ДИСПЕРСИЯ ИНТЕРВАЛОВ Q-T И J-T УПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ В РАМКАХ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОГО СИНДРОМА

Ключевые слова артериальная гипертензия, гетерогенность реполяризации, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа

Key words arterial hypertension, heterogeneity of repolarization, metabolic syndrome, II-type diabetes mellitus

Аннотация Представлены результаты исследования дисперсии интервалов Q-T и J-T у 92 пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией в зависимости от степени выраженности сопутствующих метаболических нарушений и наличия нарушений ритма сердца.

Annotation The results of study of the QT- and JT-interval dispersion and their dependence on the severity of concomitant metabolic abnormalities and the presense of cardiac arrhythmias were presented for 92 patients with essential arterial hypertension.

Автор Сапожникова, И. Е., Тарловская, Е. И., Тарловский, А. К., Соболев, А. А.

Номера и рубрики ВА-N24 от 02/03/2002, стр. 22 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати PDFs

Одним из актуальных разделов кардиологии является стратификация пациентов с нарушениями ритма сердца (НРС) по группам риска развития внезапной кардиальной смерти (ВКС) [6], поскольку желудочковые НРС относятся к числу наиболее частых ее причин [5]. Проведение всем пациентам инвазивных исследований нецелесообразно и, поэтому, большое внимание привлечено к неинвазивным маркерам жизнеопасных аритмий [5, 6]. К таким методикам относится дисперсия интервалов Q-T и J-T, отражающих гетерогенность реполяризации миокарда левого желудочка (ЛЖ) [4-6, 8, 13, 17-19, 28]. Гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) часто осложняется развитием НРС [26], что связано с электрофизиологическими аномалиями в гипертрофированных кардиомиоцитах, повышенным симпатическим тонусом, колебаниями АД, электролитными нарушениями, а также сопутствующей ишемией [26]. Артериальная гипертензия (АГ), являясь одним из основных этиологических факторов ГЛЖ, часто осложняется НРС, в том числе потенциально опасными [3].

Метаболический синдром (МС), основой которого являются периферическая инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ), а осложнениями - сахарный диабет (СД) 2-го типа и сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца (ИБС) и АГ) [1, 15, 16, 27] привлекает внимание врачей разных специальностей. В последние годы, в связи с наличием ряда патогенетических особенностей и более серьезным прогнозом при существовании АГ в рамках МС, выделен «метаболический» вариант АГ [3]. В связи с чрезвычайно высокой распространенностью АГ, в том числе сочетающейся с метаболическими нарушениями, поиск надежных предикторов потенциально опасных НРС является актуальным вопросом практической кардиологии.

Обследовано 92 пациента: в 1-ю группу вошло 30 пациентов с АГ, СД 2-го типа (преимущественно впервые выявленным), дислипидемией (ДЛП) и абдоминальным ожирением (АО), 2-ю группу составило 30 лиц с АГ и АО без патологии углеводного обмена; 3-ю группу - 32 пациента с АГ, нормальным весом и нормогликемией. Из исследования исключались лица с ИБС, ХПН, другими эндокринопатиями, недостаточностью кровообращения выше II ф.к. (NYHA), выраженными нарушениями функции печени, почек, обструктивными заболеваниями легких.

У пациентов, наряду с общеклиническим обследованием, углубленно исследовались параметры углеводного и липидного обмена. Гликемия тестировалась на анализаторе «Exan» глюкозооксидазным методом. У лиц с СД 2-го типа оценивалась среднесуточная гликемия. Для выявления степени компенсации углеводного периода за предшествующие 3 месяца определялся уровень фракции гликированного гемоглобина (HbA1c). При отсутствии СД для исключения патологии углеводного обмена проводился оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) в соответствии с рекомендациями ВОЗ. У всех пациентов, одновременно с гликемией «натощак» проводилось взятие венозной крови для исследования концентрации иммунореактивного инсулина (ИРИ) и расчета отношения глюкоза/инсулин (Г/И) [9]. Пациентам, исходно получавшим таблетированные сахароснижающие препараты (ТСП), проводилась их отмена не менее, чем за 2 суток до исследования. Общий холестерин (ОХс), триглецириды (ТГ) и липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) исследовались на биохимическом анализаторе «Cobas». Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) и индекс атерогенности (ИА) определялись расчетным методом по формулам: ЛПОНП=ТГ/2,18; ЛПНП=ОХс-(ЛПОНП+ЛПВП); ИА=(ОХс-ЛПВП)/ЛПВП.

Для аргументированного исключения ИБС всем пациентам проводилась велоэргометрия (ВЭМ), больные с положительным результатом ВЭМ в исследование не включались. ЭКГ с целью оценки гетерогенности реполяризации и ВЭМ исследовались на фоне отмены b-адреноблокаторов и антагонистов кальция на протяжении не менее, чем 3 суток. ЭКГ регистрировалась на 6-канальном электрокардиографе «Fukuda-6» со скоростью 50 мм/с в 12 стандартных отведениях на протяжении не менее, чем 10 комплексов с последующим измерением длительности интервалов Q-T и J-T и расчетом показателей, характеризующих их временную (в) и пространственную (п) дисперсию. Рассчитывались следующие показатели:

1) Дисперсия интервала Q-T (QTd)

QTd = QTmax-QТmin., мс

2) Дисперсия интервала J-T (JTd)

JTd= JTmax-JТmin., мс

3) Корригированная дисперсия интервала Q-T (QTdс)

QTdс=QTd/ЦR-R, с1/2.

4) Корригированная дисперсия интервала J-T: (JTdc)

JTdc=JTd/ЦR-R, с1/2.

5)  Отнесенная дисперсия интервала Q-T (QTdr)

QTdr=QTd/R-Rx100%

6) Отнесенная дисперсия интервала J-T (JTdr)

JTdr=JTd/R-Rx100%.

ЭхоКС проводилась на аппарате «ACUSON/28XP/10c» в М-модальном режиме по методике Teicholz, а также в 2-мерном и импульсном доплеровском режимах для выявления модели ремоделирования ЛЖ, наличия и степени выраженности ГЛЖ, выраженности нарушения систолической и диастолической функций миокарда ЛЖ.

Для исключения симптоматического характера АГ по показаниям проводилось УЗИ почек, щитовидной железы, исследование тиреоидного статуса, состояния кровотока в магистральных сосудах.

Пациенты с АГ не различались по полу, возрасту, степени повышения АД. У лиц с ожирением (1-2 группы), не различавшихся между собой по антропометрическим характеристикам, таким как индекс массы тела (ИМТ), объем талии (ОТ), объем бедер (ОБ) и индекс талия-бедра (ИТБ), их значения достоверно превышали полученные в 3-й группе. Среди лиц с АГ наиболее частыми были 1-я (50-60%) и 2-я (33-40%) степени АГ. Большинство пациентов постоянной гипотензивной терапии не получало. Параметры, характеризующие метаболический статус пациентов с АГ представлены в табл. 1.

здесь и далее р - достоверность различий при сравнении 3-х групп

Показатели дисперсии интервалов Q-T и J-Т оказались наибольшими в 1-й группе (СД 2-го типа, АГ, ДЛП и АО), наименьшими - в 3-й группе (АГ без избыточного веса и метаболических нарушений). Результаты, полученные у пациентов 2-й группы (АГ, ДЛП и АО без патологии углеводного обмена) занимали промежуточное положение (табл. 2).

 Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ проведено 19 (63,33 %) пациентам 1-й группы, 26 (86,67%) - 2-й группы, 25 (78,12%) - 3-й группы. При сравнении 3-х групп выявлено, что пациентов с НРС (зарегистрированных при ХМ ЭКГ суправентрикулярных (СВЭ) и желудочковых экстрасистолол (ЖЭ)) было достоверно больше в 1-й группе по сравнению со 2-й и 3-й группами. При проведении качественного корреляционного анализа с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена установлено наличие достоверных положительных корреляционных связей между величиной показателей дисперсии реполяризации и наличием НРС (табл. 3).

При анализе взаимосвязей предикторов аритмогенеза в 1-й группе для всех показателей дисперсии найдены достоверные положительные корреляции с показателями, характеризующими ГЛЖ, такими как масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекс ММЛЖ (ИММЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ). Результаты представлены в табл. 4.

 * - тенденция к статистической достоверности корреляционных связей

Показатель временной дисперсии Q-T (вQTdc) коррелировал с индексом ОТС (r=0,36; р=0,05). Для ряда показателей временной и пространственной гетерогенности реполяризации миокарда ЛЖ найдены прямые корреляции с величиной УО.

В 1-й группе выявлены корреляции показателей гетерогенности реполяризации с метаболическими параметрами, характеризующими углеводный обмен и периферическую ИР. С базальной гликемией коррелировали параметры временной дисперсии J-T: некорригированная (r=0,38; р=0,03) и корригированная (r=0,4; р=0,029). Для корригированной пространственной дисперсии Q-T (r=0,39; р=0,03) и временного отношения Q-T (r=0,47; р=0,009) найдены прямые корреляции с уровнем ИРИ. Некорригированная временная дисперсия Q-T положительно коррелировала с ТГ: r=0,44; р=0,015. Ряд показателей гетерогенности реполяризации в 1-й группе ассоциировался с антропометрическими параметрами, клинически характеризующими степень ожирения и ИР - ИМТ, ОТ и ИТБ.

Во 2-й группе (АГ с ДЛП и АО без нарушений углеводного обмена) все показатели дисперсии реполяризации достоверно коррелировали с характеристиками ГЛЖ (ММЛЖ, ИММЛЖ, ТМЖП и ТЗСЛЖ) и геометрической модели ЛЖ, при этом ГЛЖ и концентрическая перестройка ЛЖ сочетались с более выраженной гетерогенностью реполяризации (табл. 5).