до 0.27 балла [54]. В исследовании Tromso изучалась связь между ЧСС и содержанием холестерина (ХС) и липопротеинов (ЛП) в плазме более чем у 19 тыс. женщин и мужчин в возрасте 12-59 лет [55]. У лиц обоего пола было обнаружено соответственно возрастанию ЧСС прогрессирующее увеличение зависимого от возраста уровня общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ и снижение ЛПВП. ЧСС положительно связана с мужским полом и курением, уменьшенным ростом и сниженной физической активностью. Авторы исследования предположили, что наблюдаемое соотношение между ЧСС и уровнем липидов может быть следствием атеросклероза и частично зависеть от нейроэндокринных факторов, влияющих на функцию сердечно- сосудистой системы и метаболизм липидов. К возрастанию ЧСС может приводить атеросклеротическое уплотнение артерий, которое приводит к возрастанию скорости распространения пульсовой волны. Из-за неоднородной эластичности и наличия разветвлений артерий формируются отраженные волны. При ретроградном распространении отраженные волны могут усиливать или гасить волны, распространяющиеся нормальным антероградным путем, вследствие чего увеличивается импеданс (периферическое сопротивление для пульсирующего потока), и возрастает уровень работы, которую сердце должно обеспечить, чтобы продвигать кровь по сосудистой системе. При возрастании ЧСС импеданс и дополнительная работа по преодолению сопротивления уменьшаются [56]. Это может объяснить положительную связь между ЧСС, уровнем ХС и атеросклеротическим поражением артерий. Точный механизм антиатеросклеротического действия медленной ЧСС не ясен. Антиатерогенный эффект урежения ЧСС при приеме пропранолола в экспериментальном исследовании Kaplan et al.(1987) был независим от влияния концентрации липидов и АД [52]. Авторы полагали, что пропранолол может проявлять антиатерогенное действие, сглаживая гемодинамические и метаболические проявления реакций симпатической НС, испытываемых во время стресса. Кроме того, с урежением ЧСС может изменяться скорость и направление кровотока, что имеет значение для уменьшения гидродинамического удара. 7. Высокая ЧСС повышает риск повреждения атеросклеротической бляшки за счет гидродинамических нарушений, что лежит в основе развития острых коронарных синдромов [57]. Физиологические колебания ЧСС с урежением в ночные часы и значимым учащением ранним утром ассоциируют с параллельным возникновением острых коронарных эпизодов, в том числе и ВС и новых ИМ [58,59]. 8. Увеличение ЧСС является одним из предикторов развития артериальной гипертензии [60]. Многие исследования показали, что ЧСС значимо коррелирует с АД и имеется положительная связь между высокой ЧСС и жесткостью сосудов, которая может предрасполагать к развитию сердечно-сосудистых осложнений [61-63] 9. Тахикардия обычна при СН, что связано с повышением симпатической и снижением парасимпатической активности. Возрастающий симпатический тонус является одним из аспектов аномальной нейрогормональной активации, которая играет центральную роль в прогрессировании СН [64]. Степень тахикардии коррелирует с уровнем норадреналина (НА) в плазме крови [65]. В свою очередь уровень циркулирующего НА прямо пропорционален степени дисфункции левого желудочка и является предиктором выживаемости больных с СН [66]. 10. В настоящее время получены данные, позволяющие говорить о том, что вообще существует связь между ЧСС и продолжительностью жизни [67]. У млекопитающих эта связь носит характер обратной. Так, у галапагосских черепах, у которых ЧСС не превышает 6 уд/мин, ожидаемая продолжительность жизни составляет 177 лет, в течение которых их сердце выполняет 5.6х10 степени сокращений. В то же время крысы, имеющие среднюю ЧСС около 240 уд/мин, живут не более 5 лет, но суммарное количество сердечных сокращений у них приближается к таковому у черепах - 6.3х108 [68]. Высказано предположение, что продолжительность жизни предопределена жизненным энергоресурсом клетки (basic energetics of living cell) [67,69]. Поскольку величина ЧСС в одно и то же время является и маркером, и ключевым фактором, определяющим уровень метаболизма индивидуума, не исключается, что ЧСС в покое может сама по себе определять продолжительность жизни. Уравнение, связывающее ЧСС и продолжительность жизни у других млекопитающих, оказалось мало применимым для человека, у которого средняя ЧСС в покое составляет 60-70 уд/мин, а предполагаемая продолжительность жизни - 80 лет. Трудно оценить, обусловлено ли это социальными или медицинскими факторами [70]. Вместе с тем данные эпидемиологических исследований убедительно показали, что такая связь существует. 11. В настоящее время обнаружено, что ЧСС, по меньшей мере, у крыс, находится под прямым влиянием первичных генетических факторов. У крыс со спонтанной АГ генетический локус в хромосоме 3(HR-SPI) прямо участвует в регуляции ЧСС, но не оказывает влияния на АД. Подобные генетические субстраты могут иметь место и у человека. Таким образом, тенденция к высокой ЧСС и высокой летальности от ССЗ может не иметь причинно-следственной связи, а быть просто эффектом общего генетического субстрата [71]. С точки зрения клиницистов важно знать, изменит ли прогноз больных ИБС урежение ЧСС. Многие соединения обладают способностью урежать ЧСС, однако, лишь часть из них способна улучшать прогноз у лиц с высоким риском. Кроме того, не все соединения с брадиаритмическим эффектом могут быть с безопасностью использованы в сочетании с сопутствующими состояниями, например, обструктивные заболевания легких, сердечная недостаточность. По данным многоцентровых проспективных исследований, урежение ЧСС при помощи бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция, способных замедлять ритм сердца, помогает существенно улучшить прогноз больных ИБС. При применении бетаблокаторов после ИМ достоверно уменьшается частота ВС, сердечно-сосудистая летальность, частота повторных ИМ [72, 73, 74]. Оценка соотношения между урежением ЧСС и снижением летальности при использовании разных бетаблокаторов у 16 500 больных в 11 проспективных исследованиях в 1974 - 1983 гг. обнаружила, что бетаблокаторы снижают ЧСС на 11%, на 17% - летальность, на 18% - частоту нефатальных ИМ, при этом бетаблокаторы с собственной симпатомиметической активностью оказывают достоверно меньший эффект. Обнаружена почти линейная зависимость между снижением ЧСС и уменьшением летальности: урежение ЧСС на каждые 10 уд/мин уменьшает летальность на 15-20%. Размеры ИМ и летальность достоверно снижались, если ЧСС при лечении бетаблокаторами уменьшалась на 8-10/мин, однако, если исходная ЧСС была меньше 70 уд/мин, урежение ЧСС не ограничивало ни размеры ИМ, ни летальность. В этих исследованиях ЧСС достоверно коррелировала с размерами ИМ, летальностью и частотой повторных ИМ [72]. При применении бетаблокаторов при наблюдении в сроки 3-84 мес была показана прямая корреляция между урежением ЧСС и летальностью и у лиц пожилого возраста (старше 65 лет), у которых бетаблокаторы снижали летальность после острых коронарных эпизодов на 14% в течение года наблюдения. Вместе с тем бетаблокаторы назначаются лишь 50% больным, которые являются идеальными кандидатами для их применения [75]. Как известно, физиологические колебания ЧСС с урежением в ночные часы и значимым учащением ранним утром ассоциируют с параллельным возникновением острых коронарных эпизодов, в том числе ВС и новых ИМ [58, 59]. Способность бетаблокаторов сглаживать выраженность циркадных колебаний ЧСС, может быть еще одним из механизмов их благоприятного влияния на прогноз при ИБС [76]. Урежающие ЧСС антагонисты кальция - дилтиазем и верапамил - также продемонстрировали снижение риска смерти, фатального и нефатального ИМ у лиц, перенесших ИМ, без признаков СН и нормальной функцией ЛЖ. Фенилалкиламины помимо основного свойства - блокирования медленных кальциевых каналов и вследствие этого - подавления сократительной активности миокарда и сосудорасширяющего действия, обладают способностью ограничивать эфферентный симпатический выброс катехоламинов, включая опустошение везикул, содержащих КХА и подавление выделения норадреналина, что приводит к ослаблению рефлекторной тахикардии [77]. Верапамил проходит через гематоэнцефалический барьер и обнаруживается в спинномозговой жидкости, что дает основание предполагать, что препарат может обладать центральным действием и влиянием на симпатическую активность. При длительном приеме верапамила отмечено снижение уровня норадреналина [78]. В исследовании DAVIT II [79] 1775 больных получали верапамил или плацебо, начиная со второй недели после ИМ в течение 18 мес. Частота комбинированного показателя исхода (смерть и нефатальный ИМ) уменьшилась на 20%. При отсутствии СН верапамил снижал смертность на 36%, а частота комбинированной конечной точки уменьшалась на 30%. Дилтиазем, как показано в исследованиях MDPIT [80] и PROTECT [81], уменьшал частоту реинфаркта и смертность на 23% у лиц без признаков застоя в легких. Наиболее отчетлив был эффект дилтиазема у лиц с ИМ без Q. У этих больных препарат снижал риск повторного ИМ в течение первых 10 дней на 45% [82]. В противоположность верапамилу и дилтиазему нифедипин короткого действия повышает ЧСС в среднем на 10 уд/мин. У 8140 больных, включенных в исследование SPRINT по влиянию короткодействующего нифедипина на прогноз больных после ИМ, препарат увеличивал летальность на 11% [83]. Современные дигидропиридины длительного действия не вызывают рефлекторной тахикардии, хотя на некоторое время повышают активность периферического симпатического нерва [84] У больных с СН IY ф.к. изучалось действие амиодарона в течение 2 лет. Было обнаружено, что амиодарон снижает летальность до 38% у больных с ЧСС более 9 уд/мин, по сравнению с 62,4% при приеме плацебо, но при ЧСС менее 90 уд/мин - не изменял выживаемость [85]. ЗАКЛЮЧЕНИЕЧастота сердечных сокращений - показатель, наиболее часто определяемый в клинической практике, однако в повседневной врачебной деятельности она редко рассматривается как прогностический фактор, особенно как фактор неблагоприятного прогноза, в том числе - риска летального исхода и ВС. Естественно, данные однократного измерения ЧСС, особенно в состоянии покоя, могут оспариваться как прогностически значимый фактор, так как ЧСС подвержена влиянию разнообразных факторов и не является постоянной величиной. Однако результаты многочисленных эпидемиологических и клинических многоцентровых исследований свидетельствуют о тесной связи ЧСС с прогнозом не только при ИБС, но и при других патологических состояниях, независимо от возраста и пола больных. В настоящее время имеются достаточно убедительные физиологические обоснования связи между тахикардией и неблагоприятным течением ССЗ. Увеличение ЧСС является не только признаком плохого состояния здоровья или детренированности. Тахикардия сама по себе может приводить к дальнейшему повреждению сердечно- сосудистой системы. Высокая ЧСС отражает сниженный вагальный тонус и повышенную активность симпатической нервной системы, что увеличивает наклонность к ЖА и внезапной смерти. Доказано улучшение прогноза у больных ИБС при использовании антиангинальных препаратов, урежающих ЧСС - бета-адреноблокаторов, верапамила и дилтиазема, и ухудшение - при применении соединений, приводящих к тахикардии. Таким образом, несмотря на то, что ЧСС как параметр для выделения групп высокого риска, имеет определенные ограничения, она может использоваться в повседневной врачебной деятельности для выбора врачебной тактики у больных с высоким риском неблагоприятного исхода заболеваний сердечно-сосудистой системы. В этом смысле высокая ЧСС может становиться "терапевтической мишенью". ЛИТЕРАТУРА1. Dyer AR, Persky V, Stamler J et al. Heart rate as a prognostic factor for coronary heart disease and mortality: findings in three Chicago epidemiologic studies. Am J Epidemiol 1980;112:736-49 2. Kannel WB, Kannel C, Paffenbarger RS et al. Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingam study. Am Heart J 1987;113:1489-94 3. Wannamethee G,Shaper AG, Macfarlane PW et al. Risk factors for sudden cardiac death in middle-aged British men. Circulation 1995;91:1749-56 4. Kannel W,Wilson P, Blaire S. Epidemiologic assessment of the role of physical activity and fitness in development of cardiovascular disease. Am Heart J 1985;109:876-85 5. Goldberg R, Larson M, Levy D.Factors associated with survival to 75 years of age in middle-aged men and women: the Framingam study. Arch Intern Med 1996;156:505-9 6. Gillum R,Makus D, Feldman J. Pulse rate, coronary heart disease, and death: the NHANES I epidemiologic follow-up study. Am Heart J 1991;121:172-7 7. Wilhelmsen L,Berglund G, Elmfeldt D et al. The multifactor primary prevention trial in Goteborg, Sweden. Eur Heart J 1986;7:279-88 8. Shaper AG, Wannamethee G, Macfarlane PW, Walker M. Heart rate, ischaemic heart disease, and sudden cardiac death in middle-aged British men. Br Heart J 1993;70:49-55 9. Gullim R. The epidemiology of resting heart rate in a national sample of men and women:associations with hypertension, coronary heart disease, blood pressure, and other cardiovascular risk factors. Am Heart J 1988;116:163-74 10. Gillman M, Kannel W, Belanger A, D"Agostino R. Influence of heart rate on mortality among persons with hypertension: The Framingam study Am Heart J 1993;125:1148-54 11. Aronow W,Ahn C, Mercando A, Epsteim S. Association of average heart rate on 24-hour ambulatory electrocardiograms with incidence of new coronary events at 48-month follow-up in 1311 patients (mean age 81 years) with heart disease and sinus rythm Am JCardiol 1996;78:1175-6 12. Sandvik L, Erikssen J, Ellestad M et al. Heart rate increase and maximal heart rate during exercise as predictors of cardiovascular mortality: a 16-year follow-up study of 1960 healthy men. Cor Art Dis 1995;6:667-79 13. Hjalmarson A, Giplin EA, Kjekshus J et al Influence of heart rate on mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990;65:547-53 14. Disegni E, Gouldbourt U, Reicher-Reiss H et al. and the SPRINT Study Group . The predictive value of admission heart rate on mortality in patients with acute myocardial unfarction. J Clin Epidemiol 1995;48:1197-205 15. Copie X, Hnatkova K, Staunton A et al. Predictive Power of Increased Heart Rate Versus Depressed Left Ventricular Ejection Fraction and Heart Rate Variability for Risk Stratification After Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 1996;27: 270-6. 16. Habib G.B. Reappraisal of heart rate as a risk factor in the general population. Eur Heart J 1999(Suppl H) H 2-H 10 17. Jose AD. The normal range and determinants of the intrinsic heart rate in man. Cardiovasc Res 1970;4:167-169 18. Hjalmarson A. Heart rate and beta-adrenergic mechanisms in acute myocardial infarction. Basic Res Cardiol 1990;85:325-33 19. James R, Arnold J, Allen J et al. The effect of heart rate, myocardial ischemia and vagal stimulation on the threshold for ventricular fibrillation Circulation 1977;55:311-17 20. Kent KM, Smith ER, Redwood DR et al Electrical stability of acutely ischemic myocardium: influences of heart rate and vagal stimulation. Circulation 1973;47:291-8 21. Lombardi F. Heart rate variability: a contribution to a better understandimg of the clinical role of heart rate. Eur Heart J 199; V1(Suppl H): H44-H51 22. Schwartz PJ. The neural control of heart rate and risk stratification after myocardial infarction. Eur Heart J 1999; 1(Suppl H): H33-H43 23. Haverkamp W, Breithardt G. Heart rate as a target for the preventuon of sudden death. Eur Heart J 1999;1 (suppl H), H76-H84 24. Malliani A, Pagani M, Lombardi F, Cerutti S. Cardiovascular neural regulation explored in the frequency domain. Circulation 1991;84:1482-92 25. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standarts of measurement, physiological intrpretation, and clinical use. Circulation 1996;93:1043-65. 26. Wolf MM, Varigos GA , Hunt D, Sloman JG. Sinus arrythmia in acute myocardial infarction. Med J Aust 1978;2;52-3 27. Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT, Moss AR. Multicenter Post-Infarction Research group: decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987; 59:256-62 28. Bigger JT, Kleiger RE, Fleiss JL et al. and Multicenter Post-Infarction Research group. Components of heart rate variability measured during healing of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1988;61:208-15 29. Odemuyiwa O, Malik M, Farrell T et al. Comparison of the predictive characteristics of heart rate variability index and left ventricular ejection fraction for all-case mortality, arrythmic events and sudden death after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1991;68:434-9 30. Algra A,Tijssen JGP, Roethlandt JRTC et al. Heart rate variability from 24-hour electrocardiography and the 2-year risk for sudden death. Circulation 1993;88:180 31. Malik M. Analysis of clinical follow-up databases: risk stratification studies and prospective trial design.PACE 1997;20:2533-44 32. Lombardi F. The uncertain significance of reduced heart rate variability after myocardial infarction. Eur Heart J 1997;18:1204-6 33. La Rovere MT, Mortata A, Schwartz PJ. Baroreflex sensitivity. J Cardiovasc Electrophysiol 1995;6:761-74 34. La Rovere MT, Bigger JT, Marcus FI et al. for ATRAMI (Autonomic Tone and Reflex After Myocardial Infarction) Investigators. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. Lancet 1998; 351:478-84 35. Schwartz PJ,Vanoli E, Stramba-Badiale M et al. Autonomic mechanisms and sudden death. New insights from analysis of baroreceptor reflexes in coscious dogs with and without a myocardial infarction. Circulation 1988;78:969-79. 36. Schwartz RJ. The neural control of heart rate and risk stratification after myocardial infarction. Eur Heart J 1999,1 (Suppl H): H33-H43 37. Schwartz PJ, Pagani M, Lombardi F et al. A cardiocardiac sympatovagal reflex in the cat. Circ Res 1973;32:215-20 38. Lombardi F. Acute myocardial ischaemia , neural reflexes and ventricular arrythmias. Eur Heart J 1986;7:91-7 39. Lombardi F. Heart rate variability: a contribution to a better understandimg of the clinical role of heart rate. Eur Heart J 1999; V1(Suppl H): H44-H51 40. Hill SS Jr, Vanoli E, Adamsom PB et al. Exercise training confers anticipatory protection from sudden death during acute myocardial ischemia. Circulation 1994;89:548-52 41. Gillum RF. Pulse rate, coronary artery disease, and death: the NHANES I Epidemiologic Follow-up Study. Am Heart J 1991;121:172-7 42. Dyer AR, Persky V, Stamler J et al. Heart rate as a prognostic factor for coronary heart disease and mortality: findings in three Chicago epidemiologic studies. Am J Epidemiol 1980;112:736-49 43. Shattock MJ. The initiation of the heart beat. Eur Heart J 1999; 1 (Suppl H): H11-H17 44. Wit AL, Hoffman BF, Cranefield PF. Slow conduction and reentry in the ventricular conduction system. I. Return extrasystoles in canine Purkinje fibers. Circ Res 1972;47:44-50 45. Janse MJ, Kleber AG. Electrophysiological changes and ventricular arrythmias in the early phase of regional myocardial ischemia. Circ Res 1981;49:1069-79 46. Кушаковский М.С.Аритмии сердца. -1992, 1999. -Фолиант. -639стр. 47. Haverkamp W , Breithardt G. Heart rate as a target for the preventuon of sudden death Eur Heart J 1999;1 (suppl H), H76-H84 48. Ryden L, Ariniego R, Arnman K rt al. A double-blind trial of metoprolol in acute myocardial infarction. Effects on ventricular tachyarrhythmias.N Engl J Med 1983;308:614-18 49. Amsterdam EA, Hughes JL,De Maria AN et al. Indirect assessment of myocardial oxygen consumption in the evaluation of mechanism and therapy of angina pectoris. Am J Cardiol 1974;33:737-743 50. International Collaborative Study Group. Reduction in infarct size with the early use of timolol in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1984; 310:9-15 51. Beere P, Glagov S, Zarins C. Retarding effect of lowered heart rate on coronary atherosclerosis.Science 1984;226:180-2 52. Kaplan J, Manuck S, Adams M et al. Propranolol inhibits coronary atherosclerosis in behaviorally predisposed monkeys fed an atherogenic diet. Circulation 1987;761:1364-72 53. Perski A, Hamsten A, Lindvall K, Theorell T. Heart rate correlates with severity of coronary atherosclerosis in young postinfarction patients. Am Heart J 1988;116:1369-73 54. Perski A, Olsson G, Landou C et al. Minimum teart rate and coronary atherosclerosis: independent relations to global severity and rate of progression of angiographic lesion in men with myocardial infarction at a young age. Am Heart J 1992;123:609-16 55. Bonaa KH, Arnesen E. Association between heart rate and atherogenic blood lipid fractions in a population. The Tromso Study. Circulation 1992;86:394-405 56. Milnor WR. Pulsative blood flow. New Engl J Med 1972;287:27-34 57. Fusrer V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (I). N Engl J Med 1992;326:242-50 58. Moser DK, Stevenso WG, Woo MA, Stevenson LW. Timing of sudden death in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 1994;24:963-7 59. ISIS-2 collaborative group.(Second International Study of Infarct Survival). Morning peak in the incidence of myocardial infarction: experience in the ISIS-2 trial.Eur Heart J 1992;13:594-8 60. Levy RL, White PD, Stroud WD, Hillman CC. Transient tachycardia: prognostic significance alone and in association with transient hypertension.JAMA 1945;129:585-8 61. Sa Cunha R, Pannier B, Benetos et al. Association between high heart rate and hight arterial rigidity in normotensive and hypertensive subjects. J Hypertens 1997; 15: 1423-30 62. Palatini P, Graniero G, Mormino P et al. Relation between physical training and ambulatory blood pressure in stage I hypertensive subjects. Results of the HARVEST Trial. Circulation 1994;90:2870-6 63. Julius S, Palatini P, Nesbitt SD. Tachycardia; an important determinant of coronary risk in hypertension. J Hypertens 1998; 16 (Suppl 1): S9-15) 64. Parcker M. The neurohormonal hypithesis: a theory to explain the mechanism of disease progression in heart failure. J Am Coll Cardiol 1992;20:248-54 65. Levine TB, Francis GS, Goldsmith SR et al. Activity of the sympathetic nervous system and renin-angiotensin system assessed by plasma hormone levels and their relation to hemodynamic abnormalities in congestive heart failure Am J Cardiol 1982;49:1659-66 66. Cohn JN, Levine TB, Olivari MT et al. Plasma norepinefrine as a guide to prognosis in patients with chronic cogestive heart failure. N Engl J Med 1984; 311:819-23 67. Levine HJ. Rest heart rate and life expectancy. J Am Coll Cardiol 1997;30:1104-6 68. Spector WS. Handbook of biological data. Philadelphia: WB Saunders,1956 69. Azbel MY. Universal biological scaling and mortality. Proc Natyl Acad Sci USA 1994;91:12453-7 70. Ferrari R, Nesta F, Boraso A. Increased heart rate is detrimental: the myocardial metabolic theory. Eur Heart J 1999;1 (suppl H), H24-H28 71. Kreutz R, Struk B, Stock P et al. Evidence for primary genetic determination of heart rate regulation. Chromosomal mapping of a genetic locus in rat. Circulation 1997; 96:1078-81 72. Kjekshus J. Importance of heart rate in determining beta-blocker efficacy in acute and long-term myocardial infarction intervention trials. Am J Cardiol 1986;57:43F-49F 73. The Norwegian Multicenter Study Group. Timolol-induced reduction in mortality and reinfarction in patients surviving acute myocardial infarction. N Engl J Med 1981;304:801-7 74. Beta-blocker Heart Attack Trial Research Group. A randomised trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction.I. Mortality Results. JAMA 1982;247:1707-14 75. Mendelson G, Aronow WS. Underutilization of beta-blockers in older patients with prior myocardial infarction or coronary artery disease in an academic, hospital-based practice. J Am Geriatr Soc 1997;45:1360-1 76. Portegies M. et al. Effects of bisoprolol and isosorbide dinitrate on the circadian distribution of myocardial ischemia. Curr Ther Res 1995;56:1225-36 77. Stadler P, Leonardi L, Riesen W et al. Cardiovascular effects of verapamil in essential hypertension. Clin Pharmacol Ther 1987;42:85-92 78. Kailasam MT, Parmer RJ, Cervenka JH et al. Divergent effects of dihydropyridine and phenylalkylamine calcium antagonist classes on autonomic function in human hypertension. Hypertension 1995; 26:143-9 79. The Danish Study Group on Verapamil in Myocardial Infarction. Effect of verapamil on mortality and major events after acute myocardial infarction (The Danish Verapamil Infarction Trial II - DAVIT II) Am J Cardiol 1990;66: 779-85 80. The Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial Research Group. Effect of diltiazem on mortality and reinfarction after myocardial infarction. N Engl J Med 1988;319:385-92 81. Goodman S, Hill C, Bata et al.PROTECT(Prospective Reinfarction Outcomes in the Thrombolytic Era Cardizem CD Trial): a randomized, double-blind clinical trial of diltiazem versus atenolol in secondary prophylaxis post non-Q wave myocardial infarction. Can J Cardiol 1996;12:1183-90 82. Gibson RS,Boden WE,Theroux P et al. and the Diltiazem Reinfarction Study Group.Diltiazem and reinfarction in patients with non-Q -wave myocardial infarction.Results of a double-blind, randomized, multicenter trial. N Engl J Med 1986;315;423-9 83. The Israel SPRINT Study group. Secondary Prevention Reinfarction Israeli nifedipineTrial (SPRINT). A randomized intervention trial of nifedipine in patients with acute myocardial infarction.Eur Heart J 1988;9:345-64 84. Wenzel RR, Allegranza G, Binggeli C et al. Differential activation of cardiac and periferal sympathetic nervous system by nifedipine: role of cardiac and periferasl sympathetic nervous system by nifedipine: role of pharmacokinetics. J Am Coll Cardiol 1997;29:1607-1614 85. Nul DR, Doval HC, Grancelli HO et al. Heart rate is a marker of amiodaron mortality reduction in severe heart failure. J Am Coll Cardiol 1997;29:1199-205 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |