| На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск |
| |
| |||
| | ||||
| | | |||
| | |
| | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗМЕРЕНИЙ АМПЛИТУДЫ ЭНДОКАРДИАЛЬНОГО СИГНАЛА ИЗ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ НА СИНУСОВОМ РИТМЕ И ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
ВВЕДЕНИЕИспользование новых микропроцессорных технологий в современных имплантируемых электрокардиостимуляторах (ПЭКС) позволило расширить их функциональные возможности, направленные на поддержание "физиологического" ритма и адекватной гемодинамики. Так, в 90-ые годы производители ПЭКС ввели в двухкамерные системы типа DDD (VDD) функцию переключения режимов стимуляции (automatic mode switсhing). Снабженные этой функцией ПЭКС позволяют осуществлять Р-синхронизированную стимуляцию на синусовом ритме (СР) и автоматически переключаться в однокамерный режим (точнее, в зависимости от модели в режимы DDI, DVI или VVI) при пароксизме предсердной тахисистолии, предотвращая передачу (tracking) неадекватно частого предсердного ритма на желудочки. Показаниями к имплантации подобных ПЭКС являются нарушения атриовентрикулярной (АВ) проводимости с сопутствующими эпизодами предсердных тахисистолических нарушений ритма. Другая большая группа больных, нуждающихся в двухкамерной стимуляции с функцией автоматического переключения режимов - это пациенты с пароксизмальной формой ФП, которым выполняется радиочастотная катетерная абляция (фульгурация) АВ соединения. Учитывая быстрое развитие хирургических методов лечения ФП, необходимость в таких ПЭКС в последние годы возросла. В ряде источников обсуждаются проблемы, существующие в работе ПЭКС, снабженных этой функцией [1]. Во-первых, это принципиальная возможность детекции ПЭКС предсердных аритмий, особенно ФП с низкоамплитудным и нестабильным эндокардиальным сигналом, и, во-вторых, необходимость распознавания программой ПЭКС отличий "патологических" предсердных аритмий от синусовой тахикардии, а также влияние внешних помех на корректное переключение режимов стимуляции. Обсуждаются и сравниваются алгоритмы работы этой функции в различных моделях ПЭКС [1-4]. Тем не менее, очевидно, что если величина эндокардиального сигнала при ФП меньше минимально возможной чувствительности ПЭКС, то детекция патологического ритма и переключения режимов стимуляции будут невозможны [2]. В нашей работе сделана попытка ответить на вопрос - влияет ли место имплантации предсердного электрода на амплитуду и устойчивость эндокардиального сигнала при ФП? МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫВ исследование включены 17 пациентов в возрасте 65±7 лет (10 женщин и 7 мужчин). Все пациенты были оперированы по поводу нарушений проводимости и ритма сердца. Двум больным ПЭКС имплантировались по поводу синдрома Фредерика, 11 пациентов оперированы в связи с синдромом слабости синусового узла (СССУ), 4-м больным с пароксизмальной формой ФП выполнена радиочастотная аблация АВ соединения с последующей имплантацией физиологического ПЭКС. Интраоперационно у каждого больного измерялась амплитуда эндокардиального сигнала в мВ на СР и затем во время ФП или трепетания в пяти зонах правого предсердия - верхние отделы (предпочтительно "ушко" правого предсердия), область межпредсердной перегородки, передняя стенка, верхне- и нижне-боковые отделы. Регистрация сигнала осуществлялась в монополярном режиме с электродов для постоянной стимуляции. Электроды позиционировались под рентгеноскопическим контролем, с использованием однопроекционного рентгеновского аппарата и визуальных меток на флюороскопическом экране. Прецизионность установки эндокардиального электрода в необходимый отдел правого предсердия достигалась применением управляемого стилета Locator 4036 (Pacesetter AB). После измерения эндокардиального сигнала на СР (А) сверхчастой стимуляцией у 8 пациентов спровоцированы устойчивые пароксизмы ФП и у 4-х больных - трепетание предсердий (рис. 1). Двое больных имели постоянную форму ФП (синдром Фредерика). У каждого больного вычислялась средняя амплитуда эндокардиального сигнала из 10 последовательных волн (Аff).
Рис. 1. Электрограммы из различных участков правого предсердия на синусовом ритме и фибрилляции (трепетании) предсердий. На левой панели размещены электрограммы (RA) пациента с трепетанием предсердий (слева - синусовый ритм, справа - трепетание); на правой панели - электрограммы пациента с фибрилляцией предсердий. Под каждой электрограммой представлена синхронно записанная электрокардиограмма во II стандартном отведении. Кроме этого вычислялась средняя амплитуда сигнала суммарно во всех пяти зонах (Аср., Аffср.) и сравнивалась с величиной зубца Р и волн ff во II ст. отведении. Таким образом, у каждого больного на СР и ФП или трепетания предсердий были получены следующие показатели:
При статистической обработке вычислялись средние значения (М), доверительные интервалы (95%) средних значений, коэффициент корреляции (r) и результаты Т-теста по критерию Стьюдента (p). РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕВ табл. 1 представлены результаты эндокардиального картирования правого предсердия на СР. Наибольшие значения эндокардиального сигнала на СР, измеренные у 17 пациентов в 5 зонах, получены в верхне и нижнебоковых отделах правого предсердия (М=2,90±0,75 и 2,68±056 мВ). Отличия между этими двумя зонами в нашем исследовании оказались недостоверными (р=0,3450). Таблица 1. Результаты измерений амплитуды эндокардиального сигнала из различных отделов правого предсердия на синусовом ритме
Примечание: результаты измерений представлены в милливольтах. Р(II) - амплитуда зубца Р во II стандартном отведении ЭКГ, М - среднее значение, р(1...4) - сравнение М по зонам. Значительно меньшие значения А оказались в области межпредсердной перегородки, в передних и даже верхних отделах правого предсердия. При этом ни в верхних, ни в боковых отделах сигнал менее 0,5 мВ не регистрировался, что крайне важно для успешной синхронизации ПЭКС с собственной предсердной активностью сердца (в большинстве ПЭКС предусмотрена минимальная чувствительность по предсердному каналу в 1,0 или 0,5 мВ). Менее 1 мВ в этих зонах волна А регистрировалась в 3-х случаях из 45 (6,7%). В передних отделах и области межпредсердной перегородки амплитуда А менее 0,5 мВ встречалась у 20,1% (n = 34) и менее 1,0 мВ у 30,2% пациентов. Таким образом, для устойчивого восприятия ПЭКС предсердной активности на СР могут быть рекомендованы боковые отделы правого предсердия. Зонами с низкоамплитудными эндокардиальными сигналами являются области межпредсердной перегородки и передней стенки правого предсердия. Средняя величина эндокардиального сигнала, вычисленная в отдельности у каждого больного имела невысокую корреляцию с амплитудой зубца Р на поверхностной ЭКГ (r = 0,558). Тем не менее, по величине предсердных комплексов были выделены две группы: первая - пациенты с амплитудой зубца Р(II)<0,15 мВ (0,1 и 0,15 мВ) и вторая группа с величиной р>0,25 (0,2 и 0,25 мВ). Амплитуда эндокардиального сигнала в первой группе составила 1,78±0,44 мВ, в то время как во второй группе Аср. была почти в полтора раза выше и составила 2,52±0,42 мВ (n=17, р=0,0146). Выявленная закономерность может служить ориентиром для врача при имплантации ПЭКС, поскольку при низкоамплитудном предсердном сигнале на поверхностной ЭКГ можно предвидеть сложности в позиционировании предсердного электрода во время операции. У пациентов с высокоамплитудным зубцом Р (в нашем исследовании ни в одном случае амплитуда Р не была больше 0,25 мВ) более вероятно, что в любой из зон правого предсердия амплитуда эндокардиального сигнала будет достаточной для устойчивой синхронизации ПЭКС. Результаты эндокардиального картирования правого предсердия при ФП представлены в табл. 2. Величина эндокардиального сигнала при ФП измерялась у 14 пациентов: у 12 на искусственно вызванном ФП или трепетания и у 2-х больных при постоянной форме ФП. Наибольшие значения Аff зарегистрированы в нижне- и верхнебоковых отделах правого предсердия (М = 1,96±0,50 мВ и 1,71±0,81 мВ). Таблица 2 Результаты измерений амплитуды эндокардиального сигнала из различных отделов правого предсердия при мерцательной аритмии
Примечание: результаты измерений представлены в милливольтах (мВ). Номера исследований соответствуют табл. 1 (у пациентов с номерами исследований 13 и 14 регистрировался синдром Фредерика ). ff(II) - амплитуда волн мерцания во II стандартном отведении ЭКГ, М - среднее значение, р(1...4) - сравнение М по зонам. <0,5 (1,0) мВ в % - процент эндокардиальных комплексов ff с амплитудой меньше 0,5 (1,0) мВ. Амплитуда Аff из нижне-боковых отделов достоверно отличалась как от традиционно используемых при имплантации ЭКС верхних отделов правого предсердия, так и от передней стенки и межпредсердной перегородки. В верхне-боковых отделах величина сигнала в нашем исследовании была несколько ниже, но достоверно не отличалась от нижне-боковой области (р = 0,3450). Процент комплексов с амплитудой менее 0,5 мВ в боковых и верхних отделах не превышал 2-8%. В то же время, в области передней стенки и межпредсердной перегородки чуть менее половины комплексов имели амплитуду меньше 0,5 мВ (рис. 2).
Рис. 2. Процент волн фибрилляции с амплитудой менее 0,5 и 1,0 мВ, зарегистрированных в различных зонах правого предсердия. Зоны правого предсердия в которых производилось эндокардиальное картирование: верхние отделы (1), область межпредсердной перегородки (2), передняя стенка (3), верхне (4) и нижне-боковые (5) отделы. При сравнении величины волн ff на поверхностной ЭКГ с амплитудой эндокардиального сигнала выявлена та же закономерность, что и при измерениях на СР (в отличие от измерений, выполненных на СР, данные менее достоверны). При ff(II) <0,1 мВ величина Аffср. составила 1,12±0,44 мВ, а в группе пациентов, у которых регистрировались ff волны с амплитудой 0,15 мВ или 0,2 мВ эндокардиальный сигнал был выше 1,71±051 мВ (n = 14, р = 0,0535). Таким образом, у пациентов с "мелковолновой" фибрилляцией предсердий средняя амплитуда эндокардиального сигнала была в полтора раза ниже, чем у больных с "крупноволновой" формой мерцательной аритмии. Применение ПЭКС с функцией переключения режимов стимуляции у таких больных может оказаться проблематичным в связи с невозможностью детекции ПЭКС "патологического" ритма предсердий. Сравнительный анализ результатов картирования на СР и при ФП произведен при анализе результатов картирования правопредсердных электрограмм (ЭГ) на СР и при фибрилляции (трепетании) предсердий у 12 пациентов. Как и следовало ожидать, амплитуда ЭГ суммарно во всех зонах на СР (Аср. = 2,31±0,41 мВ) была достоверно выше (Аffср. = 1,42±0,39; n = 24, r = 0,9303, p = 0,0057). При этом, чем больше была средняя амплитуда сигнала на СР, тем менее вероятно было получение низкоамплитудного сигнала при пароксизме ФП. Так при Аср. равном 2,86±0,47 мВ, только один из десяти комплексов ff имел величину менее 0,5 мВ, а при амплитуде 1,92±0,44 мВ уже каждый третий комплекс был труднодифференцируем (n = 12, р = 0,0095). Анализируя амплитуду зубца Р на СР и величину Аffср., удалось обнаружить более достоверный чем амплитуда ff (II) критерий, указывающий на низкие значения эндокардиального сигнала у этих больных во время пароксизма ФП. У пациентов с низкоамплитудными зубцами Р (<0,15 мВ) Аffср. составила 1,06±0,58 мВ, а при амплитуде зубца Р - 0,2 или 0,25 мВ, величина Аffср. была значительно выше и составила в нашем исследовании 1,84±0,38 (n = 12, p = 0,0298). Эндокардиальный сигнал на СР и при ФП при сравнительном анализе в большинстве зон достоверно отличался друг от друга (рис. 3). Однако только в нижнебоковых отделах правого предсердия была отмечена высокая корреляция сигналов, зарегистрированных при ФП и на СР. Во всех остальных отделах корреляция была низкой. Это указывает на то, что высокоамплитудная ЭГ, полученная в ходе операции на СР, вовсе не предполагает у данного больного в этой зоне наличие высокоамплитудных сигналов при пароксизме ФП.
Рис. 3. Сравнение величин эндокардиальных сигналов на синусовом ритме и при фибрилляции предсердий, где n - количество наблюдений, r - корреляция. ВЫВОДЫ1. При имплантации кардиостимулятора следует иметь в виду, что на синусовом ритме области межпредсердной перегородки и передней стенки правого предсердия являются зонами с низкоамплитудными эндокардиальными сигналами. 2. Амплитуда зубца Р во втором стандартном отведении ЭКГ может служить ориентировочным критерием величины эндокардиального сигнала как на синусовом ритме, так и при фибрилляции предсердий. 3. Высокоамплитудный эндокардиальный сигнал на синусовом ритме в той или иной зоне правого предсердия не предполагает высокой амплитуды сигнала в этой зоне при мерцании-трепетании предсердий. Для устойчивой работы функции autoswiching mode в ЭКС типа DDD эндокардиальный электрод целесообразно располагать в боковых и верхних отделах правого предсердия. ЛИТЕРАТУРА1. Sutton R.: Mode switching in DDDR pacing. Cardiac pacing and electrophysiology : a bridge to the 21st century. Kluwer Academic Publishers, P. 363-370, 1994. 2. Ritter P. et al.: Critical analysis of the different algorithms designed to protect the paced patient against atrial tachyarrhythmias in dual chamber pacing. Cardiac pacing and electrophysiology: a bridge to the 21st century. Kluwer Academic Publishers, P. 356-362, 1994. 3. Bonnet J.-L. et al.: Mode switch despite undersensing of atrial fibrillation in DDD pacing. PACE 1996; 19 (Pt.II): 1724-1728. 4. Gencel L. et al.: Ventricular protection against atrial arrhythmias in DDD pacing based on a statistical approach: clinical results. PACE 1996; 19 (Pt.II): 1729-1733. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
English version
