РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ

Автор Петров, В. И., Ледяев, М. Я.

Номера и рубрики ВА-N18 от 01/06/2000, стр. 58-59 /.. Материалы конференций

Версия для печати

Общепринятой предпосылкой для применения адренергических препаратов, блокаторов ренин-ангиотензиновой системы, антагонистов ионов кальция для лечения артериальной гипертензии считается их благоприятное влияние на системную, регионарную гемодинамику и факторы гуморальной регуляции кровообращения. Однако опыт использования этих препаратов в педиатрии, для коррекции повышенного артериального давления, еще недостаточен. Пока нет четких, однозначных показаний к назначению этих лекарственных средств детям, критериев адекватности фармакотерапии.

Современным и перспективным направлением повышения качества диагностики артериальной гипертензии (АГ) у детей и контроля за антигипертензивной терапей, является амбулаторное суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с использованием портативных АД-мониторов.

Целью исследования было повышение эффективности лечения детей подросткового возраста с артериальной гипертензией путем разработки новых критериев дифференцированного назначения гипотензивных препаратов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Артериальная гипертензия у подростков верифицировалась на основании величины случайного систолического и/или диастолического АД (САД и/или ДАД), равного или превышающего значение 95 перцентиля для соответствующего пола, возраста, роста и зарегистрированного не менее, чем на трех приемах у врача. У пациентов с артериальной гипертензией в процессе клинического и лабораторно-инструментального обследования была исключена симптоматическая гипертензия.

Суточное мониторирования артериального давления и пульса проводилось до лечения, в первые сутки и в конце курса терапии с использованием мониторов давления «АВРМ-02/M» фирмы «МEDITECH» (Венгрия) и «Scanlight-II» фирмы MEDSET (Германия) с плечевой манжеткой. Исследование показателей внутрисердечной гемодинамики в покое проводилось с помощью эхокардиографии на аппаратах «SIM-5000» и «ALOKA Flexus SSD-1100» по стандартной методике с расчетом конечно-систолического и конечно-диастолического размеров левого желудочка, ударного объема, фракции выброса и других скоростных характеристик.

Исследование мышечной гемодинамики проводилось с помощью метода венозной окклюзионной плетизмографии с помощью электромиоплетизмоанализатора ЭМПА2-01. Среди многочисленных показателей использовали наиболее информативные параметры регионарной гемодинамики предплечья: объемную скорость кровотока, венозный тонус, венозное давление.

Фармакотерапию АГ атенололом (Атенолол, АО «PLIVA», в суточной дозе 1±0.2 мг/кг, 14 подростков), эналаприлом (Энап, KRKA, в суточной дозе 0.2±0.05 мг/кг, 18 подростков), нифедипином (Коринфар, AWD, Arzneimittelwerk, Dresden, GmbH, в суточной дозе 1±0,5 мг/кг, 26 подростков) проводили только тем подросткам, у которых немедикаментозные методы лечения не привели к нормализации АД в течение не менее, чем 6 месяцев.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При курсовом лечении (25.2±1.1 дня), атенолол эффективно снизил, как среднесуточное систолическое, так и среднее суточное диастолическое АД (соответственно на 10.7% и 7.6%). С первого дня терапии, атенолол оказывал нормализующее влияние на суточный профиль АД вследствие большего снижения среднего ночного, чем среднего дневного артериального давления (10.6%, 6.1%). Гемодинамической основой гипотензивного действия атенолола при курсовом лечении было снижение сердечного выброса. Кроме этого, препарат понижал тонус, как артериолярных, так и венозных сосудов. Атенолол вызывал развитие умеренной брадикардии с первого дня терапии.

Регрессионный анализ показал, что гипотензивный эффект курсовой терапии атенололом (процент снижения среднего суточного САД) зависит от величины исходного среднего дневного систолического АД (r=-0.41, p<0.05) и индекса времени САД (r=+0.22, p<0.05) до лечения. Анализ математической модели «гипотензивного эффекта атенолола» показал, что при приближении индекса времени к 100% и при величине среднего дневного САД более 160 мм рт ст. возможно ускользание гипотензивного эффекта атенолола.

В первые сутки терапии эналаприлом, средний уровень артериального давления, как САД, так и ДАД не изменился. Эналаприл не оказывал влияния на среднюю величину частоты сердечных сокращений за сутки в целом, дневной и ночной интервалы. Курсовая терапия эналаприлом (28.3±1.9 дня) приводила к достоверному снижению среднего суточного, дневного и ночного систолического артериального давления у подростков с артериальной гипертензией, соответственно на 4.8%, 3.8%, 7.8%. Средний суточный и ночной уровень диастолического АД уменьшился на 3.8% и 6.4% по сравнению с величиной до лечения. Средний дневной уровень ДАД не изменился на фоне проводимой терапии.

Гемодинамической основой гипотензивного действия эналаприла было уменьшение удельного периферического сопротивления. В конце курса лечения наблюдалось достоверное снижение артериолярного и венозного тонуса. Изменения частоты сердечных сокращений, величины ударного индекса, сердечного выброса были статистически недостоверны.

Изменение суточного профиля артериального давления наблюдалось в конце курса лечения эналаприлом. Если до лечения, наблюдалось недостаточное ночное снижение АД, то после терапии эналаприлом суточный индекс для САД стал равен 12.1, а для ДАД - 14.4.

Таким образом, эналаприл увеличивал разницу между величиной среднего ночного артериального давления и средним уровнем артериального давления в дневное время, оказывая нормализующее влияние на суточный профиль АД при курсовом лечении. С первого дня терапии эналаприлом наблюдалась тенденция к снижению величины индекса времени (ИВ). Достоверное уменьшение индекса нагрузки артериальным давлением произошло в конце курса терапии: ИВ САД уменьшился на 49.2% от исходной величины, а ИВ ДАД уменьшился на 49.7%.

Таким образом, курсовое лечение эналаприлом привело к уменьшению систолической и диастолической нагрузки давлением у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией. Регрессионный анализ показал, что гипотензивный эффект курсовой терапии эналаприлом (процент снижения среднего суточного САД) зависит от величины исходного среднего ночного систолического АД (r=0.53, p<0.05).

Проведенные исследования подтвердили, что нифедипин обладает выраженным гипотензивным действием, но этот эффект кратковременный. Суточное мониторирование артериального давления у подростков с АГ, получавших нифедипин, показало, что прием каждой дозы препарата вызывал снижение АД уже через 15 мин, в среднем на 10.2%, но гипотензивное действие продолжалось не более 3-х часов. Гемодинамической основой гипотензивного действия нифедипина было снижение периферического сосудистого сопротивления. Препарат понижает тонус, как артериолярных, так и венозных сосудов. Изменения среднего уровня артериального давления и ЧСС за сутки в целом, дневной или ночной интервал времени не наблюдалось на протяжении всего курса терапии нифедипином.

На фоне терапии нифедипином наблюдалось изменение суточного профиля артериального давления в сторону уменьшения разницы между величинами среднего дневного и среднего ночного артериального давления. Достоверное уменьшение величины суточного индекса для САД, в среднем на 38.8%, а суточного индекса ДАД на 23.8% от исходного уровня наблюдалось в конце курса терапии нифедипином. Таким образом, нифедипин «ухудшал» суточный профиль АД. Нифедипин не уменьшил, исходно повышенную систолическую нагрузку давлением: увеличенный индекс времени для САД на протяжении всего курса лечения нифедипином не изменился. Под влиянием терапии нифедипином не наблюдалось изменения суточной вариабельности артериального давления у подростков с АГ.

Таким образом, применение короткодействующих форм нифедипина нецелесообразно для лечения стойкой АГ у подростков. Применение атенолола наиболее целесообразно при высоком значении ИВ и среднем дневном САД до 160 мм.рт.ст. Эналаприл более эффективен при высоком среднем ночном уровне САД.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru