СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ

Автор Леонтьева, И. В.

Номера и рубрики ВА-N18 от 01/06/2000, стр. 24-25 /.. Материалы конференций

Версия для печати

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в детском и юношеском возрастах имеет первостепенное значение для улучшения состояния здоровья у взрослых и увеличения продолжительности жизни. Тем более, что для последних лет характерно прогрессивное увеличение заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения в детском и подростковом возрасте. Так с 1985 по 1995 годы в 1,5 раза возросло число детей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в 2.5 раза увеличилось число детей, состоящих на диспансерном учете с этой патологией. Прогнозируется еще большее ухудшение медико-демографической ситуации в будущем, если не удастся преодолеть, складывающиеся угрожающие тенденции роста и распространенности сердечно-сосудистой патологии.

Артериальная гипертония (АГ) регистрируется у 12-18% школьников. Высока вероятность трансформации АГ у детей и подростков в ишемическую и гипертоническую болезни во взрослом возрасте, являющиеся основной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения. Раннее выявление, лечение и особенно профилактика артериальной гипертензии у детей в настоящее время находятся на очень низком уровне в России. Как правило АГ диагностируется у лиц трудоспособного возраста, когда формируются сосудистые осложнения и требуется регулярное медикаментозное лечение, а профилактические меры неэффективны. Профилактика и лечение АГ в детском возрасте является более эффективной по сравнению с взрослыми контингентом больных.

Изменение сложившейся в настоящее время неблагоприятной ситуации должно произойти за счет выявления и лечения уже заболевших, но, и в основном за счет раннего выявления начальных стадий заболевания в группах риска. Диагностика АГ с одной стороны не представляет большой трудности. Для этого необходимо лишь правильно измерить АД и сопоставить его с соответствующими нормативами. Необходимо, чтобы педиатры были знакомы и строго придерживались стандартизированных методов измерения АД и имели процентильные таблицы для определения уровня АД, учитывающие не только возраст и пол, но и процентиль роста. В противном случае возможна как гиподиагностика, так и гипердиагностика артериальной гипертонии. Важным следует считать выделение понятия «пограничной АГ. К этой группе относятся дети и подростки, давление которых находится на верней границе нормы, в диапазоне от 90 до 95 центиля. Они подлежат длительному диспансерному наблюдению и активному профилактическому вмешательству как угрожаемые по развитию АГ.

С целью улучшения качества диагностики АГ и выявления скрытых форм повышенной сосудистой реактивности, гипертензивной перестройки гемодинамики на фоне физической нагрузки и психоэмоционального напряжения следует шире внедрять такие методы диагностики как велоэргометрия и психо-эмоциональная информационная проба (телеигра).

Проба с дозированной физической нагрузкой дает важную информацию для диагностики АГ у детей и подростков. Она позволяет определить толерантность к физической нагрузке; выявить дезадаптивные гемодинамические сдвиги, возникающие при выполнении физической нагрузки - гипертензивный тип гемодинамики (подъем АД выше 170,95 мм рт. ст.). АГ сопряжена со снижением толерантности к физической нагрузке, что обусловлено избыточными энергозатратами связанными с высокой кислородной ценой выполнения физической нагрузки, высокой частотой гипертензивных реакций. В наибольшей степени это характерно для подростков со стабильной АГ, при этом имеется наиболее неблагоприятная перестройка гемодинамики за счет повышения диастолического АД и общего периферического сопротивления.

В основе АГ у детей и подростков лежит вегетативная дисфункция и тесно связанное с ней хроническое психоэмоциональное напряжение. Избыточная реактивность на психоэмоциональное напряжение является важным маркером возникновения и прогрессирования АГ. Психоэмоциональное напряжение трудно подвергнуть количественному анализу. Наиболее простым и информативным методом моделирования психоэмоционального напряжения является игровая ситуация, в частности телеигра, возможно использование компъютерных игр. Информационная проба позволяет не только количественно оценить эффективность переработки информации в условиях дефицита времени, но и выявить гемодинамическую реакцию, реактивность сердечно-сосудистой системы. Гемодинамические сдвиги оцениваются по динамике систолического и диастолического АД и частоты сердечных сокращений. Проведение информационной пробы дает возможность проводить дифференциальную диагностику лабильных и стабильных форм АГ. При лабильной форме АГ отмечается избыточный прирост систолического АД и частоты сердечных сокращений, минутного объема кровообращения, т.е. имеет место гиперкинетический синдром на фоне избыточных симпатикотонических влияний. При стабильной форме АГ отмечается более выраженный прирост систолического и диастолического АД, не характерена тахикардия, имеет место дезадаптивная перестройка гемодинамики в виде увеличения общего периферического сосудистого сопротивления и среднего уровня показателя «давление-пульс», косвенно отражающего потребление кислорода миокардом.

Широкое применение метода суточного мониторирования АД (СМАД) необходимо для дифференциальной диагностики различных форм АГ. Выявление избыточной тревожной реакции в виде повышения АД, связанного с врачебным осмотром- феномен «гипертонии на белый халат» позволяет избежать гипердиагностики АГ. Частота феномена «гипертонии на белый халат» среди детей с АГ составляет 32%, при этом в суточном профиле АД отмечаются кратковременные подъемы АД выше должностных норм, в то время как средние значения АД остаются в пределах допустимых значений.

При лабильной форме АГ по данным СМАД отмечается: повышение средних значений систолического и/или диастолического АД от 90 до 95 центиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей; повышение выше нормативных значений индекса времени гипертензии в дневое и/или ночное время от 25 до 50%; повышенная вариабельность АД. Критериями диагностики стабильных формы АГ по данным СМАД являются: повышение средних значений систолического и/или диастолического АД выше 95 центиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей, повышение выше нормативных значений индекса времени гипертензии в дневое и/или ночное время более 50%.

Чувствительность сердечно-сосудистой системы подростков к эмоциональным воздействиям определяется конституционально-типологическими и личностными особенностями. В связи с чем в план обследования подростков с АГ целесообразно включение психологического тестирования с использованием тестов Айзенка, Спилбергера, Вольфа. Выбор этих тестов обусловлен высокой информативностью в сочетании с простотой выполнения. Их проведение не требует участия психолога, доступно врачу-педиатру, кардиологу. Психологическое тестирование позволяет выявить дезадаптивные поведенческие характеристики у подростков с АГ в виде повышенной тревожности, склонности к агрессивным реакциям, что требует психологической коррекции.

Необходимо дальше совершенствовать систему профилактики и лечения АГ. По заключению экспертов ВОЗ немедикаментозные методы лечения АГ у детей должны быть основным и единственным методом лечения. Основные меры лечения и профилактики артериальной гипертензии у детей должны быть направлены на коррекцию вегетативной дисфункции и психо-эмоционального напряжения.

Проведение психологической коррекции способствует устранению или уменьшению психоэмоционального напряжения, что сопровождается нормализацией функционального состояния систем адаптации: гуморальной и вегетативной. В связи с этим большое значение принадлежит разработке психосоматических принципов профилактики. В отделе кардиологии МНИИ педиатрии и детской хирургии разработана программа группового психофизиологического тренинга, состоящая из трех компонентов: групповой дискуссии; самоанализа и психической релаксации; аэробного тренинга, направленная на развитие форм: социально-психологической адаптации подростков, коррекцию хронического психоэмоционального напряжения, повышение адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы. Программа группового психофизиологического тренинга может является методом эффективного немедикаментозного терапевтического воздействия на патогенетические значимые уровни адаптации подростков с АГ: сердечно-сосудистый и социально-психологический. Для внедрения психосоматического метода к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в практическое здравоохранение необходимо преодоление чисто соматического мышления педиатров. Врач должен почувствовать за жалобами ребенка, функциональными изменениями в сердечно-сосудистой системе и других органах наличие психоэмоциональных отклонений, требующих первоочередной коррекции.

При неэффективности нормализации режима дня и немедикаментозных методов лечения при лабильных формах АГ показано назначение базисной терапии, включающей препараты, улучшающие церебральную гемодинамику, устраняющие такие клинические симптомы как головная боль, головоокружение (циннаризин, кавинтон, оксибрал) в сочетании с ГАМК-ергическими препаратами (пантогам, аминалон).

Стабильные формы АГ требуют назначения b-адреноблокаторов или ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Наличие гиперкинетического типа гемодинамики, избыточных симпатикотонических влияний является показанием к назначению b-адреноблокаторов: Гипокинетический тип гемодинамики, повышение уровня ренина плазмы, преимущественное повышение диастолического артериального давления тре6ует применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента.

Необходимо совершенствовать систему взаимосвязи между педиатрами и кардиологами, терапевтами с целью преемственной передачи под диспансерное наблюдение подростков с повышенным АД с одной стороны, а с другой более внимательному отношению к детям, родители которых страдают АГ. Только объединение усилий будет способствовать снижению заболеваемости гипертонической болезни, являющейся одной из основных причин инвалидизации и смертности взрослого населения. Эта проблема приобретает особую актуальность в нашей стране, лидирующей в мире по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru