ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОТАЛОЛА ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ РЕЦИПРОКНЫХ АТРИО-ВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЯХ

Ключевые слова соталол, атрио-вентрикулярное проведение, атрио-вентрикулярные тахикардии

Key words sotalol, atrio-ventricular conduction, atrioventricular conduction

Аннотация Показана эффективность использования соталола у пациентов с различными вариантами пароксизмальной реципрокной атрио-вентрикулярной тахикардии.

Annotation The successful application of sotalol in patients with different types of paroxysmal reciprocating atrioventricular tachycardia was shown.

Автор Татарский, Б. А., Воробьев, И. В., Шубик, Ю. В.

Номера и рубрики ВА-N14 от 28/12/1999 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати PDFs

Пароксизмальные реципрокные атрио-вентрикулярные тахикардии (ПРАВТ) являются наиболее распространенной формой тахикардий и составляют 79-85% от всех пароксизмальных наджелудочковых тахикардий [3]. Как правило, ПРАВТ обусловлены либо диссоциацией атрио-вентрикулярного (АВ) узла на два и более каналов, либо наличием того или иного варианта синдрома WPW [5,10].

Успехи, достигнутые в последние годы в изучении и лечении ПРАВТ, обусловлены внедрением в широкую практику инвазивных и неинвазивных электрофизиологических исследований (ЭФИ), появлением ряда новых антиаритмических препаратов (ААП), различных методов их индивидуального подбора, а также развитием хирургических методов лечения ПРАВТ.

Несмотря на успехи кардиохирургических методов лечения и, в частности, радиочастотной абляции аномальных путей проведения, медикаментозная терапия продолжает оставаться важным методом лечения. В ситуации, которая характеризуется применением большого числа ААП, проблема выбора индивидуальной терапии и ее объективной оценки является актуальной.

ААП, применяемые в клинической практике, должны обладать такими электрофизиологическими свойствами, чтобы в концентрациях, не вызывающих отрицательного эффекта в отношении нормального сердечного ритма, могли эффективно предотвращать тахиаритмии. Антиаритмическая эффективность конкретного препарата зависит от его фармакологических свойств и механизмов аритмии [7].

Цель исследования - изучение антиаритмической активности соталола (соталекс фирмы Bristol-Myers Sgibb) у пациентов с различными вариантами ПРАВТ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В клинике НИИ кардиологии МЗ РФ обследовано 60 больных с различными вариантами ПРАВТ в возрасте от 16 до 66 лет. Среди них было 27 мужчин и 23 женщины. Учитывая цель и задачи исследования, по характеру аритмии было выделено 3 группы больных.

В 1-ю группу вошли 20 больных с диссоциацией АВ-узла на каналы и инициируемой пароксизмальной реципрокной АВ узловой тахикардией (ПРАВУТ). Среди них - 9 мужчин и 11 женщин, средний возраст которых составил 36,8±12,3 лет. Давность аритмического анамнеза колебалась от полугода до 10 лет. Частота пароксизмов у больных группы составила в среднем 8,3±3,2 случаев в месяц, а их продолжительность - 7,1±3,8 часа.

2-ю группу составили 20 больных с манифестирующим синдромом WPW - WPW(м) и пароксизмальной реципрокной ортодромной АВ тахикардией (ПРОАВТ). Среди них было 6 мужчин и 14 женщин, средний возраст которых составил 37,3±15,2 лет. Давность аритмического анамнеза колебалась от трех месяцев до 13 лет. Частота пароксизмов у больных этой группы составила в среднем 12,3±4,3 случаев в месяц, а их продолжительность - 8,2±2,5 часа.

3-ю группу составили 20 больных с скрытым (ретрограднопроводящим) синдромом WPW - WPW(c) и ПРОАВТ. Среди них было 8 мужчин и 12 женщин, средний возраст составил 39,1±11,6 лет. Давность аритмического анамнеза колебалась от 4 месяцев до 13 лет. Частота пароксизмов у больных этой группы составила в среднем 8,8±5,4 случаев в месяц, а их продолжительность - 7,6±3,3 часа.

Диагноз основного заболевания устанавливался на основании клинического обследования: анализа жалоб пациента и анамнестических сведений, данных физикального обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. При отсутствии данных о наличии органических заболеваний сердца устанавливался диагноз "идиопатическое нарушение ритма сердца". Изучение клинической картины включало физикальное обследование, лабораторные методы исследования - клинические анализы крови и мочи, исследование липидного и углеводного обмена, определение острофазовых реакций, кислотно-щелочного состояния, электролитов сыворотки крови. При необходимости больные консультировались отолярингологом, невропатологом, зндокринологом для исключения патологии ЛОР-органов, центральной нервной системы, заболеваний желез внутренней секреции.

Инструментальные методы исследования сердца включали ЭКГ в 12 стандартных отведениях. По показаниям для диагностики ИБС проводились велоэргометрия, ишемический тест, холодовая и курантиловая пробы. Для исключения патологии клапанного аппарата, определения размеров полостей и толщины стенок сердца, величины фракции изгнания и минутного объема кровообращения производилась двухмерная эхокардиография - секторальное сканирование и исследование в М-режиме на аппарате CFM-750 фирмы "Sonotron" (Германия). Рентгенологическое исследование включало рентгенографию органов грудной клетки, а в ряде случаев применялась томография сердца.

ДЭКГ в большинстве случаев производилась с помощью аппарата "Кардиотехника-4000", (Инкарт, Санкт-Петербург) позволяющего оценивать динамику ЧСС, выявлять нарушения ритма сердца, смещение сегмента ST.

Методика проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧП ЭКС) не отличалась от общепринятой [1,2]. Подготовка больных к исследованию заключалась в отмене всех препаратов, влияющих на электрофизиологические свойства ПСС, не менее чем за пять периодов полувыведения данных ААП. В случае приема кордарона ЧП ЭКС проводилось не ранее, чем через 21-30 дней после его отмены.

Для проведения ЧП ЭКС использовались электрокардиостимуляторы "Кордэлектро-4" (Литва), провода-электроды ПЭДСП-2 (Украина). Регистрация осуществлялась на электрокардиографе "Cardiostat-31S" (Германия) при скорости движения бумаги 25, 50 мм в 1 сек. Методика ЧП ЭКГ использовалась в первую очередь для уточнения характера тахиаритмий. Как известно, по RP' - интервалу ЧП ЭКГ, регистрируемого во время тахикардии, можно судить о ее электрофизиологическом механизме [2]: у больных с диссоциацией АВ-узла на бета- и альфа-каналы и ПРАВУТ интервал RP' не должен превышать 100 мс, а у больных с синдромом WPW и ПРОАВТ интервал RP' превышает 100 мс. Диагностическая стимуляция включала в себя учащающую и программированную стимуляцию предсердий. Во время проведения ЧП ЭФИ определялись следующие показатели: время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ); коррегированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ); эффективный рефрактерный период АВ-соединения (ЭРП АВ-соединения); эффективный рефрактерный период дополнительного проводящего пути (ЭРП ДПП); точка Венкебаха (ТВ); зона тахикардии (ЗТ).

ВВФСУ и КВВФСУ определялись, если не было оснований заподозрить синдром тахи-брадикардии, на двух частотах стимуляции, в большинстве случаев - 100 и 150 имп/мин. По аналогии с данными ВС ЭФИ при ЧП ЭКС было выделено 4 типа кривых АВ-проведения [4]: 1 тип - непрерывные кривые АВ-проведения, характеризующиеся тем, что по мере уменьшения интервала сцепления (St1-St2) происходило постепенное нарастание времени проведения от тестирующего стимула к желудочку (ST2-R2) вследствие замедления проведения по АВ-узлу; 2 тип - прерывистые кривые АВ-проведения, отличающиеся тем, что уменьшение интервала сцепления тестирующего стимула на 10 мс приводит к "скачкообразному" увеличению ST2-R2. 3 и 4 типы, по сути, являются вариантами непрерывного и прерывистого типов АВ-проведения при наличии феномена "gap". Критерием разрыва считалось увеличение ST2-R2 более чем на 80 мс. ПРАВТ в ходе ЧП ЭКС воспроизводились и купировались одиночной, парной, частой и сверхчастой ЭКС.

Соталол назначался для перорального приема в дозе 160 мг в сутки в течении 5-7 дней, после чего, проводили повторные ЧП ЭКС с определением всех перечисленных электрофизиологических параметров. Контрольные исследования повторялись через 30 дней и через 6 месяцев.

Протекторный эффект оценивался по следующим градациям:

• полный протекторный эффект - невозможность воспроизводимости ПРАВТ при ЧП ЭКС и отсутствие спонтанных пароксизмов;
• частичный протекторный эффект - провокация ПРАВТ с помощью ЧП ЭКС или спонтанное возникновение, при условии, что приступы купируются либо самостоятельно, либо "вагусными" приемами;
• отсутствие протекторного эффекта.

Аритмогенный эффект оценивался при увеличении зоны тахикардии более чем на 50%, возникновении постоянно-рецидивирующей формы тахикардии, фибрилляции или трепетания предсердий, учащению спонтанных пароксизмов ПРАВТ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В табл. 1 представлена динамика протекторного эффекта соталола у больных с ПРАВУТ, определяемая в ходе динамического наблюдения (5 дней, 30 дней, 3-6 месяцев). Анализ показал, что через неделю из 20 больных полный протекторный эффект регистрировался у 13 и частичный у 4-х. Через 30 дней было осмотрено 16 пациентов (один больной с частичным эффектом соталола самостоятельно прекратил прием препарата): из 13 больных с полным протекторным эффектом, определенным через неделю, у 12 пациентов этот эффект сохранился и у одного отмечался частичный. Из 3-х больных с частичным эффектом у 2-х эффект сохранился и у одного отсутствовал. Через 6 месяцев из 15 пациентов было осмотрено 12: одному больному c полным протекторным эффектом препарат был отменен из-за развития брадикардии и двум (один с частичным, другой с полным протекторным эффектом) - из-за увеличения интервала Q-T. Из 10 пациентов с полным протекторным эффектом последний сохранился у 8, у одного он стал частичным и у одного больного - эффект отсутствовал. Из 2-х больных с частичным эффектом у одного эффект сохранился.

Таблица 1.

Динамика протекторного эффекта соталола у больных с ПРАВТ

Примечание: ППЭ - полный протекторный эффект, ЧПЭ - частичный протекторпый эффект, ОПЭ - отсутствие протекторного эффекта, n - число больных в группе, * - доля от числа больных, обследованных в данный период, ** - доля от числа больных в группе.

Таким образом, из 20 больных с частыми ПРАВУТ через неделю приема соталола полный протекторный эффект был выявлен у 13 (0,65) и частичный у 4-х пациентов (0,20). На 30 день приема препарата из 16 у 12 (0,75) пациентов определялся полный эффект и у 3 (0,19) - частичный. Через 6 месяцев из 12 пациентов у 8 (0,67) регистрировался полный эффект и у 2-х (0,17) - частичный.

В табл. 2 представлены изменения типов кривых АВ-проведения возбуждения у больных с ПРАВУТ в зависимости от степени протекторного эффекта соталола. Как следует из полученных данных, из 20 больных с частыми приступами ПРАВУТ у 5 регистрировался непрерывный тип кривой АВ-проведения возбуждения (у 4-х - I тип, у одного - III), а у 15 пациентов - прерывистый (у 13 - II и у двух - IV).

Таблица 2.

Изменение типов АВ-проведения у больных с ПРАВУТ в ходе оценки протекторного эффекта соталола