ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ НА ПРОТЯЖЕНИИ СНА У МУЖЧИН С СИНДРОМОМ Z

Ключевые слова метаболический синдром, желудочковая экстрасистолия, синдром апноэ во сне, индекс апноэ

Key words metabolic syndrome, ventricular premature beats, sleep apnea syndrome, apnea index

Аннотация С целью оценки частоты встречаемости и особенностей появления желудочковых экстрасистол во взаимосвязи с дыханием на протяжении сна у 60 мужчин с синдромом апноэ во сне различной степени тяжести, абдоминальным типом ожирения, артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями проведено 24 часовое мониторирование ЭКГ и ночное кардиореспираторное мониторирование.

Annotation To evaluate the frequency and peculiar features of development of ventricular premature beats in relation to breathing during sleep in 60 male patients with sleep apnea syndrome of various severity, abdominal type of obesity, arterial hypertension, and metabolic alterations, 24 hour ECG monitoring and nocturnal cardiorespiratory monitoring were performed.

Автор Моргачев, В. Е., Лышова, О. В., Иванникова, Л. В.

Номера и рубрики ВА-N53 от 04/03/2009, стр. 33-40

Версия для печати PDFs

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) - наиболее распространённое нарушение сердечного ритма. Её регистрация значительно возрастает при наличии органических заболеваний сердца, особенно сопровождающихся поражением миокарда желудочков, а также в условиях гипоксемии и повышения активности симпатоадреналового звена автономной нервной системы. Отмечена связь возникновения ЖЭ со временем суток. Так, в утренние часы они наблюдаются чаще, во время сна - реже. Исключение касается больных с нарушениями регуляции дыхания во сне, в частности с синдромом сонного апноэ (САС).

Одними из первых, кто описал ЖЭ во сне считаются B.Lown et al. (1973) и A.G.Tilkian et al. (1977). В последующих работах показана высокая вариабельность частоты регистрации ЖЭ и преимущественно ночной тип циркадного распределения у больных САС. Изменения сердечного ритма при данной патологии носят сложный характер, например, ЖЭ часто комбинируются с синусовой брадикардией или синоатриальной блокадой [3]. Обращается внимание на различную связь ЖЭ с фазами гиперпноэ или апноэ у больных с центральной и обструктивной формой САС при хронической сердечной недостаточности [20, 27].

Обструктивная форма САС, по сравнению с другими расстройствами дыхания, возникающими в период сна, получила всестороннее изучение. За последние два десятилетия опубликовано большое количество научных работ, авторы которых сообщают о высокой частоте встречаемости различных метаболических нарушений у больных САС [19]. В 1998 г. группа учёных под руководством C.E.Sullivan предложила называть сочетание этих состояний синдромом Z [37].

Нарушения регуляции дыхания во сне приводят к серьёзным изменениям секреции гормонов и биологически активных веществ, способствуя развитию метаболических нарушений. С другой стороны, ожирение и инсулиновая резистентность являются факторами риска САС. У лиц с ожирением вероятность развития артериальной гипертензии (АГ) на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела [5]. Нарушения регуляции дыхания во время сна относятся к прогностически неблагоприятным факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, метаболических нарушений, внезапной смерти.

Цель исследования: изучить частоту встречаемости и особенности появления ЖЭ во взаимосвязи с дыханием на протяжении сна у мужчин с САС различной степени тяжести, абдоминальным типом ожирения, АГ и метаболическими нарушениями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включали мужчин, которые по­ступали в госпиталь для прохождения обследования и лечения. Критерии включения в исследование следующие: САС, окружность талии >94 см, АГ (артериальное давление >140/90 мм рт. ст.), повышение уровня три­глицеридов (ТГ >1,7 ммоль/л), снижение уровня холе­стерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП <1,0 ммоль/л), повышение уровня холестерина липо­протеидов низкой плотности (ЛПНП >3,0 ммоль/л), гипергликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, повышение уровня мочевой кислоты. Первые три критерия считали обязательными, остальные - дополнительными. Количество дополнительных критериев должно было быть не менее одного. В исследование не включали больных с ассоциированными клиническими состояниями (инсульт, инфаркт миокарда в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, поражение периферических артерий, гипертоническая ретинопатия) и сахарным диабетом.

Диагностика САС проводилась на опытном мониторе «Кардиотехника-06» (ЗАО ИНКАРТ, Санкт-Петербург). На протяжении 24 часов регистрировали ЭКГ в 3-х отведениях, интегральную реопневмограмму с нижних отделов обоих лёгких, двигательную активность и положение тела пациента с помощью акселерометра, встроенного в регистратор. Перед сном, после предварительного инструктажа, пациент самостоятельно накладывал дополнительные датчики. Это - портативный пульсоксиметр на палец и одноразовый носовой катетер для регистрации потока воздуха и звуковых явлений (храп) при дыхании.

Степень тяжести САС определяли по индексу апноэ (ИА). К апноэ относили эпизоды полного прекращения потока воздуха на уровне носа продолжительностью 10 сек и более, при этом уровень десатурации мог быть любым. Проводили дифференцировку апноэ на типы. К центральному типу относили эпизоды полного отсутствия потока воздуха на уровне носа и дыхательной активности грудной клетки (рис. 1). К обструктивному типу относили эпизоды полного отсутствия потока воздуха на уровне носа и снижения амплитуды дыхательных циклов на реопневмограмме на 50% и более (рис. 2).

Диагноз САС и степень тяжести определяли по величине ИА. Если ИА был менее 5 эпизодов апноэ в час, то диагноз САС исключали. При колебаниях ИА от 5 до 14 - диагностировали лёгкую степень, от 15 до 29 - среднюю степень, от 30 и более - тяжёлую степень.

Разделение ЖЭ на классы проводили по классификации Ryan. При частоте регистрации >10 в час их относили к частым. Кроме того, анализировали характер циркадного распределения, а в период сна - связь между преждевременным сокращением (или сокращениями) и дыханием, а именно инспираторной или экспираторной фазой дыхательного цикла при стабильном дыхании, фазой апноэ или гиперпноэ при периодическом дыхании.

Всем обследованным проводили клинико-лабораторное обследование (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, консультация окулиста). Инструментальные методы диагностики выполнялись с различной частотой: велоэргометрия (27%), суточное мониторирование артериального давления и импульсная допплер-эхокардиография (по 33% каждый). Полифункциональное мониторирование (100%) проводили на фоне отмены медикаментозной терапии.

Для описания полученных результатов использовали методы непараметрической статистики. Определяли медиану (Ме), 25 и 75 процентили (Р25-Р75), для отдельных показателей - минимальное и максимальное значение. Межгрупповой сравнительный анализ проводили с использованием критериев Крускала-Уоллиса и Данна. Для сравнении долей использовали критерий z. Различия считали достоверными при уровне p<0,05. Степень статистической связи между признаками изучали с помощью коэффициента корреляции Пирсона (r).

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

На этапе отбора пациентов обследовано 87 мужчин в возрасте от 29 до 63 лет, средний возраст (Ме) 44 года (Р25-Р75, 38-48 лет). По данным кардиореспираторного мониторирования САС диагностирован у 60 мужчин (69% от общего числа обследованных) в возрасте 29-61 г. Все они были разделены на 3 группы.

Первая группа (САС лёгкой степени тяжести) - 29 человек (48% от общего числа больных САС), ИА от 5 до 14 в час. Вторая группа (САС средней степени тяжести) - 16 человек (27%), ИА от 15 до 29 в час. Третья группа (САС тяжёлой степени тяжести) - 15 человек (25%), ИА от 31 до 76 в час. Остальные 27 пациентов с нормальным значением ИА (от 0 до 4 в час) составили группу сравнения (4 группа). Исследуемые группы идентичны по возрастному составу, в то время как по антропометрическим данным различались. Например, ожирение, в частности абдоминальный тип, в большей степени выражено у пациентов 3-й группы, по сравнению с остальными (табл. 1).

АГ I степени отмечалась у 10 пациентов (34%) в 1-й группе и 14 пациентов (52%) в 4-й группе, АГ II степени - во всех остальных случаях. По данным анамнеза, в 1-й и 2-й группе продолжительность заболевания составила 4 года (3-7 лет) и 7 лет (6-10 лет) соответственно, тогда как в 3-й группе повышение артериального давления более 140/90 мм рт. ст. регистрируется в среднем на протяжении последних 10 лет (9-10 лет). Отягощённая наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям была высокой и составила 59%, 88% и 93% в 1-й, 2-й и 3-й группе. Положительно на вопрос о курении в настоящее время в два раза чаще отвечали больные 1-й группы, по сравнению с 3-й (57% и 27%). Во 2-й группе этот фактор риска имел место у 38% обследованных. Дислипидемия определялась у всех обследованных, тогда как гипергликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе у семи пациентов (3 и 4 человека во 2-й и 3-й группе соответственно). В 1-й, 2-й и 3-й группе определялись: триглицеридемия - у 15 (52%), 12 (75%) и 13 (87%) пациентов; повышение уровня ХС ЛПНП - у 25 (86%), 16 (100%) и 15 (100%); снижение уровня ХС ЛПВП - у 12 (41%), 8 (50%) и 7 (47%); гиперурикемия - у 8 (28%), 6 (38%) и 7 (47%). Поражение органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка и/или ангио­патия сосудов сетчатки) обнаружено в 66% случаев у больных 1-й группы и в 100% случаев во 2-й и 3-й группе.

По данным суточного мониторирования ЭКГ у всех обследованных регистрировался синусовый ритм. У больных 3-й группы отмечается тенденция к более высоким среднедневным значениям частоты сердечных сокращений (ЧСС). Хотя межгрупповые различия по средней, а также минимальной и максимальной ЧСС в дневные и ночные часы отсутствовали (табл. 2). ЖЭ выявлены у 32 больных (53,3%) из 60. Аритмии I, II и IVА класса встречались с различной частотой во всех группах, в то время как III класс у больных 3-й и 4-й группы, IVB класс - только у больных 3-й группы (табл. 3). Необходимо отметить, что I класс аритмий (одиночные редкие мономорфные ЖЭ) определялся чаще остальных. Доля больных с ЖЭ в 3-й группе была в два раза больше, по сравнению с 1-й и 2-й (86,7%, против 41,4% и 43,8%) и группой сравнения (48,1%), распределение по классам представлено в табл. 3.

Частая ЖЭ выявлена у 5 пациентов с САС, из них в 4-х случаях определялся преимущественно ночной тип циркадного распределения аритмий и в одном случае - смешанный тип. Распределение по