24-ЧАСОВОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, ДОЗИРОВАННАЯ ИЗОМЕТРИЧЕСКАЯ И ДИНАМИЧЕСКАЯ ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ, ВНУТРИСЕРДЕЧНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ.

Ключевые слова артериальная гипертензия, нагрузочные тесты, ремоделирование, левый желудочек, мониторирование артериального давления

Key words arterial hypertension, exersise tests, remodeling, left ventricle, blood pressure monitoring

Аннотация Показано, что у здоровых людей и у больных с эссенциальной артериальной гипертензией данные 24-часового мониторирования артериального давления, результаты дозированной изометрической и динамической физической нагрузок, а также внутрисердечная гемодинамика и ремоделирование сердца существенно различаются

Annotation It was shown that in the healthy subjects and in the patients with essential hypertension, the data of the 24-hour blood pressure monitoring, results of isometric and dynamic exercise tests as well as intracardiac hemodynamics and heart remodeling significantly differ.

Автор Грачев, А. В., Аляви, А. Л., Рузметова, И. А., Маматкулов, Х. А., Ибадуллаева, Д. М., Мостовщиков, С. Б.

Номера и рубрики ВА-N19 от 28/07/2000, стр. 6-17 /.. Передовые статьи

Версия для печати PDFs

Эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ) - ведущий фактор сердечно-сосудистого риска, обуславливающий вследствие развития осложнений от 20 до 50% всей сердечно-сосудистой смертности. Клинические измерения артериального давления (АД) не всегда отражают истинные цифры АД у больных ЭАГ, а также не дают представления о профиле изменения АД на протяжении суток.

24-часовая регистрация АД в амбулаторных условиях позволяет получить дополнительную информацию о больном, а результаты проведенного суточного мониторирования АД точнее отражают тяжесть ЭАГ и ее прогноз [1, 2]. Изменения внутрисердечной гемодинамики и процессы ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) сердца также неоднозначно влияют на прогноз ЭАГ [3].

В свою очередь, выполнение больными ЭАГ различных физических нагрузочных тестов позволяет получить дополнительную важную информацию о функциональном состоянии и резервных возможностях сердца таких больных. Наиболее часто для этих целей используют динамические физические нагрузки, мобилизующие во время выполнения пробы одновременно факторы пост- и преднагрузки на сердце [4, 5, 6].

Реже применяются изометрические нагрузочные тесты, хотя при их выполнении изменения в системе гемодинамики совпадают по направленности с уже существующими у больных ЭАГ [7, 8]. Учитывая эти факты, целью нашего исследования явилось изучение влияния параметров постнагрузки, оцениваемых при 24-часовом амбулаторном мониторировании АД и выполнении дозированных ножных изометрических и динамических физических нагрузок на характер формирования индексов ремоделирования левого желудочка у больных ЭАГ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 54 больных мягкой и умеренной ЭАГ [9, 10] в возрасте от 18 до 59 лет (средний возраст в группе составил 45.4±7.7 лет) и длительностью гипертензии 7.1±5.1 лет. Контролем служила группа из 42 практически здоровых лиц, сопоставимая с основной по возрасту и полу. В исследование включено 67 мужчин и 37 женщин. При этом были включены только больные ЭАГ, не получающие регулярной антигипертензивной терапии с неосложненным течением заболевания.

24-часовое мониторирование АД выполнялось носимым автоматическим монитором давления «Кардиотехника-4000АД» фирмы «ИНКАРТ» (Россия) в соответствии с рекомендациями МЗ Российской Федерации и РКНЦ [11, 12]. Аппарат «Кардиотехника-4000АД» представляет собой автоматический, программируемый монитор АД и ЭКГ, измерение АД в котором производится параллельно методом Н.С.Короткова и осциллометрией. В группе ЭАГ измерение было выполнено у 54 человек, в контрольной группе - у 10 обследованных.

Проводилась регистрация систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления в дневное время суток (7.00-23.00) каждые 15 мин., в ночное время (23.00-7.00) - каждые 30 мин. ЧСС оценивалась, по данным ЭКГ, каждые 10 сек. Среднее АД (срАД) рассчитывалось автоматически прибором по формуле ХиКема.

Из расчетных параметров учитывали средние дневные и ночные значения САД, ДАД и срАД. За нормативные значения АД в дневное время принимались величины менее 140/90 мм.рт.ст., в ночное время - менее 120/80 мм.рт.ст. [13, 14, 15, 16, 17]. Оценивали также максимальные и минимальные значения АД в дневные и ночные периоды суток. Вариабельность САД и ДАД в дневное и ночное время суток оценивали по величинам среднего квадратичного (s) отклонения для индексов САД, ДАД и срАД.

О суточных колебаниях АД «день-ночь» судили по величине суточного коэффициента (СК), который рассчитывался как отношение разницы среднего дневного и ночного АД к дневному АД (%). Среди индексов нагрузки за 24-часа, а также раздельно за дневной и ночной периоды рассчитывались значения показателя «индекса времени» (ИВ), как общее число выявленных эпизодов повышенного АД от общего числа измерений АД (%). Нормальные значения ИВ принимались при величинах данного показателя менее 15-20% [18].

Внутрисердечную гемодинамику оценивали в М-режиме эхокардиографии (ЭхоКГ) на аппарате Toshiba-SSH 60A (Япония) в соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации эхокардиографии (ASE) у 39 больных ЭАГ и 40 здоровых лиц. Конечнодиастолический (КДОлж) и конечно-систолический объемы ЛЖ и объем левого предсердия (ОЛПt) рассчитывались по формуле L.E. Teiccholz и соавт. [19].

О состоянии глобальной сократимости ЛЖ судили по величинам фракции выброса (ФВ) ЛЖ и скорости циркулярного сокращения миокарда (Vcf) ЛЖ. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле Penn convention method [20]:

ММЛЖ=1.04·{(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)³-КДР³}-13.6, (гр), (1)

где КДР - конечно-диастолический размер ЛЖ; МЖП и ЗСЛЖ - толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в конце диастолы (см). Индекс ММЛЖ (иММЛЖ) рассчитывался как отношение ММЛЖ/ПТ, где ПТ - площадь тела. За критерий гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) принималась величина иММЛЖ >=134 гр/м² у мужчин и >=110 гр/м² у женщин [21]. Среди больных ЭАГ без ГЛЖ в соответствии с рекомендациями P.Verdecchia и соавт. [22] по соотношению параметров относительной толщины (ОТ) МЖП и ЗСЛЖ:

ОТмжп=2·МЖП/КДР (%),
ОТзслж=2·ЗСЛЖ/КДР (%). (2)

Были выделены следующие варианты ремоделирования ЛЖ: нормальное - ОТмжп и ОТзслж <=45% (у 59%); концентрическое - ОТмжп и ОТзслж >45% (у 12.8%); изолированная гипертрофия МЖП - ОТмжп >45% и ОТзслж <=45% (у 7.7%) и изолированная гипертрофия ЗСЛЖ - ОТзслж >45% и ОТмжп <=45% (у 5.1%). Среди больных ЭАГ с ГЛЖ в соответствии с рекомендациями A.Canau и соавт. [23] по параметру относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ.

ОТС={(МЖП+ЗСЛЖ)/КДР}·100 (%). (3)

Концентрическая ГЛЖ при ОТС <=45% (у 12.8%). Контрольную группу составляли только лица с нормальным ремоделированием ЛЖ. В исследование были включены лишь больные ЭАГ с уровнем ФВ ЛЖ выше 50% [24]. Конечно-систолический меридианальный стресс (КCМC) рассчитывался по формуле [25]:

КСМС={[0.98&·0.334·КСР·САД/ЗСЛЖс·(1+ЗСЛЖс/КСР)]-2}x10³ дин/см², (4)

где САД - систолическое АД (мм.рт.ст.), КСР - конечно-систолический размер ЛЖ (см), ЗСЛЖс - толщина задней стенки ЛЖ в систолу (см). Конечно-диастолический меридиональный стресс (КДМС) рассчитывался по уравнению Лапласа [26]:

КДМС=КДД·КДР/4·ЗСЛЖ, x10³ дин/см², (5)

где КДД - конечно-диастолическое давление в полости ЛЖ. Диастолическую функцию сердца оценивали по данным импульсной допплер-ЭхоКГ (до ЭхоКГ) [27]. В исследование не включались лица с уровнем клапанной регургитации более I-ой степени. О состоянии активной релаксации желудочков сердца судили по продолжительности фазы изоволюмического расслабления, нормализованной к корню квадратному из интервала R-R (нФИР).

О структуре активной релаксации судили по соотношению продолжительности времени ускорения раннего диастолического наполнения к продолжительности периода изоволюмического расслабления (ВУРН/ФИР). Измерялись максимальная и интегральная скорости раннего диастолического наполнения (РЕ и Еи), максимальная и интегральная скорости предсердной систолы (РА и Аи), их отношение (РЕ/РА и Еи/Аи). Рассчитывались процентный вклад 1/3 фазы наполнения желудочков (^1/3ФН). КДД в ЛЖ и ПЖ рассчитывалось по уравнению Th.K.Stцrk и соавт. [28]:

КДД=1.06+15.15&·Аи/Еи (мм.рт.ст.), (6)

где Аи и Еи - интегральные скорости предсердного и раннего диастолического наполнения. О состоянии пассивных диастолических свойств камер левого и правого желудочков сердца судили по величине индекса оптимальности наполнения (ИОН):

ИОН={(ПРН+ППН)/ПН}·100 (%), (7)

а также по величинам суммарной комплайнс (Cn) и суммарной жесткости предсердия и желудочка, которые рассчитывали по уравнению F.A.Flashskampf и соавт [29]: СЗРН=А·Sn/p, где СЗРН - скорость замедления раннего диастолического наполнения, А - площадь атрио-вентрикулярного отверстия, рассчитываемая по уравнению L.Hatle и соавт.[30], Sn - суммарная жесткость предсердия и желудочка, p - плотность крови (1.05 гр/см³). Суммарную комплайнс рассчитывали как величину, обратную жесткости.

Для изучения влияния постнагрузки на характер формирования внутрисердечной гемодинамики и индексы ремоделирования ЛЖ у больных ЭАГ и здоровых лиц были выполнены пробы с дозированной изометрической и динамической физической нагрузками (ИФН и ДФН). Влияние ИФН и ДФН оценивалось по реакции индексов центральной гемодинамики, по данным тетраполярной грудной реографии (ТГРГ) методом W.C.Kubicek в модификации Ю.Т.Пушкаря и соавт. [31], выполняемой параллельно проведению нагрузочных проб.

Проба с дозированной ножной ИФН выполнялась в соответствии с рекомендациями РКНЦ [32] натощак или через два часа после приема пищи. Исследование было выполнено у 38 больных ЭАГ и 42 здоровых лиц. Проба выполнялась лежа на спине на специальной кушетке с плечевым упором и ножным динамометром. Адаптация больного к положению лежа проводилась на протяжении 5 мин., после чего регистрировали исходные параметры гемодинамики.

Далее больными ЭАГ и здоровыми лицами выполнялась 5 минутная ножная ИФН с 50% от максимально возможной силой сжатия (МВСС), которая регистрировалась по шкале ножного динамометра. В соответствии с протоколом исследования параметры гемодинамики регистрировались в конце 1, 3, 5 мин. нагрузки, а также в конце 1, 3, 5 и 10 мин. реституции.

В качестве дозированной динамической физической нагрузки (ДФН) была использована велоэргометрическая (ВЭМ) проба на эргометрическом рабочем месте, оснащенном 6/12-ти канальным электрокардиографом «BIOSET 8000» и велоэргометром «Ergofit-777» (фирмы Hormann, Германия). Проба выполнялась в положении сидя. Для устранения эффекта коллаптоидной реакции в периоде реституции проба выполнялась в утренние часы через 2 часа после легкого завтрака.

ДФН была выполнена у 29 больных ЭАГ и 22 здоровых лиц. В соответствии с протоколом ВОЗ (1988) был выбран непрерывно возрастающий профиль нагрузки с длительностью ступени нагрузки 2 мин. и приростом нагрузки на каждой ступени +25 Вт (использовалась введенная производителем прибора программа). В соответствии с протоколом исследования параметры гемодинамики регистрировались до нагрузки, в конце каждой ступени нагрузки, а также в конце 1, 3, 5 и 10 мин. восстановления.

На протяжении 1-ой мин. реституции для исключения резкого сброса нагрузки и развития коллаптоидной реакции сохранялся ее остаточный уровень - 40 Вт. Следует отметить, что ВЭМ проба проводилась у физически нетренированных больных, к которым предъявлялись соответствующие требования по уровню пороговой нагрузки и прекращения пробы [33].

При выполнении ТПГР ударный объем сердца (УО) определяли по формуле И.А.Гундарова и соавт. [34]. По общепринятым формулам рассчитывали минутный объем кровообращения (МОК), ударный и сердечный индексы (УИ и СИ), общее периферическое сопротивление (ОПС), двойное произведение (ДП) и индекс функционирования сердца - ИФС [35]. Измерение САД и ДАД проводилось по методу Н.С.Короткова. Среднее АД (АДср) рассчитывали по формуле ХиКема.

Исследование носило характер поперечного. Достоверность отличий сдвигов гемодинамики в паре ЭАГ - контроль, а также при динамике переменных по отношению к исходному состоянию при проведении нагрузочных тестов оценивалась по t-критерию для парных и непарных наблюдений. В случае неподчинения выборки закону нормального распределения применялся критерий ранговой статистики Вилкоксона [36].

Сравнение распределений больных в группах наблюдения проводилось по величине ². Для выявления взаимосвязи между изменениями параметров внутрисердечной гемодинамики и ремоделирования ЛЖ с индексами постнагрузки при 24-часовом мониторировании АД, выполнении ИФН и ДФН был выполнен парный корреляционный анализ. Для возможности сравнения результатов корреляционного анализа при выполнении различных физических нагрузок и 24-часового мониторирования АД нами с применением вероятностной оценки проводился перерасчет коэффициентов корреляции Пирсона на число наблюдений, равное 50. Вычисления производились с помощью стандартных пакетов «Statistica v. 4.5» и «Excel v. 5.а».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Большинство обследованных лиц не испытывало существенных неудобств, связанных с ношением прибора и измерением АД в дневное и особенно в ночное время суток. О неудобствах, связанных с измерением АД в ночное время суток и плохим сном заявили 14.1% обследованных (9 человек). Это были больные с умеренно тяжелой ЭАГ, а неудобства были преимущественно связаны с повторным подкачиванием компрессора прибора в случае наличия высоких значений АД.

Только в двух случаях вследствие излишней компрессии манжетой плеча и связанным с этим отеком предплечья прибор был отключен и снят с пациента в ночной период суток. Поскольку прибор «Кардиотехника-4000АД» имеет функцию повторного измерения АД при неудовлетворительном качестве первоначального измерения и функцию визуального просмотра сомнительных измерений АД, то более 95% всех измерений АД за дневной и ночной периоды суток у большинства обследованных были пригодны для анализа.

Методика визуальной оценки также была применена в случае необходимости сглаживания случайных колебаний при изучении суточного профиля АД. Данные суточного мониторирования АД в группах ЭАГ и КГ представлены в табл. 1 и 2. Обследованные больные мягкой и умеренно тяжелой ЭАГ характеризуются более высокими по сравнению с группой контроля значениями средних, минимальных и максимальных величин ДАД, САД и срАД как за дневной, так и за ночной периоды суток.

Таблица 1.

Параметры 24-часового мониторирования АД в группах больных эссенциальной гипертензией и здоровых лиц (M±SD)

			Среднее	Mинимум	Максимум
День: 7.00-23.00	ДАД мм.рт.ст.	ЭГ	89.9±7.7	74.5±9.9	106.0±10.8	7.0±2.4
		КГ	74.8±4.6***	59.6±10.6***	90.5±4.1***	7.3±2.6
	САД мм.рт.ст.	ЭГ	146.0±13.8	126.0±16.0	170.0±20.1	9.7±4.4
		КГ	120.0±6.9***	99.6±9.9***	142.0±14.2***	9.4±3.8
	срАД мм.рт.ст.	ЭГ	108.0±8.8	92.8±11.4	125.0±12.0	7.2±3.1
		КГ	89.3±4.6***	74.6±9.5***	106.0±6.9***	7.1±2.9
	ЧСС мин-1	ЭГ	79.2±11.7	58.5±10.5	119.0±18.2
		КГ	78.0±8.8	62.8±7.2	121.0±23.4
Ночь: 23.00-7.00	ДАД мм.рт.ст.	ЭГ	79.8±8.8	69.0±8.1	93.4±11.3	7.1±2.8
		КГ	61.6±4.5***	52.6±7.4***	74.5±5.9***	5.1±2.4
	САД мм.рт.ст.	ЭГ	130.0±15.6	115.0±13.2	149.0±18.3	9.6±4.0
		КГ	102.0±7.4***	92.0±8.1***	113.0±7.8***	5.8±2.0***
	срАД мм.рт.ст.	ЭГ	96.4±10.2	84.8±8.6	110.0±12.9	7.4±3.0
		КГ	74.8±4.7***	66.6±6.9***	85.5±6.1***	4.8±2.2*
	ЧСС мин-1	ЭГ	64.9±8.5	51.9±7.7	100.0±15.4
		КГ	64.1±7.1	57.3±7.0	79.6±8.5***
Примечание: ЭГ - группа эссенциальной гипертензии; КГ - контрольная группа; достоверность различий в паре ЭГ-КГ: * - p<0.05; *** - p<0.001.

Анализ вариабельности АД по величине для САД, ДАД и срАД не показал наличия различий за дневной промежуток времени между группами ЭАГ и КГ и эти значения в большинстве наших наблюдений не превышали 10% порог, характерный для нормальной вариабельности АД [37]. В то же время при анализе вариабельности АД в ночное время суток у больных ЭАГ по сравнению с КГ отмечались достоверно большие значения параметра в отношении САД и срАД.

Анализ индексов ЧСС также показал наличие более высоких значений максимальной ЧСС за ночной промежуток суток у больных ЭАГ, что может быть обусловлено более высоким тонусом симпатической нервной системы в ночной период суток у больных ЭАГ в сравнении со здоровыми лицами. Анализ вариабельности АД в группе ЭАГ по величине суточного коэффициента также позволил выделить следующие группы больных: «dippers» (10%<=СК<=22%) составили 59.6% обследованных, «non-dippers» (СК>10%) - 30.8% обследованных, «over-dippers» (СК>22%) - 3.8% больных ЭГ и «night-peakers» (СК<0%) - 5.8% больных.

Группа контроля была представлена пациентами «dippers». Таким образом, в обследованной группе больных ЭАГ имеет место более высокая вариабельность АД по сравнению с группой контроля, если об этом судить не только по величине , но и по величине СК. В этом отношении данные нашего исследования согласуются с исследованиями и других авторов [1, 38, 39, 40, 41].

Данные индексов после нагрузки - ИВ (табл. 2) указывают на то, что у больных ЭАГ они значительно превосходят аналогичные параметры в группе контроля. В то же время ИВ для САД, ДАД и срАД в группе ЭАГ существенно не различаются в дневное и ночное время суток, что говорит о том, что посленагрузка на сердечно-сосудистую систему приблизительно равномерно повышена на протяжении всего периода суток как днем, так и ночью.

У больных с мягкой и умеренно тяжелой ЭАГ величина ИВ для САД увеличена несколько больше, нежели величина ИВ для ДАД, что в нашем исследовании может быть связано с преобладанием в выборке больных ЭАГ, находящихся на ранней стадии формирования заболевания, характеризующейся высоким вовлечением в процесс нейро-гуморальных механизмов.

Хотя большинство обследованных в данной работе больных ЭАГ не имеют ГЛЖ, все же 41% обследованных больных имеют отличные от нормального варианта ремоделирования ЛЖ. В этой связи изменения внутрисердечной гемодинамики, характеризующие геометрические особенности сердца, заслуживают особого внимания. Так, процесс ремоделирования сердца у больных ЭАГ приводит не только к увеличению ММЛЖ и иММЛЖ, что наглядно показывают данные табл. 3, но и затрагивает увеличение относительной толщины стенок миокарда, как МЖП, так и ЗСЛЖ.

Об этом процессе свидетельствует увеличение трех индексов ремоделирования, а именно, ОТС, ОТ_мжп и ОТ_зслж. Вместе с тем, такой процесс ремоделирования ЛЖ не в состоянии в полной мере компенсировать увеличение постнагрузки на миокард в фазу систолы и диастолы, о чем свидетельствуют достоверное повышенные в группе больных ЭАГ стрессовые показатели - КСМС и КДМС.

Индексы глобальной сократимости ЛЖ (ФВлж и Vcf) у больных ЭАГ также были несколько снижены по сравнению с контрольной группой, хотя величина КДОлж несколько увеличена по сравнению с контролем и это говорит о вовлечении механизма Франка-Старлинга в процесс обеспечения адекватного объема сердечного выброса в покое. Кроме того перегрузку испытывает и камера левого предсердия, которая также претерпевает процесс дилатации полости, вовлекающий механизм Франка-Старлинга в обеспечение адекватного наполнения ЛЖ во время предсердной систолы.

Таким образом, процесс ремоделирования сердца больного ЭАГ охватывает перестройку объемов левых полостей сердца и относительную гипертрофию стенок камеры, которые в состоянии покоя не справляются с адаптацией миокарда к возросшей постнагрузке, а, следовательно, сам процесс ремоделирования ЛЖ является по своей сути дезадаптивным.

Изменения внутрисердечной гемодинамики у больных мягкой и умеренно тяжелой ЭАГ охватывают также нарушения диастолической функции сердца (табл. 4). Они параллельно развиваются со стороны левых и правых отделов сердца. Нарушения диастолической функции сердца в основном охватывают нарушения активной диастолической релаксации, проявляющиеся с одной стороны удлинением этого процесса, а с другой стороны - нарушениями раннего диастолического наполнения ЛЖ, патогенетически связанными с процессом активной релаксации.