Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗМЕРЕНИЙ АМПЛИТУДЫ ЭНДОКАРДИАЛЬНОГО СИГНАЛА ИЗ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ НА СИНУСОВОМ РИТМЕ И ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Ключевые слова
фибрилляция предсердий, функция переключения режимов стимуляции, двухкамерная электрокардиостимуляция

Key words
atrial fibrillation, automatic mode switching function, Dual-chamber pacing


Аннотация
Показано, что в ряде случаев, при использовании двухкамерных кардиостимуляторов с функцией переключения режимов стимуляции (automatic mode switching), невозможна детекция кардиостимулятором патологического предсердного ритма и переключение режимов из-за низкоамплитудного и неустойчивого эндокардиального сигнала при фибрилляции предсердий. Продемонстрировано, что величина эндокардиального сигнала как на синусовом ритме, так и при фибрилляции зависит от места имплантации предсердного электрода.

Annotation
It has been shown that in some individuals when the dual-chamber pacemaker with the function of automatic mode switching is used, the detection of pathologic atrial rhythm and switching of modes by the pacemaker in the case of atrial fibrillation are not possible because of a low-amplitude and unstable endocardial signal. The value of atrial endocardial signal both during sinus rhythm and during atrial fibrillation has been shown to depend on the site of atrial electrode implantation.


Автор
Гуков, А. О., Термосесов, С. А., Жданов, А. М.

Номера и рубрики
ВА-N13 от 12/12/1999 /.. Оригинальные исследования


Версия для печати
PDFs




ВВЕДЕНИЕ

Использование новых микропроцессорных технологий в современных имплантируемых электрокардиостимуляторах (ПЭКС) позволило расширить их функциональные возможности, направленные на поддержание "физиологического" ритма и адекватной гемодинамики. Так, в 90-ые годы производители ПЭКС ввели в двухкамерные системы типа DDD (VDD) функцию переключения режимов стимуляции (automatic mode switсhing).

Снабженные этой функцией ПЭКС позволяют осуществлять Р-синхронизированную стимуляцию на синусовом ритме (СР) и автоматически переключаться в однокамерный режим (точнее, в зависимости от модели в режимы DDI, DVI или VVI) при пароксизме предсердной тахисистолии, предотвращая передачу (tracking) неадекватно частого предсердного ритма на желудочки.

Показаниями к имплантации подобных ПЭКС являются нарушения атриовентрикулярной (АВ) проводимости с сопутствующими эпизодами предсердных тахисистолических нарушений ритма. Другая большая группа больных, нуждающихся в двухкамерной стимуляции с функцией автоматического переключения режимов - это пациенты с пароксизмальной формой ФП, которым выполняется радиочастотная катетерная абляция (фульгурация) АВ соединения.

Учитывая быстрое развитие хирургических методов лечения ФП, необходимость в таких ПЭКС в последние годы возросла. В ряде источников обсуждаются проблемы, существующие в работе ПЭКС, снабженных этой функцией [1]. Во-первых, это принципиальная возможность детекции ПЭКС предсердных аритмий, особенно ФП с низкоамплитудным и нестабильным эндокардиальным сигналом, и, во-вторых, необходимость распознавания программой ПЭКС отличий "патологических" предсердных аритмий от синусовой тахикардии, а также влияние внешних помех на корректное переключение режимов стимуляции.

Обсуждаются и сравниваются алгоритмы работы этой функции в различных моделях ПЭКС [1-4]. Тем не менее, очевидно, что если величина эндокардиального сигнала при ФП меньше минимально возможной чувствительности ПЭКС, то детекция патологического ритма и переключения режимов стимуляции будут невозможны [2].

В нашей работе сделана попытка ответить на вопрос - влияет ли место имплантации предсердного электрода на амплитуду и устойчивость эндокардиального сигнала при ФП?

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 17 пациентов в возрасте 65±7 лет (10 женщин и 7 мужчин). Все пациенты были оперированы по поводу нарушений проводимости и ритма сердца. Двум больным ПЭКС имплантировались по поводу синдрома Фредерика, 11 пациентов оперированы в связи с синдромом слабости синусового узла (СССУ), 4-м больным с пароксизмальной формой ФП выполнена радиочастотная аблация АВ соединения с последующей имплантацией физиологического ПЭКС.

Интраоперационно у каждого больного измерялась амплитуда эндокардиального сигнала в мВ на СР и затем во время ФП или трепетания в пяти зонах правого предсердия - верхние отделы (предпочтительно "ушко" правого предсердия), область межпредсердной перегородки, передняя стенка, верхне- и нижне-боковые отделы.

Регистрация сигнала осуществлялась в монополярном режиме с электродов для постоянной стимуляции. Электроды позиционировались под рентгеноскопическим контролем, с использованием однопроекционного рентгеновского аппарата и визуальных меток на флюороскопическом экране. Прецизионность установки эндокардиального электрода в необходимый отдел правого предсердия достигалась применением управляемого стилета Locator 4036 (Pacesetter AB).

После измерения эндокардиального сигнала на СР (А) сверхчастой стимуляцией у 8 пациентов спровоцированы устойчивые пароксизмы ФП и у 4-х больных - трепетание предсердий (рис. 1). Двое больных имели постоянную форму ФП (синдром Фредерика). У каждого больного вычислялась средняя амплитуда эндокардиального сигнала из 10 последовательных волн (Аff).





Рис. 1. Электрограммы из различных участков правого предсердия на синусовом ритме и фибрилляции (трепетании) предсердий. На левой панели размещены электрограммы (RA) пациента с трепетанием предсердий (слева - синусовый ритм, справа - трепетание); на правой панели - электрограммы пациента с фибрилляцией предсердий. Под каждой электрограммой представлена синхронно записанная электрокардиограмма во II стандартном отведении.

Кроме этого вычислялась средняя амплитуда сигнала суммарно во всех пяти зонах (Аср., Аffср.) и сравнивалась с величиной зубца Р и волн ff во II ст. отведении. Таким образом, у каждого больного на СР и ФП или трепетания предсердий были получены следующие показатели:

  • амплитуда А (Аff) отдельно в каждой из 5 зон;
  • % комплексов с амплитудой <0,5 (<1,0) мВ;
  • средняя амплитуда сигнала (Аср., Аff ср.) суммарно в 5 зонах у каждого больного;
  • величина Р-волны и волн ff во II отведении ЭКГ - Р(II) и ff(II);

При статистической обработке вычислялись средние значения (М), доверительные интервалы (95%) средних значений, коэффициент корреляции (r) и результаты Т-теста по критерию Стьюдента (p).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В табл. 1 представлены результаты эндокардиального картирования правого предсердия на СР. Наибольшие значения эндокардиального сигнала на СР, измеренные у 17 пациентов в 5 зонах, получены в верхне и нижнебоковых отделах правого предсердия (М=2,90±0,75 и 2,68±056 мВ). Отличия между этими двумя зонами в нашем исследовании оказались недостоверными (р=0,3450).

Таблица 1.

Результаты измерений амплитуды эндокардиального сигнала из различных отделов правого предсердия на синусовом ритме

Отделы
n

Верхние

Межпредная перегородка

Передние

Верхне-боковые

Нижне-боковые

Р(II)

1

1,7

0,3

0,3

2,9

2,7

0,15

2

1,8

2,2

2,6

4,8

1

0,25

3

3

0,5

3

2

1,7

0,25

4

0,6

2

3,2

1,7

2,8

0,2

5

1,5

2,2

2

4,4

4,9

0,2

6

1,7

2,2

1

1,9

0,9

0,1

7

1,4

1

0,9

0,9

1,1

0,15

8

1,5

2,9

3,2

2,5

4

0,15

9

3,6

2,4

2,8

2,8

4,3

0,2

10

1,5

2,3

1,1

-

2,7

0,2

11

4,3

3,1

3

-

3,3

0,25

12

3,2

2,3

2,3

2,2

3,2

0,15

13

1

0,4

0,4

6,5

2

0,25

14

1,4

0,4

0,4

-

2,6

0,1

15

1,5

2,2

1,4

-

3,4

0,1

16

1,3

1,1

0,6

-

-

0,1

17

2

1,5

2,1

2,2

2,3

0,15

М

1,94±0,47

1,71±0,43

1,78±0,51

2,90±0,75

2,68±0,56

-

p(1)

Х

0,1915

0,2727

0,0558

0,0290

-

p(2)

-

X

0,3613

0,0231

0,0025

-

p(3)

-

-

X

0,0804

0,0116

-

p(4)

-

-

-

Х

0,3450

-

Примечание: результаты измерений представлены в милливольтах. Р(II) - амплитуда зубца Р во II стандартном отведении ЭКГ, М - среднее значение, р(1...4) - сравнение М по зонам.

Значительно меньшие значения А оказались в области межпредсердной перегородки, в передних и даже верхних отделах правого предсердия. При этом ни в верхних, ни в боковых отделах сигнал менее 0,5 мВ не регистрировался, что крайне важно для успешной синхронизации ПЭКС с собственной предсердной активностью сердца (в большинстве ПЭКС предусмотрена минимальная чувствительность по предсердному каналу в 1,0 или 0,5 мВ).

Менее 1 мВ в этих зонах волна А регистрировалась в 3-х случаях из 45 (6,7%). В передних отделах и области межпредсердной перегородки амплитуда А менее 0,5 мВ встречалась у 20,1% (n = 34) и менее 1,0 мВ у 30,2% пациентов. Таким образом, для устойчивого восприятия ПЭКС предсердной активности на СР могут быть рекомендованы боковые отделы правого предсердия. Зонами с низкоамплитудными эндокардиальными сигналами являются области межпредсердной перегородки и передней стенки правого предсердия.

Средняя величина эндокардиального сигнала, вычисленная в отдельности у каждого больного имела невысокую корреляцию с амплитудой зубца Р на поверхностной ЭКГ (r = 0,558). Тем не менее, по величине предсердных комплексов были выделены две группы: первая - пациенты с амплитудой зубца Р(II)<0,15 мВ (0,1 и 0,15 мВ) и вторая группа с величиной р>0,25 (0,2 и 0,25 мВ).

Амплитуда эндокардиального сигнала в первой группе составила 1,78±0,44 мВ, в то время как во второй группе Аср. была почти в полтора раза выше и составила 2,52±0,42 мВ (n=17, р=0,0146). Выявленная закономерность может служить ориентиром для врача при имплантации ПЭКС, поскольку при низкоамплитудном предсердном сигнале на поверхностной ЭКГ можно предвидеть сложности в позиционировании предсердного электрода во время операции.

У пациентов с высокоамплитудным зубцом Р (в нашем исследовании ни в одном случае амплитуда Р не была больше 0,25 мВ) более вероятно, что в любой из зон правого предсердия амплитуда эндокардиального сигнала будет достаточной для устойчивой синхронизации ПЭКС.

Результаты эндокардиального картирования правого предсердия при ФП представлены в табл. 2. Величина эндокардиального сигнала при ФП измерялась у 14 пациентов: у 12 на искусственно вызванном ФП или трепетания и у 2-х больных при постоянной форме ФП. Наибольшие значения Аff зарегистрированы в нижне- и верхнебоковых отделах правого предсердия (М = 1,96±0,50 мВ и 1,71±0,81 мВ).

Таблица 2

Результаты измерений амплитуды эндокардиального сигнала из различных отделов правого предсердия при мерцательной аритмии

Отделы
n

Верхние

Межпредная перегородка

Передние

Верхне-боковые

Нижне-боковые

ff(II)

1

0,50

0

0

2,28

0,98

0,05

2

1,50

0,52

0,27

2,27

1,99

0,2

3

2,31

0,80

2,10

0,66

1,82

0,1

4

-

0

2,88

-

1,66

0,2

5

1,56

1,68

3,73

1,61

2,88

0,2

6

0,41

0

0

0,71

0,71

0,1

7

0,73

0

0,85

0,72

0,90

0,2

8

1,02

0,50

0,42

3,33

3,19

0,1

9

0,93

0,48

3,18

3,73

3,41

0,2

10

1,27

2,68

0

-

1,60

0,2

11

3,66

2,44

1,25

-

2,67

0,15

12

1,43

2,22

-

-

-

0,1

13

0

1,49

0,77

0,87

2,57

0,1

14

0

0

0,62

0,87

1,05

0

М

1,18±0,52

0,92±0,52

1,24±0,71

1,71±0,81

1,96±0,50

-

р(1)

Х

0,2357

0,4425

0,0383

0,0142

-

р(2)

-

Х

0,1756

0,0107

0,0007

-

р(3)

-

-

Х

0,1668

0,0212

-

р(4)

-

-

-

X

0,2045

-

<0,5мв в % (<1,0 мв)

8(34) %

43(62) %

38(60) %

3(38) %

2(22) %

-

Примечание: результаты измерений представлены в милливольтах (мВ). Номера исследований соответствуют табл. 1 (у пациентов с номерами исследований 13 и 14 регистрировался синдром Фредерика ). ff(II) - амплитуда волн мерцания во II стандартном отведении ЭКГ, М - среднее значение, р(1...4) - сравнение М по зонам. <0,5 (1,0) мВ в % - процент эндокардиальных комплексов ff с амплитудой меньше 0,5 (1,0) мВ.

Амплитуда Аff из нижне-боковых отделов достоверно отличалась как от традиционно используемых при имплантации ЭКС верхних отделов правого предсердия, так и от передней стенки и межпредсердной перегородки. В верхне-боковых отделах величина сигнала в нашем исследовании была несколько ниже, но достоверно не отличалась от нижне-боковой области (р = 0,3450). Процент комплексов с амплитудой менее 0,5 мВ в боковых и верхних отделах не превышал 2-8%. В то же время, в области передней стенки и межпредсердной перегородки чуть менее половины комплексов имели амплитуду меньше 0,5 мВ (рис. 2).

Рис. 2. Процент волн фибрилляции с амплитудой менее 0,5 и 1,0 мВ, зарегистрированных в различных зонах правого предсердия. Зоны правого предсердия в которых производилось эндокардиальное картирование: верхние отделы (1), область межпредсердной перегородки (2), передняя стенка (3), верхне (4) и нижне-боковые (5) отделы.

При сравнении величины волн ff на поверхностной ЭКГ с амплитудой эндокардиального сигнала выявлена та же закономерность, что и при измерениях на СР (в отличие от измерений, выполненных на СР, данные менее достоверны). При ff(II) <0,1 мВ величина Аffср. составила 1,12±0,44 мВ, а в группе пациентов, у которых регистрировались ff волны с амплитудой 0,15 мВ или 0,2 мВ эндокардиальный сигнал был выше 1,71±051 мВ (n = 14, р = 0,0535).

Таким образом, у пациентов с "мелковолновой" фибрилляцией предсердий средняя амплитуда эндокардиального сигнала была в полтора раза ниже, чем у больных с "крупноволновой" формой мерцательной аритмии. Применение ПЭКС с функцией переключения режимов стимуляции у таких больных может оказаться проблематичным в связи с невозможностью детекции ПЭКС "патологического" ритма предсердий.

Сравнительный анализ результатов картирования на СР и при ФП произведен при анализе результатов картирования правопредсердных электрограмм (ЭГ) на СР и при фибрилляции (трепетании) предсердий у 12 пациентов. Как и следовало ожидать, амплитуда ЭГ суммарно во всех зонах на СР (Аср. = 2,31±0,41 мВ) была достоверно выше (Аffср. = 1,42±0,39; n = 24, r = 0,9303, p = 0,0057).

При этом, чем больше была средняя амплитуда сигнала на СР, тем менее вероятно было получение низкоамплитудного сигнала при пароксизме ФП. Так при Аср. равном 2,86±0,47 мВ, только один из десяти комплексов ff имел величину менее 0,5 мВ, а при амплитуде 1,92±0,44 мВ уже каждый третий комплекс был труднодифференцируем (n = 12, р = 0,0095).

Анализируя амплитуду зубца Р на СР и величину Аffср., удалось обнаружить более достоверный чем амплитуда ff (II) критерий, указывающий на низкие значения эндокардиального сигнала у этих больных во время пароксизма ФП. У пациентов с низкоамплитудными зубцами Р (<0,15 мВ) Аffср. составила 1,06±0,58 мВ, а при амплитуде зубца Р - 0,2 или 0,25 мВ, величина Аffср. была значительно выше и составила в нашем исследовании 1,84±0,38 (n = 12, p = 0,0298).

Эндокардиальный сигнал на СР и при ФП при сравнительном анализе в большинстве зон достоверно отличался друг от друга (рис. 3). Однако только в нижнебоковых отделах правого предсердия была отмечена высокая корреляция сигналов, зарегистрированных при ФП и на СР. Во всех остальных отделах корреляция была низкой. Это указывает на то, что высокоамплитудная ЭГ, полученная в ходе операции на СР, вовсе не предполагает у данного больного в этой зоне наличие высокоамплитудных сигналов при пароксизме ФП.

Зоны

Верхняя

Межпредная перегородка

Передняя

Верхне-боковая

Нижне-боковая

n

23

24

23

18

23

r

0,628

0,461

0,502

0,385

0,798

p

0,002

0,003

0,129

0,061

0,011

Рис. 3. Сравнение величин эндокардиальных сигналов на синусовом ритме и при фибрилляции предсердий, где n - количество наблюдений, r - корреляция.

ВЫВОДЫ

1. При имплантации кардиостимулятора следует иметь в виду, что на синусовом ритме области межпредсердной перегородки и передней стенки правого предсердия являются зонами с низкоамплитудными эндокардиальными сигналами.

2. Амплитуда зубца Р во втором стандартном отведении ЭКГ может служить ориентировочным критерием величины эндокардиального сигнала как на синусовом ритме, так и при фибрилляции предсердий.

3. Высокоамплитудный эндокардиальный сигнал на синусовом ритме в той или иной зоне правого предсердия не предполагает высокой амплитуды сигнала в этой зоне при мерцании-трепетании предсердий. Для устойчивой работы функции autoswiching mode в ЭКС типа DDD эндокардиальный электрод целесообразно располагать в боковых и верхних отделах правого предсердия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Sutton R.: Mode switching in DDDR pacing. Cardiac pacing and electrophysiology : a bridge to the 21st century. Kluwer Academic Publishers, P. 363-370, 1994.

2. Ritter P. et al.: Critical analysis of the different algorithms designed to protect the paced patient against atrial tachyarrhythmias in dual chamber pacing. Cardiac pacing and electrophysiology: a bridge to the 21st century. Kluwer Academic Publishers, P. 356-362, 1994.

3. Bonnet J.-L. et al.: Mode switch despite undersensing of atrial fibrillation in DDD pacing. PACE 1996; 19 (Pt.II): 1724-1728.

4. Gencel L. et al.: Ventricular protection against atrial arrhythmias in DDD pacing based on a statistical approach: clinical results. PACE 1996; 19 (Pt.II): 1729-1733.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 16 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2020