МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА У НОВОРОЖДЕННЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРИНАТАЛЬНУЮ ГИПОКСИЮ

Ключевые слова новорожденные, сердечно-сосудистая система, гипоксия, электрическая нестабильность миокарда, морфология, патогистология, ультраструктура

Key words neonates, cardiovascular system, perinatal hypoxia, electrical heart instability, morphology

Аннотация Приведен анализ причин внутриутробной гипоксии и описана клиническая картина постгипоксических поражений у 106 новорожденных. Симптоматика со стороны центральной нервной и дыхательной систем неизменно сочетается с кардиальными поражениями.

Annotation The analysis of the antenatal hypoxia signs was made, and the clinical picture of posthypoxic alterations were described in 106 neonates.

Автор Сидоров, А. Г.

Номера и рубрики ВА-N19 от 28/07/2000, стр. 57-60 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати PDFs

Проблема гипоксии плода и новорожденного, и особенно ее последствий, продолжает оставаться актуальной не только в медицинском, но и в социальном плане [1]. Нет ни одной другой возрастной группы, столь подверженной влиянию гипоксии и требующей проведения реанимации как новорожденные.

В связи с широким распространением постгипоксической патологии сердца у младенцев [2], клинические и фундаментальные исследования в области перинатальной кардиологии имеют важное значение для понимания патофизиологических аспектов электрической нестабильности миокарда и поиска подходящих схем терапии. Особую актуальность этому придает тот факт, что перинатальные повреждения сократительного миокарда, его проводящей системы и коронарных артерий могут оставаться на долгие годы в виде дефектов, расположенных на микроструктурном уровне [3]. Морфологический подход в патофизиологической оценке постгипоксических изменений в сердце сегодня занимает одно из ведущих мест [3, 4].

Цель работы - исследовать морфологические и ультраструктурные изменения сердечно-сосудистой системы новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, потребовавшую проведеня интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находилось 106 новорожденных (56 мальчиков и 50 девочек). Критерии включения детей в исследуемую группу предполагали высокую степень летального риска в связи с тяжелой перинатальной гипоксией; наличие признаков электрической нестабильности миокарда. Все дети потребовали проведения интенсивной терапии с респираторной поддержкой в условиях отделения реанимации новорожденных Крымской республиканской детской клинической больницы. Отбор детей для исследования проводился в течение 4 лет.

Средний возраст матерей составил 26,3±1,2 года с индивидуальными колебаниями от 18 до 39 лет. От первой беременности родилось 50 детей или 46,2% Среди причин, осложнявших течение беременности, большой удельный вес занимала экстрагенитальная патология - 38 случаев (35,8%). В ее структуре ведущее место занимают в убывающем порядке анемия беременных, пиелонефрит, частые и длительные с тяжелым течением острые вирусные инфекции, гипертония беременных, хроническая бронхо-легочная патология, врожденные и приобретенные пороки сердца, ревматизм.

Среди других причин внутриутробного страдания плода были следующие: гестоз у 28,3%, слабость родовой деятельности 28,3%, отслойка нормально расположенной плаценты 7,5%, другие причины от 0,7% до 4,7%. Естественным путем родилось 78 (73,6%), посредством кесарева сечения 28 детей (26,4%). Такие факторы перинатального риска, как медицинские аборты в анамнезе, имели матери 20,7% обследованных детей. У 7,5 матерей настоящей беременности предшествовали выкидыши, у 3,8% - мертворождения.

В структуре обследованных в зависимости от срока гестации и пола преобладали недоношенные II и III степени недоношенности. Достоверных отличий при распределении детей по сроку гестации и полу не обнаружено (рис. 1). 80 детей (75,5%) родились в асфиксии, в том числе с оценкой по шкале Апгар на первой минуте 0-4 балла 42 ребенка (39,6%), 38 детей (35,8%) в умеренной асфикии - оценка по шкале Апгар 5-7 баллов.

Из всех обследованных в 60 случаях (56,6%) последовал летальный исход вследствие развития несовместимых с жизнью осложнений. У всех умерших новорожденных проводили патоморфологическое исследование предсердий и желудочков включая эндокард, миокард и эпикард. Иссекались участки передней папиллярной мышцы левого желудочка, межжелудочковой перегородки и папиллярной мышцы правого желудочка. Фиксация материала проводилась по стандартной методике [5]. Тканевые срезы толщиной 7-12 мк окрашивали гематоксилин-эозином и по методу Ли [5]. Просмотр и фотографирование осуществляли как в проходящем, так и в поляризованном свете на микроскопе NU-5 (Karl Zeis, Jena, Германия).

Рис. 1. Распределение новорожденных по полу и гестационному возрасту.

Ультраструктурное исследование субэндокардиальных слоев проводящих и сократительных кардиомиоцитов проводилось по общепринятой методике [6]. Ультратонкие срезы изготавливали на ультратоме LKB (Швеция). Просмотр и фотографирование производили на микроскопе УЭМВ-100Б (Россия).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У всех детей тяжесть состояния была обусловлена нарушениями со стороны нервной дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Ведущее место занимала патология нервной системы, проявляющаяся в равной степени судорожным синдромом, синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, угнетением центральной нервной системы.

Для половины детей характерна была резкая бледность, мраморность и серость кожных покровов, общий цианоз. Аускультативная картина со стороны сердца была полиморфной: приглушенность и глухость сердечных тонов, систолический шум, акцент II тона на легочной артерии, раздвоение I тона, хлопающий I тон. Это свидетельствовало о неспецифической дисфункции миокарда и клапанного аппарата.

На электрокардиограмме наиболее часто регистрировалась синусовая тахи- и брадиаритмия (62,3%), изменение конечной части желудочкового комплекса в виде конкордантных и дискордантных изменений сегмента ST, изоэлектричный зубец Т, депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т (рис. 2, 3, 4, 5). Нарушение проводимости мы выявили у 40, а нарушения ритма у 30 новорожденных.

При допплер эхокардиографическом исследовании обнаружено увеличение конечно-диастолического диаметра левого желудочка в среднем на 36±1,7%, гипокинезия миокарда в виде снижения фракции выброса, увеличение скорости кровотока в легочной артерии.

Во всех случаях при морфологических исследованиях сердца отмечались значительные изменения сосудов различного калибра: неравномерность кровенаполнения, полнокровие с явлениями стаза и вторичный парез артериальных сосудов. Отмечались многочисленные кровоизлияния. Эти растройства кровообращения встречались повсеместно, но чаще в слоях близких к эндокарду, субэндокардиально и превалировали у детей с электрокардиографическими признаками нарушения внутрижелудочковой проводимости по ножкам пучка Гиса с преимущественной локализацией в субэндокарде правого желудочка (рис. 6).

Рис. 6. Субэндокард правого желудочка. Ув. x14. Выраженный отек, разволокнение. Неравномерное кровенаполнение, кровоизлияния.

Имевшие место у всех детей периваскулярный отек, набухание эндотелиальных клеток и их слущивание свидетельствовали о глубоких повреждениях сосудистой стенки [7]. Отмеченные нарушения носили мозаичный характер, соседние с ними неизмененные области, по-видимому, компенсировали в функциональном плане имеющиеся морфологические нарушения. Вследствие этого в клинической картине поражение сердечно-сосудистой системы не было манифестным.

Электронномикроскопическое исследование подтвердило существование значительных изменений в капиллярном русле. Отмечено увеличение числа цитоплазматических отростков эндотелиальных клеток и поверхности соприкосновения их цитоплазмы с внутренней выстилкой сосудов. При этом нарастало и число пиноцитозных пузырьков закрытого, открытого и смешанного типов. Внутриклеточные изменения в эндотелии капилляров проявлялись в виде разрыхления ядерной мембраны и очагового распределения рибонуклеопротеидов. Базальная мембрана обменных сосудов представлялась местами разволокненной, а периваскулярное пространство расширенным, содержащим белковые массы.

В сократительных кардиомиоцитах наблюдалось снижение количества гранул гликогена. Митохондрии претерпевали довольно стереотипные изменения в виде просветления матрикса, фрагментации и гомогенизации крист, образования электронно-плотных включений. Отмечалось нарушение целостности митохондриальных мембран. Изменения миофибрилл носили характер как миоцитолизиса, так и контрактурных повреждений. Ядра клеток были деформированы. В кариолемме местами выявлялись остроконечные инвагинаты - патогномоничный признак развития внутриклеточного отека (рис. 7).

Рис. 7. Остроконечный инвагинат. Ув. x4500.

В клетках проводящей системы имело место расширение перинуклеарного пространства со снижением количества гранул гликогена. В митохондриях определялась фрагментация крист и появление мелких осмиофильных включений, содержащих, по всей видимости, липиды. Митохондрии располагались по всему объему саркоплазмы с некоторой тенденцией к субсарколеммальному расположению. Отмечалась фрагментация и везикуляризация клеточных мембран.

Наибольший интерес представляют изменения сарколеммы. Обнаруживаются ее разрывы и локальные субсарколеммальные впячивания. Расстояние между плазмолеммами соседних клеток в нексусе несколько увеличено. Рядом с наиболее поврежденными проводящими кардиомиоцитами выявлены фибробласты и единичные коллагеновые волокна.

Учитывая тот факт, что по данным функциональных методов исследования состояние сердечно-сосудистой системы выживших и умерших новорожденных достоверных отличий получено не было, логично предположить, что аналогичные морфологические изменения характерны для острого гипоксического поражения сердца. Они коррелируют с признаками электрической нестабильности миокарда и, по-видимому, имеют обратное развитие на фоне терапии.

Все новорожденные потребовали проведения инфузионной терапии и парентерального питания, объем и состав которых расчитывался по схемам [8]. Дети получали гемодинамическую, гемостатическую и симптоматическую терапию.

По нашему мнению, остаточные микроорганические изменения могут существовать скрыто и служить основой последующей патологии сердца. Сочетание неврологических и кардиальных нарушений при перинатальной гипоксии известно давно и рассматривается как церебро-кардиальный синдром [9], что и послужило патогенетическим обоснованием для назначения нейрометаболической терапии [9, 10]. Четкая связь между клинико-инструментальными признаками поражения сердца и гистологически-ультраструктурными изменениями выявляет ультраструктурную основу так называемой функциональной патологии сердечно-сосудистой системы у новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию.

ВЫВОДЫ

1. Тяжелые гипоксические поражения, несмотря на постоянное внедрение новых методик терапии, в большом проценте случаев оказываются летальными.

2. В структуре летальности преобладали внутричерепные кровоизлияния как следствие родовой травмы в том числе гипоксически-ишемического генеза.

3. Морфологическое исследование сердца новорожденных, выявило изменения типичные для гипоксических, а зачастую и ишемических расстройств в нем.

4. Обнаружение признаков электрической нестабильности миокарда желудочков у новорожденных должно рассматриваться как показание для назначения кардиопротекторной и метаболической терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сидельников В.М, Кривопустов С.П. Шляхи niдвищення ефективностi дiагностики та тepanii постгiпоксичних станiв у новороджених. Педiатрiя, акушерство i гiнекологiя 1994; 5: 24-25.

2. Лукина Л.И., Котлукова Н.П. Опыт работы перинатального кардиологического центра. Педиатрия 1994; 4: 90-96.

3. Ишемия и инфаркт миокарда у детей. Под ред. д.м.н. проф. Ю.М.Белозерова. М., 1998, 398.

4. Моисеев Д.Б., Подкопаев В.Н., Ватолин К.В., Пыков М.И., Тарасова А.А., Кузовкова Г.И., Сизов С.В., Маркова Л.А. Проблемы диагностики инфаркта миокарда у новорожденных после острой интранатальной асфиксии тяжелой степени с развитием тяжелой степени поражения ЦНС. Анестезиология и реаниматология 1998; 1: 64-67.

5. Гаврина А.С., Рудницкая О.Г., Конончук Н.А. Особенности нарушения микроциркуляции при моделировании различных патогенетических компонентов ишемической болезни сердца. Украiнський кардiологiчний журнал 1997; 3: 48-50.

6. Ультраструктура сердца. Под ред. В.Г.Шарова, Ш.Б.Иргашева. Ташкент: Медицина. 1988; 208.

7. Лилли Р. Патологическая техника и практическая гистохия. Пер. с англ. под ред. В.В.Португалова. Москва: Мир. 1969: 34-169.

8. Workbook in Practical Neonatology. Edited by Richard A. Polin, Mervin C. Yoder, Frederic D. Burg. 2-ed ed. W.B.Saunders Company 1993; 480 p.

9. Ажкамалов С.И., Белопасов В.В. Цереброкардиальный синдром у детей раннего возраста (дифференциальная диагностика). Российский вестник перинатологии и педиатрии 1997; 6: 14-20.

10. Школьникова М.А., Леонтьева И.В. Современная структура сердечно-сосудистых заболеваний у детей, лечение и профилактика. Российский вестник перинатологии и педиатрии 1997; 6: 14-20.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru