УСПЕШНАЯ КАТЕТЕРНАЯ АБЛАЦИЯ ПАЦИЕНТКИ С НЕПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ RE-ENTRY ТАХИКАРДИЕЙ И МНОЖЕСТВЕННЫМИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМИ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ СОЕДИНЕНИЯМИ С "МЕДЛЕННЫМИ" СВОЙСТВАМИ

Пациентка Ф., 4 лет поступила в отделение хирургического лечения тахиаритмий с жалобами на учащенное сердцебиение, снижение переносимости физических нагрузок.

Из анамнеза: ребенок от первой беременности, протекавшей без осложнений, роды произошли в срок. В 1,5-годовалом возрасте перенесла двустороннюю пневмонию с длительной фебрильной лихорадкой, непосредственно после которой была выявлена часто рецидивирующая предсердно-желудочковая re-entry тахикардия с ЧСС до 180 уд/мин, ошибочно принятая за предсердную. В течение полугода принимала кордарон с относительным эффектом, который был отменен в связи с увеличением размеров щитовидной железы. После перенесенной в апреле 2000 г. лакунарной ангины, тахикардия приняла непрерывно-рецидивирующий характер. С мая 2000 г. принимает ритмонорм 150 мг/сут, на фоне приема которого пароксизмы тахикардии сохраняются.

В клинико-биохимических анализах без отклонений от нормы. На ЭКГ (вне приступа) регистрируется синусовый ритм, электрическая ось сердца нормальная, частота сердечных сокращений 75-92 удара в минуту.

При суточном Холтеровском мониторировании ЭКГ зарегистрировано: на фоне синусового ритма наблюдается 237 пробежек наджелудочковой тахикардии с максимальной длительностью 774 комплекса и максимальной частотой до 203 уд/мин. Максимальная пауза – 1384 мсек.

При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки: легочный рисунок умеренно усилен за счет сосудистого компонента, корни легких не расширены, дуга ЛА умеренно выбухает, сердце умеренно увеличено в поперечнике в обе стороны, КТИ=55%, талия отсутствует, дуга ПП удлинена, закруглена, во II косой проекции – признаки увеличения правых отделов сердца, аорта не расширена, пульсация в норме.

При эхокардиографическом исследовании: незначительная подклапанная патология МК без регургитации, умеренно симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ с незначительным снижением сократительной способности. ФВ левого желудочка 65%, по данным ЭХО-кардиографии увеличения правых отделов не отмечается.

04.09.00 г. выполнено электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и процедура РЧА “медленных” дополнительных предсердно-желудочковых соединений. Больная доставлена в рентгеноперационную на синусовом ритме с миграцией водителя ритма по предсердиям. ЭФИ выполнялось на оборудовании «Prucka Engenеering» с частотой фильтров от 30 до 500 Гц.

Под местной анестезией Sol. Lidocaini 0,5%-20,0 по методике Сельдингера пропунктированы обе бедренные вены и левая подключичная вена, через которые под рентгеновским контролем в полость сердца проведено 2 диагностических катетера-электрода: размером 4Fr 10-полюсный в венечный синус (Cs) фирмы Johnson & Johnson, «USCI» фирмы «Bard» в область пучка Гиса (HIS) и верхушку правого желудочка (RVa). При стимуляции правого предсердия проведение осуществлялось через Гис-Пуркинье систему. В окне 470-320 мсек индуцировалась ортодромная re-entry тахикардия c длинным R-P интервалом (R-P>1/2R-R) и длительностью цикла = 380 мсек. Ранняя ретроградная активация предсердий регистрировалась на электрограмме, записываемой с электрода установленного в коронарный синус (рис. 1).

При нанесении единственного программированного экстрастимула на ПЖ наблюдалось укорочение интервала A-A, а при достижении ретроградного эффективного периода дополнительнго предсердно-желудочкового соединения (ДПЖС) - купирование приступа НАВРТ. При программируемой стимуляции правого желудочка проведение осуществлялось через функционально “медленное” ДПЖС с ретроградным эффективным рефрактерным периодом ДПЖС = 260 мсек (рис. 2).

Ретроградным трансаортальным доступом управляемый катетер-электрод Medtronic Marinr MCXL 7Fr проведен в левый желудочек сердца и на тахикардии проведено эндокардиальное картирование левой атриовентрикулярной борозды. Ранняя зона ретроградной активации предсердий на ортодромной re-entry тахикардии, обусловленной функционально “медленным” ДПЖС наблюдалась в левой боковой области. В этой зоне было проведено эффективное радиочастотное воздействие с температурой 55-58 градусов с купированием приступа тахикардии (рис.3).

После РЧА “медленного” ДПЖС левой боковой локализации тахикардия не индуцировалась, однако при стимуляции ПЖ ретроградное проведение осуществлялось через второй “медленный” ДПЖС левой заднебоковой локализации (рис. 4), где было выполнено 2 эффективных радиочастотных воздействия с температурой 52-56 градусов и устранением ДПЖС.

Далее при программированной стимуляции ПЖ проведение осуществляется в окне 550-500 мсек через третий ДПЖС с “медленными” свойствами, имеющим типичную заднесептальную локализацию и ранней ретроградной активацией предсердий в области устья венечного синуса (ВС) (рис.5).

При проведении постоянной стимуляции ПЖ с длительностью цикла до 500 мсек наблюдалась вентрикулоатриальная диссоциация, что говорило о большой рефрактерности “медленного” ДПЖС. В связи с этим, а также неиндуцируемостью тахикардии, количеством выполненных радиочастотных воздействий и возрастом пациента, дальнейшие радиочастотные воздействия решено было не проводить. Таким образом, у данной пациентки была устранена НАВРТ обусловленная участием функционально “медленного” ДПЖС левой боковой локализации и были обнаружены множественные “медленные” ДПЖС: левой заднебоковой и правой заднесептальной локализации.

На этом процедура радиочастотного устранения “медленных” ДПЖС была завершена. Деканюляция, гемостаз. Процедуру радиочастотного устранения ДПЖС пациентка перенесла хорошо и была переведена в отделение на синусовом ритме. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ, проведенного в послеоперационном периоде наблюдается синусовый ритм с ЧСС макс. -до 174, мин.-76 уд/мин. Средняя ЧСС – 118 уд/мин. Нарушений ритма не выявлено. На 4 сутки после эффективной РЧА “медленных” ДПЖС пациентка выписана из отделения. Рекомендованы прием аспирина 150 мг по 1 раз в день вечером после еды в течение 1 месяца, наблюдение кардиолога по месту жительства. Осложнений в послеоперационном и ближайшем отдаленном периодах не наблюдалось.