ОПЫТ РЕИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ У ДЕТЕЙ

Ключевые слова постоянные электрокардиостимуляторы, установка у детей, врожденные пороки сердца

Key words permanent pacemakers, implantation in pediatric patients, congenital heart diseases

Аннотация Приведен анализ работы постоянных электрокардиостимуляторов, первичная имплантация которых была произведена 79 пациентам в возрасте до 18 лет. Оценивается срок службы батарей и обсуждаются возможные пути его увеличения.

Annotation The analysis is presented of functioning of permanent pacemakers primarily implanted in 79 patients in the age up of to 18 years. The period of the pacemaker battery life and potential ways of its prolongation are discussed.

Автор Гордеев, О. Л., Егоров, Д. Ф., Воронцов, И. М., Адрианов, А. В., Васичкина, Е. С., Лебедева, В. К., Кондратьев, В. Н., Гинзбург, И. Н., Грысык, Е. Е.

Номера и рубрики ВА-N22 от 28/06/2001, стр. 13-19 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати PDFs

Последние десятилетия отмечены большими успехами в лечении нарушений сердечного ритма (НСР) у детей. Быстрыми темпами развиваются хирургические и интервенционные методы лечения, значительно увеличился арсенал антиаритмических препаратов. До начала 90-х годов применение электрокардиостимуляции (ПЭКС) в детском возрасте было ограничено. Благодаря существенному уменьшению размеров и увеличению возможностей имплантируемых антиаритмических устройств постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС) все чаще используется в педиатрии. С появлением современных физиологических (предсердных, двухкамерных и частотно-адаптивных) ПЭКС возможности метода ЭКС в педиатрии значительно расширились [1, 2, 4-7, 9, 10, 15-17, 28].

Однако, вопросы длительного наблюдения и возможности программирования ЭКС у детей изучены недостаточно. В то же время, наблюдение таких детей имеет ряд особенностей, связанных как с физиологическими особенностями пациентов детского возраста, так и с некоторыми специфическими проблемами, касающимися самих имплантируемых устройств и электродов [8].

Некоторые авторы указывают на более короткую продолжительность работы ЭКС у детей [8, 13, 25, 34], что делает весьма актуальными вопросы адекватного программирования режима и параметров ЭКС для снижения энергопотребления и увеличения продолжительности работы ПЭКС. Поэтому целью исследования явилось определение длительности службы батареи ЭКС у детей и возможных путей его увеличения.

Проведен анализ данных 79 пациентов с ПЭКС, которым первичная имплантация осуществлена в возрасте до 18 лет. В данной группе было 47 мальчиков (59,5%) и 32 девочки (40,5%). Средняя длительность наблюдения составила 62,2±54,9 мес. (от 2 недель до 30,6 лет). Самому старшему пациенту этой группы сейчас 41 год. ПЭКС впервые был имплантирован ему в возрасте 11 лет по поводу устойчивой полной АВ блокады, развившейся после коррекции врожденного порока сердца (ВПС) – тетрады Фалло.

В дальнейшем выполнено несколько реимплантаций ПЭКС. На сегодняшний день срок после первой имплантации ПЭКС составляет уже 30,6 лет. Этиологией НСР являлись: хирургическое осложнение после коррекции ВПС – 24 (30,4%), врожденная патология проводящей системы сердца (ПСС) – 23 (29,1%), постмиокардитическая миокардиодистрофия – 16 (20,2%), вазовагальный синдром по смешанному типу – 1 (1,3%), катетерная аблация АВ соединения – 1 (1,3%).

У 14 детей (17,7%) причина НСР неизвестна, так как анамнестические данные и проведенное обследование (ЭКГ в 12 отведениях, холтеровское мониторирование, ВЭМ, ЭФИ, ЭХОКГ, рентгенография, лабораторные тесты, при необходимости – сцинтиграфия миокарда) не позволили выявить какую-либо органическую патологию сердца (табл. 1).

Среди НСР преобладали АВ блокады (63 случая, 79,7%), в основном полные или субтотальные (табл. 2). На ЭКГ АВ блокада III ст. регистрировалась у 53 детей (66,9%), АВ блокада II ст. II типа – у 3 (3,8%), АВ блокада I ст. – у 1 (1,3%), СССУ – у 4 (5,1%), синдром бинодальной слабости - у 16 (20,3%), синдром бради-тахикардии – у 1 (1,3%), постоянная брадисистолическая форма фибрилляции предсердий (ФП) – у 1 (1,3%).

Синкопальные состояния в анамнезе отмечены в 18 случаях (22,8%), пресинкопальные – у 10 (12,7%) больных, головокружения – у 19 (22,8%). Следует отметить, что признаки сердечной недостаточности (СН) выявлены только у 14 детей (17,7%), в основном I степени – у 8 (10,1%). Более выраженная СН наблюдалась только в 6 случаях (7,6%) и всегда была связана с наличием врожденного порока сердца.

За весь период наблюдения у каждого пациента было установлено от 1 до 5 ПЭКС: одна замена ПЭКС произведена 10 пациентам (12,7%), две – 4 (5,1%), три – 1 (1,3%), четыре – 2 (2,5%). В настоящее время значительно преобладают физиологические ПЭКС (табл. 3): двухкамерные – 45 (58,2%), двухкамерные частотно-адаптивные – 19 (24,1%), предсердные частотно-адаптивные – 3 (3,8%) предсердные – 2 (2,5%), желудочковые частотно-адаптивные – 8 (10,1%).

Желудочковый ПЭКС с фиксированной частотой ЭКС имплантирован только 1 (1,3%) девочке в возрасте 1 год 3 мес. после коррекции ВПС (двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка, ДМПП, ДМЖП). Первичные имплантации 19 пациентам (24,1%) осуществлялись эпикардиальным способом, что было связано с недостаточным диаметром периферических вен у маленьких детей.

Возраст при первичной эпикардиальной имплантации составлял 5,0±3,7 лет (0,3-14,6) и был достоверно меньше, чем при эндокардиальной – 11,2±3,6 лет (1,9-16,8). При последней имплантации ЭКС число эпикардиальных систем уменьшилось до 6,3% (5 пациентов), что связано, во-первых, с увеличением возраста детей, во-вторых, с более широким применением эндокардиального способа даже у маленьких детей по мере совершенствования электродов для ЭКС и увеличения нашего опыта имплантации ПЭКС у педиатрических пациентов.

При последней эпикардиальной имплантации ЭКС возраст пациентов составлял 4,1±3,1 лет (0,3-7,8), при эндокардиальной – 11,9±5,4 (1,9-37,2), p<0,05. Средний возраст пациентов с эпикардиальной ЭКС имеет тенденцию к уменьшению, хотя разница не достоверна, возможно, вследствие малочисленности группы.

За время наблюдения проведено 28 замен ЭКС у 17 пациентов (21,5%) (табл. 4). Средний срок работы ПЭКС 52,4±27,4 мес. (от 1,9 до 114,4 мес.). Основная причина замены ПЭКС – истощение батареи (64% случаев) в сроки от 37,5 до 114,4 мес. (ср. срок 63,8±21,4 мес.). Среди других причин встречались нарушения, связанные с электродами (дислокация, перелом, блокада выхода) – 5 (18%), инфекционные осложнения – 2 (7%), пролежень ложа ПЭКС – 1 (4%), угрожающий пролежень ПЭКС-444 – 1 (4%), ухудшение гемодинамики при VVI ЭКС – 1 (4%).

На рис. 1 изображена кривая, демонстрирующая количество работающих ПЭКС в зависимости от срока, прошедшего после имплантации, в группе пациентов, которым проведена реимплантация ПЭКС вследствие истощения батареи. К концу 3-го года работали все эти аппараты, после чего началось довольно резкое снижение числа работающих аппаратов. Истощение батареи ПЭКС менее чем через 5 лет после имплантации, то есть раньше стандартных номинальных сроков ожидаемой работы, наблюдалось в 1/2 случаев, а менее чем через 6 лет – почти в 3/4 случаев. К концу 10 года после имплантации все эти ПЭКС были заменены на новые.

При анализе телеметрических данных, регистрируемых при каждом программировании ЭКС, выявлены более высокие пороги ЭКС в группе пациентов, у которых ПЭКС истощился менее чем за 5 лет работы (1 гр.), по сравнению с теми, у которых ЭКС проработал 5 лет и более (2 гр.). В 1 группе средние пороги предсердной и желудочковой ЭКС составляли соответственно 1,89±0,86 В и 2,14±0,82 В, а во 2 группе – 1,5±0,57 В (p<0,05) и 2,0±0,56 В (p<0,05).

Более высокие пороги ЭКС обусловили повышенные энергетические расходы на ЭКС. Так, в 1 гр. средняя энергия предсердного стимула была больше, чем во 2 гр. – соответственно 10,87±5,92 мкДж и 8,40±4,48 мкДж (p<0,05). Такая же достоверная разница наблюдалась и для энергии желудочкового стимула – соответственно 17,30±9,94 мкДж и 14,93±7,21 мкДж.

Более высокие пороги ЭКС и повышенные вследствие этого энергетические расходы ЭКС привели к ускоренному истощению батареи и реимплантации. Более быстрое истощение ПЭКС наблюдалось при эпикардиальной ЭКС (58,3±23,9 мес., 37,5-93,5) по сравнению с эндокардиальной (65,1±21,3 мес., 37,5-114,4), p < 0,05.

Вероятно, это обусловлено более высоким средним порогом желудочковой ЭКС при эпикардиальной ЭКС (1,94±0,68 В, 0,9-5,4 В), чем при эндокардиальной (1,27±0,55 В, 0,5-4,62 В), p<0,05. Выявлена также тенденция к повышению порога предсердной ЭКС при эпикардиальной ЭКС (1,83±1,23 В, 1-5,4 В) по сравнению с эндокардиальной (1,59±0,54, 0,5-7,5 В), но разница не достоверна.

Повышенные пороги желудочковой ЭКС при эпикардиальной ЭКС по сравнению с эндокардиальной заставляли программировать более высокую амплитуду стимула – соответственно 3,45±0,93 В и 2,76±0,75 В (p<0,05), а также длительность стимула – соответственно 0,60±0,28 мс и 0,46±0,19 мс (p<0,05). Вследствие этого энергетические расходы при эпикардиальной желудочковой ЭКС существенно превышали таковые при эндокардиальной ЭКС – соответственно 14,96±8,46 мкДж и 6,51±6,08 мкДж (p< 0,05). Для предсердной ЭКС разница не достоверна.

Среди предсердных эндокардиальных электродов более благоприятные характеристики отмечены для стероидных моделей. Пороги ЭКС у стероидных предсердных электродов были достоверно меньше, чем у нестероидных: соответственно 1,21±0,96 В (0,5-7,5 В) и 1,97±1,35 В (0,5-7,5 В), что обусловило и меньшие энергетические затраты: соответственно 4,58±5,4 мкДж (0,5-38 мкДж) и 10,76±10,96 мкДж (0,6-75 мкДж).

Для желудочковых электродов разница не достоверна: пороги желудочковой ЭКС при использовании стероидных электродов 1,23±0,87 В (0,5-5,5 В), а нестероидных – 1,30±0,84 В (0,5-4,62). Не выявлено значимой разницы по срокам истощения батареи между двухкамерной (60,2±19 мес.) и однокамерной (66,7±30,1 мес.) ЭКС.

Корреляция между возрастом ребенка и сроком истощения ЭКС также не наблюдалась. На момент имплантации средний возраст пациентов, у которых ПЭКС проработал менее 5 лет, составлял 8,5±6 лет (2,2-18,3), а у остальных – 8,9±6,9 лет (1,8-20,5). Не обнаружено также достоверной разницы по сроку работы ЭКС в зависимости от этиологии. Возможно, это обусловлено малочисленностью этиологических групп и значительным преобладанием среди них детей с корригированными ВПС (66,7%) (табл. 5).

Бурная эволюция электрокардиостимуляции за последние десятилетия привела к появлению современных физиологических ПЭКС, которые по своим размерам и возможностям достаточно безопасно могут использоваться у детей любого возраста [1, 2, 4, 5, 7, 9, 10, 15-17, 28]. Однако, процесс наблюден