Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

ПОСТОЯННАЯ ФОРМА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛАЦИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО УЗЛА, ИМПЛАНТАЦИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА, КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА ИЛИ ОПТИМАЛЬНАЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ?

Ключевые слова
фибрилляция предсердий, амиодарон, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, застойная сердечная недостаточность, аблация атриовентрикулярного соединения, ресинхронизирующая терапия сердца

Key words
atrial fibrillation, amiodarone, implantable cardioverter-defibrillator, congestive heart failure, ablation of atrioventricular junction, resynchronizing cardiac therapy


Аннотация
Представлен анализ выживаемости и возможной тактики лечения пациентов с застойной сердечной недостаточностью и постоянной формой фибрилляции предсердий, описан мировой и собственный опыт применения ресинхронизирующих имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов и электрокардиостимуляторов в сочетании с радиочастотной аблацией атриовентрикулярного соединения.

Annotation
The analysis of survival and potential approach to management of patients with congestive heart failure and chronic atrial fi brillation was presented; the successful experience of use of resynchronizing implantable cardiovertersdefi brillators and pacemakers in combination with radiofrequency ablation of atrio-ventricular node was provided.


Автор
Ревишвили, А. Ш., Григорьев, А. Ю., Воробьева, В. М., Ломидзе, Н. Н.

Номера и рубрики
ВА-N57 от 01/12/2009, стр. 52-56 /.. Обзоры


Версия для печати
PDFs




Внезапная смерть играет лидирующую роль среди всех причин смерти, обусловленной сердечными заболеваниями у пациентов с застойной сердечной недостаточностью СН. СН - это больше, чем нарушение физиологии одного органа - это комплекс причин и множество клинических проявлений. В механизме развития данных изменений лежат взаимодействия между сократительными белками миокарда и увеличивающейся работой кальциевых каналов, что ведет к изменению биохимического состава клеток, а это, в свою очередь, изменяет нормальную физиологию органа. Увеличивающийся клеточный цикл и пролиферативные сигналы приводят к смерти дифференцированного кардиомиоцита, и он не может быть восстановлен. Доказано, что главную роль играют сигналы к пролиферации и стимуляции роста клеток. Конечные изменения в экспрессии гена модифицируют архитектуру клеток и их взаимное расположение между собой. Это компенсаторный эффект, но он является негативным и влияет на прогноз течения СН.

Архитектурные изменения сердца являются одной из основных причин клиники СН [1]. Как только эти изменения становятся клинически значимыми для пациента, 5-летняя выживаемость падает до 50% и менее. На рис. 1 показаны причины смертности пациентов в зависимости от функционального класса СН по NYHA. Аритмии, которые являются причиной половины летальных исходов пациентов с застойной СН, развиваются из-за увеличения полостей сердца и фиброза, который удлиняет и дезорганизует прохождение волны деполяризации. На рис. 2 представлена зависимость частоты возникновения жизнеугрожающих аритмий от ширины комплекса QRS. Другими причинами аритмий являются: аккумуляция кальция в триггерных зонах, снижение потенциала покоя, которое происходит во время блокирования натриевого насоса для накопления энергии, ацидоза и выведения внутриклеточного кальция [2].

Множеством исследований было показано статистически достоверное увеличение выживаемости пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами (ИКД) по сравнению с пациентами, принимающими только медикаментозную терапию, однако это касается пациентов с СН ишемического генеза и желудочковой тахикардией в анамнезе [3]. Для определения факторов риска и выбора метода лечения для пациентов без анамнеза жизнеугрожающих желудочковых аритмий с выраженной СН или с СН неишемического генеза были проведены мультицентровые исследования такие, как: SCD-HeFT, GESICA, CHF-STAT, COMPANION, PAT-CHF, MADIT, MADIT II, MIRACLE, MUSTIC, MUSTT, InSync, Ventac CHF и др. Данные исследования должны были ответить на вопрос - какое лечение: оптимизированная фармакологическая терапия (ОФТ), ОФТ плюс ресинхронизирующая терапия (РСТ) электрокардиостимулятора (ЭКС) или ОФТ плюс РСТ в сочетании с ИКД - является методом выбора для пациентов с СН любого генеза и блокадами ветвей пучка Гиса.

Европейское Общество Кардиологов обобщило опыт имплантации ресинхронизирующих устройств и принципы отбора пациентов для хирургического лечения [4]. Однако, с накоплением опыта и ростом количества пациентов, ведущие мировые исследователи столкнулись с сочетанной проблемой: многие пациенты с СН в силу многих причин имеют постоянную форму фибрилляции предсердий (ФП). Если атриовентрикулярное (АВ) проведение при этом скомпрометировано и пациент имеет брадикардитическую форму ФП, то эффективность РСТ приближена к 100%. Но если пациент имеет тахисистолическую форму ФП, то эффективность РСТ снижена.

Снизить собственное АВ проведение помогают многочисленные фармакологические препараты, но при СН многие из них имеют ограниченное применение (например, блокаторы кальциевых каналов), а некоторые не могут быть назначены в необходимой дозировке в связи со сниженной насосной функцией левого желудочка (ЛЖ), и в такой ситуации врач имеет ограниченный набор инструментов для лечения пациента. С другой стороны, частота собственных сокращений при тахисистолической форме ФП негативно влияет на перфузию миокарда, и крайне негативно сказывается на перфузии ишемизированного миокарда. Таким образом, становится актуальным вопрос о проведении сравнительных исследований о выживаемости пациентов с СН на синусовом ритме и на ФП, и сравнении различных тактик лечения пациентов с СН и ФП.

В исследовании Multi SiTe pacing In Cardiomyopathy in Atrial Fibrillation (MUSTIC AF) были изучены 59 пациентов с рефрактерной к медикаментозной терапии СН III ФК по NYHA с постоянной формой фибрилляции предсердий, систолической дисфункцией ЛЖ, шириной QRS при стимуляции правого желудочка (ПЖ) более 200 мс [5]. Дизайн исследования состоял в следующем: всем пациентам имплантированы РСТ устройства, 1-й группе пациентов на 3 мес. активировалась только стимуляция ПЖ, 2-й группе - бивентрикулярная стимуляция. Через 3 мес. 1-й группе включали РСТ, а 2-й группе - только стимуляцию ПЖ. Оценивалось расстояние, которое пациент мог пройти за 6 мин., ФК по NYHA, качество жизни, пиковое потребление кислорода на нагрузке и госпитализация по причине ухудшения симптомов СН. Оказалось, что достоверного отличия между пациентами 2-х групп не существует. Однако, у тех пациентов обеих групп, у которых РСТ - стимуляция была ?85%, уменьшились симптомы СН, увеличилась толерантность к нагрузке, улучшилось качество жизни, снизилась частота госпитализаций по причине ухудшения СН, началось достоверное ремоделирование ЛЖ [5]. Все описанные терапевтические эффекты оставались стабильными на протяжении 2 лет наблюдения у тех пациентов, у которых было ?85% стимуляции.

В проспективном рандомизированном исследовании Optimal Pacing Site (OPSITE) [5, 6] сравнивалась стимуляция ПЖ и ЛЖ у пациентов с ФП и радиочастотной аблацией (РЧА) АВ соединения. В отчете были представлены 44 пациента. По сравнению со стимуляцией ПЖ, стимуляция ЛЖ дала увеличение фракции выброса (ФВ) ЛЖ на 5,7%, снижение регургитации на митральном клапане на 16,7%. Ширина QRS при стимуляции ЛЖ была на 4,8% меньше, чем при стимуляции ПЖ. При сравнении пациентов, на полученные результаты не оказало влияние наличие или отсутствие систолической дисфункции ЛЖ и/или наличие нативной блокады левой ножки пучка Гиса. Стабилизация и контроль частоты при постоянной форме ФП и РЧА АВ соединения улучшили ФВ ЛЖ в обеих группах стимуляции (ПЖ и ЛЖ).

I.Hay c соавт. [7] исследовали в остром периоде гемодинамику у пациентов с СН и АВ блокадой. Исследование проводилось при различных режимах стимуляции: стимуляции верхушки ПЖ, выводного отдела ПЖ (ВОПЖ), свободной стенки ЛЖ и одновременно обоих желудочков (РСТ). Оказалось, что РСТ улучшает систолическую функцию лучше, чем стимуляция из 1 точки (р‹0,05), и стимуляция только ЛЖ достоверно лучше стимуляции ПЖ. Однако, только РСТ улучшило диастолическую функцию ЛЖ (расслабление миокарда при постоянном объеме (isovolumic relaxation)). Эти данные получены у всех пациентов с АВ блокадой, ФВ ЛЖ ?45% и ФК по NYHA II-IV, что показывает предпочтение при выборе РСТ вместо стимуляции ПЖ для таких пациентов. Эти данные также показывают, что при наличии АВ блокады РСТ предпочтительнее стимуляции только ЛЖ. Однако, вопрос о РСТ при АВ блокаде и нормальной ФВ ЛЖ требует дополнительных исследований [7].

В проспективном рандомизированном исследовании Post AV node ablation Evaluation (PAVE) были изучены пациенты после РЧА АВ соединения без систолической дисфункции ЛЖ. Здесь не было классических показаний к РСТ и пациенты не были «кандидатами» для РСТ. Только 30% исследованных пациентов были отнесены к ФК СН III по NYHA и средняя ФВ ЛЖ во всей группе составила 45±15%. Однако, через 6 мес. после операции в группе пациентов с РСТ была увеличена толерантность к физической нагрузке, ФВ ЛЖ и качество жизни. Более того, была определена прямая зависимость: чем выше ФК СН пациента, тем более выраженный эффект РСТ, особенно при ФВ ЛЖ?45% [5].

При мета-анализе данных исследований оказалось, что общая смертность пациентов в группах РСТ составила 7,1%, а в контрольных группах 14% при индексе риска 0,51 и 99% доверительном интервале между 0,22 и 1,16 (Р‹0,01) [5].

В исследовании MultIcentre Longitudinal Observation Study (MILOS) [8] было обследовано 1285 пациентов с имплантированными РСТ устройствами, из них 1042 пациента имели синусовый ритм (СР) и 243 - постоянную форму ФП. Частота сердечных сокращений (ЧСС) в группе с ФП контролировалась у 118 пациентов при помощи РЧА АВ соединения, а у 125 при помощи фармакологических препаратов с негативным инотропным эффектом. Период наблюдения составил 34 мес. За это время в группе СР погибли 170 пациентов, а в группе ФП - 39, что составило 8,4 и 8,9 человек за 1 год соответственно. Индекс риска общей смертности оказался схожим в обоих группах [0,9 (0,57-1,42), Р=0,64 и 1,00 (0,60-1,66) Р=0,99, соответственно]. В группе ФП погибли 11 человек из 118 в подгруппе с РЧА АВ соединения и 28 из 125 в подгруппе с фармакологическим контролем ЧСС (смертность составила 4,3 и 15,2 на 100 человек в год, соответственно, Р‹0,001). Основной причиной смерти 105 пациентов из 1042 в группе СР и 28 пациентов из 243 в группе ФП стало прогрессирование СН. Индекс смертности в группе СР составил 5,2 (4,3-6,3 при 95% доверительном интервале), а в группе ФП - 6,3 (4,4-9,2 при 95% доверительном интервале) на 100 пролеченных пациентов в год.

Согласно дизайну исследования, все пациенты с ФП были разделены на 2 подгруппы: с фармакологическим контролем ЧСС и с хирургическим (РЧА АВ соединения). РЧА АВ соединения проводилась через 2 мес. после имплантации РСТ устройства. Показанием для РЧА АВ соединения служили данные телеметрии из РСТ устройства, в частности: процент навязанных комплексов - менее 85%, наличие «сливных», «псевдо-сливных» и конкурентных собственному проведению комплексов [9]. После РЧА АВ соединения отменялись дигоксин и амиодарон, а доза бета-блокатора увеличивалась (для корведилола с 14,6 мг/сут до 19,5 мг/сут, Р‹0,001). Если стимуляция была более 85%, то назначение комбинации негативных инотропных препаратов считалось эффективным, РЧА АВ соединения не проводилось и пациент относился к подгруппе фармакологического контроля. Если пациент любой из подгрупп имел клинически значимые пароксизмы ЖТ, то обязательно назначался амиодарон. Всем пациентам с ФП устанавливалась минимальная частота стимуляции 70 имп/мин, активировался режим частотной адаптации, максимальная частота ритмоведения устанавливалась в пределах 85% расчетной максимальной частоты для данного пациента. Более того, по наличию, активировались алгоритмы стабилизации желудочковой частоты, и/или регуляции желудочковой частоты, активировался триггерный режим [10].

В группе ФП всего погибли 39 пациентов: 28 из 125 в подгруппе фармакологического контроля ЧСС и 11 из 118 в подгруппе хирургического. Индекс смертности составил 14,2 (9,7-20,5 при 95% доверительном интервале) на 100 пролеченных пациентов в год для подгруппы фармакологического контроля ЧСС и 4,6 (2,5-8,2 при 95% доверительном интервале) на 100 пролеченных пациентов в год для подгруппы хирургического контроля ЧСС. Таким образом, общая смертность в подгруппе РЧА АВ соединения была достоверно меньше (индекс риска составил 0,26 (0,09-0,73) при 95% доверительном интервале, Р=0,01). Что же касается внезапной сердечной смерти, то в подгруппе фармакологического контроля ЧСС погибли 2 пациента из 125, а в группе хирургического контроля - 4 из 118.

Мы проанализировали данные собственных наблюдений (35 пациентов). Всем пациентам в нашей группе были имплантированы РСТ-ИКД. Период наблюдения составил 53,0±39,4 мес. (15-64 мес.). Погибли 3 пациента. Причина смерти - прогрессирование СН и снижение насосной функции ЛЖ. Непосредственной причиной смерти была электромеханическая диссоциация. Особенностью собственной группы является тот факт, что в группу вошли пациенты с изначально тяжелой дисфункцией ЛЖ, СН IV ФК по NYHA и ФВ ЛЖ 16-20%. Оценка и корректировка результатов расчетных параметров каждого пациента проводилась с использованием 3-мерной эхокардиографии с объемной реконструкцией ЛЖ с учетом кинетики каждого из 18 сегментов в отдельности и двух желудочков одновременно. Расчёт оптимальных временных параметров межжелудочковой задержки проводился с учётом индекса асинхронии ЛЖ, а также трансаортального потока. Результаты лечения пациентов представлены в табл. 1.

У пациентов отмечено укорочение QRS в отдаленном периоде (рис. 3), а также отмечена корреляционная связь между изменением длительности QRS и наличием пресинкопе или внезапной смерти в анамнезе. Из графика видно, чем «тяжелее» исходное состояние пациента, тем лучше он реагирует на ресинхронизирующую терапию (рис. 4). Также было отмечен «прогноз» эффективности лечения, который можно определить сразу после имплантации электродов, и установлена корреляционная связь между сужением QRS и увеличением ФВ ЛЖ в отдаленном периоде: чем больше изменился QRS, тем больше ФВ. По нашим наблюдениям снизилась частота ежегодных госпитализаций пациентов после имплантации РСТ устройств (рис. 5). Во время наблюдения собственной группы пациентов по анамнестическим данным и данным телеметрии из РСТ-ИКД у 25 из 35 пациентов были найдены гемодинамически значимые пароксизмы ЖТ либо ФЖ с синкопе, которые были успешно купированы ИКД, и таким образом, аритмическая смерть пациента была предотвращена [11]. На рис. 6 показана общая выживаемость и выживаемость пациентов с наличием ЖТ/ФЖ.

Таким образом РСТ достоверно улучшает клиническое течение СН, уменьшает размеры сердца и увеличивает ФВ ЛЖ [9]. А это, в свою очередь, коррелирует с уменьшением смертности в ближайшем и среднем периоде. Рядом авторов [9,11] описано достоверное улучшение выживаемости пациентов и уменьшение размеров сердца и в отдаленном периоде. Однако, все эти заключения были сделаны о пациентах с СН и СР. Что касается пациентов с СН и ФП, то исследований проведено не много и группы пациентов во всем мире небольшие. У пациентов с СН, ФП и сохраненным АВ проведением достоверных клинических улучшений в отдаленном периоде не найдено. А у пациентов с СН, ФП и РЧА АВ соединения достоверные клинические улучшения в отдаленном периоде описаны [9]. Данная обзорная статья имеет цель суммировать мировой и Европейский опыт лечения пациентов с ЗСН и ФП с использованием комбинированного хирургического подхода, увеличивая общую численность таких пациентов [9]. Драматическое различие в смертности пациентов с СН и ФП, находившихся на терапии РСТ + фармакологические препараты, позволяет рекомендовать использование РСТ + РЧА АВ соединения у пациентов с СН и ФП. Тем не менее, полученные данные требуют подтверждения рандомизированными и более масштабными исследованиями [12]. В 2007 г. Европейское Общество Кардиологов, основываясь на мнении экспертов, в Рекомендациях по Стимуляции сердца и Ресинхронизирующей терапии указало: для пациентов с ФВ ЛЖ ?35% с ФК III-IV по NYHA с постоянной формой ФП, получающих оптимальную фармакологическую терапию, показания к РЧА АВ соединения находятся в классе IIa с уровнем доказательств С [4]. Рекомендации Всероссийского Общества Аритмологов (2009) указывают также на следующие показания: пациенты с СН, у которых имеются симптомы NYHA класса III-IV, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию, ФВ ЛЖ <35%, дилятация ЛЖ, с постоянной формой ФП имеют показания для РЧА АВ соединения, класс IIа: уровень доказанности С.

ВЫВОДЫ
  1. Всем пациентам с ФВ ЛЖ <40 % показана имплантация ИКД для первичной профилактики внезапной смерти.
  2. Всем пациентам с дисфункцией ЛЖ (систолической и диастолической), рефрактерной к оптимальной фармакологической терапии и диссинхронией по данным эхокардиографии показана имплантация ресинхронизирующего устройства (ЭКС или ИКД).
  3. Всем пациентам с постоянной тахисистолической формой ФП и сниженной насосной функцией ЛЖ показана РЧА АВ соединения и имплантация ресинхронизирующего устройства.
  4. У пациентов с постоянной формой ФП и имплантированным ресинхронизирующим устройством показана РЧА АВ соединения при количестве навязанных желудочковых комплексов <85%.
  5. Всем пациентам с постоянной формой ФП, имплантированным ресинхронизирующим устройством и пароксизмами ЖТ показано использование амиодарона.
ЛИТЕРАТУРА
  1. Katz AM: Physiology of the Heart. Third edition 2000; 658-688.
  2. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Sudden Cardiac Death-Heart Failure Trial (SCDHeFT). In: Woosley RL, Singh SN, eds. Arrhythmia treatment and therapy: evaluation of clinical trial evidence. New York: Marcel Dekker, 2000:323-42.
  3. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction // N Engl J Med 2002; 346:877-83.
  4. The Task Force For Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy // Eur. Heart J. 2007; 28:2256-2295.
  5. Bradley D., Shen W.K. Atrioventricular junction ablation combined with either right ventricular pacing or cardiac resynchronization therapy for atrial fibrillation: the need for large-scale randomized trials // Heart Rhythm 2007;4:224-232.
  6. Puggioni E., Brignole M., Gammage M., et al. Acute comparative effect of right and left ventricular pacing in patients with permanent atrial fibrillation // J. Am Coll Cardiol 2004; 43: 234-8.
  7. Hay I., Melenovsky V., Fetics BJ, et al. Short-term effects of right-left heart sequential cardiac resynchronization in patients with heart failure, chronic atrial fibrillation and atrioventricular nodal block // Circulation 2004;110:3404-10.
  8. Gasparini M., Auricchio A., Metra M. et al. Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the importance of performing atrio-ventricular junction ablation in patients with permanent atrial fibrillation // Eur. Heart J 2008; 29: 1644-1652.
  9. Gasparini M., Auticchio A., Regoli F. et al. Four-year efficacy of cardiac resynchronization therapy on exercise tolerance and disease progression: the importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol. 2006;48:734-743.
  10. Tse H.F., Newman D., Ellenbogen K.A. et al. Effects of ventricular rate regularization pacing on the quality of life and symptoms in patients with atrial fibrillation (AF SYMPTOMS study) // Am. J. Cardiol. 2004;94:938-941.
  11. Бокерия Л.А., Оганов Р.Г., Ревишвили А.Ш. и соавт. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. ВНОА, издательство ЗАО Асконлайн. М., 2009 г.
  12. Hamdan M.H., Freedman R.A., Gilbert E.M. et al. Atrioventricular Junction Ablation followed by Resynchronization Therapy in Patients with Congestive Heart Failure and Atrial Fibrillation (AVERT-AF) study design // PACE 2006;29:1081-1088

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 0 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2018