МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКОE ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ «ИДИОПАТИЧЕСКИХ» НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ СИНУСОВОГО УЗЛА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Автор Полякова, Е. Б., Школьникова, М. А., Калинин, Л. А.

Номера и рубрики ВА-N52 от 18/09/2008, стр. 5-13 /.. Передовые статьи

Версия для печати PDFs

Исследования механизмов формирования ритма сердца и оптимизации методов диагностики и лечения нарушений ритмовождения остаются одними из наиболее актуальных в экспериментальной и клинической кардиологии [1, 2, 3]. Это обусловлено тем, что нарушения функции синусового узла (СУ) достаточно широко распространены в популяции и сопряжены с риском развития многих видов аритмий и жизнеугрожающих состояний, в том числе внезапной сердечной смерти [Tsuji H., Larson M.G., at al., 1996]. Относительно небольшое число исследований посвящено изучению клинической патофизиологии, профилактике и попыткам медикаментозного лечения синдрома [4, 5, 6], а имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) при высоких степенях поражения является единственным эффективным способом лечения.

Повышение интереса к экспериментальным исследованиям этой патологии в последнее десятилетие во многом связано с интенсивными работами в об­ла­с­ти молекулярных подходов к созданию биологических пейсмекеров как альтернативы или дополнения к методу электрокардиостимуляции [7, 8]. Для педиатрии эти исследования кажутся наиболее перспективными, так как нарушение функционирования СУ развивается в большинстве случаев в отсутствие органических изменений со стороны сердца, а недостатки метода электрокардиостимуляции в детском возрасте наиболее очевидны [9]. Цель настоящей публикации обсудить современные подходы к исследованиям патогенеза, диагностики, классификации и лечения так называемого «идиопатического» синдрома слабости СУ (СССУ) у детей, провести клинико-экспериментальные сопо­ставления.

Распространенность дисфункции СУ у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы составляет по данным W.Lee и соавторов 0,84% [10]. Среди практически здоровых детей те или иные признаки дисфункции СУ на стандартной электрокардиограмме (ЭКГ) выявляются у 2% детей [11]. Синусовая брадикардия (СБ), являющаяся наиболее распространенным проявлением дисфункции СУ обнаружена у 3,5% здоровых школьников [12]. По данным популяционного ЭКГ-скрининга детей России, включающего данные ЭКГ обследования 5441 детей, распространенность миграции ритма составляет 1,9%, выскальзывающих и замещающих наджелудочковых ритмов - 0,7%, а синоатриальной блокады - 0,3% [13]. При холтеровском мониторировании (ХМ) у детей первого года жизни у 19% отмечаются выскальзывающие и замещающие идиовентрикулярные ритмы, у 7% - эпизоды остановки СУ, у 11% - синоатриальные блокады [14]. Среди практически здоровых детей признаки дисфункции СУ при проведении ХМ выявляются у 2,7% [11].

Таким образом, те или иные феномены, являющиеся составной частью симптомокомплекса СССУ распространены в популяции, и довольно значительная часть населения имеет с раннего возраста электрофизиологические особенности, вероятно предрасполагающие в последствии к формированию нарушений функции СУ при воздействии различных неблагоприятных факторов.

Этиология и патогенетические механизмы «идиопатического» поражения СУ изучены недостаточно, их исследованию в детском возрасте посвящены единичные работы [Егоров Д.Ф. и соавт., 1987, 2006, Чернышова Т.В., 1992, Лебедева В.К., 2000]. В то время как СССУ у взрослых преимущественно имеет ишемический генез и проявляется мерцательной аритмией [6], в большинстве случаев у детей он развивается в отсутствие органической патологии сердечно-сосудистой системы [19]. M.Arnsdorf полагает, что идиопатический вариант СССУ составляет у детей 3% от всех аритмий [20]. Среди патогенетических механизмов в развитии «идиопатического» СССУ обсуждается значение вегетативной нервной системы, дегенеративных изменений, апоптоза, а также роль воспалительного поражения миокарда [Шульман В.А., Егоров Д.Ф., 1995, Андрианов А.В., 2004, Егоров Д.Ф. и соавт., 2006].

Значение недостаточности симпатических влияний на сердце в патогенезе прогрессирующего нарушения функции СУ у детей показано в работе Т.В.Чернышовой [16]. При этом в формировании нарушений вегетативной регуляции сердца определенная роль принадлежит гипоксическим поражениям в перинатальном и раннем неонатальном периодах. Это и другие исследования [21] подтвердили эффективность терапии, стимулирующей нейрогуморальные симпатические влиянии на сердечный ритм как сдерживающего фактора при прогрессирующем течении синдрома, имеющем место в подавляющем большинстве педиатрических случаев.

В последнее время активно дискутируется во­прос о роли аутоиммунных механизмов в развитии и прогрессировании СССУ [Данилова Т.А., Куприянова А.Г., 2004, Полякова Е.Б., 2007]. Повышение титров антикардиальных антител у больных с высокими степенями поражения СУ наряду с вегетативной дисфункцией является одним из звеньев патогенеза синдрома у детей.

Роль центральной нервной системы в развитии дисфункции СУ убедительно подтверждена в экспериментальных работах В.М.Покровского с соавт. (2002, 2007), согласно которым формирование сердечного ритма происходит в результате взаимодействия центральных нервных импульсов, проходящих по блуждаю­щим нервам к сердцу и пейсмекерной активности СУ, таким образом, ритм сердца в организме формируется иерархией механизмов, включающей мозговой и внутрисердечный уровни [25, 26].

В последние годы получено подтверждение роли генетических механизмов. Аутосомно-доминантный тип наследования СБ описан A.Mehta и соавт. в 1995 году [27]. W.Benson и соавт. показали, что СССУ также может наследоваться по аутосомно-рецессивному типу [28]. Описан генный полиморфизм HCN1-4, SCN5A, KCNE, ответственный за развитие СССУ [Decher N. et al., 2003, Almatore C. et al., 2003, Milanesi R., 2006, Hung-Fat Tse et al., 2006].

Таким образом, к настоящему времени можно полагать, что так называемый «идиопатический» СССУ у детей является медленно текущим дегенеративным поражением проводящей системы сердца, при котором наиболее ранние и выраженные изменения происходят, по-видимому, в иннервации СУ. Наследственная предрасположенность может касаться как формирования вегетативной патологии, так и первичных электрофизиологических изменений проводящей системы сердца.

Попытки систематизации клинических проявлений СССУ предпринимаются с 1967 года, когда B.Lown предложил термин СССУ для описания комплекса электрофизиологических нарушений у взрослых с мерцательной аритмией [33]. Наиболее часто в классификациях СССУ предлагалось использовать наличие или отсутствие клинических проявлений, электрокардио­графические паттерны на стандартной ЭКГ или при проведении ХМ, прирост ЧСС при проведении проб с физической нагрузкой [Недоступ А.В., Сыркин А.Л., Маевская И.В., 1977, Соломатина О.Г. и соавт., 1985, Тернова Т. И., 1985]. У детей выделены 4 устойчивых клинико-электрокардиографических варианта нарушения функции СУ [Школьникова М.А., 1999], первый из которых включает минимальные проявления в виде СБ и миграции ритма (рис. 1); второй - замещающие ритмы (рис. 2), остановки СУ (рис. 3), синоатриальную блокаду (рис. 4) на фоне более выраженной депрессии основного ритма; третий - сочетание СБ с суправентрикулярной гетеротопной тахикардией (рис. 5) и четвертый - кардионейропатию с ригидной выраженной СБ, множеством замещающих ритмов, асистолиями и нарушением реполяризации миокарда. Каждый из этих вариантов в достаточно высоком проценте случаев характеризуется присоединением нарушений АВ проведения. Была подтверждена стадийность формирования нарушений функции СУ у детей: от первого ко второму (или третьему, в зависимости от наличия электрофизиологических условий для развития тахиаритмий) и четвертому вариантам, что позволило предложить классификацию СССУ в педиатрии [19].

Экспериментальными исследованиями В.М.По­кров­ского и соавт. [37] в 2007 году была получена модель развития СССУ в которой прогрессивное нарастание выраженности электрокардиографических изменений ассоциировалось с ослаблением влияний центральной нервной системы на ритмогенез. Подтверждено, что снижение функциональных возможностей СУ происходит последовательно. На первой стадии появляется миграция ритма, на второй - выскальзывающие сокращения, на третьей - формируется синдром тахикардии-брадикардии, а максимальное снижение функциональный активности СУ происходит в условиях значительного снижения центральных влияний и проявляется ригидной брадикардией. Таким образом, этапы ухудшения пейсмекерной активности СУ в экспериментальном исследовании точно соответствуют вышеописанным стадиям развития СССУ у детей, что подтверждает научную и клиническую значимость предложенной для педиатрии классификации.

Установлена зависимость между размером пейсмекерного очага в синоатриальной области и значениями ЧСС, что отражает функциональное состояние пациента [Зубахин А.Г., 2005]. Исследования В.М.Покровского и соавт. демонстрируют особенности течения и прогноза нарушений ритма - обратимость брадиаритмий, обусловленных функциональной природой и стабильность аритмий органического происхождения [Покровский В., Абушкевич В. и соавт., 1991, Покровский В.М., Бурлуцкая А.В., 2002].

Клинические симптомы при «идиопатическом» СССУ у детей не являются специфическими и зачастую отсут­ствуют. Наиболее часто дети жалуются на головокружения, плохую переносимость физических нагрузок, утомляемость и эпизоды слабости. Согласно ранним исследованиям, до 74% детей с СССУ не имеют клинической симптоматики [Yabek S.M. et all., 1978]. Показано, что развитие синкопе зависит от функционального состояния проводящей системы серд­ца и состояния центральной гемодинамики и обусловлены недостаточностью функции ускользающего пейс­мекера [Гордеев О.Л. и соавт., 2004].

Потери сознания вазовагального генеза свой­ственны детям с начальными проявлениями СССУ, а приступы Морганьи-Адамса-Стокса - больным с наиболее выраженными нарушениями СУ (IV вариант) [19, 24]. Могут иметь место ортостатические и вазовагальные обморочные состояния, развивающиеся в результате резкого падения общего переферического сосудистого сопротивления или артериального давления. Максимальная частота синкопе отмечается у детей с IV вариантом СССУ - головокружения у 44% детей, приводящие в 50% случаев к синкопе [19]. Достоверно чаще аритмогенные обмороки наблюдаются у детей с IV и III вариантами заболевания - соот­вет­ственно в 43% и 21% случаев, а при I и II вариантах 6,6% и 7,4% соответственно [Полякова Е.Б., 2007]. Во взрослой кардиологической практике считается, что для развития потери сознания необходимо внезапное урежение ЧСС < 20 уд/мин или асистолия не менее 5 сек. [Adan V., Crown L.A., 2003]. У детей с нарушениями сердечного ритма четкой взаимосвязи длительности асистолии с клиникой не существует. В любое время суток аускультативно и на ЭКГ может быть зарегистрирована брадикардия, артериальное давление понижено или нормальное.

Как уже отмечалось начальным этапом формирования дисфункции СУ у детей является СБ [12], критерии которой до недавнего времени определялись не достаточно четко. Так М.Б.Кубергер предлагал считать брадикардией у детей первых месяцев жизни урежение ЧСС до 100 и менее в мин. и ЧСС < 80 в мин. у детей более старшего возраста [43]. В настоящее время предложены критерии критической брадикардии по данным ЭКГ и ХМ. (табл. 1, 2).

Критериями брадикардии в различных возраст­ных группах традиционно считается снижение ЧСС на стандартной ЭКГ ниже 5 или 2 перцентиля возраст­ного распределения ЧСС. В последние годы на основании анализа естественного течения СБ у 104 детей 8-17 лет было показано, что более оправдано считать критерием брадикардии снижение ЧСС ниже 2 перцентиля, которое у детей данного возраста ассоциируется с высоким риском развития СССУ и появлением синкопальных состояний [Полякова Е.Б., 2007].

Популяционные исследования нормальных пределов ЧСС с построением частотных перцентильных коридоров в зависимости от возраста позволяют сравнить нижние пределы (2 и 5 перцентили значений ЧСС), полученные исследователями в различные годы. В Российских данных ЭКГ-скрининга значения 2 перцентиля ЧСС наиболее приближены к данным P.Rijnbeek, полученных в 2001 году при исследовании 1912 практически здоровых детей [47]. A.Davignon с соавт. (n=2141, 1980) указывают на более высокие значения 5 и 2 перцентиля ЧСС по сравнению с полученными в популяционном исследовании 5441 здоровых детей России [48]. Сравнивая современные данные исследования в рамках ЭКГ-скрининга детей России с данными других популяционных исследований, можно констатировать, что в популяции отмечается понижение минимально допустимых значений ЧСС у здоровых детей различного возраста [Миклашевич И.М. и соавт., 2007, Школьникова М.А. и соавт., 2007]. Отдель­ной интерпретации требуют данные популяционного исследования ЧСС здоровых детей, опубликованные в 2006 году Hung-Chi Lue (n=1800) [49]. Более высокие значения 5 перцентиля ЧСС, полученные практически в годы проведения Российского ЭКГ-скрининга, могут быть обусловлены этническими особенностями.

На ЭКГ помимо СБ и выскальзывающих ритмов широко представлены различные наджелудочковые тахиаритмии (наджелудочковые тахикардии, фибрилляция предсердий, экстрасистолия).

ХМ ЭКГ является наиболее эффективным методом диагностики и оценки эффективности лечения детей с нарушениями функции СУ [Ishikawa T., Umemura S., 2002]. Это обусловлено тем, что наряду с вариабельностью электрокардиографических проявлений, когда у одного и того же больного на ЭКГ регистрируются различные феномены, при СССУ у детей имеет место достаточно стабильная циркадная (день-ночь) картина нарушений ритма и проводимости, относительно медленно меняющаяся со временем в соответствии с прогрессирующим характером течения синдрома.

Важная роль в ранней диагностике и прогнозировании СССУ принадлежит оценке допустимых значений минимальной ЧСС при ХМ (табл. 2). Степень снижения средней ЧСС в дневное и ночное время позволяет дифференцировать патологическую и физиологическую брадикардию. Для по­следней характерно снижение ЧСС в ночное время, в то время как средняя дневная и средняя суточная ЧСС остается в пределах нормы. В этой категории больных ХМ применяется также с целью диагностики аритмий, метаболических изменений в миокарде, оценки вариабельности ритма и вегетативных влияний на сердечный ритм, а также выявления маркеров риска жизнеугрожающих состояний, оценки эффективности лечения [50, 51].

Таким образом, пороговые минимальные значения ЧСС для детей первых трех лет жизни по данным ХМ 65-70 в мин. [14, 52, 55]. Для детей 3-9 лет критической считается частота ритма < 45 уд/мин [51, 53]. У подростков допустимая граница ЧСС совпадает по данным ЭКГ и ХМ и составляет 40 в минуту [45, 51, 54]. Данные, полученные в предыдущие годы в различных исследованиях, значительно не различаются. У детей с выраженными брадиаритмиями паузы ритма, как правило, превышают допустимые значения, что является важным диагностическим и прогностическим критерием. Также как и ЧСС, продолжительность пауз ритма по данным ХМ оценивается с учетом возраста ребенка (табл. 3).

Важное место у пациентов с синкопальными состояниями в анамнезе принадлежит регистрации ЧСС в момент появления клинической симптоматики. Ди­агностическая ценность проведения повторного длительного ХМ ЭКГ для выявления нарушения ритма как причины синкопе значительно выше, чем однократного 24-часового ХМ [Sulfi S., Balami D., Sekhri N. et al., 2006]. Оптимально же эта задача решается имплантацией петлевых регистраторов типа ревил, которые в настоящее время позволяют мониторировать ЧСС в течение трехлетнего периода.

Механизм синкопе у детей в отсутствие убедительных признаков нарушения функции СУ при ХМ вне приступа потери сознания, тем не менее может быть связан с развитием критической брадикардии или асистолии [Полякова Е.Б., Школьникова М.А., 2007]. В клинической педиатрической практике установить диагноз позволяет проведение провокационных проб на фоне регистрации ХМ. «Золотым стандартом» диагностики синкопальных состояний как аритмогенного, так и нейрокардиогенного характера, остается регистрация электрокардиограммы в момент развития типичных жалоб, в том числе в провоцирующей ситуации (рис. 6).

Так как осложнения при ранних стадиях нарушения функции СУ у детей описываются редко, а взгляд на этиопатогенез противоречивый, в педиатрической стратегии ведения таких пациентов до недавнего времени отдавалось предпочтение наблюдению. Недавними исследованиями было показано, что в 56% случаев у детей СБ менее 5 перцентиля возрастных значений ЧСС в течение 5-7 лет в отсутствие лечения прогрессирует с развитием классического синдрома тахи-брадикардии, выраженной асистолии и мерцания-трепетания предсердий [Школьникова М.А. и соавт., 2003, Полякова Е.Б., 2007].

Для определения прогрессирования и прогноза заболевания у детей наличие клинической симптоматики имеет в ряде случаев большую ценность в сравнении с электрофизиологическими показателями функции СУ [58, 59]. Проведенные нами исследования продемон­стрировали значение комплексной оценки показателей для прогноза СССУ у детей [Полякова Е.Б., 2007].

Ряд авторов описывает ухудшение показателей гемодинамики, изменений на ЭКГ, и сохранение или появление жалоб с течением времени у 60% пациентов с дисфункцией СУ [16, 21]. В других источниках прогрессирование патологического процесса отмечается только у 14% детей с нарушением функции СУ а в 6% случаев с течением времени присоединяется бинодальное поражение [18]. В течение от 2 до 8 лет у 19-27% больных с синдромом тахикардии-брадикардии чередование пароксизмов фибрилляции или трепетания предсердий с брадикардией сменяется по­стоянной фибрилляцией предсердий [Григоров С.С. и соавт., 1987].

Учитывая дегенеративный характер «идиопатического» СССУ у детей с высоким риском неблагоприятного прогноза, на ранних стадиях детям рекомендуется ежегодный мониторинг факторов риска по данным ЭКГ и ХМ с контролем значений минимальной ЧСС, пауз ритма, сопутствующих нарушений ритма и проводимости. Стимуляция симпатического отдела вегетативной нервной системы вегетотропными препаратам тормозит прогрессирование синдрома и в 65% случаев на ранних этапах СССУ сопровождается восстановлением нормального ритмовождения [17], что особенно важно для детей раннего возраста, интервенционное лечение которых имеет определенные трудности. Как дополнительный ресурс медикаментозной терапии следует рассматривать лечение аутоиммунных нарушений, в том числе назначение препаратов с иммуносупрессивным действием, при выявлении высоких титров аутоантител к проводящей системе сердца [24].

В случае выявления воспалительных изменений в миокарде назначается терапия нестероидными противовоспалительными препаратами и гормональными средствами. В комплексной терапии дисфункций СУ у детей с положительным эффектом применяются метаболические и антиоксидантные препараты [22, 61]. Их действие обусловлено влиянием на активные формы кислорода, образование которых резко усиливается при гипоксии, вызванной апоптозом и некрозом миокарда [Лакомкин В.Л. и соавт., 2002].

При высокой степени нарушения функции СУ и наличии соответствующих показаний методом лечения является имплантация ЭКС. Решение о необходимости и сроках имплантации ЭКС, а также о выборе режима стимуляции принимается индивидуально, большое значение имеет возраст ребенка.

Показания к постоянной электрической стимуляции у детей American Heart Association (AHA) и American College of Cardiology (ACC) разработаны в 1992, обновлены в 2002 году [63]. В настоящее время к показаниям I класса для имплантации ЭКС у детей при дисфункциях СУ относятся брадикардия или паузы ритма, сопровождающиеся развитием симптоматики, IIa класса - брадикардия с ЧСС менее 40 в минуту, сопровождающаяся развитием симптоматики, изменения электрофизиологических свойств СУ, выявленные при электрофизиологическом исследовании у пациентов с синкопе неясной этиологии, IIb класса - синусовая брадикардия в дневное время с ЧСС менее 40 в минуту с минимально выраженной симптоматикой. Продолжительность пауз ритма более 3 с относится к показаниям II класса у детей с врожденными пороками сердца.

Установка однокамерного предсердного стимулятора рекомендуется детям с СССУ без признаков бинодального поражения [42]. При наличии минимальных симптомов поражения нижележащих отделов проводящей системы у детей имплантируется двухкамерный ЭКС [64, 65]. Пациенты с синдромом тахи-брадикардии наряду с использованием фармакотерапии требуют имплантации двухкамерного пейсмекера с функцией switch-mode [66], а у больных с хронической фибрилляцией предсердий должен использоваться пейсинг с частотно-адаптативной однокамерной желудочковой стимуляцией [67]. В настоящее время предпочтительной является имплантация пациентам с СССУ двухкамерных ЭКС в связи с более низким риском развития в этом случае пейсмекерного синдрома [Dretzke J., Toff W.D., et al., 2004]. Накоплены многочисленные данные об эффективности и безопасности хирургического метода лечения у детей с СССУ [69, 70, 71].

В последние годы время ведутся активные поиски новых технологий активизации нормального ритмовождения при брадиаритмиях. Проводится исследования по созданию биологических пейсмекеров [7], в экспериментальных работах на животных доказана положительная динамика при применении стволовых клеток [8].

Таким образом, СССУ, в детском возрасте имеет прогрессирующее течение, что требует длительного динамического наблюдения (мониторинга) пациентов. Классификация СССУ, основанная на стадийности течения синдрома, получила в настоящее время экспериментальное подтверждение, что демонстрируется полным совпадением полученных в эксперименте и при клиническом анализе этапов развития патологии. Пароксизмальные формы СССУ у детей, как правило, являются клиническим находками и требуют дальнейшего изучения. Первоочередное значение имеют также современные методы лечения, к которым относятся методы, поддерживающие собственное ритмовождение, защищают от развития симптомов, а также позволяет при необходимости в плановом порядке провести хирургическое лечение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ардашев А.В., Кочович Д.З. Желудочковые аритмии М.: Медпрактика-М, 2002, 272 с.
2. Priori SG, Allot E, Blomstrom-Lundqvist С et al Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. // Eur. Heart J., 2001, 22(16): 1374-1450.
3. Priori S.G., Allot E., Blomstrom-Lundqvist C., et al. Update of the guidelines on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. // Eur Heart J., 2003, 24:13-15.
4. Ferrer M. The etiology ant natural history of sinus node disorders. // Arch Med., 1982, 142, 2: 371-372.
5. De Marneffe M., Gregoire J.M., Waterschoot P., Kestemont M.P. The sinus node and the autonomic nervous system in normals and in sick sinus patients. // Acta Cardiol., 1995,50(4): 291-308.
6. Шульман В.А., Егоров Д.Ф., Матюшин Г.В., Выговский А.Б. Синдром слабости синусового узла. // СПб, 1995, 445 с.
7. Plotnikov A.N., Sosunov E.A., Qu J., Shlapakova I.N. et al. Biological pacemaker implanted in canine left bundle brunch provides ventricular escape rhythms that have physiologically acceptable rates. // Circulation, 2004, 109: 506-512.
8. Choi Y., Hammer P.E., Stam C. et al. Cardiac conduction through engineered tissue. // Abstacts 4th EACTS\ESTS,. 2005, 128 (028-I).
9. Андрианов А.В., Егоров Д.Ф., Воронцов И.М. и соавт. Клинико-электрокардиографическая характеристика атриовентрикулярных блокад первой степени у детей. // Вестник аритмологии, 2001, 22: 20-25.
10. Lee WJ, Wu MH, Young ML, Lue HC. Sinus node dysfunction in children. // Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi. 1992, 33(3), 159-66.
11. Roifman C, Dembo L, Grenadier E, . Sinus node dysfunction in a healthy pediatric population. // Isr J Med Sci., 1984, 20: 497-500.
12. Школьникова М.А., Березницкая В.В., Чернышова Т.В., Капущак О.В. Прогностическое значение бессимптомной синусовой брадикардии у детей без органического поражения сердца. // Вопросы современной педиатрии, 2003, 2 (том 1): 7-12.
13. Миклашевич И.М., Школьникова М.А., Калинин Л.А., Абдулатипова И.В. Всероссийская программа «Клинико-эпидемиологическое исследование по ЭКГ-скринингу у детей и подростков РФ». - Материалы Второго Всероссийского съезда аритмологов, Москва, 14-16 июня 2007 г. // Анналы аритмологии, 2007, 3:132.
14. Southall D.P, Richards J, Mitchell P, et al. Study of cardiac rhythm in healthy newborn infants. // Br Heart J., 1980, 43:14-20.
15. Егоров Д.Ф., Сапожников И.Р. и соавт. Опыт применения чреспищеводной электростимуляции в ургентной кардиологии. // Тер.архив, 1987, 10: 51-55.
16. Егоров Д.Ф., Андрианов А.В., Малкина Е.В. Эндомиокардиальная биопсия из правых камер у детей с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости сердца. // СПб 2006, 96 с.
17. Чернышева Т.В. Клинико-электрокардиографические варианты и дифференцированная тактика лечения синдрома слабости синусового узла у детей. // Автореф. дис. канд. мед. наук М, 1992, 21 с.
18. Лебедева В.К. Клинико-электрофизиологические критерии диагностики нарушений функции синусового узла у детей. // Автореф. дис. канд. мед наук С-П, 2000, 18 с.
19. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. // М.,1999, 230 с.
20. Arnsdorf M.F. Manifestations and causes of sick sinus syndrome. // www.uptodate.com. January 3, 2005.
21. Андрианов А.В. и соавт. Результаты применения неотона в лечении детей с нарушениями ритма и проводимости сердца. // Вестник аритмологии, 2004, 35, приложение В: 249-251.
22. Балыкова Л.А., Балашов В.П., Корнилова Т.И., Солдатов О.М. Вегетативная дисфункция синусового узла у подростков: эффективность эмоксипина. // Diamedcom. 2002, http://diamedcom.ru/php/content.php?group=1&id=3897.
23. Данилова Т.А., Куприянова А.Г. и соавт. Гетерофильные антитела к антигенам интерстициальной соединительной ткани эндотелия сосудов миокарда при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. // Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2004, 3:5-8.
24. Полякова Е.Б. // Автореф. дис. канд. мед. наук М, 2007, 24 с.
25. Покровский В.М., Бурлуцкая А.В. Нейрогенно-обусловленные нарушения ритма сердца у детей. // Вестник аритмологии, 2002, 25, реф. 344: 92.
26. Покровский В.М. Формирование ритма сердца в организме человека и животных. // Краснодар: Кубань-Книга, 2007, 143 с.
27. Mehta A.V., Chidambaram B., Garrett A. Familial symptomatic sinus bradycardia: autosomal dominant inheritance. // Pediatr Cardiol., 1995,16(5):231-234.
28. Benson W.D., Dao W