ВЛИЯНИЕ ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА НА КОГНИТИВНУЮ ДИСФУНКЦИЮ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ: ВЗАИМОСВЯЗЬ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИЕЙ

Ключевые слова фибрилляция предсердий, когнитивная дисфункция, сосудистая деменция, нейропсихологические тесты, однофотонная эмиссионная компьютерная томография

Key words atrial fibrillation, cognitive dysfunction, vascular dementia, neuropsychological tests, one photon emission computed tomography

Аннотация С целью оценки влияния радиочастотной катетерной аблации атриовентрикулярного соединения и имплантации электрокардиостимулятора на когнитивную дисфункцию у пациентов с постоянной тахиситолической формой фибрилляции предсердий обследовано 17 пациентов (4 мужчины и 13 женщин) в возрасте 55,3±4,5 лет.

Annotation To assess the effect of radiofrequency catheter ablation of the atrio-ventricular junction accompanied by cardiac pacemaker implantation on cognitive dysfunction in patients with chronic atrial fibrillation accompanied by tachycardia, 17 patients aged 55.3±4.5 years (4 males and 13 females) were examined.

Автор Ефимова, Н. Ю., Чернов, В. И., Ефимова, И. Ю., Шнайдер, О. Л., Попов, С. В.

Номера и рубрики ВА-N54 от 11/06/2009, стр. 15-19

Версия для печати PDFs

Как известно, фибрилляции предсердий (ФП) является важным независимым фактором риска развития цереброваскулярных заболеваний, и до недавнего времени считалось, что эта аритмия представляет собой одну из главных причин возникновения церебрального инсульта [5]. Сегодня постоянную форму ФП считают предиктором развития когнитивных нарушений и как следствие - возникновения сосудистой деменции [7]. Механизмы подобных расстройств требуют изучения. Известно, что развитию сосудистой деменции способствуют, преимущественно, ишемические поражения головного мозга очагового или диффузного характера [7]. Однако, имеются лишь единичные работы, в которых целенаправленно изучалось состояние церебральной перфузии у пациентов с ФП [4], а сведения, касающиеся исследования взаимосвязи мозгового кровообращения и когнитивной функции, практически отсутствуют.

При неэффективности медикаментозной терапии ФП, методом выбора для ее лечения становится радиочастотная аблация атриовентрикулярного (АВ) соединения с последующей имплантацией частотно-адаптивного электрокардиостимулятора (ЭКС). Состояние церебральной перфузии и когнитивной функции при таком вмешательстве также остается не исследованным.

Целью настоящей работы явились оценка влияния имплантации электрокардиостимулятора на когнитивную дисфункцию у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий и изучение взаимосвязи показателей нейропсихологического тестирования и церебральной перфузии у этих больных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 17 пациентов (4 мужчины и 13 женщин) в возрасте 55,3±4,5 лет с постоянной формой ФП. Этиологическим фактором ФП явились: порок митрального клапана - у 6 (34%) пациентов, ишемическая болезнь сердца (ИБС) - у 8 (46%), гипертоническая болезнь - у 3 (20%). У 13 (82,3%) больных наблюдалась недостаточность кровообращения III-IV ФК (по NYHA).

Медицинскими критериями исключения пациентов из исследования явились: тяжелые неврологические расстройства (в том числе инсульт), психические заболевания (включая наркотическую зависимость и хронический алкоголизм) в анамнезе, инфаркт миокарда, cтенозирующий атеросклероз коронарных и сонных артерий, хроническая почечная недостаточность, серьезный дефицит зрения и слуха, возраст больных, превышающий 75 лет, а также тяжелые сопутствующие заболевания, которые могли бы повлиять на проявления основного заболевания.

Всем пациентам была создана полная поперечная блокада методом радиочастотной аблации АВ соединения и произведена имплантация ЭКС (8 - ЭКС Axios SR, Biotronic Германия; 3 - ЭКС Sigma SR, 1 - Sensia DR, 1 - Kappa VDD, Medtronik, США; 2 - С60 DR, 1 - C20 SR, 1 - Vitatron DR, Vitatron, Голландия). Выполнение искусственной АВ блокады осуществляли трансвенозным способом. Через правую бедренную вену проводили электроды (абляционный электрод Сelsius 4 mm и электрод для стимуляции из верхушки правого желудочка, Medronic, США), которые устанавливали интракардиально в типичном месте. После картирования области АВ соединения на «быстрые» пути наносили серию радиочастотного воздействия с формированием полной проксимальной поперечной блокады. Затем выполняли имплантацию ЭКС по стандартной методике.

Общеклиническое обследование, оценку неврологического статуса и когнитивной функции, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ) головного мозга, эхокардиографию проводили до и через 3 месяца после имплантации электрокардио­стимулятора.

В качестве контрольной группы были обследованы 15 лиц в возрасте 56,1±4,2 лет, у которых после тщательного клинико-инструментального обследования не было обнаружено атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов, нарушений сердечного ритма, ИБС и артериальной гипертензии, признаков недостаточности кровообращения и каких-либо неврологических или психических заболеваний.

Всем пациентам проводили стандартное неврологическое обследование. Когнитивную функцию оценивали, используя нейропсихологические тесты по схеме А.Р.Лурия и методике D.Wechsler [9]: исследование слухоречевой краткосрочной памяти, продуктивности запоминания и долговременной памяти (запоминание 10 слов, воспроизведение рядов цифр в прямом и обратном порядке), зрительной краткосрочной и долговременной памяти (графическое воспроизведение 5 элементов), оптико-пространственного гнозиса (проба Равена), конструктивно-пространственного праксиса (проба Хэда), мышления (толкование пословиц и поговорок, «сходство»), пространственного мышления (проба Иеркса), динамики психической деятельности и внимания (таблицы Шульте, корректурная проба, «шифровка»).

Расчет значений объемного регионарного мозгового кровотока (рМК) в передней теменной, задней теменной, лобной верхней, лобной нижней, височной и затылочной областях, а также полушариях мозжечка производили с использованием трехкомпонентной модели кинетики 99mТс-ГМПАО (гексаметилпропиленаминоксима), представленной N.Lassen с соавт., в модификации Y.Yonekura с соавт. [11].

Проведение данной работы было одобрено этическим комитетом ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. У каждого пациента было получено информированное согласие на проведение исследований.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием параметрического критерия t-Стьюдента для зависимых показателей, непараметрического критерия Вилкоксона для оценки межгрупповых различий. Для определения взаимосвязи между признаками использовали одно- или многофакторный регрессионный анализ с вычислением F-критерия Фишера. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости p принимали равным 0,05.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

По данным исходного стандартного неврологического обследования ни у одного пациента не отмечалось очаговой симптоматики. Результаты нейропсихологического тестирования показали, что у 94% пациентов с постоянной формой ФП имел место когнитивный дефицит, который проявлялся снижением мышления на 13% (p=0,007), слухоречевой кратко­срочной, долговременной памяти и продуктивности запоминания на 27% (p=0,002), 40% (p=0,004) и 24% (p=0,006), соответственно, а также зрительной кратко­временной и долговременной памяти на 32% (p=0,002) и 25% (p=0,001), соответственно, по сравнению с группой контроля (табл. 1). Кроме того, было выявлено замедление психомоторной скорости (по таблицам Шульте) в среднем на 45% (p=0,003) и снижение кон­структивно-пространственного гнозиса (проба Иеркса) на 6% (p=0,005) по сравнению с контрольной группой. Достоверных различий по показателям конструктивно-пространственного праксиса у данных пациентов не выявлено.

Результаты ОЭКТ с 99mТс-ГМПАО у пациентов с ФП показали достоверное снижение церебральной перфузии во всех регионах головного мозга, по сравнению с контрольной группой. Зоны гипоперфузии наблюдались у 15 человек из 17. Наибольшее снижение рМК (на 14-21% по сравнению с контролем) было отмечено в нижней лобной и задней теменной областях голов­ного мозга. В меньшей степени (на 7-12%) перфузия была снижена в передней теменной, лобной верхней, височной и затылочной долях (табл. 2).

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что существует прямая корреляционная связь между кровообращением в отдельных регионах голов­ного мозга и показателями когнитивной функции. Так, у больных с ФП ухудшение кратковременной памяти было достоверно взаимосвязано со снижением рМК в левой верхней лобной области (R2=0,25; р=0,04), а снижение внимания с ухудшением мозгового кровотока в правой нижней доле (R2=0,26; р=0,03). Кроме, того была выявлена обратная зависимость между показателями психомоторной скорости (по данным корректурной пробы) и перфузией в правой нижней лобной доле (R2=0,47; р=0,003).

После проведения операции и имплантации ЭКС происходило улучшение клинического состояния пациентов. Так, исходно у 13 (82,3%) пациентов была выявлена недостаточность кровообращения III-IV ФК (по NYHA), а после оперативного вмешательства у 15 больных (88,2%) диагностировали I-II ФК. Через 3 месяца после операции наблюдалось достоверное увеличение фракции выброса левого желудочка на 6% (р=0,027), а также ударного и минутного объемов крови на 14% (р=0,0003) и 15% (р=0,015), соответственно.

После оперативного лечения имело место и улучшение показателей когнитивной функции. Данные нейропсихологических тестов представлены в табл. 1. Так, у пациентов после оперативного вмешательства наблюдалась увеличение показателей слухоречевой кратковременной, долговременной памяти и продуктивности запоминания, по сравнению с исходными результатами, в среднем по группе на 33% (p=0,005), 68% (p=0,000000) и 25% (p=0,00001), соответственно. Положительную динамику претерпевали и показатели зрительной краткосрочной и долговременной памяти - на 26% (p=0,001) и 18% (p=0,036), соответственно (табл. 2). Кроме того, было выявлено улучшение абстрактного мышления на 11% (p=0,004) по данным выполнения теста «Сходство» и увеличение психомоторной скорости на 12% (p=0,025) (таблица Шульте). Следует отметить, что при выполнении корректурной пробы уменьшилось количество ошибок на 55% (p=0,012), что говорит об улучшении внимания (табл. 1).

Оперативное вмешательство с имплантацией ЭКС оказало положительное влияние на церебральную перфузию у обследованных пациентов. Так, по данным ОЭКТ с 99mТс-ГМПАО отмечалось увеличение рМК (по сравнению с исходным уровнем) в правой нижней лобной области на 11,5% (p=0,01), в левой верхней лобной на 5% (p=0,007) и левой височной долях на 6% (p=0,005) (табл. 2). Положительная динамика когнитивной функции оказалась тесно связанной с показателями систолической функции левого желудочка по данным эхокардиографии. Так, в процессе многофакторного регрессионного анализа была выявлена прямая зависимость между динамикой психомоторной скорости и изменением ударного объема (УО) (R2=0,32, p=0,018). Кроме того, нами была обнаружена взаимосвязь между улучшением внимания после имплантации ЭКС и увеличением фракции выброса левого желудочка (R2=0,26, p=0,036).

Улучшение центральной гемодинамики после имплантации ЭКС оказывало благотворное влияние и на церебральную микроциркуляцию. Так, в процессе многофакторного регрессионного анализа была выявлена прямая зависимость между усилением мозгового кровотока в левой верхней и правой нижней лобных долях и увеличением минутного и ударного объемов крови (R2=0,33, p=0,016; R2=0,28, p=0,027 и R2=0,32, p=0,017; R2=0,41, p=0,006, соответственно).

В свою очередь изменения церебральной перфузии после установки ЭКС оказались тесно связанными с динамикой когнитивного статуса. Так увеличение рМК в левой верхней лобной доле сопровождалось улучшением долговременной памяти (R2=0,24; p=0,04). Достоверная зависимость выявлена между улучшением мышления после операции и усилением мозгового кровотока в левой височной доле (R2=0,35; p=0,013)

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Существует несколько возможных механизмов, способствующих нарушению когнитивной функции у пациентов с ФП. Одной из причин нейрокогнитивной дисфунции при ФП является микротромбоэмболия мозговых артерий. Источником микроэмболов при этом служит левое предсердие, в котором вслед­ствие прекращения систолы возникают условия для образования тромбов [8]. По данным исследований M.D.Ezekowitz с соавт. «немые» инфаркты мозга у больных ФП отмечаются в 13-26% случаев [3]. Церебральная атрофия и поражение белого вещества полушарий головного мозга - лейкоареоз также часто диагностируются у таких пациентов [2]. В работе M.Breteler с соавт. была выявлена корреляционная взаимосвязь лейкоареоза и снижения когнитивной функции [1]. Еще одним патогенетическим звеном возникновения нейрокогнитивных нарушений при ФП является церебральная гипоперфузия [6]. Дело в том, что из-за прекращения систолы предсердий происходит угнетение сердечного выброса, вслед­ствие чего снижается уровень объемного кровотока в магистральных артериях головного мозга. Именно уменьшение сердечного выброса является основным фактором, определяющим снижение церебральной перфузии у большинства больных с ФП [4].

В литературе имеются лишь единичные данные о положительном влиянии имплантации ЭКС на когнитивную функцию [10]. При этом каким образом установка кардиостимулятора снижает когнитивный дефицит, окончательно не выяснено. Полученные в нашем исследовании данные доказывают, что радиочастотная аблация АВ соединения и имплантация ЭКС, увеличивая фракцию выброса левого желудочка, ударный и минутный объемы крови, оказывают положительное влияние на церебральную перфузию и приводят к улучшению нейрокогнитивной функции пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У 94% больных ФП наблюдается когнитивная дисфункция связанная со снижением церебрального кровотока.
2. Создание полной поперечной блокады методом радиочастотной аблации атриовентрикулярного соединения и имплантация ЭКС у пациентов с ФП сопровождается увеличением ударного и минутного объемов крови с последующим улучшением церебральной перфузии.
3. Через 3 месяца после имплантации ЭКС у больных ФП происходит улучшение нейрокогнитивной функции: слухоречевой и зрительной памяти, абстрактного мышления, внимания и психомоторной скорости.

   ЛИТЕРАТУРА

   1. Breteler M., Swieten J., Bots M., et al. Cerebral white matter lesions, vascular risk factors, and cognitive function in a population-based study: the Rotterdam Study. Neurology. 1994;44:1246-1252.
   2. Cacciatore F, Abete P, Ferrara N, et al. Congestive heart failure and cognitive impairment in an older population: Osservatorio Geriatrico Campano Study Group. J Am Geriatr Soc. 1998;46:1343-1348.
   3. Ezekowitz M., James K., Nazarian SM, et al. Silent cerebral infarction in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. Circulation. 1995;92:2178-2182.
   4. Hagendorff A, Dettmers C, Jung W, et al. Cardiac pacemaker therapy for optimizing brain circulation. A possible prevention for cerebrovascular diseases? Dtsch Med Wochenschr. 2000;125(10):286-289.
   5. Lin H., Wolf P., Kelly-Hayes M., et al. Stroke severity in atrial fibrillation. The Framingham Study. Stroke. 1996; 27: 1760-1764.
   6. Lip G., Beevers D., Singh S., Watson R.. ABC of atrial fibrillation: aetiology, pathophysiology, and clinical features. Br Med J. 1995; 311:1425-1428.
   7. O’Connel E., Gray C., French J., Robertson I. Atrial fibrillation and cognitive function: case-control study. J Neurol Neurosurg Psych. 1998; 65: 386-389.
   8. Stoddard M., Dawkins P., Prince C., Ammash N. Left atrial appendage thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: a transesophageal echocardiographic study. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 25(2):452-459.
   9. Wechsler D. Wechsler Memory Scale-Revised. Manual. Psychological Corporation, New York , 1987.
   10. Weigl M., Moritz A.., Steinlechner B., et al. Neuronal injury after repeated brief cardiac arrests during internal cardioverter defibrillator implantation is associated with deterioration of cognitive function non-valvular atrial fibrillation and cognitive decline: a longitudinal cohort study. Anesth Analg 2006; 103:403-409.
   11. Yonecura Y., Nishizawa S., Mukai T. SPECT with 99m-Tc- d, l -hexamethyl propylene amine oxime (HM-PAO) compared with regional cerebral blood flow measured by PET. Effects of linearization. J. Cerebral Blood Flow & Metab. 1988; 8:82-89.

   Наверх

   
   

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru