-->
![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
![]() |
|
ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - ВОЗМОЖНО ЛИ ПРОДЛИТЬ ЖИЗНЬ ПАЦИЕНТА?
Внезапная смерть играет лидирующую роль среди всех причин смерти, обусловленной сердечными заболеваниями у пациентов с застойной сердечной недостаточностью (СН). Застойная СН - это больше, чем нарушение физиологии одного органа - это комплекс причин и множество клинических проявлений. В механизме развития данной патологии лежат взаимодействия между сократительными белками миокарда и увеличивающимся кальциевым циклом, что ведет к изменению биохимического состава клеток, а это, в свою очередь, изменяет нормальную физиологию органа. Увеличивающийся клеточный цикл и пролиферативные сигналы приводят к смерти дифференцированного кардиомиоцита, и он не может быть восстановлен. Доказано, что главную роль играют сигналы к пролиферации и стимуляции роста клеток. Конечные изменения в экспрессии гена модифицируют архитектуру клеток и их взаимное расположение между собой. Это компенсаторный эффект, но он является негативным и влияет на прогноз течения СН. Архитектурные изменения сердца являются одной из основных причин клиники СН [13]. Как только эти изменения становятся клинически значимыми для пациента, 5-летняя выживаемость падает до 50% и менее. Аритмии, которые являются причиной половины летальных исходов пациентов с застойной СН, развиваются из-за увеличения полостей и фиброза, который удлиняет и дезорганизует прохождение волны деполяризации. На рис. 1 представлена зависимость частоты возникновения жизнеугрожающих аритмий от ширины комплекса QRS. Другими причинами аритмий являются: аккумуляция кальция в триггерных зонах, снижение потенциала покоя, которое происходит во время блокирования натриевого насоса для накопления энергии, ацидоза и выведения внутриклеточного кальция [1]. ![]() Множеством исследований было показано статистически достоверное увеличение выживаемости пациентов с имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами (ИКД) по сравнению с пациентами, принимающими только медикаментозную терапию, однако это касается пациентов с ЗСН ишемического генеза и желудочковой тахикардией в анамнезе [6]. Для определения факторов риска и выбора метода лечения для пациентов без анамнеза жизнеугрожающих желудочковых аритмий с выраженной застойной СН или с СН неишемического генеза были проведены мультицентровые исследования такие, как: SCD-HeFT, GESICA, CHF-STAT, COMPANION, PAT-CHF, MADIT, MADIT II, MIRACLE, MUSTIC, MUSTT, InSync, Ventac CHF и другие. Данные исследования должны были ответить на вопрос: какое лечение (оптимизированная медикаментозная терапия, оптимизированная медикаментозная терапия плюс ресинхронизирующая терапия сердца (РТС) или оптимизированная медикаментозная терапия плюс ИКД с функцией РТС) является методом выбора для пациентов с застойной СН любого генеза и блокадами ветвей пучка Гиса. ИССЛЕДОВАНИЯ
MADIT II [10]
MUSTT
GESICA [11]
AVID [15]
CHF-STAT [12]
SCD-HeFT
До рандомизации всем пациентам были проведены следующие клинические исследования: электрокардиографическое (ЭКГ) исследование, 6-минутный тест ходьбы, 24-часовое ЭКГ мониторирование по Холтеру, исследование функции печени и щитовидной железы, рентгенография грудной клетки. Всей популяции пациентов при необходимости назначались бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, альдостерон, аспирин и статины. Плацебо и амиодарон назначались двойным слепым методом, амиодарон в дозе от 200 до 400 мг в сутки в зависимости от веса после 4-недельной насыщающей терапии (800 мг - 1 неделя, 400 мг - 3 недели). Всем пациентам с ИКД выставлялась одинаковая программа: зона детекции ЖТ и ФЖ - 187 уд/мин и более с шоковой терапией без антитахикардитической стимуляции; антибрадикардитическая стимуляция в режиме VVI с частотой 34 имп/мин для минимизации возможной желудочковой стимуляции. Первичным критерием исключения являлась смерть от любой причины. В ходе исследования 458 (27%) пациентов прекратили прием плацебо (189 из 847, 22%) или амиодарона (269 из 845, 32%) по разным причинам. Осложнениями, выявленными в группе пациентов, принимающих амиодарон, по сравнению с группой пациентов, принимающих плацебо, были тремор (4%; P=0,02) и гипотиреоз (6%, P<0,001). Среди 829 пациентов с ИКД 113 (14 %) периодически получали амиодарон без рандомизации. 17 (2%) пациентов отказались от имплантации ИКД в начале исследования, а у 1 пациента (менее 1%) имплантация аппарата прошла безуспешно. 32 (4 %) пациентам ИКД были эксплантированы в ходе исследования. Клинически значимые осложнения, требующие хирургической коррекции, госпитализации или назначения дополнительной медикаментозной терапии, наблюдались у 5% пациентов с ИКД к моменту имплантации и у 9% в отдаленном периоде в течение исследования. 188 (11%) пациентам, из группы пациентов принимающих медикаментозную терапию, были имплантированы дефибрилляторы в ходе исследования. Среднее время наблюдения за этими пациентами от рандомизации до имплантации составила 26,7 месяцев. Средний возраст пациентов составил 60,1 лет; функциональный класс по NYHA: II - 70%, III - 30%, ФВ ЛЖ- ср. 25 %; причина ЗСН: ишемическая - 52%, неишемическая - 48%. Среднее время наблюдения для всех выживших пациентов составило 45,5 месяцев, минимум 2 года, максимальное время наблюдения 72,6 месяцев. Жизненный статус всех пациентов был известен до конца исследования. 259 (31%) пациентов из 829 в группе ИКД получили разряд вне зависимости от причины срабатывания. 117 из них (68%) шоковую терапию получили по поводу быстрой ЖТ или ФЖ. В течение пятилетнего наблюдения среднее количество шоковых разрядов в год составило 7,5%, только для мотивированных шоков (т.е. по поводу быстрой ЖТ или ФЖ) составило 5.1%. Погибло всего 666 пациентов: 244 (29%) в группе плацебо, 240 (28%) в группе амиодарона и 182 (22%) в группе ИКД. Таким образом, разница в выживаемости пациентов в группе амиодарона по сравнению с группой плацебо оказалась минимальной и статистически недостоверной (P=0,53) в отличие от группы ИКД, в которой выживаемость пациентов по сравнению с группой плацебо статистически достоверно (P=0,007) улучшилась на 23% по Kaplan-Meier (рис. 2, 3) и на 7,2% в абсолютных цифрах за 5 лет наблюдения. ![]() ![]()
COMPANION
Первичным критерием исключения являлась смерть от любой причины или госпитализация вне зависимости от причины (за исключением госпитализации по поводу хирургических осложнений). Незапланированное внутривенное введение инотропных или вазоактивных препаратов в течение более 4 часов в экстренных ситуациях также считалось первичным критерием исключения. Вторичным критерием исключения являлась смерть от любой причины. Также были проанализированы смерть или госпитализация по поводу кардиоваскулярных причин и СН. Данные события были подсчитаны вне протокола. До начала исследования средние клинические показатели всех групп были практически одинаковыми. В группе РТС имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) была выполнена успешно в 87% случаев (539 из 617) и в 91% случаев в группе ИКД с функцией РТС (541 из 595). Средняя длительность операции составила 164 минуты при имплантации ЭКС и 176 минут при имплантации ИКД. 5 пациентов (0,8%) погибло во время имплантации ЭКС и 3 пациента (0,5%) во время имплантации ИКД. Средняя длительность наблюдения составила 11,9 месяцев до достижения первичного критерия исключения в группе медикаментозной терапии, 16,2 месяцев в группе ЭКС и 15,7 месяцев в группе ИКД. Всего 1020 пациентов были исключены по первичным критериям. Годовой процент исключения по первичным критериям в группе медикаментозной терапии составил 68%, 56% в группе ЭКС и 56% в группе ИКД. Таким образом, в обеих группах РТС наблюдалось уменьшение степени риска исключения по первичным критериям на 20%. В группе медикаментозной терапии погибло 77 пациентов из 308 (25%) в течение всего времени наблюдения. 58 (75%) из них по кардиальным причинам. В группе ЭКС общая смертность уменьшилась незначительно (коэффициент фактора риска 0,76, P=0,06), тогда как в группе ИКД наблюдалась значительное (на 36%) снижение фактора риска (коэффициент фактора риска 0,64; P=0,004). Годовой процент исключения вследствие смертности или госпитализации по кардиоваскулярным причинам или по причине СН в группе медикаментозной терапии составил 60%. По сравнению с фармакологической терапией РТС способствовало уменьшению риска на 25% (коэффициент фактора риска 0,75; P=0,002), тогда как РТС в сочетании с ИКД уменьшила риск на 28% (коэффициент фактора риска 0,72, P<0,001). Годовой процент исключения по причине только СН в группе медикаментозной терапии составил 45%. По сравнению с фармакологической терапией в группе ЭКС риск уменьшился на 34% (коэффициент фактора риска 0,66; P=0,002), тогда как в группе ИКД на 40% (коэффициент фактора риска 0,60, P<0,001). Наиболее интересны результаты сравнения подгрупп с застойной СН ишемического и неишемического генеза. Среди пациентов с СН неишемического генеза в группе ИКД отмечалось значительное снижение общей смертности по сравнению с группой медикаментозной терапии (коэффициент фактора риска 0,50, P=0,015). Однако в подгруппе с СН ишемического генеза в группе ИКД не отмечалось статистически достоверное снижение общей смертности по сравнению с группой медикаментозной терапии (коэффициент фактора риска 0,73, P=0,082). Обратная тенденция наблюдалась в группе пациентов с ЭКС. В подгруппе СН неишемического генеза общая смертность снизилась на 9% по сравнению с группой медикаментозной терапии (P=0,70), а в подгруппе СН ишемического генеза на 28% (P=0,058). По этому в подгруппах застойной СН ишемического и неишемического генеза не было получено статистически достоверной разницы между методами лечения. Также следует отметить, что функциональный класс по NYHA, результаты 6-минутного теста ходьбы и качество жизни значительно улучшались в обеих группах РТС по сравнению с группой медикаментозной терапии через три и шесть месяцев наблюдения. В группе фармакологической терапии 61%, в группе ЭКС 66% (P=0,15) и в группе ИКД 69% (P=0,03) пациентов имели клинически значимые осложнения вне зависимости от причины возникновения. Таким образом, не было выявлено статистически достоверной разницы между группами в зависимости от возникших осложнений вне зависимости от причины (P=0,42). Клинически значимые осложнения, связанные с процедурой имплантации отмечались в 10% случаев в группе ЭКС и 8% в группе ИКД. Эти осложнения включали диссекцию коронарных вен (0,3% в группе ЭКС и 0,5% в группе ИКД), перфорация коронарных вен (1,1% и 0,8% соответственно) и тампонаду коронарных вен (0,5 % и 0,3 % соответственно). Результаты данного исследования показали, что использование бивентрикулярной стимуляции для ресинхронизации желудочковых сокращений может значительно улучшить клинические результаты у пациентов с расширенным QRS комплексом и выраженной СН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. Первичный критерий исключения исследования COMPANION (смерть от любой причины или госпитализация вне зависимости от причины) был уменьшен на 20% в обеих группах РТС в сочетании с оптимизированной медикаментозной терапией по сравнению с группой пациентов, которым проводилась только оптимизированная медикаментозная терапия. В указанных группах смерть или госпитализация по причине ЗСН уменьшилась даже больше, что связано с благоприятным влиянием бивентрикулярной стимуляции на гемодинамику пациентов [7]. Дополнением РТС функцией дефибрилляции не уменьшилась общая смертность или общая госпитализация, в основном, за счет количества госпитализаций, однако коэффициент фактора риска смертности значительно сократился (36%) в группе ИКД по сравнению с группой медикаментозной терапии (P=0,003). ЗАКЛЮЧЕНИЕ ИКД совместно с оптимизированной медикаментозной терапией значительно и статистически достоверно улучшают выживаемость пациентов по сравнению с изолированной оптимизированной медикаментозной терапией у пациентов с клинически значимой застойной СН. Однако в исследовании SCD-HeFT общая выживаемость практически не улучшается по сравнению с плацебо в подгруппе III функционального класса по NYHA в отличие от подгруппы II функционального класса по NYHA, тогда как в исследовании COMPANION нет статистически достоверной разницы в общей выживаемости в этих подгруппах. Данный факт можно объяснить улучшением гемодинамики и, соответственно, общего состояния больного и качества жизни при использовании бивентрикулярной стимуляции в отличие от пассивного применения ИКД только для предотвращения внезапной сердечной смерти путем нанесения разряда во время возникновения приступов ЖТ и ФЖ. Следует отметить, что результаты исследования SCD-HeFT также расходятся с результатами исследований MADIT II [6], AVID [9] и DEFINITE [5], которые показали, что чем хуже ФВ ЛЖ, тем более выражен эффект использования ИКД. Таким образом, нельзя исключить ИКД терапию у больных с высоким функциональным классом СН. Согласно исследованию COMPANION при добавлении ИКД к РТС хотя и не уменьшается частота общей госпитализации совместно с общей смертностью по сравнению с группой пациентов только с РСТ (ЭКС), но при сравнении отдельно общей смертности в этих группах ИКД имеет очевидное преимущество. У пациентов с застойной СН при использовании имплантируемых устройств общее количество осложнений незначительно или практически не превышает таковых при использовании только медикаментозной терапии. Проведенные исследования выявили снижение показателя смертности в группах пациентов с ИКД от 5,0 до 50% по сравнению с группами пациентов получающих антиаритмические препараты [14]. ЛИТЕРАТУРА
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |