| На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск |
| |
| |||
| | ||||
| | | |||
| | |
| | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ И ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ, КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН И ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ - ПОКАЗАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Использование внутрисердечной (ВС) эхокардиографии (ЭхоКГ) в электрофизиологии началось с мониторинга транссептальной пункции при аблации фибрилляции предсердий (ФП) для снижения количества осложнений - ведь еще 6 лет назад не многие специалисты в области электрофизиологии проводили транссептальную пункцию. В связи с этим назрела необходимость улучшить результаты, добиться безопасности и эффективности этой процедуры. Первые ЭхоКГ методы включали трансторакальную (ТТ) и чреспищеводную (ЧП) ЭхоКГ. Однако ТТ ЭхоКГ не обеспечивает должную визуализацию, а продолжительная ЧП ЭхоКГ обычно плохо переносится, если не проводится под общей анестезией. Метод ВС ЭхоКГ позволяет преодолеть перечисленные трудности, т.к. почти в любых условиях возможно получение изображения высокого качества. В настоящее время применение ВС ЭхоКГ вышло за рамки мониторинга транссептальной пункции и позволяет не только диагностировать и предотвратить все возможные осложнения, но и значительно повысить эффективность выполняемых процедур. Целью нашего исследования явилось сравнение эффективности компьютерной томографии, ангиографии левого предсердия и легочных вен, внутрисердечной и чреспищеводной эхокардиографии у больных, направленных на радиочастотную катетерную аблацию по поводу фибрилляции предсердий. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследовании приняло участие 50 больных с ФП (19 женщин и 31 мужчина), средний возраст составил 56,4±11,3 года. Пароксизмальная форма ФП регистрировалась у 20 (40%) пациентов, персистирующая у 23 (46%), постоянная у 7 (14%). Этиологическими факторами аритмического синдрома являлись артериальная гипертензия у 25 пациентов, ишемическая болезнь сердца у 10 больных, перенесенный миокардит - у 9 пациентов, заболевания щитовидной железы - у 6. При госпитализации всем пациентам выполняли клиническое обследование, включавшее анализ анамнестических данных, физикальный осмотр, регистрацию 12 отведений поверхностной электрокардиограммы (ЭКГ), суточное ЭКГ мониторирование, проведение предоперационной ТТ ЭхоКГ и ЧП ЭхоКГ, компьютерной томографии (КТ) и ангиографии легочных вен (ЛВ) и левого предсердия (ЛП). ВС ЭхоКГ исследование выполняли до начала и во время эндокардиального электрофизиологического исследования (ЭФИ) и радиочастотной аблации (РЧА). В большинстве случаев подбираемая антиаритмическая терапия была малоэффективна или неэффективна. За 1 мес. до проведения процедуры РЧА пациенты получали следующую антиаритмическую терапию: соталол - 11 пациентов (9 из них в комбинации с аллапинином), амиодарон получали 15 пациентов (4 из них в комбинации с бета-блокаторами для контроля частоты), монотерапию бета-блокаторами получали 6 пациентов, аллапинином - 4, этацизином - 2, пропанормом - 1, 10 пациентов поступили без антиаритмической терапии. Не менее чем за 4 недели до проведения операции назначали антикоагулянтную терапию варфарином в дозировке, поддерживающей международное нормализованное отношение в диапазоне от 2 до 3. За 3 суток до операции варфарин отменяли. Всем пациентам не позднее, чем за сутки перед операцией проводилась ЧП ЭхоКГ с использованием чреспищеводного датчика с частотой 5,2/6 МГц, введенного в пищевод на глубину 35-40 см. ЧП ЭхоКГ проводилось в двумерном (Д) режиме, оценивалось: наличие или отсутствие «эффекта спонтанного контрастирования» крови, дополнительных эхо-сигналов в ЛП и его ушке. Кроме того, применялся метод допплерографии для измерения скорости кровотока в ушке ЛП. Снижение скорости кровотока до 30-40 см/с и наличие эффекта спонтанного контрастирования дает основание предполагать склонность к тромбообразованию. В предоперационном периоде всем пациентам была выполнена КТ ангиография ЛВ и ЛП. Результаты исследования оценивались сначала по аксиальным срезам. В дальнейшем реконструированные аксиальные срезы использовались для построения мультипланарной реконструкции (МПР). Размеры устьев ЛВ измерялись в аксиальной плоскости и в косой плоскости МПР. По трехмерной реконструкции оценивалось анатомическое строение ЛП (его объем и размеры) и ЛВ (количество вен, впадающих в ЛП собственным устьем, сближение устьев ЛВ, общий коллектор ЛВ), пространственное расположение ЛП относительно пищевода, площадь его контакта с задней стенкой. Эти же исследования были выполнены в последующем с помощью ВС ЭхоКГ с применением датчиков «AcuNav™» на эхокардиографическом аппарате «Acuson Cypress» (Siemens). Датчик для ВС ЭхоКГ представляет собой герметичный катетер диаметром 8 Fr и длиной 110 см, с рентгеноконтрастным сканирующим отделом, снабженный блоком управления, позволяющим менять положение концевой части катетера в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (сгибание в позиции «вперед-назад» и «вправо-влево»). Сканирующий элемент расположен сбоку на конечной части катетера. В ходе визуализации структур сердца и сосудов возможна ротация датчика вокруг собственной оси для получения ортогональных плоскостей сканирования структур. Частотный диапазон - 5,0-7,0 МГц, что позволяет лоцировать структуры сердца, магистральные, коронарные и периферические сосуды и прилегающие к ним органы и ткани на глубине от 1 мм до 154 мм. Датчик содержит излучающий элемент с электронной фазированной решеткой из 64 кристаллов. Формат сканирования - векторный (Longitudinal Side-Fire Vector™ Wide View Imaging Format), с возможностью использования всех режимов сканирования: 2D-режима, цветового допплеровского картирования, спектрального импульсного и непрерывно-волнового допплера, М-режима. У всех пациентов для позиционирования датчика была пунктирована правая или левая бедренная вена и установлена 9 Fr конюля, через которую под флюороскопическим контролем ВС ЭхоКГ датчик проводили в правое предсердие, затем устанавливали в его средней части с направлением сканирующего элемента на перегородку, в так называемую «нейтральную» позицию. При правильной установке, в этом положении ВС ЭхоКГ катетер параллелен позвоночнику, и часть катетера с датчиком обращена к трехстворчатому клапану. В этом положении видны трехстворчатый клапан, приточный и выводной отдел правого желудочка и длинная ось легочного клапана. Также в этом положении может быть виден и аортальный клапан (короткая ось). Далее при помощи вращения по часовой стрелке и немного продвигая катетер вперед, устанавливали датчик так, чтобы отображались ЛП, ушко ЛП (рис. 1). Эта позиция необходима для исключения тромбоза ушка ЛП. Оценивался так же эффект спонтанного контрастирования и с помощью пульсового допплеровского режима измерялась скорость в ушке ЛП (рис. 2). Затем для визуализации правых верхней и нижней ЛВ, датчик перемещали по направлению к верхней полой вене, к месту соединения ее с правым предсердием и вращали по часовой стрелке (рис. 3 - цветное изображение см. на вклейке). При отклонении датчика слегка вправо, отображаются верхняя и средняя правые ЛВ и их проксимальные просветы. Правые ЛВ обычно были представлены верхней, средней и нижней ЛВ. Для технологии радиочастотной изоляции верхняя и средняя ЛВ обозначены как общая правая верхняя ЛВ, так как «carina» обычно расположена между средней и нижней правыми ЛВ (рис. 4 - цветное изображение см. на вклейке). В нескольких случаях выявлены и другие варианты анатомии правых ЛВ, когда правая средняя ЛВ впадала в ЛП обособленно или когда правая средняя ЛВ была более близко расположена к правой нижней ЛВ. Для визуализации левых ЛВ датчик из нейтральной позиции поворачивали по часовой стрелки на 90-100°. У большинства обследованных нами пациентов левые ЛВ были представлены общим вестибюлем или коллектором (рис. 5) и только в нескольких случаях впадали изолировано друг от друга. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛП и ушко ЛП с помощью ВС ЭхоКГ визуализировали у 100% пациентов. Так же как и во время ЧП ЭхоКГ данных за тромбоз получено не было. Средняя скорость кровотока в ушке составила 4,7 см/сек. Выраженный эффект спонтанного контрастирования наблюдался у троих пациентов. Таким образом эффективность и надежность ВС ЭхоКГ не уступало ЧП ЭхоКГ. Объем ЛП измеряли в диастолу предсердий в двухмерном режиме. Полученные результаты сравнивали с результатами КТ и АГ ЛВ и ЛП. Линейный размер ЛП при ТК ЭхоКГ составил 4,29±0,54 (2,8-5,4) см, объем ЛП при КТ - 109,24±28,38 (50-166) мл и при ВС Эхо КГ - 107,4±28,54 (50-160) мл, p>0,05. Необходимо учитывать, что минимальные отличия могут иметь место, вследствие того, что измерения были выполнены не одновременно, а параметр вариабелен и зависит от водной нагрузки пациента, наличия пароксизма ФП на момент обследования и др. Отсутствие значимых отличий в измеренных объемах с использованием двух методик показывает и статистический критерий Стьюдента, что отображено на рис. 6. Перед началом РЧА визуализировали правые и левые ЛВ, определяли особенность анатомии, измеряли диаметр и (с помощью допплеровского режима) скорость потока в венах. Сравнительная оценка диаметров вен, измеренных с помощью КТ и ВС ЭхоКГ, отображена в табл. 1. С помощью статистических методов определили, что показатели, полученные при КТ, коррелируют с данными ВС ЭхоКГ, (r=0,96-0,98), что отображено на рис. 7. ВС ЭхоКГ позволила визуализировать анатомию впадения ЛВ в ЛП. Было отмечено, что в большинстве случаев левые ЛВ сближены или впадают общим коллектором, диаметр которого составил 26,5±4,9 мм, что так же было подтверждено данными КТ. Постоянный ВС ЭхоКГ мониторинг позволил нам направлять диагностический катетер в устья ЛВ. В случаях, когда диаметр коллектора превышал диаметр катетера Lasso, проводили РЧА сначала верхней части коллектора, затем нижней. Применение ВС ЭхоКГ для визуализации области задней стенки ЛП, соприкасающейся с пищеводом, обеспечивает непрерывный мониторинг радиочастотного повреждения в данной области. У обследованных нами пациентов, подвергшихся радиочастотной изоляции устьев ЛВ, была измерена максимальная продольная длина левой атриоэзофагальной контактирующей области (26,5±0,5 мм), толщина стенок предсердия (2,7±0,5) и пищевода (3,4±0,5) (рис. 8). Необходимость столь тщательного мониторинга радиочастотного воздействия в этой зоне обусловлена опасностью развития такого потенциально фатального осложнения, как атриоэзофагальный свищ. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ФП - наиболее распространенная аритмия, которая встречается в клинической практике, и является причиной приблизительно трети госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца. Распространенность ФП оценивается от 0,4% до 1% среди популяции в целом, быстро увеличиваясь с возрастом и наличием органической патологии сердца. Патофизиологической основой методики лечения ФП является устранение очагов повышенного автоматизма, локализованных в легочных венах при помощи радиочастотной энергии. Основоположником этой техники в клинических условиях является группа профессора M.Haissaguerre (1996 г.), которая предложила использование двухкатетерной техники картирования предсердных экстрасистол по типу «Р на Т», а несколько позже - технику изоляции легочных вен с использованием диагностического катетера LASSO. Вторым этапом хронологического развития РЧА ФП явилось внедрение в клиническую практику систем нефлюороскопического картирования, позволяющих реконструировать трехмерную анатомию ЛП, что послужило толчком для развития методики «круговой» аблации (circumferential ablation) ЛВ и модификации субстрата мерцательной аритмии в ЛП, впервые предложенную C.Pappone. В 1990 году впервые N.G.Pandian и соавт. [8] предложили использование вращающихся одноэлементных устройств с низкой частотой (от 10 до 12,5 МГц) для внутрисердечных исследований. В современной электрофизиологии РЧА ФП является наиболее стремительно развивающейся самостоятельной отраслью. С каждым годом повышается сложность выполняемых процедур, используется все более мощная энергия для аблации, что требует и более совершенных методов для визуализации и контроля возможных осложнений. ВС ЭхоКГ является на сегодняшний день самым информативным методом диагностики и контроля, а продолжающееся развитие данной методики открывает все новые перспективы. Качество визуализации ВС ЭхоКГ сравнимо с ЧП ЭхоКГ, но ВС ЭхоКГ позволяет избежать интубации пищевода и не требует присутствия специально обученного персонала. Хирурги и электрофизиологи могут научиться проводить данное исследование самостоятельно. ВС ЭхоКГ применяется во многих центрах для контроля осуществления радиочастотной аблации. Хотя ЧП ЭхоКГ и ВС ЭхоКГ могут одинаково использоваться при интервенционных процедурах, длительное нахождение датчика в пищеводе доставляет пациенту особые неудобства и требует общей анестезии. ВС ЭхоКГ позволяет убрать этот этап операции, уменьшая тем самым влияние сильнодействующих фармакологических препаратов для анестезии, сокращая время флюороскопии и общее время, затрачиваемое на проведение процедуры. ВС ЭхоКГ по цене соразмерна затратам на проведение вмешательств с ЧП ЭхоКГ. По диагностической значимости внутрисердечное исследование является единственно возможным, при наличие противопоказаний к ЧП ЭхоКГ, таких как органические стенозы и сужения, дивертикулы и опухолевые поражения пищевода и гортанно-глоточного отдела, варикозное расширение вен пищевода, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. ВС ЭхоКГ позволяет оценить состояние тех анатомических участков, которые плохо визуализируются ЧП ЭхоКГ из-за тени, отбрасываемой другими структурами (например, дугой аорты, трехстворчатым и легочным клапанами). Проведение ВС ЭхоКГ для визуализации ушка ЛП непосредственно перед операцией является надежным методом диагностики тромбоза и исключает даже минимальный риск тромбоэмболии. Описанная выше корреляция данных, полученных при проведении КТ и АГ ЛВ и ЛП в дооперационном периоде, и данных ВС ЭхоКГ, полученных непосредственно в электрофизиологической лаборатории, позволяет в некоторых случаях отказаться от проведения КТ в дооперационном периоде. А это, в свою очередь, позволяет уменьшить лучевую нагрузку пациента, избежать риска осложнений, связанных с введением контрастного вещества, уменьшить сроки дооперационной подготовки и госпитализации, нивелировать затраты на проведение данного вида диагностики. Возможность постоянного мониторинга позиционирования катетеров в ЛП позволяет не только заменить 3х-мерные изображения, полученные при помощи КТ, что крайне необходимо для расположения диагностического катетера Lasso в ЛВ, но и является более надежным методом. Выполнение КТ оправдано для решения вопроса о возможности катетерной аблации, когда линейный размер ЛП по данным ТТ ЭхоКГ превышает 5,4 см. В этом случае представляется возможным оценить реальный объем и анатомию ЛП. В случаях, когда не использовалась ВС ЭхоКГ, пространственное положение пищевода относительно задней стенки ЛП оценивалось с помощью трехмерных реконструкций, выполненных с использованием КТ, однако это не позволяло оценивать область воздействия в режиме реального времени. Постоянный ЭхоКГ мониторинг, осуществляемый ВС датчиком, позволяет не только визуализировать зону контакта предсердия и пищевода и оттитровать радиочастотную энергию при воздействии в этой зоне, но и оценить степень повреждения ткани предсердия по изменению толщины и эхогенности (рис. 9). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Внутрисердечная эхокардиография имеет широкие диагностические возможности и не уступает существующим методам предоперационной диагностики, таким как чреспищеводная эхокардиография и компьютерная томография легочных вен. Широкое применение внутрисердечной эхокардиографии во время электрофизиологических процедур позволяет повысить безопасность и эффективность выполняемых операций. ЛИТЕРАТУРА
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
English version