ВОЗМОЖНОСТИ ПОСТОЯННОЙ КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ И ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Ключевые слова профилактика предсердных тахиаритмий, постоянная электрокардиостимуляция

Key words prevention of atrial tachyarrhythmias, permanent cardiac pacing

Аннотация Рассматриваются возможности постоянной кардиостимуляции в профилактике и лечении фибрилляции и трепетания предсердий.

Annotation The potentialities of the permanent pacing in the prevention and treatment of atrial fibrillation and flutter are considered.

Автор Гуков, А. О., Жданов, А. М.

Номера и рубрики ВА-N16 от 28/05/2000, стр. 78-84 /.. Обзоры

Версия для печати PDFs

В лечении фибрилляции предсердий (ФП) и ее осложнений в настоящее время широко используются медикаментозные методы, направленные на восстановление синусового ритма, профилактику пароксизмов ФП, контроль частоты желудочкового ритма и на предупреждение тромбоэмболических осложнений. После того, как связь между ФП и эмболией головного мозга (и соответственно смертностью) достоверно установлена Фремингемским исследованием [1], возросла актуальность лечения фибрилляции предсердий (ФП). Однако возможности медикаментозной терапии ограничены, действие антиаритмических препаратов часто отличается малой эффективностью, побочными эффектами, в том числе и проаритмическим действием [2, 3]. По этим причинам ведутся поиски альтернативных методов хирургического лечения.

Наиболее распространенным методом хирургического лечения ФП на сегодняшний день является радиочастотная аблация (модуляция) атриовентрикулярного (АВ) соединения. Операция выполняется с целью создания искусственной полной АВ-блокады с последующей имплантацией электрокардиостимулятора (ЭКС). В случае выполнения модуляции АВ-соединения, с целью урежения частоты сердечных сокращений, создается частичное нарушение АВ-проводимости и ЭКС не имплантируется.

Стабилизируя частоту сердечных сокращений, такие операции являются альтернативой медикаментозному контролю частоты желудочкового ритма. Качество жизни пациентов улучшается за счет того, что они перестают ощущать пароксизмы ФП в электрофизиологически изолированных предсердиях. Однако, после создания АВ-блокады при имплантации больным с пароксизмальной формой ФП однокамерного ЭКС типа VVI(R), такая операция не только не снижает риска тромбоэмболических осложнений, но возможно и увеличивает его. Такое предположение основывается на сравнении динамики ФП при использовании изолированной стимуляции желудочков и физиологических методов стимуляции с сохранением АВ-проводимости. Подробнее на этом вопросе мы остановимся ниже.

Использование при операциях аблации АВ-соединения более совершенных систем двухкамерной стимуляции с функцией автоматического переключения режимов стимуляции (auto switch mode), позволяет сохранить для больных преимущества физиологической стимуляции на синусовом ритме. Более того, такой способ стимуляции, возможно, оказывает антиаритмическое действие и снижает риск свойственных ФП осложнений. Так, в нашей работе [4] выявлена положительная динамика течения ФП у 12 пациентов после аблации АВ-соединения при использовании двухкамерных ЭКС, оснащенных функцией auto switch mode. В течение года наблюдения за больными было отмечено уменьшение, как количества, так и продолжительности пароксизмов ФП. При этом пациенты не получали никакой антиаритмической терапии

Другие хирургические методы лечения ФП в настоящее время находятся в стадии разработки и клинической апробации и не применяются в широкой клинической практике. К ним относятся следующие операции на «открытом сердце»: электрическая изоляция левого предсердия (1980 г.); изоляции левого и правого предсердия, так называемая операция «коридор» (1985 г.); операция «лабиринт» (1987 г.), которая в настоящее время имеет несколько модификаций, в том числе осуществляются попытки радиочастотной катетерной аблации.[5]. С 1995 г проводятся имплантации предсердных дефибрилляторов. Данная работа посвящена рассмотрению иных, менее героических, чем операции на «открытом сердце», хирургических способов превентивного воздействия постоянной кардиостимуляции на ФП.

Имплантация ЭКС сегодня не является первичным показанием для лечения ФП. Тем не менее, многими авторами доказано, что использование различных способов постоянной физиологической стимуляции при лечении больных с бради-тахи формой синдрома слабости синусового узла благоприятно влияет на течение ФП. В литературе рассматриваются три возможных механизма антиаритмического воздействия постоянной стимуляции, связанных с сохранением предсердно-желудочковой синхронизации, со стимуляцией частотой выше собственного ритма (overdrive-стимуляция) и с устранением нарушений внутри- и межпредсердного проведения путем моно- и бифокальной (биатриальной) стимуляции предсердий.

РОЛЬ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ

Под физиологической стимуляцией в первую очередь подразумевается стимуляция с сохранением предсердно-желудочковой синхронизации, что достигается использованием двухкамерной (режимы - DDD или VDD) или предсердной (режим - AAI) стимуляции.

Как известно, сохранение или восстановление предсердно-желудочковой синхронизации увеличивает насосную функцию сердца. Гемодинамическое значение предсердного вклада в сердечную систолу при различных режимах стимуляции изучено достаточно давно. В одной из первых работ на эту тему [6], сравнивалось влияние не синхронизированной с деятельностью предсердий желудочковой стимуляции (VVI) и Р-синхронизированной стимул