ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ МАГНИЯ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА: ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РАЗВИТИЕ АРИТМИЙ

Ключевые слова острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, желудочковая экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия

Key words acute myocardial infarction, heart failure, ventricular premature beats, Magne-B6, ventricular premature complexes

Аннотация Лечение острого инфаркта миокарда пероральным препаратом магния в первые 10 суток привело к снижению числа желудочковых экстрасистол и уменьшению степени выраженности сердечной недостаточности.

Annotation Treatment of acute myocardial infarction with peroral magnesium during first 10 days led to reduction of ventricular premature complexes and decrease of heart failure.

Автор Рагозина, Н. П., Чурин, К. В., Чурина, С. К.

Номера и рубрики ВА-N19 от 28/07/2000, стр. 23-28 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати PDFs

К концу 90-х годов опубликованы результаты ряда исследований [1, 2, 4, 7-9, 11, 18, 20-25, 29, 30-32], в которых оценивалась эффективность препаратов магния у больных с подозрением на острый инфаркт миокарда (ОИМ). Во многих из них продемонстрировано уменьшение числа нарушений ритма [4, 7, 9, 18, 21-24, 28], степени выраженности сердечной недостаточности [22, 25, 28, 31, 32] и снижение смертности [20, 27-32] у больных, получавших магний.

Авторы всех опубликованных ранее исследований использовали сходные протоколы введения препаратов магния - внутривенную инфузию его солей (хлорида или сульфата) в первые 24-48 часов с момента госпитализации.

Между тем, дефицит внутриклеточного магния, остро развивающийся с первых часов ОИМ, не исчерпывается этим сроком, а сохраняется до 10-12 суток. Поэтому представляется целесообразным продление срока лечения препаратами магния до конца острой стадии заболевания. Задачей настоящего исследования была оценка эффективности перорального препарата магния Magne-B₆^® (Sanofi, Франция), назначаемого на протяжении 10 суток у больных с подтвержденным ОИМ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включались больные из числа последовательно поступивших в блок интенсивной терапии (БИТ) Псковской городской больницы с апреля 1998 по май 1999 года с подозрением на ОИМ. Критериями для включения в исследование являлись:

1. Типичные ангинозные боли продолжительностью не менее 30 минут, развившиеся не ранее, чем за 8 часов до рандомизации.

2. Изменения ЭКГ:

• элевация ST более 1 мм не менее чем в 2 стандартных отведениях или более 2 мм не менее чем в 2 грудных отведениях независимо от наличия признаков крупноочагового некроза (формирование нового зубца Q или снижение амплитуды зубца R);
• остро развившаяся полная блокада левой ножки пучка Гиса.

В исследование не включались больные с почечной недостаточностью в анамнезе или уже включенные в другие исследования.

Из 126 больных, соответствующих критериям включения, 63 человека составили группу получающих магний и 63 - группу контроля. Контрольная группа препаратов магния, в том числе его парентеральных форм, не получала. Критерием подтверждения диагноза ОИМ являлось наличие не менее 2 из 3 признаков: а) наличие ангинозных болей длительностью не менее 30 минут; б) закономерная ЭКГ- динамика инфаркта; в) подъем уровня КФК и/или ЛДГ сыворотки крови не менее чем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы.

По окончании исследования 11 человек (7 из группы лечения и 4 из контрольной группы) были исключены из анализа в связи с тем, что у них не подтвердился диагноз ОИМ. Больные, составившие группу лечения, получали препарат Magne-B₆ по 10 мл 3 раза в день в суточной дозе 30 мл питьевого раствора (300 мг Mg²⁺) в течение первых 10 суток заболевания. За исключением Magne-B₆, терапия проводилась по общепринятым традициям лечения ОИМ с учетом индивидуальных показаний и существенно не различалась в обеих группах.

Всем больным, включенным в исследование, регистрировались исходная ЭКГ в 12 стандартных отведениях, АД по методу Короткова, производилось взятие крови из вены для определения концентрации магния сыворотки крови. В первые 2-е суток осуществлялось непрерывное мониторирование сердечного ритма. ЭКГ повторно регистрировалось не менее 4 раз за время наблюдения (обычно на 2-е сутки, в день перевода из БИТ, на 7 и 10 сутки). Содержание Mg²⁺ сыворотки крови повторно определялось на 10 сутки.

Дважды - в день госпитализации и через 10 суток - определялась суточная экскреция магния с мочой. Степень выраженности сердечной недостаточности оценивалась по классификации Killip при поступлении, в конце периода лечения и на момент выписки. Кроме того, в последних двух точках определялись различия степени сердечной недостаточности с использованием критериев «улучшение», «без изменений» и «ухудшение», оба раза в сравнении с моментом рандомизации (на основании оценки данных Эхо-КГ).

Эхо-КГ выполнялось всем больным к концу пребывания в БИТ (обычно на 4-5 сутки) и 53 больным (29 из группы лечения и 24 из контрольной группы) - повторно к началу подострой стадии инфаркта (в среднем на 12-13 сутки). При выполнении ЭХО-КГ оценивалась систолическая функция левого желудочка, за показатель которой принималась величина фракции выброса левого желудочка, рассчитанная по Teicholtz.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Как видно из таблицы, больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии, клиническим проявлениям заболевания на момент рандомизации, а также по методам лечения больных (табл. 2).

Данные о течении заболевания представлены в табл. 3. Между группами не отмечено существенных различий по частоте реперфузионных нарушений ритма, предсердных тахиаритмий и блокад сердца, однако в группе больных, получавших Magne-B₆, выявлена достоверно меньшая частота желудочковых экстрасистол высоких градаций (19.6 % в группе лечения против 39.0% в группе контроля, р<0.01).

Различий по частоте встречаемости желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ) выявлено не было. Не было обнаружено какого либо влияния терапии Magne-B₆ на число случаев ранней постинфарктной стенокардии и рецидивов инфаркта. Имелась тенденция к учащению случаев артериальной гипотензии в группе лечения (21.4%) против группы контроля (15.3%), но это различие не являлось статистически достоверным (р>0.05).

Достоверные различия в двух группах наблюдались по степени выраженности сердечной недостаточности при лечении Magne-B₆. По данным клинического наблюдения, в группе контроля утяжеление сердечной недостаточности отмечалось почти в 29% случаев, в то время как в группе больных, получавших Magne-B₆, - лишь в 14.3% случаев (р<0.05). Результаты ЭХО-КГ (табл. 4) подтвердили эту закономерность: ФВ в группе лечения составляла 57.4±14.7%, а в группе контроля - 49.1±12.7%.

Группы существенно не различались по уровню смертности (табл. 5), хотя малое число наблюдений не позволяет сделать выводы о статистической значимости полученных данных. Переносимость препарата Magne-B₆ была хорошей: случаев аллергических реакций и выраженной гипотензии на прием препарата не отмечалось. У одного больного имели место умеренно выраженные диспептические явления, не потребовавшие специального лечения и спонтанно прошедшие после прекращения приема препарата.

К настоящему времени литературные данные о влиянии лечения препаратами магния на течение и прогноз ОИМ противоречивы. В некоторых исследованиях [20, 27-32] отмечено существенное снижение смертности от инфаркта у больных, получавших магний, в течение одного месяца и одного года после лечения. Ряд авторов [4, 9, 18, 21-24, 28, 29] отмечают достоверное уменьшение частоты нарушений ритма и снижение степени выраженности сердечной недостаточности [22, 25, 28, 31, 32].

В других же исследованиях [1, 2, 15, 16], в том числе и самом большом из проводившихся до сих пор - ISIS-4 [15, 16] - доказательств какого-либо положительного эффекта от препаратов магния у больных ОИМ получено не было. Большинство исследователей [3, 4, 11, 12, 19, 26, 29, 30] считают, что степень эффективности магния при ОИМ тем выше, чем раньше начато лечение. Получены многочисленные доказательства положительного действия магния на течение реперфузионного периода [5, 8, 9, 14, 17].

Ряд авторов считает, что протекторное действие магния в отношении реперфузионного синдрома связано с основным механизмом действия при ОИМ. Однако доказано, что дефицит клеточного магния при инфаркте миокарда разрешается лишь к концу острой стадии заболевания, поэтому длительное назначение пероральных препаратов магния, эффективность которых была подтверждена в отношении больных с артериальной гипертензией и застойной сердечной недостаточностью [6, 10, 13], может быть полезным и для больных ОИМ.

Для проверки этого предположения и было предпринято настоящее исследование, протокол которого предполагал заведомо отсроченное (по отношению к моменту наступления реперфузии) начало действия препарата. Контингент больных нашего исследования существенно не отличался от проводимых ранее. Число больных, получавших тромболитическую терапию, в настоящем исследовании было выше, чем в большинстве предыдущих (46.9%) - хотя и не достигало уровня ISIS-4 (70%).

В предшествующих исследованиях у больных, получающих тромболитики, не было обнаружено какого-либо положительного влияния магния на течение ОИМ. Считалось, что возможные его эффекты нивелируются более мощным действием тромболитических препаратов. В настоящем исследовании раздельная оценка лечения Магне-В₆ среди получавших и не получавших тромболитики не проводилась из-за относительно небольшого числа наблюдений. В целом же в группе лечения существенно реже встречались ЖЭС высоких градаций по сравнению с контрольной группой (19.6% против 35.5%; р<0.01).

Достоверных различий между группами по частоте желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков, предсердных тахиаритмий и блокад сердца выявлено не было. Характерно, что число реперфузионных нарушений ритма не различалось в обеих группах, то есть положительное противоаритмическое действие магния не исчерпывается первыми часами заболевания.

Достоверно меньше была также степень выраженности сердечной недостаточности в группе больных, получавших Magne-В₆ (повышение класса сердечной недостаточности по Killip у 28.8% б-х, не получавших Magne-B₆, против 14.7% в группе лечения; р<0.05), что подтверждено результатами Эхо-КГ (ФВ=57.4±14.7% в группе лечения против 49.1±12.7% в группе контроля; р<0.05)

ВЫВОДЫ

Терапия препаратами магния на протяжении всей острой стадии инфаркта миокарда приводит к уменьшению выраженности сердечной недостаточности и снижению числа потенциально опасных ЖЭС высоких градаций, являясь при этом безопасным и хорошо переносимым методом.

ЛИТЕРАТУРА

1. С.И.Явелов, О.В.Аверков и др. Внутривенная инфузия сульфата магния не влияет на летальность больных с подозрением на ОИМ в период госпитализации. Кардиология 1996; 8: 54-56.

2. И.С.Явелов, И.И.Сметанина, О.В.Аверков, Н.А.Грацианский. Влияние внутривенной инфузии сульфата магния на общую систолическую функцию левого желудочка и клинические проявления сердечной недостаточности у больных с подозрением на ОИМ. Результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследованияю Кардиология 1996; 9: 28-39.

3 Antman E.M. Randomized Trials of Magnesium in Acute Myocardial Infarction: Big Number Do Not Tell The Whole Story. A