|
ИШЕМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МИОКАРДА ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ ПО ДАННЫМ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
До настоящего времени нет однозначного представления о том, почему иногда ишемия протекает с выраженным болевым синдромом, с явной клинической симптоматикой, в других же случаях субъективные проявления ишемии незначительны или отсутствуют и диагностика ишемии возможна лишь с помощью функциональных методов исследования. Метаболический синдром или синдром инсулинорезистентности - это многогранный комплекс обменных нарушений, который у каждого пациента в зависимости от индивидуальной генетической предрасположенности может проявиться андроидным типом ожирения (АО), гипертонической болезнью (ГБ), ишемической болезнью сердца (ИБС) и инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД). G.Reaven в 1988 году объединил клинические проявления единым понятием «синдрома Х», включая в это понятие периферическую инсулинорезистентность с последующей компенсаторной гиперинсулинемией и нарушением толерантности к глюкозе, дислипопротеинемию (преимущественно гипертриглицеридемию и гипоальфахолестеринемию), артериальную гипертонию [3]. Впоследствии в рамках этого синдрома были описаны и другие липидные изменения: повышение содержания общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой - ХС ЛПНП и очень низкой плотности - ХС ЛПОНП, что по некоторым данным встречается даже чаще при синдроме инсулинорезистентности [4]. Наличие инсулинорезистентности (ИР) и гиперинсулинемии (ГИ) у больных ИБС указывает на более неблагоприятное течение заболевания. Установлено, что ИР способствует повышению чувствительности миокарда к ишемии. В то же время, у больных ИНСД чаще, чем у лиц без ИНСД встречается безболевая ишемия миокарда. Сахарный диабет выявляется у 25% больных с безболевой ишемией миокарда, тогда как у пациентов с типичным течением ИБС он встречался только в 3,9% случаев [7]. Целью исследования было выявление ишемических изменений миокарда у пациентов с ИБС, связанной с изменениями липидного спектра сыворотки крови и проявлениями инсулинорезистентности. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫОбследовано 36 больных мужского пола в возрасте от 40 до 56 лет (в среднем 48,2±2,4 года), с диагнозом ИБС, функциональным классом II (без острого инфаркта миокарда в анамнезе), ГБ II стадии. Всем больным был проведен тест толерантности к глюкозе с одновременным определением уровня инсулина в крови натощак, через 60 и 120 минут после приема 75 г глюкозы. Уровень глюкозы определяли глюкозооксидазным методом, инсулина - радиоиммунологическим методом. Нарушением толерантности к глюкозе считали, если базальный уровень глюкозы не превышал 6.7 ммоль/л, уровень глюкозы в крови после нагрузки находился в пределах 7.8-11.1 ммоль/л. Гиперинсулинемией считали тот случай, когда уровень инсулина натощак превышал 160 пмоль/л и/или уровень инсулина после нагрузки 75 г глюкозой превышал 180 пмоль/л. [2]. Кровь для липидного спектра получали утром после 12-часового голодания. Определение ХС, ТГ, ХС ЛПВП проводили с помощью стандартных наборов. Уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП рассчитывали по формуле: ХС ЛПНП = ХС - ХС ЛПВП - ХС ЛПОНП, где ХС ЛПОНП = ТГ/5. Холестериновый индекс атерогенности (ИА) определяли по формуле: ИА = ХС ЛПВП/ХС ЛПВП [10]. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ХМ ЭКГ) проводили в течение 24 часов с помощью Holter Recorder HM 101 («Hill Med Corp.», USA). Учитывали снижение (или подъем) сегмента ST на 1 мм и более, горизонтального или косонисходящего характера, длительностью не менее минуты. Определяли следующие показатели: суммарную суточную продолжительность, суточное количество эпизодов, среднюю продолжительность безболевой и болевой ишемии миокарда. Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере с использованием пакета «EXCEL». Для каждого показателя и групп наблюдения вычисляли среднее значение, среднее квадратичное отклонение, ошибку среднеарифметической, коэффициент вариации. Значимость различий между изучаемыми величинами оценивали по критерию t Стьюдента. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕПо данным проведения пробы на толерантность к глюкозе с определением уровня инсулина, больные были разделены на 3 группы (табл. 1). 1-я группа составила 12 человек без проявлений инсулинорезистентности (уровни базальной и стимулированной глюкозы и инсулина в пределах нормы). 2-я группа из 16 человек имела нормальную пробу на толерантность к глюкозе, но повышенный уровень инсулина после нагрузки глюкозой. В 3-й группе (8 человек) отмечалось нарушение толерантности к глюкозе и гиперинсулинемия. Таблица 1. Показатели уровней глюкозы и инсулина в крови у больных ИБС
Примечание. Различия достоверны при р<=0,05; " - в сравнении между группами N 1 и N 2; # - в сравнении между группами N 2 и N 3; & - в сравнении между группами N 1 и N 3. При проведении ХМ ЭКГ, средняя глубина болевых и безболевых эпизодов смещения и подъема сегмента ST достоверно не отличались в группах. Болевая депрессия сегмента ST, как по количеству, так и по продолжительности наиболее часто встречались у пациентов 1 группы, без проявлений инсулинорезистентности (табл. 2), в то время как безболевая депрессия сегмента ST достоверно чаще встречалась во 2 и 3 группах. Таблица 2. Показатели болевых изменений сегмента ST по уровням глюкозы и инсулина у пациентов с ИБС
Примечание. Обозначения те же, что в табл.1. Количество эпизодов элевации сегмента ST с болевым синдромом чаще встречалось в 3-й группе, но суммарная продолжительность во всех группах была примерно одинаковой (табл. 2). Безболевая элевация сегмента ST по количеству и суммарной продолжительности чаще встречалась у больных с инсулинорезистентностью, причем различия между 2 и 3 группами отмечались в увеличении суточной продолжительности безболевой ишемии при усилении явлений инсулинорезистентности, т.е. при этом у больных отмечалось, как нарушение толерантности к глюкозе, так и гиперинсулинемия. Безболевая депрессия сегмента ST по количеству эпизодов и суммарной суточной продолжительности была также более выражена во 2 и 3 группах, достоверно не отличаясь между собой (табл.3). Полученные результаты показывают, что у пациентов с ИБС без проявлений инсулинорезистентности при ХМ ЭКГ чаще отмечаются ишемические изменения в виде депрессии сегмента ST, сопровождающиеся болевым синдромом. По мере усиления проявлений инсулинорезистентности нарастают безболевые ишемические изменения, как в виде депрессии, так и в виде элевации сегмента ST. Таким образом, из результатов исследования у больных ИБС, фактором предрасполагающим к развитию «немой» ишемии, может быть инсулинорезистентность. Таблица 3. Показатели безболевых изменений сегмента ST по уровням глюкозы и инсулина у пациентов с ИБС.
Примечание. Обозначения те же, что в табл.1. Дислипидемические нарушения также играют значительную роль в возникновении ишемии миокарда (табл. 4). У больных с доминирующей безболевой ишемией отмечен более высокий уровень общего ХС и ТГ, более низкий уровень ХС ЛПВП (2-я и 3-я группа) по сравнению с группой, где превалируют изменения сегмента ST, сопровождающиеся болевой депрессией сегмента ST (1-я группа). Отмечалось более значимое повышение общего ХС, ХС ЛПНП в 3-й группе, но достоверных различий в изменении липидного спектра 2-й и 3-й группы выявлено не было. Таблица 4. Липидный спектр сыворотки плазмы
Примечание. Обозначения те же, что в табл.1. Большинство исследователей полагают, что патогенетические механизмы болевой и безболевой ишемии миокарда едины. Это несоответствие коронарного кровотока повышению потребности миокарда в кислороде, спазм коронарных артерий, повышение агрегационных свойств тромбоцитов, спонтанные изменения тонуса сосудов [5, 6]. В настоящем исследовании установлено, что у больных ИБС без острого инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе, встречаются эпизоды как болевой, так и безболевой ишемии. При этом, у больных ИБС, связанной с метаболическим синдромом, отмечаются значительно чаще по количеству и суммарной суточной продолжительности эпизоды безболевой ишемии, как в виде депрессии, так и в виде элевации сегмента ST. Высказано предположение, что у больных ИНСД имеется повышение порога болевой чувствительности, которое связано с изменением нейронального компонента противоболевой ингибиторной системы, включающей не только проводники болевой чувствительности, но и периферические рецепторы в миокарде [5, 8]. Возможно, что изменения в системе микроциркуляции могут быть причиной возникновения миокардиальной ишемии «подпорогового» уровня, приводящей к нарушению сократительной способности миокарда, снижению активности метаболических процессов, состоянию «спящего» миокарда, и обусловить проявление безболевых эпизодов ишемии. Патогенез возникновения безболевой ишемии миокарда, по-видимому, связан не только с автономной кардиальной нейропатией, но и с развитием микроангиопатии, нарушением микроциркуляции, что приводит к дистрофии миокарда и миокардиальной недостаточности. При болевой форме ИБС найден наиболее высокий уровень катехоламинов крови [9]. Секреция катехоламинов, очевидно, может оказывать влияние на характер ишемической реакции у больных ИБС и особенности секреции норадреналина и адреналина рекомендуют также рассматривать как один из факторов, от которых зависят клинические проявления ИБС. Существует мнение, что прогноз у больных ИБС, имеющих безболевую ишемию миокарда хуже, чем у пациентов без снижения сегмента ST в течение суток [11]. Установлено также, что количество депрессий сегмента ST как болевых, так и безболевых, их продолжительность коррелирует с функциональным классом стенокардии, толерантностью к нагрузке, распространенностью коронаросклероза [12-14]. В исследованиях у больных с безболевой ишемией миокарда выявлен больший уровень общего ХС, ХС ЛПНП, а также по мере увеличения содержания общего ХС увеличивалась частота и длительность безболевой ишемии миокарда [6]. При исследовании липидного спектра в настоящей работе у больных ИБС, сопровождающейся инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, выявлено значительное повышение ТГ, ХС ЛПОНП и снижение ХС ЛПВП по сравнению с группой больных без проявлений метаболического синдрома. Отмечалось также недостоверное повышение уровня общего ХС, ХС ЛПНП в группах с инсулинорезистентностью. При этом у пациентов с более выраженными липидными изменениями, отмечались более значимые по количеству и суммарной суточной продолжительности эпизоды смещения сегмента ST, а также преобладание безболевой ишемии миокарда. Таким образом, как состояние инсулинорезистентности, так и дислипидемические нарушения играют большую роль в возникновении ишемических изменений. Выявление безболевых изменений сегмента ST при ХМ ЭКГ у больных ИБС может свидетельствовать о возникновении метаболических нарушений и служить основанием для дальнейшего обследования больного с целью выявления проявлений синдрома инсулинорезистентности. Важным является раннее выявление проявлений инсулинорезистентности для возможной профилактики и коррекции метаболического синдрома. ЛИТЕРАТУРА1. Paulson D. The diabetic heart is more sensitive to ischemic injury // Cardiovasc.Res. - 1997. - Vol.34. - P.104-112. 2. Зимин Ю.В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома Х // Кардиология. - 1998. - N 6. - С. 71-81. 3. Reaven G.M. Banting Lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes. - 1988. - Vol.37. - P. 1595-1607. 4. Зимин Ю.В. Метаболические расстройства в рамках метаболического синдрома Х (синдрома инсулинорезистентности): необходимость строгого применения критериев диагностики синдрома // Кардиология. -1999. - N 8. - С. 37-41. 5. Жаров Е.И., Казанков Ю.Н., Лагуткин Д.И. Безболевая ишемия миокарда у больных сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца // Кардиология. - 1993. - N 8. - С.73-77. 6. Верткин А.Л., Мартынов И.В., Гасилин В.С. и др. Безболевая ишемия миокарда. Москва. - 1995. 7. Верткин А.Л., Жаров Е.И., Прохорович Е.А. и др. Безболевая ишемия миокарда: патогенез, диагностика, лечение// Кардиология. - 1989. - том 29. - N 4. - С.118.-122. 8. Кондратьев В.В, Бочкарева Е.В, Кокурина Е.В. Безболевая ишемия миокарда. Современное состояние проблемы и клинически значимые аспекты ее развития. II. Механизмы формирования безболевой ишемии миокарда // Кардиология. - 1997. - N 2. - С.90-95. 9. Липовецкий Б.М., Краснова И.Н., Ильина Г.Н. и др. О колебаниях уровня катехоламинов в плазме крови при велоэргометрической пробе у больных с ишемической болезнью сердца // Физиология человека. - 1996. - Том.22. - N 6. - С.17-21. 10. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз // Санкт-Петербург. «Питер», 1995. - С. 298. 11. Tzivoni D., Weiser G., Gavish A. Comparison of mortality and myocardial infarction rates in stable angina pectoris with and without ischemic episodes during daily activities // Am.J.Cardiol. - 1989. - Vol.63. - P.273-276. 12. Гасилин В.С., Сидоренко Б.А., Лякишев В.А. и др. Суточное мониторирование ЭКГ у больных с различными клиническими формами стенокардии// Бюл. Всесоюз. кардиол. центра. - 1983. - N 1. - С.90-96. 13. Сидоренко Б.А., Комар О.А., Лякишев А.А. и др. Значение мониторирования ЭКГ (по Холтеру) для диагностики ишемической болезни сердца, подбора и оценки антиангинальной терапии // Кардиология. - 1985. - N 9. - С.31-37. 14. Mulcahy D., Keegan J., Crean P. et al. Silent myocardial ischemia in chronic stable angina: a stady of its frequency and caracteristics in 150 patients // Br. Heart J. - 1988. - Vol.60. - P. 417-423. 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |