ОКРУЖНАЯ КАТЕТЕРНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В ЛЕЧЕНИИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ НЕПЕРЕНОСИМЫХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИКАРДИЙ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент Ч. 63 лет, перенесший Q-инфаркт миокарда с образованием аневризмы верхушки левого желудочка в 1979 году в возрасте 36 лет и повторный не-Q инфаркт передней стенки левого желудочка в 1995 году. С 1996 года регистрировалась пароксизмальная желудочковая тахикардия с хорошим клиническим эффектом от амиодарона. В 2002 году у пациента развился амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз, по причине которого амиодарон был заменен соталолом. В 2003 году выполнена коронарография, при которой не выявлено гемодинамически значимых стенозов. С 2003 по 2005 годы неоднократно развивались пароксизмы желудочковой тахикардии, относительно стабильные гемодинамически, купировавшиеся внутривенной инфузией амиодарона. С 2005 по 2006 год неоднократные эпизоды потери сознания, во время четырех из которых зарегистрирована желудочковая тахикардия, купированная электроимпульсной терапией.

Пациенту выполнена повторная коронарография 23.01.07, при которой выявлены диффузные незначимые изменения передней межжелудочковой артерии, не требующие хирургического вмешательства. Результаты эхо-кардиографического обследования от 21.01.07: толщина межжелудочковой перегородки в диастолу - 9 мм, толщина задней стенки левого желудочка в диастолу - 9 мм, конечно-диастолический диаметр левого желудочка - 62 мм, конечно-систолический диаметр левого желудочка - 46 мм, конечно-диастолический объем левого желудочка - 196 мл, конечно-систолический объем левого желудочка - 110 мл, давление в легочной артерии - 30 мм рт.ст., фракция выброса левого желудочка (Simpson) - 44%, выявлена аневризма верхушки левого желудочка с организованным пристеночным тромбом. У пациента не было абсолютных показаний к реваскуляризации и аневризмэктомии. Было принято решение о проведении катетерной аблации желудочковой тахикардии.

Электрофизиологическое вмешательство и катетерная аблация желудочковой тахикардии были выполнены 23.01.2007 года. Под местной анестезией пунктирована и канюлирована правая бедренная вена. Диагностический электрод введен в верхушку правого желудочка. Проведена программированная стимуляция с одним, двумя и тремя экстрастимулами, учащающая стимуляция верхушки, перегородки и выходного отдела правого желудочка. Тахикардия не индуцирована. Пунктирована правая бедренная артерия. В левые камеры сердца трансаортально введен картирующий электрод NaviStar ThermoCool (Biosense Webster, USA). В условиях навигационного картирования Carto XP (Biosense Webster, USA) построена анатомическая и изопотенциальная карты левого желудочка (картирование субстрата). Определена зона аневризмы левого желудочка. Учащающей стимуляцией из базальных отделов левого желудочка индуцирована устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия с частотой 180 уд/мин. Тахикардия сопровождалась падением артериального давления, что потребовало ее купирования частой стимуляцией. Стимуляционным картированием, при совпадении морфологии комплексов тахикардии со стимулированными в 12 отведениях, удалось локализовать точку выхода тахикардии из диафрагмальной стенки перианевризматической зоны. Во время повторной индукции тахикардии в этой точке удалось обнаружить феномен «скрытого вхождения» в тахикардию. Тахикардия по-прежнему была гемодинамически значимой и потребовала купирования. Радиочастотные воздействия в картируемой зоне привели к невозможности индукции прежней тахикардии.

Вместе с тем, при учащающей стимуляции индуцировалась устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия частотой 160 уд/мин иной морфологии, также приводившая к резкому снижению артериального давления. При стимуляционном картировании точка ее выхода определялась на септальной стенке перианевризматической зоны. В эту зону было нанесено 3 радиочастотные аппликации. В дальнейшем, при учащающей стимуляции индуцировались еще 2 вида устойчивых мономорфных желудочковых тахикардий с частотой 190 и 157 уд/мин, также приводивших к гемодинамическим нарушениям. Стимуляционное и активационное картирование тахикардий указывали на их происхождение по периметру аневризмы по передней и септально-диафрагмальной стенкам левого желудочка. По причине множественных тахикардий, происходящих из области аневризмы, было принято решение провести полную изоляцию аневризмы левого желудочка окружным воздействием по ее периметру (рис. 1 - см. на цветной вклейке PDF - файл ), после выполнения которой, тахикардии более не индуцировались всеми видами стимуляции, как из левого, так и из правого желудочков.

На 7 день после вмешательства пациент был выписан на терапии соталолом в дозе 160 мг в сутки. Каждые 3 месяца выполняется суточное мониторирование электрокардиограммы. К декабрю 2007 года у пациента не зарегистрировано ни одного пароксизма желудочковой тахикардии, не было ни одного пресинкопального или синкопального эпизода. Пациент находился в очереди на имплантацию кардиовертера-дефибриллятора, но, учитывая отсутствие пароксизмов желудочковых тахикардий и умеренное снижение фракции выброса левого желудочка, в настоящее время в ней не нуждается.