Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

ВЕГЕТАТИВНО-СОСУДИСТАЯ ДИСТОНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Автор
Северный, А. А., Киреева, И. П., Баландина, Т. А.

Номера и рубрики
ВА-N18 от 01/06/2000, стр. 54-56 /.. Материалы конференций


Версия для печати




Большинством отечественных и зарубежных исследователей признается, что вегетативная дизрегуляция почти всегда сочетается с психической патологией пограничного уровня, то есть выступает в виде психовегетативного синдрома. Проблема вегетативно-сосудистой дистонии (ВСД) особенно актуальна для больных подросткового возраста, поскольку последний относится к периоду повышенного риска в отношении дебюта или отчетливых проявлений как психической патологии, так и ВСД.

Наш опыт основан на проспективном исследовании на клинической базе МНИИПиДХ 241 больного детского и подросткового возраста с различными проявлениями ВСД - функциональными нарушениями сердечного ритма, функциональной гипертермией, артериальной гипотонией, полиморфными вегетосоматическими функциональными расстройствами (собственно «ВСД»). При синдромах ВСД вегетативные симптомы выявляются, как правило, в нескольких анатомо-физиологических системах, дисфункции различных органов, сопровождаются активными жалобами соматического характера.

Больные с ВСД по ваготоническому типу жалуются на головные боли, головокружения, ощущение болей и перебоев в области сердца, чувство «нехватки воздуха», «неудовлетворенности» вдохом, эпизоды беспричинной одышки с затруднением вдоха, тошноту, запоры, сменяющиеся поносами, метеоризм, плохую переносимость духоты и холода, повышенную зябкость, склонность к обморочным состояниям, тенденцию к прибавке веса, учащенное мочеиспускание. Для больных с ВСД по симпатотоническому типу характерны жалобы на ощущения сердцебиения в покое, похолодание кистей и стоп, приступы озноба, беспричинные подъемы температуры, укороченный беспокойный сон.

На фоне перманентных проявлений ВСД возможны вегетативные пароксизмы, или кризы, продолжительностью от нескольких минут до полусуток. Они могут быть генерализованными (развернутыми), находящими отзвук во всех (или большинстве) висцеральных системах, а могут носить парциальный характер («парциальные», «регионарно-системные» пароксизмы). Вагоинсулярные (ваготонические) генерализованные кризы сопровождаются слабостью, ощущениями прилива жара, удушья, покраснением лица, головной болью, головокружением с потемнением в глазах, обильной потливостью, болью в животе, тошнотой. Снижаются артериальное давление, температура тела, регистрируется брадикардия, синусовая аритмия, экстрасистолия. Появляются позывы на стул, иногда профузные поносы. Пароксизмы могут заканчиваться обмороками. Симпатоадреналовые (симпатические) генерализованные кризы сопровождаются потрясающим ознобом, похолоданием кистей, стоп, сухостью во рту, сердцебиением. Возможны боли в голове, сердце. Наблюдается повышенное артериальное давление, температура, резкая тахикардия вплоть до пароксизмальной. Приступ сопровождается двигательным возбуждением, чувством страха, заканчивается полиурией. Типично возникновение смешанных генерализованных кризов, где имеется сочетание симпатоадреналовой и вагоинсулярной симптоматики. Из парциальных кризов (краниоцеребральных, кардиальных, абдоминальных, дыхательных и т.п.) чаще всего наблюдаются мигренеподобные пароксизмы, приступы учащенного сердцебиения, сменяющиеся ощущением усиленного сердцебиения с перебоями, внезапные подъемы температуры до фебрильных цифр, приступы «нехватки воздуха», приступы озноба с повышением артериального давления, обморочные состояния.

С психиатрической точки зрения, наиболее часто выявляются депрессивные состояния, на долю которых приходится более половины обращений. Психопатологическая картина соответствует структуре «маскированных», стертых депрессий (субдепрессий), в которых в одном комплексе выступают вегетативные и аффективные расстройства, причем, если первые сразу привлекают внимание врача и больного, то вторые могут просматриваться не только врачом и ближайшим окружением больного, но нередко не осознаются и самим больным, выявляясь только при углубленном расспросе. Следует подчеркнуть многогранность и нестабильность депрессивных симптомов: выявляются представленные в разном соотношении тоскливый, тревожный и дистимический компоненты. Эпизоды грусти, безразличия, скуки, тоскливости или угрюмости сочетаются с беспокойством, тревожностью и раздражительностью. Большинству больных с депрессив ными состояниями присущи патологические телесные ощущения - сенестопатии, которые чаще всего локализуются в голове, грудной клетке, реже - в других частях тела. Важно, что всякие патологические телесные сенсации дети и подростки называют «болью». Как правило, и педиатры ошибочно оценивают сенестопатии как соматическую «боль». Депрессивным состояниям у подростков, сопровождающимся ВСД, свойственны ипохондрические переживания, которые психологически понятны и возникают у больных как попытка объяснения имеющейся у них симптоматики - вегетативных нарушений, сенестопатий, падения активности и умственной работоспособности. Присутствие интеллектуальных расстройств ведет к тому, что соматоипохондрия сочетается с опасениями психического расстройства - «диспсихофобией».

Синдромы депрессивного спектра, сопровождающиеся ВСД, по глубине достигают лишь стертых депрессивно-бредовых состояний: при углублении аффективных расстройств с нарастанием тревоги и тоски, с появлением суицидальных намерений ВСД-симптоматика практически исчезает, появляясь вновь при послаблении депрессии. Можно отметить также и связь вегетативных расстройств с доминирующим аффектом и его суточными колебаниями. Ваготонические проявления (головокружения, тошнота, гипервентиляционные нарушения и т. д.) больше беспокоят больных в первую половину дня, а вегетативные кризы наблюдаются преимущественно в вечерние и ночные часы. При сенестоипохондрических субдепрессиях и стертых депрессивно-бредовых состояниях наблюдаются только смешанные или симпатоадреналовые вегетативные пароксизмы.

Более редки и еще реже распознаваемы вегетативные гипомании (до десятой части наблюдений). Психопатологическая картина этих состояний аналогична структуре «маскированных» маний. Аффективные нарушения обычно не замечаются врачами и не осознаются пациентами. Вегетососудистые нарушения привлекают внимание интернистов при массовых осмотрах. Чаще всего обнаруживается артериальная гипертензия, не исчезающая в покое или при лечении гипотензивными средствами, могут возникать приступы пароксизмальной тахикардии, не связанные с внешней провокацией. Стойкость вегетодисфункции в сочетании с тем обстоятельством, что больные не высказывают жалоб, заставляет интернистов особенно тщательно исключать соматическое заболевание.

Длительность аффективных синдромов различна - от месяца до 4 лет. Следует указать на две особенности течения, которые нередко не анализируются или неверно трактуются практическими врачами: сезонность возникновения и наличие провокации. Начало или пик развития депрессивных нарушений в большинстве случаев приходится на поздние осенние (октябрь, ноябрь) и ранние весенние (март, апрель) месяцы, а расстройствам маниакального спектра более свойственно развиваться в зимние, поздние весенние и летние месяцы (февраль, май - начало сентября). Экзогенная провокация не характерна для аффективных нарушений с ВСД-симптоматикой, но стертые депрессивные нарушения сопровождаются появлением у больных обостренного реагирования на различные, в том числе малозначительные психотравмы, которые привлекаются в качестве возможной причины при попытке объяснения болезненного состояния. Для этих субдепрессий характерны явления «соматопсихического синергизма», когда больные становятся черезвычайно подверженными интеркуррентным инфекциям (риновирусные инфекции, обострения хронического тонзиллита, гайморита, цистита), что может приводить к ошибочной трактовке плохого самочувствия как следствия перенесенных инфекций.

Вторым по частоте после аффективных нарушений у больных ВСД является астенический симптомокомплекс, обычно при резидуально-органическом поражении ЦНС. Он проявляется жалобами на непереносимость яркого света, громких звуков, повышенную отвлекаемость, раздражительную слабость с короткими вспышками раздражения и скорым раскаянием, иногда - со слезливостью. Отмечается инвертированный суточный ритм: больные хуже чувствуют себя к вечеру, когда нарастают все перечисленные расстройства, нарушается засыпание. Патологические ощущения у больных просты и в большинстве случаев носят характер именно боли: наиболее часты жалобы на колики или ноющие боли в области верхушки сердца, ноющие головные боли, нередко возникающие как при физическом утомлении, так и при волнении. Вегетативные расстройства отличаются лабильностью и возникают в значимых для больного ситуациях, что позволяет говорить о преимущественно ситуационном проявлении вегетодисфункции. Характерны парциальные вегетативные кризы различной направленности и транзиторные эпизоды (от нескольких дней до нескольких недель) с артериальными гипер- или гипотензией, диареей, гипертермией и другой вегетативной симптоматикой.

В части случаев у пациентов с диагнозом ВСД не выявляется никаких психопатологических нарушений. Почти все пациенты данной группы имеют выраженную (на грани с психопатией) акцентуацию характера преимущественно по шизотимному типу с преобладанием экспансивного полюса психестетическлой пропорции, нередко с дополнительным истерическим радикалом.

В целом для всех больных характерна высокая степень двойного наследственного отягощения - как психической, так и психосоматической патологией. В раннем детском возрасте широко распространены неспецифические расстройства: «детские страхи» темноты и одиночества, онихофагия и другие расстройства влечений. У трети пациентов выявляются единичные невропатические стигмы (идиосинкарзия к отдельным пищевым веществам, тенденция к повышению или понижению веса, вестибулопатия, склонность к аллергическим реакциям, энурез). ВСД возникает в периоде отчетливого течения психического заболевания или в пубертатном кризе.

Клиническая оценка обнаруживаемых у детей и подростков с вегетодисфункцией психопатологических состояний сложна. Нозологический спектр представлен как истинно невротическими состояниями, динамикой конституциональных психопатий, так и несомненными эндогенными заболеваниями - циклотимией, малопрогредиентной шизофренией, а также различными проявлениями эпилертиформных расстройств.

Переходя к анализу психовегетативных соотношений отметим, что независимо от нозологии у одного и того же больного в разных обострениях, фазах, приступах на первый план могут выходить дисфункции разных анатомофизиологических систем, к примеру, ВСД с артериальной гипотензией в одной фазе - ВСД с желудочно-кишечной дисфункцией в другой. Каждому из установленных синдромов с ВСД-сопровождением предпочтителен определенный тип проявления вегетодисфункции: перманентный (бескризовый) - для «вегетативных» и сенестопатических субдепрессий, состояний маниакального круга, развернутого астенического симптомокомплекса при синдромах невротического типа и личностных нарушениях; перманентно-пароксизмальный - для сенестоипохондрических субдепрессий; пароксизмальный - для стертых депрессивно-бредовых состояний. Парциальные вегетативные кризы в ситуациях, особо значимых для пациентов, свойственны синдромам невротического типа, личностным нарушениям и психически здоровым акцентуированным личностям.

При сравнении психически здоровых с остальным массивом обследованных выявлены статистически значимые диагностические признаки, позволяющие предположить наличие психической патологии по особенностям проявления вегетодисфункции.

Несмотря на то, что психические расстройства, сопровождающиеся ВСД, проявляются преимущественно в субклинической форме в виде «атипичных», «маскированных» симптомокомплексов, связанная с ними дизадаптация, как правило, значительна. Учебная дизадаптация возникает при всех синдромах депрессивного спектра и обусловлена, прежде всего, снижением активности, расстройствами интеллектуальной деятельности, реже - связана с ипохондрическими проявлениями, приводящими к чрезмерным оздоровительным мероприятиям, поискам многообразных методов медицинского обследования и лечения у различных специалистов. Помимо этого, для всех больных имеет значение «ятрогенная» дизадаптация, обусловленная затратой времени на повторные обследования и симптоматическое лечение, а также отношением врачей к страдающим ВСД как к больным с органическим заболеванием - ограничением в учебных и других занятиях, контактах, физической активности.

Залогом успеха лечебно-реабилитационных мероприятий является их своевременное начало. Это требует настойчивой работы психиатров с интернистами: клинических разборов, лекций и семинаров с целью преодоления у врачей общей практики оппозиционного отношения к психиатрической помощи и выработки у них целостного психосоматического подхода к больным, что позволяет добиться раннего направления к психиатру пациентов с ВСД. Лечебно-реабилитационные мероприятия осложняются отсутствием оценки пациентами и их родителями болезненного самочувствия как психического расстройства, требующего психиатрического лечения. Все это требует скорейшего установления психотерапевтического контакта для преодоления негативного отношения к психиатрическому обследованию и лечению, которые в сознании больных и их близких не должны быть связаны с социальными ограничениями.

Лечение больных психиатром должно быть комплексным и включает психофармакотерапию с разъяснительной и рациональной психотерапией, направленной на выработку адекватного отношения к состоянию и лечению. При всех психовегетативных синдромах психофармакотерапия должна начинаться с минимальных доз, постепенно наращиваемых до эффективных. Это позволяет свести к минимуму побочные эффекты психотропных средств и избежать, таким образом, появления оппозиции к лечению. В первые недели психофармакотерапии, пока еще не развился ее максимальный эффект, возможно сочетание психотропных средств с соматовегетотропной терапией. Психофармакотерапия проводится по известным принципам и основывается на анализе структуры и суточной динамики психопатологических расстройств. Лечение больных обычно проводится комбинацией психотропных средств. Из антидепрессантов чаще всего используются препараты сбалансированного или седативного действия (азафен, пиразидол, анафранил и, особенно часто, триптизол, или амитриптилин). Реже используются антидепрессанты со стимулирующим действием (мелипрамин, лудиомил и т.п.). Из нейролептиков предпочтение отдается сонапаксу и препаратам фенотиазинового ряда (трифтазину, этаперазину), учитывая их активирующее влияние с избирательным воздействием на нарушения мышления. В комбинации с антидепрессантами или нейролептиками применяются транквилизаторы (феназепам, элениум, седуксен, фризиум). При изолированном применении транквилизаторов предпочтительны «дневные» транквилизаторы - триоксазин, рудотель, уксепам, грандаксин. Из ноотропных средств предпочтителен пирацетам (ноотропил), а при наличии эпилептоидных знаков на ЭЭГ - фенибут, пантогам.

Учитывая значительную долю аффективных нарушений среди больных ВСД, в ряде случаев целесообразна превентивная терапия (соли лития, финлепсин, вальпроат натрия). Такая необходимость возникает при устойчивом континуальном типе течения аффективных нарушений, при затяжных субдепрессивных фазах с непродолжительными ремиссиями, резистентных к традиционной фармакотерапии. Превентивный эффект проявляется, как правило, на втором году постоянного приема препарата.

В заключение следует подчеркнуть, что на всех этапах лечения имеет значение психокоррекционная работа. Важно «обучить» больного и его родителей распознаванию начинающегося обострения, чтобы при новом ухудшении состояния они самостоятельно и в самые ранние сроки обратились к психиатру, что позволяет предотвратить учебную дизадаптацию. Также важно при минимальной выраженности или терапевтической редукции психических и вегетативных расстройств снять ограничения, наложенные интернистами, что улучшает адаптацию больных.

Таблица.

Вегетативные признаки, позволяющие предположительно разделить лиц без психических нарушений и нуждающихся в направлении к психиатру

Вегетативные характеристики
ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
Психически (практически) здоровые
Психически болеющие
Вегетативный статус
Вегетативная лабильность
Синдромы ВСД
Вегетативные кризы
Парциальные
И парциальные, и генерализованные
"Ситуационные"
И аутохтонные, и "ситуационные"
Артериальное давление
Транзиторная ("ситуационная") гипертензия
Периодическая гипер- и гипотензия

 

<

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 16 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2020