КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ БЛОКАД ПЕРВОЙ СТЕПЕНИ У ДЕТЕЙ

Ключевые слова атриовентрикулярная блокада, дети, электрофизиологическое исследование сердца, временная электрокардиостимуляция, временная электрокардиостимуляция, гемодинамика

Key words atrioventricular block, pediatric patients, cardiac electrophysiological study, temporal cardiac pacing, temporary pacing, hemodynamics

Аннотация Представлена клинико-электрокардиографическая характеристика атриовентрикулярных блокад первой степени у детей в возрасте от 4 до 15 лет.

Annotation The clinico-electrocardiographic characteristics are presented of the first-degree atrioventricular block in the pediatric patients in the age of 4 to 15 years.

Автор Адрианов, А. В., Егоров, Д. Ф., Воронцов, И. М., Грысык, Е. Е., Анцупова, Е. С., Гордеев, О. Л., Гуреев, С. В., Лебедева, В. К., Кондратьев, В. Н.

Номера и рубрики ВА-N22 от 28/06/2001, стр. 20-25 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати PDFs

Под атриовентрикулярными (АВ) блокадами подразумевают нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам. При классификации нарушений проведения импульса по атриовентрикулярному соединению (АВС) выделяет неполные (АВ-блокады I и II степени) и полные формы блокад. Среди педиатров-кардиологов не существует единого мнения о причинах возникновения, тактике ведения, лечения и прогнозу детей с неполными формами АВ-блокад. Одной из наиболее спорных в этом отношении является АВ-блокада I степени [8, 12].

В результате правильной закладки и созревания проводящей системы сердца (ПСС) АВС представляет собой единственный путь, соединяющий предсердия с желудочками и является самой уязвимой частью ПСС [1, 11, 13, 14]. В нормальных условиях АВС не является пейсмекером, а играет роль фильтра распространения возбуждения с предсердий на желудочки.

Установлено, что продолжительность интервала P-Q (P-R) имеет связь с возрастом. У детей первых 3-х мес. жизни длительность интервала P-Q составляет 80-120 мс., от 4 мес. до 1 года - 90-130 мс., от 1-го до 3 лет - 100-140 мс., от 4 до 5 лет -110-150 мс., от 6 до 8 лет - 120 -160 мс. от 9 до 11 лет - 120 -170 мс., от 12 до 16 лет 120 -190 мс [6]. Обычно длительность интервала P-Q (P-R) не превышает 400 мс. По данным литературы [11, 12], описаны случаи с увеличением интервала P-Q (P-R) до 600 мс. АВ-блокады I степени может быть врожденной, приобретенной, ятрогенной, транзиторной [7].

Частота АВ-блокады I ст. у клинически здоровых молодых людей колеблется от 0,6 до 8%. По данным O.Scott (1983) [10], при многочасовой записи ЭКГ у детей и спортсменов в 6–15% случаев зафиксирована АВ-блокада I степени. По данным Школьниковой М.А. [10], при обследовании 1850 детей с нормальным синусовым ритмом, в 5% случаев у младших детей и в 15% случаев у старших детей транзиторное увеличение длительности интервала P-Q (P-R) достигало 200 мс., чаще в период от 3 до 6 часов утра. Н.Б.Козьмин c cоавт. [6], проводя обследование 766 подростков в возрасте от 13,5 до 18,5 лет, установили, что АВ-блокада I ст. составила 0,75 % среди всех выявленных нарушений ритма сердца (НРС).

К возникновению АВ-блокады I степени может приводить дефект развития проводящей системы сердца (ПСС), располагающийся внутри предсердий; в месте соединения предсердий с АВС; в самом АВС; в стволе Гиса [15]. АВ-блокада I ст. обусловленная вегетативной дисфункцией чаще всего локализуется в АВС. Так как область Гиса-Пуркинье меньше всего подвержена нервным (вагусным) влияниям, то эта локализация поражения ПСС характерна для АВ-блокады I ст. органического генеза (Levy S., 1982) [11].

В последние годы благодаря интенсивному развитию чреспищеводных и внутрисердечных методов исследования появилась возможность определять локализацию дефекта проводимости. При узловой форме АВ-блокады увеличение продолжительности интервала P-Q (P-R) происходит за счет увеличения времени атриовентрикулярной задержки. Форма и продолжительность комплекса QRS при этом не изменяются. Предсердную форму АВ-блокады I ст. можно заподозрить, когда вместе с удлинением интервала P-Q (P-R), одновременно имеется расширение зубца P. В таких случаях возможно сочетание выраженной внутрипредсердной блокады с замедлением АВ проводимости в АВС. Точная диагностика предсердной формы возможна при регистрации электрограммы пучка Гиса [6].

Цель исследования - изучить клиническую, электрофизиологическую и эхокардиографическую гетерогенность АВ-блокады I ст. у детей.

Обследовано 52 ребенка в возрасте от 4-х до 15 лет (средний возраст - 7,8±3,3 года). Из них было 22 мальчика и 30 девочек. У 16 детей диагностирована АВ-блокада I степени врожденного генеза, а у 20 детей - приобретенного, у 16 детей причину АВ-блокады установить не удалось. Распределение детей с АВ-блокадой I степени в зависимости от этиологического фактора представлено в табл. 1. Длительность интервала P-Q (P-R) колебалась от 190 до 350 мс, средняя величина интервала P-Q составила 220±40 мс. С длительностью интервала P-Q 180-230 мс обследовано 29 детей, с P-Q - 240-260 мс - 18 детей, с P-Q - 270-350 мс - 5 детей. Длительность наблюдения у кардиолога колебалась от 4-х месяцев до 10 лет.

Проводились поверхностная ЭКГ, ЭХО-КГ с определением показателей гемодинамики, суточное мониторирование ЭКГ (ХМ), чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца (ЧП ЭФИ) с медикаментозным тестированием, временная 2-х камерная эндокардиальная ЭКС.

В большинстве случаев нарушение АВ проведения у детей выявлялось случайно. С активным внедрением в детскую поликлиническую сеть системы диспансерных осмотров «АСПОН-Д», число детей с различными НРС сердца значительно увеличилось.

В контрольную группу было отобрано 30 детей, не имеющих нарушений ритма и проводимости сердца, хронических заболеваний, поражающих сердечно-сосудистую систему (ревматизм, врожденные и приобретенные пороки сердца) и поступивших на отделение для обследования по поводу головных болей, эпизодов головокружений, повышенной утомляемости, слабости.

После проведения обследования у этой группы детей нарушений ритма и проводимости сердца выявлено не было. Кроме того, за 4-6 мес. до проведения исследования, они не болели какими-либо другими заболеваниями. Данные ЭХО-КГ обследования детей контрольной группы представлены в табл. 2.

где * - p<0,05 между возрастными группами, ” - p<0,01, ^ - p<0,01 по сравнению с контрольной группой

Детям контрольной группы для исключения скрытых нарушений ритма и проводимости сердца было проведено чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧП ЭФИ) сердца. Средние величины ЭФИ- показателей проводящей системы сердца (ПСС) у детей контрольной группы представлены в табл. 3.

где * - p<0,05 между возрастными группами, ’- p<0,05, ” - p<0,01 по сравнению с контрольной группой, ^ - p<0,05, ^^ - p<0,01 по сравнению с исходными данными

У 16 (31,0%) детей с ПЖБ I ст. выявлен врожденный характер нарушения проводимости. В анамнезе у этой группы детей неблагополучное течение беременности у матери, связанное с перенесенными ОРВИ в первом триместре беременности, ранним выраженным токсикозом, нарушениями питания беременной женщины.

У 20 (38,0%) детей диагностирована АВ-блокада I ст. приобретенного генеза, как следствие перенесенного миокардита легкой степени тяжести после вирусной или бактериальной инфекции. Среди 76% детей этой группы АВ-блокада I ст. развилась после перенесенной ангины; у 22% детей после ОРВИ и в 2% случаев после кишечных инфекций.

У 16 (31,0%) детей с АВ-блокадой I степени причину установить не удалось. Всем обследуемым детям было выполнено ЧП ЭФИ сердца с медикаментозным тестированием. Средние ЭФИ показатели ПСС у 52 детей с АВ-блокадой I степени представлены в табл. 3. Полученные данные показывают, что вне зависимости от типа АВ-блокады I ст., электрофизиологические показатели ПСС у детей с АВ-блокадой I ст. имели достоверные отличия от таких же показателей у детей контрольной группы, но не выходили за границы нормы.

Для дифференциальной диагностики синдрома слабости синусно-предсердного узла и АВС от их вегетативной дисфункции детям с АВ-блокадой I степени проводилась проба с в/в введением 0,1% раствора сульфата атропина в дозе 0,02 мг/кг, но не более 1,0 мг. Результаты медикаментозных проб представлены в табл. 3. Анализ полученных результатов показал, что после в/в введения атропина зафиксировано достоверное изменение ЭФИ показателей у детей с АВ-блокадой I ст. различной этиологии. При этом у 18 (35%) детей отмечалось некоторое улучшение АВ проведения после введения атропина, но без полной нормализации длительности интервала P-Q.

При проведении ЭХО-КГ исследования у 52 детей с АВ-блокадой I ст. были получены результаты, которые представлены в табл. 2. Полученные результаты ЭХО-КГ обследования у 29 детей с длительностью интервала PQ до 230 мс продемонстрировали недостоверное увеличение показателей сердечной гемодинамики по сравнению с детьми контрольной группы. Увеличение камер сердца не зафиксировано. На основании полученных результатов у 18 детей (35,0%), с длительностью интервала PQ более 240 мс, отмечено достоверное изменение показателей гемодинамики и увеличение левого желудочка, при этом увеличение правого желудочка не носило достоверного характера. У 5 детей (9,7%) при длительности интервалов PQ, более 270 мс зафиксировано достоверное увеличение левых и правых камер сердца со снижением показателей гемодинамики. При длительности интервала PQ от 180 до 230 мс изменений показателей гемодинамики выявлено не было.

Учитывая полученные результаты исследования гемодинамики, у 52 детей с АВ-блокадой I степени, было принято решение о необходимости изучения показателей гемодинамики сердца при искусственной нормализации интервала PQ. Для этого 5 детям, с наиболее измененными показателями сердечной гемодинамики и длительностью интервала P-Q = 260, 280, 300, 320, 350 мс соответственно, была выполнена временная эндокардиальная двухкамерная ЭКС, в ходе которой изменялась длительность интервала P-Q и ЧСС с измерением показателей сердечной гемодинамики (рис. 1). Исходные показатели сердечной гемодинамики каждого из 5 детей представлены в табл. 4.

где * - p<0,01, ** - p<0,001 по сравнению с контрольной группой

Данные таблицы показывают, что в зависимости от длительности интервала P-Q у детей формируются определенные типы гемодинамики – гиперкинетический тип (с повышением показателей сердечной гемодинамики) при P-Q до 260 мс и гипокинетический тип (со снижением показателей сердечной гемодинамики) при P-Q более 260 мс. Данные сердечной гемодинамики одного из пяти детей (с длительностью интервала P-Q=280 мс), на разных частотах ЭС, с разной длительностью АВ задержки, полученные на фоне временной эндокардиальной двухкамерной ЭКС, представлены в табл. 5.

где * - p<0,001 по сравнению с контрольной группой, ** - p<0,001 по сравнению с исходными значениями

В настоящее время из-за недостаточной изученности гемодинамики при АВ-блокаде I ст. не существует четких рекомендаций по тактике ведения и лечения детей страдающих АВ-блокадой I ст. Вне зависимости от степени выраженности АВ-блокады I ст., дети чаще всего подвергаются поликлиническому наблюдению ревматолога с назначением курсов кардиотрофической терапии, которая не влияет на длительность АВ проведения [15]. Степень нарушения гемодинамики в зависимости от длительности интервала P-Q была показана в работе [3]. По этим данным, дети с АВ-блокадой I степени нуждаются в проведении углубленного кардиологического обследования, с обязательным определением показателей гемодинамики с помощью метода ЭХО-КГ, после чего вырабатывается тактика дальнейшего ведения и лечения.

При анализе этиологии АВ-блокады I ст. у детей может создаться впечатление, что этот вопрос достаточно изучен и хорошо освещен в литературе. Однако углубленный анализ опубликованных данных показал, что многие важные факторы практически не изучены. Подтверждением тому служит высокий процент идиопатических форм АВ-блокады I ст. в нашем исследовании. Речь идет о невозможности выяснения истинных причин приведших к развитию АВ-блокады.

Объяснений этому может быть несколько. Одно из них - отсутствие систематического ЭКГ-скрининга среди детей, начиная с новорожденных. Настораживает и высокий процент приобретенных АВ-блокад I ст. Основной причиной являются перенесенные вирусные инфекции и ангины, по-видимому, несвоевременно и неадекватно леченные и АВ-блокады I ст., в данном случае, являются проявлением минимальных осложнений на сердце.

При изучении электрофизиологических показателей ПСС у детей с АВ-блокадой I ст. по результатам ЧП ЭФИ сердца мы не получили данных за наличие органического поражения АВС у детей с АВ-блокадой I ст. Антероградное проведение импульсов у детей с АВ-блокадой I степени хотя и отличалось от детей контрольной группы, но не было меньше возрастной нормы, вне зависимости от этиологии АВ-блокады и длительности интервала PQ. Как нам кажется, такая электрофизиологическая картина может быть в том случае, если уровень поражения ПСС находится в месте перехода проводящей системы предсердий в АВС. С этих позиций большой интерес представляют появившиеся в медицинской литературе краткие сведения о начале изучения ультраструктуры правых камер сердца, путем забора эндомиокардиального биоптата [5]. Начатая работа, вероятно, позволит более детально изучить состояние миокарда у детей с АВ-блокадами I степени и разработать этиологическое лечение.

Данные, полученные при изучении гемодинамики у детей с АВ-блокадами I ст., позволяют говорить о том, что АВ-блокада I ст. с длительностью интервала PQ до 240 мс не приводит к достоверному увеличению камер сердца и нарушению сократительной способности миокарда. И здесь правомерно возникает вопрос о том, целесообразно ли считать АВ-блокады I степени интервал PQ длительностью более 180 мс, если при этом не страдает сердце? Хотя данные ЭХО-КГ показывают, что у 18 обследованных детей, с длительностью интервала PQ от 240-260 мс, отмечается гиперкинетический тип кровообращения с начальными признаками увеличения камер сердца, что связано с работой сердца по закону Франка-Старлинга.

По-видимому, дети с длительностью интервала PQ 240-260 мс должны составить группу риска, с обязательным проведением им углубленного кардиологического обследования. В группе детей с длительностью интервала PQ более 270 мс зафиксировано достоверное снижение показателей сократительной способности миокарда с преимущественным увеличением левых камер сердца и особенно левого предсердия и правого желудочка. Мы считаем, что снижение сократительной способности миокарда является следствием длительного существования АВ-блокады и постепенным развитием недостаточности кровообращения. Дети, с длительностью интервала PQ более 270 мс, нуждаются в проведении кардиологического обследования и подборе этиологического лечения.

С целью анализа показатели сердечной гемодинамики при искусственной нормализации длительности интервала PQ проведено исследование у 5 пациентов, которое показало, что на разных частотах ЭКС, при нормальной длительности интервала PQ, отмечалась нормализация показателей сердечной гемодинамики. Как нам кажется, при наличии современных физиологических электрокардиостимуляторов, у детей с длительностью интервала PQ более 270 мс целесообразно в каждом, конкретном случае обсуждать показания к постоянной ЭКС.

1.  Атриовентрикулярные блокады I степени с длительностью интервала PQ до 240 мс не приводят к увеличению камер сердца и изменению показателей сердечной гемодинамики.

2.  При длительности интервала PQ от 240 до 260 мс отмечается гиперкинетический тип кровообращения с начальными признаками увеличения левых камер сердца.

3.  При длительности интервала PQ более 260 мс отмечается достоверное снижение показателей сердечной гемодинамики с увеличением камер сердца, преимущественно левого предсердия и правого желудочка, а искусственная его нормализация приводит к достоверному улучшению этих показателей.

1. Адрианов А.В. Клинико-инструментальная оценка брадиаритмий у детей. – Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. СПб, 1998 г., с. 24.

2. Белоконь Н.А., Кубергер М.В. Болезни сердца и сосудов у детей. - М.: Медицина, II том, с.47-136, 1987.

3. Егоров Д.Ф., Выговский А.Б., Золотухина Т.А. с соавт. Исследование гемодинамических показателей у детей с АВ блокадой 1 степени до и после временной ЭС.- В кн.: Тезисы докладов 4-й Всероссийской Конференции по электрокардиостимуляции и Международного Конгресса “”Кардиостим’’ 1995 года. Вестник аритмологии. - С-Пб., N4, с.72-73, 1995.

4. Козьмин - Соколов Н.Б., Иванов Р.С. Нарушения ритма и проводимости сердца у подростков. - Терапевтический архив, № 3, с.23-27, 1991.

5. Егоров Д.Ф., Адрианов А.В., Гуреев С.В.с соавт. Правое предсердие детей с нарушениями ритма сердца. Ультраструктурный анализ. – Вестник аритмологии, №18, стр.82. 2000.

6. Кубергер М.Б. Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста. - Л.: Медицина, 368 с., 1983.

7. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. С-Пб: Гиппократ, с. 510-535, 1992.

8. Ромашов Ф.Н., Баранович В.Ю., Быстров В.И. Хирургическое лечение брадикардий. - М., Учебное пособие, с.91, 1991.

9. Скотт. О (Scott O). Достижения в области детской кардиологии. - В кн.: Последние достижения в педиатрии. / Под редакцией Д. Халла. М.: Медицина, с.106-140, 1983.

10. Школьникова М.А. Клинико-электрофизиологические варианты, принципы лечения и прогноз синдрома слабости синусового узла у детей. - В кн.: Синдром слабости синусового узла. С-Пб, Красноярск, с.187-200, 1995.

11. Barold S.S. Indications for permanent cardiac pacing in first-degree AV block: class I, II, or III? PACE, vol. 19, № 5, p.747-751, 1996.

12. Gillette P.C., Ziegler V. L. Pediatric Cardiac Pacing. Armonk, New York: Future. 1995.

13. Gillette P.C., Case Ch. L., Oslizlok P.C.et al. Pediatric cardiac pacing. - Cardiol. Clinics., vol.10, № 4, p.749-754, 1992.

14. Levy S., Danis C., Broustet J. et al. Blocs aurico-ventriculaires idiopathiques du sujet jeune. Interest de l’flpreuve d’effort et de l’eprouve a l’atropine pour la localization du trouble conductive.-Arch. Mal. Coer., vol.75, p.11-20, 1982.

15. Takao A., Shiraishi M. Complete left branch bloc in children. - Jap. Heart. J., vol. 23, p.154-156, 1982..

16. O’Sullivan J.J., Jameson S., Gold R.G., Wren C. Endocardial pacemakers in children: lead length and allowance for growth. PACE, vol.16, № 2, p. 1267-1271, 1993.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru