ИТОГИ КОНКУРСА

Аннотация В данной публикации подводятся итоги конкурса на знание динамической электрокардиографии, проводимого с декабря 1999 по март 2000 г. лабораторией сложных нарушений ритма Санкт-Петербургского НИИ кардиологии совместно с фирмой «Инкарт».

Annotation

Номера и рубрики ВА-N16 от 28/05/2000, стр. 95-96 /.. Новости

Версия для печати

В данной публикации подводятся итоги конкурса на знание динамической электрокардиографии, проводимого с декабря 1999 по март 2000 г. лабораторией сложных нарушений ритма Санкт-Петербургского НИИ кардиологии совместно с фирмой «Инкарт».

В качестве вопросов трем тысячам врачей из различных регионов России были разосланы фрагменты записей, полученных при Холтеровском мониторировании (система «Кардиотехника») с вариантами ответов о том, что за нарушения выявлены у данных больных (вопросы и варианты ответов приводятся в данной публикации). Получено более пятисот ответов.

Следует отметить, что большинство вопросов были весьма «каверзными», на которые даже признанные специалисты не всегда отвечали с легкостью. Часть вопросов предполагала несколько правильных ответов, из которых требовалось выбрать наиболее правильный. Тем не менее, большинство респондентов правильно ответили на 3 из 5 вопросов, более половины - на четыре, а 22 врача - на все пять вопросов. В качестве примера ответа приводится письмо Д.В.Ковалева, к которому можно добавить очень немногое (только то, что в обоснование ответа на 5 вопрос о позиционных изменениях ЭКГ свидетельствует и изменения формы QRS-комплекса, синхронные с изменениями ST-T).

Поздравляем победителей !

Все правильно ответившие на три и более вопроса премируются книгой Э.В.Кулешовой с соавт. «Стенокардия» и Методическими рекомендациями МЗ РФ «Дифференцированное применение бета-блокаторов и антагинистов кальция», а приславшие все пять правильных ответов - дополнительно атласом Ю.В.Шубика «Неинвазивное электрофизиологическое исследование при аномалиях проводящей системы сердца». Автор наиболее полного и обоснованного ответа получит также монографию Л.В.Чирейкина с соавт. "Чреспищеводная электрокардиография и электрокардиостимуляция".

1. Определите генез тахикардии, зарегистрированной у 20-летней девушки:

Варианты ответов
а. Антидромная тахикардия при синдроме WPW,
б. Наджелудочковая тахикардия с блокадой проведения,
в. Желудочковая тахикардия.

2. Оцените причину изменений комплексов P-QRS-T, представленных на фрагментах:

Варианты ответов
а. Аберрантная предсердная экстрасистолия,
б. Интермитирующий синдром WPW,
в. Желудочковая парасистолия.

3. Чем обусловлена пауза, зарегистрированная у пациента 70 лет:

Варианты ответов
а. Синоаурикулярной блокадой,
б. Атриовентрикулярной блокадой,
в. Синусовой брадиаритмией.

4. Определите генез смещения сегмента ST, представленного на фрагментах б и в, в сравнении с исходной ЭКГ (фрагмент а):

Варианты ответов

Генез смещения сегмента ST, представленного на фрагменте б:
а. Ишемия миокарда,
б. Позиционные изменения,
в. "Симпатотоническая" депрессия сегмента ST.

Генез смещения сегмента ST, представленного на фрагменте в:
а. Стенокардия Принцметала,
б. Позиционные изменения,
в. Нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Ответы Ковалева Дмитрия Владимировича - врача-кардиолога кабинета электрофизиологических исследований сердца Краснодарского краевого диагностического центра.

1. У 20-летней девушки зарегистрирован неустойчивый пароксизм мономорфной желудочковой тахикардии с частотой 120-145 в минуту. Ключевым дифференциально-диагностическим признаком является наличие спорадической АВ-диссоциации, что хорошо заметно в последнем комплексе данного фрагмента (это может быть одиночная поздняя желудочковая экстрасистола или начало аналогичного параксизма): он "наслаивается" на зубец Р, интервал PR составляет 0,05 с, следовательно, электрофизилолгической связи между данными P и QRS нет (даже для феномена WPW интервал PR слишком мал). Аналогична картина и с первым комплексом пароксизма, но здесь PR больше - 0,09 с, что могло бы выглядеть и началом антидромной реципрокной тахикардии (АРТ) (ведь зубцы Р перед первыми широкими комплексами QRS преждевременны - вполне могли бы быть расценены как экстрасистолические, что как раз характерно для начала АРТ). Против последней, в какой-то степени, свидетельствует невысокая частота тахикардии и ее нерегулярность. Более мощным фактом в пользу ЖТ и против АРТ является наличие зазубрины на сегменте ST широких комплексов QRS - зубца Р за счет ретроградного ВА-проведения, который (зубец Р), однако, отсутствует в первом комплексе пароксизма и самом последнем комплексе фрагмента в связи с тем, что предсердия в эти моменты находятся в состоянии рефрактерности после возбуждения синусовым импульсом (на эти синусовые зубцы Р и наслаиваются оба первых широких QRS). При АРТ ретроградные Р регистрировались бы после всех широких QRS. К мысли об АРТ мог бы подтолкнуть укороченный интервал PQ (0,09 с) перед первым узким комплексом QRS после окончания пароксизма. Во 2-м и 11-м комплексах фрагмента интервал PQ кажется нормальным, а зубец Р - уширенным - вероятно, за счет наслоения на зубец U, который обычно лучше всего выражен именно в V2-4.

2. Против аберрантных предсердных экстрасистол говорит одинаковая форма всех зубцов Р (как перед узкими комплексами, так и перед широкими), отсутствие значительной их преждевременности и нетипичная для абберации форма широких комплексов QRS. Против желудочковой парасистолии свидетельствует факт наличия почти постоянного интервала PQ (0,16-0,18 с) перед широкими комплексами QRS при различных PR и RR (трудно представить, чтобы синусовая аритмия так точно "совпадала" с аритмией пациента), а также (менее сильной аргумент) нечеткое выполнение признака кратности и выраженная аритмия потенциального "парацентра". Таким образом, между зубцами Р и широкими комплексами QRS есть электрофизиологическая связь. Значит, представлен интермитирующий феномен WPW. Не характерным, правда, является слишком длинный интервал PQ перед широкими комплексами QRS, однако, он укорочен по сравнению с таковым перед узкими QRS (в них наблюдается АВ-блокада I степени.

3. Пауза обусловлена не АВ-блокадой, так как во время нее не зарегистрированы зубцы Р. У 70-летнего пациента не может быть и синусовой брадиаритмии такой (РР 1200-2280 мс) выраженности. Эта пауза может быть обусловлена СА-блокадой II степени на фоне небольшой синусовой брадиаритмии (продолжительность интервлов РP, равно двум интервалам по 1200 мс) или кратковременным эпизодом "sinus-arrest". Первый и последний комплексы - из АВ-соединения, со спорадической АВ-диссоциацией.

4. На фрагменте "б" - ишемические изменения: убедительная (около 0,25 мВ) косонисходящая депрессия сегмента ST регистрируется во всех трех каналах при увеличении ЧСС до 120 в минуту. Причем снижение ЧСС на протяжении данного более чем часового эпизода сопровождалось уменьшением депрессии сегмента ST. На фрагменте "в" - позиционные изменения: внезапность появления и исчезновения, выраженность лишь в канале V4 (значительно меньше - в Y). Подобные изменения комплекса реполяризации могут быть обусловлены и вагусными влияниями, особенно ночью на фоне брадикардии (весьма характерный вид имеет последний комплекс в канале V4 фрагмента "в": элевация ST с относительно высоким T и зазубриной на нисходящем колене зубца R), однако в этом случае они не появились и не исчезли бы так внезапно (ведь частота ритма в окрестности П-образного всплеска на тренде ST V4 существенно не меняется).

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru