Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

ВЛИЯНИЕ ПРОПАФЕНОНА, СОТАЛОЛА И РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ НА ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СЕРДЦА ПРИ ЛЕЧЕНИИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ УЗЛОВОЙ РЕЦИПРОКНОЙ ТАХИКАРДИИ

Ключевые слова
электрофизиологическое исследование, соталол, постоянная электрокардиостимуляция, радиочастотная катетерная аблация, пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия, пропафенон

Key words
electrophysiological study, sotalol, permanent cardiac pacing, radiofrequency catheter ablation, paroxysmal atrio-ventricular nodal reciprocal tachycardia, propafenone


Аннотация
С целью изучения влияния пропафенона, соталола и радиочастотной катетерной аблации на электрокардиографические и электрофизиологические показатели при пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии обследован 21 пациент.

Annotation
To study the effects of propafenone, sotalol, and radiofrequency catheter ablation on electrocardiographic and electrophysiological properties in paroxysmal atrio-ventricular nodal tachycardia, twenty-one patients were examined.


Автор
Рычков, А. Ю., Хорькова, Н. Ю., Харац, В. Е.

Номера и рубрики
ВА-N46 от 30/01/2007, стр. 46-50


Версия для печати
PDFs




Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ), часто возникая в молодом возрасте, снижает качество жизни и осложняет течение имеющихся патологических состояний. В последние десятилетия катетерная радиочастотная аблация (РЧА) является основным методом лечения АВУРТ [1, 9]. Антиаритмические препараты назначаются в специализированном центре на период ожидания оперативного вмешательства, либо при отказе пациента от операции. Препараты III и ряд препаратов IC класса помимо основных свойств с различной степенью способны противодействовать бета-адренергической стимуляции проводящей системы сердца, угнетая автоматизм синусового узла, замедляя проводимость в атриовентрикулярном соединении.

Цель работы: изучить эффективность и влияние пропафенона, соталола и РЧА на электрофизиологические показатели сердца у пациентов с АВУРТ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 21 пациент (17 женщин и 4 мужчины, средний возраст 48,7±12,9 лет), страдающие пароксизмальной АВУРТ. Частота возникновения приступов тахикардии колебалась от одного раза в месяц до непрерывно-рецидивирующего течения. Стандартная терапия антиаритмическими препаратами (бета-блокаторы и антагонисты кальция) была неэффективной или ранее не назначалась. В результате комплексного клинико-инструментального обследования у 4 пациентов диагностирована ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II ФК в сочетании с артериальной гипертензией, у 9 - артериальная гипертензия, и у 8 - нейроциркуляторная дистония.

Для изучения функционального состояния проводящей системы сердца, диагностики тахикардии, а также оценки антиаритмического эффекта препаратов и катетерной РЧА использовали метод чреспищеводного электрофизиологического исследования (ЧпЭФИ). У всех пациентов, включенных в исследование, была индуцирована пароксизмальная АВУРТ (у 4 больных - только на фоне введения атропина). С помощью ЧпЭФИ исходно и на фоне приема антиаритмических препаратов оценивались следующие электрокардиографические и электрофизиологические показатели: на фоне синусового ритма - зубец Р, интервал РА пищеводное (РАпищ), интервал PQ, комплекс QRS, интервал QT, корригированный интервал QT (QTc), интервал РР; при диагностической стимуляции - время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ), корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения (ЭРП АВС), точка Венкебаха.

Протекторный эффект оценивался по следующим градациям [7]: полный протекторный эффект (невозможность индуцирования пароксизмов АВУРТ при ЧпЭФИ), частичный протекторный эффект (индуцируемые приступы АВУРТ при ЧпЭФИ прекращались самостоятельно или купировались «вагусными» пробами), отсутствие протекторного эффекта. Аритмогенный эффект оценивался при увеличении зоны тахикардии более чем на 50%, возникновении постоянно-рецидивирующей формы тахикардии, фибрилляции или трепетания предсердий.

В исследование включены результаты парных лекарственных тестов с пропафеноном (пропанорм, PRO.MED.CS, Чешская Республика) в дозе 150 мг 3 раза в сутки и с соталолом (сотагексал, HEXAL AG, Германия) в дозе 80 мг 2 раза в сутки. Контрольное ЧпЭФИ проводилось на третий день терапии. В дальнейшем, 11 пациентам (10 женщин и 1 мужчина, средний возраст 41,7±10,1 год) было проведено внутрисердечное электрофизиологическое исследование и оперативное лечение - радиочастотная модификация области медленных проводящих путей.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы STATISTICA 6.0. Количественные признаки описывались в виде М±SD. Достоверность различий, полученных в ходе исследования, оценивали с помощью парного критерия Стьюдента и дисперсионного анализа повторных измерений.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

По результатам острых лекарственных проб пропафенон оказывал полный протекторный эффект у 8 пациентов (38%), у 4 (19%) - тахикардия имела меньшую ЧСС, прекращалась спонтанно или купировалась вагусными приемами (частичный протекторный эффект). На фоне пропафенона у 1 пациентки пароксизм АВУРТ трансформировался в фибрилляцию предсердий с необходимостью медикаментозного (введением новокаинамида) восстановления синусового ритма, у 1 - при купировании пароксизма АВУРТ был индуцирован пароксизм трепетания предсердий с последующим спонтанным восстановлением синусового ритма, еще у 1 - отмечалось увеличение зоны тахикардии более чем на 50%. Эти три случая (14%) были расценены как аритмогенное действие. У 6 больных (29%) эффекта от приема пропафенона не отмечено. На фоне приема соталола полный протекторный эффект отмечался у 12 пациентов (57%), частичный протекторный эффект - у 4 больных (19%) и у 4 (19%) - препарат был не эффективен. У 1 пациентки (5%) наблюдалось появление зоны тахикардии, чего не регистрировалось исходно, и что было расценено как аритмогенный эффект. У всех больных катетерная РЧА была полностью эффективной.

В подгруппе пациентов с АВУРТ, индуцируемой без применения атропина (n=17) пропафенон оказывал полный протекторный эффект у 7 больных (41%), у 4 - частичный протекторный эффект (24%), у 2 - аритмогенное действие (12%), у 4 - отмечено отсутствие эффективности препарата (23%). В подгруппе пациентов с АВУРТ, индуцируемой только на фоне ведения атропина (n=4) эффект пропафенона отсутствовал у 2 пациентов, у 1 - отмечался полный протекторный эффект, у 1 - аритмогенное действие. На фоне приема соталола в подгруппе без атропина у 9 пациентов зарегистрирован полный протекторный эффект (53%), у 3 - частичный протекторный эффект (18%), у 4 - препарат был не эффективен (23%) и у 1 - аритмогенный эффект (6%). В подгруппе больных с введением атропина на фоне приема соталола у 3 пациентов отмечался полный эффект, у 1 - частичный протекторный эффект препарата.

Оба препарата оказывали полный или частичный протекторный эффект у 8 больных, у 9 - антиаритмическое действие проявлял только один из препаратов. У 3 пациентов один из препаратов вызывал протекторный, другой - аритмогенный эффект. У 1 больной эффекта от приема соталола не отмечено, а прием пропафенона оказывал аритмогенное действие.

На фоне приема пропафенона и соталола выявлено достоверное увеличение интервала PQ (в большей степени под влиянием соталола, чем пропафенона) в сравнении с исходными данными, но без значимых различий величины показателя при перекрестном сравнении (табл. 1). Соталол в большей степени, чем пропафенон, увеличивал рефрактерность атриовентрикулярного соединения, что проявилось более выраженным уменьшением точки Венкебаха, а также достоверным увеличением величины ЭРП АВС (на фоне приема пропафенона ЭРП АВС достоверно не изменялся). Выявлена незначимая динамика дискретности атриовентрикулярного проведения на фоне приема препаратов: исходно дискретность наблюдалась у 18 пациентов, на фоне пропафенона сохранилась у 17, на фоне соталола - у 16 больных. Кроме того, отмечается тенденция к увеличению длительности скачка в атриовентрикулярном проведении, в большей степени выраженная у пропафенона (с 92,6±47,8 до 111,9±49,7 мс, р<0,05). При сравнении обеих подгрупп (подгруппы пациентов без использования атропина и подгруппы с его введением) наблюдались аналогичные закономерности.



Соталол в большей степени, чем пропафенон угнетал функцию синусового узла, что проявилось достоверным увеличением интервала РР (р<0,001) и ВВФСУ (р<0,001). При оценке изменений КВВФСУ на фоне приема препаратов (в сравнении с исходными значениями и между собой) достоверных различий не выявлено.

На фоне приема пропафенона выявлено увеличение продолжительности зубца Р. Этот показатель не менялся на фоне применения соталола, что, вероятно, связано с разным механизмом действия препаратов. Оба препарата увеличивали продолжительность комплекса QRS (пропафенон в большей степени, чем соталол), но без значимых различий при перекрестном сравнении. Соталол в большей степени, чем пропафенон увеличивал интервал QT. Это явление, вероятно, связано с изменением частоты сердечных сокращений, поскольку при оценке интервала QTc достоверных различий не выявлено.

При изучении показателей, характеризующих функциональное состояние атриовентрикулярного соединения, после оперативного вмешательства (табл. 2) выявлено уменьшение точки Венкебаха (p<0,05). Величина ЭРП АВС также увеличилась после операции(p<0,01). Дискретность атриовентрикулярного проведения исходно наблюдалась у 10 пациентов, после операции скачок в проведении был отмечен лишь у 2 пациентов. У последних выявлена тенденция к увеличению его длительности. Достоверных изменений при оценке показателей, характеризующих функцию синусового узла, внутрипредсердное и внутрижелудочковое проведения, отмечено не было.



ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Использование методики ЧпЭФИ позволяет получить объективную информацию об электрофизиологических механизмах возникновения и поддержания re-entry тахикардий, ассоциированных с атриовентрикулярным соединением. При выборе антиаритмического препарата учитывается вид тахикардии, частота возникновения, переносимость и продолжительность приступов [7]. Наиболее часто используемые препараты при АВУРТ - b-блокаторы, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), препараты IС класса (пропафенон), препараты III класса (соталол, кордарон) [7, 9, 10, 12].

Основным электрофизиологическим эффектом пропафенона является выраженное торможение трансмембранных натриевых каналов. Как блокатор натриевых каналов, он уменьшает максимальную скорость (Vmax) быстрой деполяризации (фаза 0) потенциала действия клеток миокарда предсердий и желудочков, а также волокон Пуркинье [1, 3, 4, 6]. Этим механизмом действия может быть обусловлено достоверное увеличение продолжительности зубца Р и комплекса QRS на фоне приема пропафенона (в сравнении с соталолом) в нашем исследовании. Пропафенон оказывает незначительное влияние на процессы реполяризации и трансмембранный потенциал покоя. Наряду с блокадой натриевых каналов пропафенон также может блокировать калиевые каналы. Вероятно, с этим действием связано достоверное удлинение интервала QT, в меньшей степени выраженное на фоне приема пропафенона. Препарат также обладает свойствами b-блокаторов и антагонистов кальция [4, 6], чем можно объяснить достоверное уменьшение точки Венкебаха и увеличение интервала PQ, динамику дискретности АВ-проведения в нашем исследовании. Таким образом, пропафенон, будучи антиаритмическим препаратом IС класса, обладает также свойствами антиаритмических препаратов II, III, IV классов. По данным ряда исследований, эффективность пропафенона при пароксизмальных реципрокных атриовентрикулярных тахикардиях составляет 65-85% [4, 5, 7], что соответствует и нашим данным.

Соталол представляет соединение, являющееся смесью двух изомеров (D и L). D,L-соталол на 30% обладает b-адреноблокирующей активностью (II класс), а на 70% увеличивает продолжительность потенциала действия (III класс антиаритмических препаратов) [4, 7]. Как b-блокатор соталол не является кардиоселективным и не обладает внутренней симпатомиметической активностью, не блокирует a-адренорецепторы и натриевые каналы (т.е. не имеет мембраностабилизирующей активности). За счет более выраженного, в сравнении с пропафеноном, влияния на b-адренорецепторы соталол вызвал существенное и достоверное уменьшение точки Венкебаха, увеличение ЭРП АВС, интервала PP, ВВФСУ. Как препарат III класса, соталол увеличивает время реполяризации предсердий и желудочков за счет замедления тока калия, тем самым увеличивая фазу плато потенциала действия, увеличивает А-Н, Q-T интервалы и длительность сердечного цикла [1, 4, 7]. По данным ряда исследований, эффективность соталола при пароксизмальных реципрокных атриовентрикулярных тахикардиях составляет 65-75% [7].

Полная антиаритмическая эффективность и увеличение показателей, характеризующих рефрактерность атриовентрикулярного соединения в послеоперационном периоде, обусловлены эффективным радиочастотным воздействием в области «медленных» проводящих путей, формирующих круг re-entry в атриовентрикулярном соединении. Сразу после РЧА отмечено и уменьшение доли больных с прерывистой кривой проведения, что соответствует данным литературы [2, 8, 11].

Таким образом, по нашим данным оба препарата в подгруппе пациентов без введения атропина - пропафенон и соталол обладали примерно одинаковой антиаритмической активностью. В подгруппе больных с аритмией, индуцируемой на фоне введения атропина, отмечался несколько более стойкий протекторный эффект соталола, хотя количество наблюдений не позволяет делать определенных выводов. Оба антиаритмических препарата по-разному влияли на показатели проводящей системы сердца. Пропафенон достоверно изменял внутрипредсердное проведение, а также увеличивал продолжительность комплекса QRS, что, вероятно, связано с влиянием препарата на скорость быстрой деполяризации потенциала действия через блокаду трансмембранных натриевых каналов. Соталол, блокируя калиевые каналы, в большей степени влиял на процесс реполяризации потенциала действия, увеличивая продолжительность интервала QT. Соталол обладает более выраженным неселективным b-адреноблокирующим действием, соответственно, он в большей степени чем пропафенон угнетал функцию синусового узла и увеличивал рефрактерность АВ-соединения.

ВЫВОДЫ

  1. Пропафенон и соталол являются эффективными препаратами с примерно одинаковой антиаритмической активностью у пациентов с пароксизмами АВУРТ.
  2. В сравнении с пропафеноном соталол в большей степени угнетает функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость. Пропафенон же изменяет внутрипредсердное и внутрижелудочковое проведение, что можно объяснить различными механизмами действия препаратов.
  3. Катетерная РЧА является наиболее эффективным методом лечения АВУРТ. После операции отмечается достоверное увеличение рефрактерности атриовентрикулярного соединения, без динамики других электрофизиологических показателей.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Ардашев В.Н., Ардашев А.В., Стеклов В.И. Лечение нарушений ритма сердца. // МЕДПРАКТИКА-М, Москва - 2005, с.83-86, с. 92-93.
  2. Выговский А.Б., Павлов А.В., Ретнев С.В. и др. Клинико-инструментальная оценка немедикаментозных способов лечения пароксизмальной реципрокной узловой тахикардии. // Вестник аритмологии - 1999, - №12, - с. 43-47.
  3. Кошумбаева К.М., Белокопит И.Н., Туленов М.Т., Бердыханова Р.М. Сравнительная эффективность антиаритмических препаратов I класса (тахмалькора, ритмонорма и аллапинина) при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. // Кардиология.-2000.-№4.-С.23-25.
  4. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. // Санкт-Петербург «Фолиант», 1999, с. 94-95, 106-107.
  5. Преображенский Д.В., Маренич А.В., Андрейченко Т.А. и др. Пропафенон: клиническая фармакология и эффективность при суправентрикулярных тахиаритмиях (часть вторая). // Российский кардиологический журнал.-2001.-№5.-С.78-83.
  6. Преображенский Д.В., Маренич А.В., Андрейченко Т.А. и др. Пропафенон: клиническая фармакология и эффективность при суправентрикулярных тахиаритмиях (часть первая). // Российский кардиологический журнал.-2001.-№6.-С.81-86.
  7. Татарский Б.А., Воробьев И.В., Шубик Ю.В. Эффективность соталола при пароксизмальных реципрокных атриовентрикулярных тахикардиях. // Вестник аритмологии.-1999.-№14.-С.37-42.
  8. Татарский Б.А., Нефедова Н.В., Чирейкин Л.В. Особенности антероградного атрио-вентрикулярного проведения возбуждения у больных с пароксизмальными реципрокными атрио-вентрикулярными узловыми тахикардиями (Часть II) // Вестник аритмологии.- 2001.- № 21.- С.20-26.
  9. ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias - executive summary // European Heart Journal. -2003.-Vol.24.-P.1857-1897.
  10. A randomized, placebo-controlled trial of propafenon in the prophylaxis of paroxysmal supraventricular tachycardia and paroxysmal atrial fibrillation. UK Propafenon PSVT Study Group.//Circulation.-1995 Nov 1; 92(9):2550-7.
  11. Kose S., Amasyali B., Aytemir K. et al. Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia with Multiple Discontinuities in the Atrioventricular Node Conduction Curve: Immediate Success Rates of Radiofrequency Ablation and Long-Term Clinical Follow-up Results as Compared to Patients with Single or No AH-Jumps // J. of Int. Cardiac Electrophysiology. - 2004. - Vol. 10. - Р. 249-254.
  12. Pritchett EL, McCarthy EA, Wilkinson WE. Propafenon treatment of symptomatic paroxysmal supraventricular arrhythmias. A randomized, placebo-controlled, сrossover trial in patients tolerating oral therapy.// Ann Intern Med. 1991 Apr 1; 114(7):539-44.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 0 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2020