АМИОРДАРОН В ВОССТАНОВЛЕНИИ СИНУСОВОГО РИТМА И ПРОФИЛАКТИКЕ ПАРОКСИЗМОВ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ ДИЛЯТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ

Ключевые слова фибрилляция предсердий, амиодарон, желудочковая экстрасистолия, дилятационная кардиомиопатия, желудочковая экстрасистолия

Key words atrial fibrillation, amiodarone, ventricular premature beats, dilated cardiomyopathy, ventricular extrasystoly

Аннотация Представлены результаты лечения амиодароном больных дилятационной кардиомиопатией, осложненной фибрилляцией предсердий и желудочковой экстрасистолией высоких градаций.

Annotation The results of the treatment with amiodarone of the patients suffering from dilated cardiomyopathy with concomitant atrial fibrillation and high-grade ventricular exstrasystoly are given.

Автор Курбанов, Р. Д., Абдуллаев, Т. А., Киякбаева, Е. В., Курбанов, Н. А., Прохорова, И. Р.

Номера и рубрики ВА-N24 от 02/03/2002, стр. 31 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати PDFs

Наиболее частыми осложнениями дилятационной кардиомиопатии (ДКМП) являются недостаточность кровообращения и различные формы нарушения ритма сердца. На долю фибрилляции предсердий (ФП) приходится 24-33% всех случаев аритмий [1, 2, 29]. По мнению ряда исследователей, продолжительные эпизоды ФП могут привести к развитию «электрического ремоделирования» [9] и усугубить дисфункцию левого желудочка [13].

Медикаментозное лечение ФП основывается на выборе антиаритмического препарата, который во многом зависит от преследуемых целей: восстановления синусового ритма (СР) и/или подбора эффективного препарата, способного предотвратить повторные пароксизмы. В результате проведенных исследований была показана высокая купирующая и профилактическая эффективность амиодарона у больных с устойчивой ФП [4, 10]. Существует предположение, что эффективность кордарона, по-видимому, не зависит от исходной патологии [12].

Целью нашего исследования было изучение эффективности амиордарона в восстановлении СР и профилактике пароксизмов ФП у больных ДКМП.

Обследовано 53 больных ДКМП, из них у 20 (38%) установлена ФП (женщин 3, мужчин 17), средний возраст больных составлял 42,5±4,0 лет (от 20 до 61 лет). Диагноз ДКМП устанавливался в соответствии с критериями рабочей группы ВОЗ (1996) по кардиомиопатиям [24].

Всем больным в контрольном периоде проводилось обследование: клинический осмотр, электрокардиография (ЭКГ), ритмография, эхокардиография (ЭхоКГ), рентгенокардиометрия с определением кардиоторакального индекса (КТИ). ЭКГ регистрировалось в положении лежа в 12 отведениях с помощью электрокардиографов 6-NEK и Bioset (Германия) со скоростью лентопротяжного механизма 50 мм/мин. Эхокардиографию проводили аппаратом «Ultramark» (Япония) и Sonoline-verso pro (США) в положении больного лежа. В качестве теста с физической нагрузкой использовался 6-минутный прогулочный тест [23].

Из 20 больных с ФП 18 (90%) пациентов при первичном обращении имели стойкую форму фибрилляции предсердий, длительность которой составляла от нескольких дней до нескольких лет, в 2-х случаях ФП появилась в результате прогрессирования основного заболевания через год после первичного обследования. У 11 больных (55%) наряду с ФП имелась частая желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), в том числе высоких (4а, 4б) градаций по Lawn (1971) у 5 (25%) больных. Блокады ножек пучка Гиса имелись у 8 (40%) больных, наличие патологических зубцов Q у 4 (20%) больных.

Все больные, включенные в исследование, имели недостаточность кровообращения (НК) II-IY функционального класса (ФК) по NYHA: II ФК – 4 (20%), III ФК – 7 (35%), IY ФК – 9 (45%) больных.

После контрольного обследования всем больным назначалась базисная терапия (БТ), включающая сердечные гликозиды, мочегонные средства, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл или эналаприла малеат в индивидуально подобранных дозах), аспирин, метаболические препараты. На 3-4 сутки БТ назначался амиодарон (кордарон производства Sanofi-Syntelabo) в суточной дозе 600-1000 мг в сутки (средняя доза 623,0±10,7 мг) по общепринятой схеме с постепенным уменьшением дозы до поддерживающей (200-400 мг в сутки 300,0±25,0 мг).

Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики с использованием критерия t Стъюдента.

В контрольном периоде исследования одышка в покое и сердцебиение беспокоили 18 (90%) больных, в 13 (65%) случаях отмечались перебои в работе сердца, кардиалгии беспокоили 10 (50%) пациентов, чувство тяжести и боль в правом подреберье отмечали 15 (75%) больных и все больные предъявляли жалобы на общую слабость и недомогание. При объективном осмотре отеки на ногах выявлены у 14 (70%) больных, увеличение размеров печени у всех пациентов, асцит у 6 (30%) больных. При аускультации в 12 (60%) случаях выслушивались влажные хрипы застойного характера в легких, глухие тоны сердца и систолический шум на верхушке определялись соответственно в 16 (80%) и 14 (70%) случаях.

На фоне приема насыщающей дозы амиодарона СР был восстановлен у 6 (30%) из 20 больных, в том числе в первые 10 суток у 4 (20%) и на 28-30 сутки у 2 (10%) больных.

Как показывают результаты ряда исследований, назначение амиодарона внутрь – медленный, но действенный метод восстановления СР. Наблюдаемый нами купирующий эффект препарата несколько ниже, чем в других исследованиях, где купирующая эффективность препарата была в пределах 60-80% случаев [28, 32]. Вместе с тем, Rowland E. et. al. [26] отмечают, что амиодарон восстанавливал СР у 40% больных с аритмией рефрактерной к другим антиаритмическим препаратам.

В единичных исследованиях отмечено, что у больных с ревматическими пороками сердца СР восстанавливался реже и его было труднее удержать [22]. Помимо этого известно, что активность антиаритмических препаратов снижается с нарастанием выраженности структурных повреждений миокарда [6, 19, 27] и тяжести НК [3, 28]. У больных с ДКМП морфологически характерно увеличение соединительнотканного компонента за счет интерстициального фиброза и заместительного склероза [1, 11], что может служить одной из причин низкой эффективности антиаритмических препаратов, вследствие затруднения синхронизации электрофизиологических процессов, происходящих в сердечной мышце.

Анализ взаимосвязи эффективности амиодарона с некоторыми другими факторами показал, что у больных с восстановленным СР (I группа) длительность ФП была меньше: до 1 месяца у 4 и до 5 месяцев у 2 больных. В то же время у лиц с сохраняющийся ФП (II группа) средняя продолжительность аритмии составляла 12,6±3,2 мес. (от 6 до 18 месяцев). Большинство исследователей также отмечают, что длительность ФП – самый надежный и значимый прогностический критерий восстановления СР [10, 12, 14, 15, 26].

Возраст больных I группы был достоверно ниже, чем в сравниваемой группе (38,4±4,2 и 45,1±3,3 лет, соответственно), а размеры левого предсердия несколько меньше, чем у больных, которым CР не удалось восстановить (4,4±0,11 и 5,2±0,48 см., соответственно, р >0.05).

Частота восстановления СР снижается с возрастом [19], что связывают с фиброзом предсердий, постепенной утратой нервных волокон синусового узла и, отчасти, дилятацией предсердий [6, 19, 25]. По мнению ряда исследователей [15, 30], размеры левого предсердия играют определенную роль как предиктор восстановления и удержания СР: эффект амиодарона увеличивается в 2 и более раз при размерах левого предсердия, не превышающих 4,6 см [5].

Всегда более сложной, чем купирование приступа ФП, представлялась проблема медикаментозной профилактики рецидива ФП после восстановления СР. Это связано с тем, что для предупреждения рецидива ФП необходим постоянный прием антиаритмических препаратов, к назначению которых, у больных ДКМП, следует подходить с осторожностью в связи с кардиодепрессивным и проаритмическим действием большинства из них, опасность которого возрастает пропорционально выраженности сердечной недостаточности [3, 17, 28, 29]. Амиодарон, по результатам многоцентровых исследований (GESIKA, EMIAT, SWORD) [7, 17, 31], оказывает хороший эффект в предотвращении внезапной смерти у больных ДКМП с застойной сердечной недостаточностью и асимптоматичными желудочковыми аритмиями.

У 16 больных лечение амиодароном было длительным до 6 месяцев. Анализ клинического состояния и показателей гемодинамики свидетельствовал о сохранении СР у всех 6 больных, которым он был восстановлен в клинике. У 10 больных II группы на фоне терапии амиодароном не регистрировались эпизоды ЖЭ, в т.ч. высоких градаций. При этом клиническое состояние больных I группы оставалось стабильным: одышка и сердцебиение в покое не беспокоили, застоя в малом и большом кругах кровообращения не было, тоны сердца стали более звучными. Во II группе также отмечалось существенное улучшение клинической симптоматики на фоне приема амиодарона, причем за период наблюдения отмечалось улучшение ФК НК.

ФК НК уменьшился (по NYHA) с IY ФК до III ФК у 8 больных (у одного пациента с восстановленным СР до II ФК), с III ФК до II у 5 больных. Динамика показателей центральной гемодинамики при поступлении и в процессе лечения представлена в табл. 1.

где * - достоверность различий показателя на фоне приема препарата и в исходном периоде, ЛП - левое предсердие, КДР - конечный диастолический размер, КСР- конечный систолический размер, ФВ - фракция выброса

Достоверное уменьшение размеров левого предсердия (-9%) (р<0.05) в группе больных с восстановленным СР отмечено уже к концу короткого курсового лечения, эта тенденция сохранялась и на фоне 6-месячной терапии (-17%, р<0,05), в то время как в группе сравнения отмечено даже некоторое недостоверное увеличение этого показателя (+4,0%). Конечный диастолический размер в обеих группах не претерпел достоверных изменений, однако конечный систолический размер в группе с восстановленным СР уменьшился на 13,7% (р<0,05). Видно, что у больных с восстановленным СР отмечался прирост ФВ на 22%, в то время как в группе сравнения этот прирост не превышал 11% (р<0,05).

Анализ прогноза жизни больных показал, что за период наблюдения умерло 5 (25%) больных, причем смертельный исход в основном (в 4 из 5 случаев) наблюдался у лиц, прекративших прием амиодарона. В 2-х случаях смерть наступила от нарастания НК, еще в 2-х случаях от тромбоэмболии легочной артерии и лишь один больной, регулярно принимавший амиодарон, умер от нарастания СН. Следует отметить, что среди умерших не было ни одного пациента с восстановленным СР.

1. Курсовое лечение насыщающей дозой амиордарона способствует восстановлению синусового ритма у 30% больных дилятационной кардиомиопатией, осложненной фибрилляцией предсердий.

2. Предикторами восстановления синусового ритма у больных с дилятационной кардиомиопатией может служить длительность аритмии (не более 5 месяцев) и размеры левого предсердия (не более 4,5 см).

3. Длительное лечение амиодароном способствует сохранению синусового ритма в ближайшие 6 месяцев и компенсирует сердечную недостаточность.

1. Амосова Е.Н. Кардиомиопатии. «Книга-плюс», Киев, 1999, с. 55.

2. Мухарлямов Н.М.. Кардиомиопатии: классификация и диагностика. Кардиология, 1984; 24; 5-11.

3. Ходжакулиев Б.Г. Нарушения ритма сердца и оценка эффективности современных антиаритмических препаратов в комплексной терапии у больных с недостаточностью кровообращения. Автореф. дисс. докт. мед.наук.- Москва, 1992.

4. Bellandi F., Cantini F., Pedone T. et.al. The efficasy of intravenous propafenone and in the conversion of resent – onset atrial fibrillation. A 1-year follow up with oral treatment. G Ital. Cardiol. 1993; 23; 261-271.

5. Brodsky M.A., Allen B.J., Walker C.J. et.al. Amiodarone for maintenance of sinys rhythm after convertion of atrial fibrillation in the setting of a dilated left atrium. Am.J. Cardiol., 1987; 60; 572-575.

6. Davies M.J., Pomerance A. Pathology of atrial fibrillation in man. Br. Heart J., 1972; 34; 520-5.

7. Doval H., Nul D.R., Grancelli H.D. et al. For Grupo de Estudio de La Sobrevida en La Influencia Cardiaca en Argentina (GESICA). Randomized trial of low dose amiodarone in severe congestive heart failure. Lancet, 1994; 344: 493-498.

8. Falk R.H. Proarrythmia in patients treated for atrial fibrillation or flutter. Ann. Intern. Med., 1992; 117: p. 141-150.

9. Goette A., Honeycutt C., Langberg J.J. Electrical remodelling in atrial fibrillation. Circulation. 1996; 94: 2968-2974.

10. Gold R.L., Haffajee C.L., Charos G. et al. Amiodarone for refractery atrial fibrillation. Am.J.Cardiol., 1986; 57: 124.

11. Goodwin J.F., Caklay C.M. The cardiomiopaties. Brit. Heart J., 1972; 34: 545-552.

12. Golzari H., Cebul R.D., Bahier R.C. Atrial Fibrillation: restoration and maintenance of sinus rtythm and indications for anticoagulation therapy. Ann.Intern.Med. 1996; 125: 31-323.

13. Grogan M., Smith H.C., Gersh B.J., Wood D.L. Left ventricular dysfunction due to atrial fibrillation in patient initially believed to have idiopathic cardiomyopathy. Am.J.Cardiol., 1992; 69: 1570-1573.

14 Hilestad L., Bjerkelung C., Dale J., Maltalu J., Strostein O. Quinidine in maintenance of sinus rhythm after electroconversion of chronic atrial fibrillation. A controlled clinical study. Br. Heart J., 1971; 33: 518-21.

15. Hall J.I., Wood D.R. Factors affecting cardiovertion of atrial arrhythmias with special reference to quinidine. Br. Heart J; 1968; 30: 84-90.

16. Holzman D., Brown M.G. The use of quinidine in established auricular fibrillation and flutter. Am.J.Med.Sci. 1951; 222: 644-52.

17. Jullian D.G., Camm A.F., Frangin G. et al. Randomized trial of effect of amiodarone on mortality in patient with left ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. Lancet., 1997; 349: 667-674.

18. Kieny J.R., Sacrez A., Facello A. et al. Increase in radionuclide left ventricular ejection fraction after cardioversion of chronic atrial fibrillation in idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur.Heart J., 1992; 13: 1290-1295.

19. Lie J.T., Hammond P.I. Patology of senescent heart: anatomic observation on 237 autopsy studies of patients 90 to 105 years old. Mayo clin. Proc., 1988; 63: 552-64.

20. Manning M.J., Silverman D.L., Katz S.E., Riley M.F., Come P.C., Doherty R.M. et al. Impaired left atrial mechanical function after cardioversion: relation to the duration of atrial fibrillation. J. Am.Coll.Cardiol., 1994; 23: 1535-40.

21. Massic B., Fischer S., Deedwania P. et al. Effect of amiodarone on clinic status and ventricular function in hatients with congestive heart failure. Circulation, 1996; 93: 2128-2134.

22. Noble R.J., Fisch C. Factors in the genesis of atrial fibrillation in rheumatic valvular disease. Cardiovascular Clinic, 1973; 5: 97-114.

23. Opasich C., Pinna G.D., Mazza A. et al. Six-minute walking perfomance in patients with moderate-in severe heart faluere. Eur. Heart J., 2001; 22: 488-496.

24. Report of the 1995 World Health Organizations International Society and Federation of cardiology Task Forse on the defenition and classification of cardiomyopathies. Circulation, 1996; 93: 841-2.

25. Resnicov L. Theory and practice of electroversion of cardiac dysrhythmias. Med. Clin. North Am., 1976; 60: 325-42.

26. Rowland E., McKenna W.J., Krikler D.M. Amiodarone for the conversion of established atrial fibrillation and flutter. Brit.J.Clin.Pract.Symp.Suppl. 1986; 44: 39-41.

27. Sims B.A. Pathogenesis of atrial arrhythmias. Br. Heart J., 1972; 34: 336-40.

28. Sing S.N., Fletcher R.D., Fischer S.G. et al. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomic ventricular arrhythmia. N.Engl.J.Med., 1995; 333: 77-92.

29. Takarada A., Kurogane H., Hajashi T. et al. Prognostic significance of atrial fibrillation in dilated cardiomyopathy. //Jap. Herat J.- 1993.- v.34.- p.749-758.

30. VanGeiger I.C., Crijns H.J., Van Gilst W.H., Verwer R., Lie K.I. Prediction of uneventful cardioversion and maintenance of sinus rtythm from dirrect-current electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation and flutter. Am.J.Cardiol., 1991; 68: 41-6.

31. Waldo A.L., Camm A.J., de Ruyter M. et al. Effect of D-Sotalol on mortality in patient with left ventricular dysfunction after recent and remote myocardial infarction. Lancet. 1996; 348: 7-12.

32. Zehender M., Hohnloser S., Muller B. Et al. Effects of amiodarone versus quinidine and verapamil in patients with chronic atrial fibrillation results of a comparative study and 2 years follow-up. J.Am.Coll.Cardiol. 1992; 19: 1054.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru