ПОЗДНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ У ЛИЦ С СИНДРОМОМ РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ

Аннотация В статье приведены результаты оценки частоты выявления поздних желудочковых потенциалов в различных ЭКГ-отведениях у лиц с синдромом ранней реполяризации желудочков.

Annotation The purpose of this study was the evaluation offrequency of late ventricular potentials appearance in various ECG-leads in people with left ventricular early repolarization syndrome.

Автор Гусаров, Г. В., Морошкин, В. С., Антонова, И. С., Канцевич, И. А.

Номера и рубрики ВА-N10 от 25/12/1998, стр. 31-33

Версия для печати

Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) впервые описан R.Shipley, W.Halleran в 1936 году, как вариант нормы [8]. Распространенность СРРЖ относительно равномерна в разных возрастных группах, однако у мужчин он выявляется в 2-3 раза чаще [4].

Среди кардиологических больных СРРЖ встречается в 7% случаев, а наиболее информативными отведениями для выявления СРРЖ являются II, V5, A, D по Нэбу, а также стернальное отведение S, [9].

Электрокардиографический СРРЖ до сих пор не имеет общепринятого объяснения [6,10]. Проведенные некоторыми авторами исследования и наблюдения позволили связать происхождение электрокардиографических признаков СРРЖ с функционированием дополнительного паранодального пути проведения от предсердий к одной из ветвей левой ножки пучка Гиса [2].

Некоторые исследователи считают, что аномальное повышение активности симпатической нервной системы также способно вызвать появление электрокардиографических признаков СРРЖ. В то же время, СРРЖ нередко наблюдается у лиц с клиническими признаками преобладания функции парасимпатической нервной системы [9, 5] .

При физической нагрузке наблюдается исчезновение СРРЖ, что может быть связано с влиянием катехоламинов, способствующих ликвидации или уменьшению разницы в длительности потенциала действия разных областей миокарда. По данным электрофизиологических исследований установлено, что в основе СРРЖ лежит аномальная хронотопография де- и реполяризации отдельных, возможно добавочных, миокардиальных структур, расположенных в базальных отделах сердца, в ограниченной области верхушки и передней стенки левого желудочка [4].

При СРРЖ отмечается ускорение реполяризации субэпикардиальных сло- (Г*\ ГО ГЧ//*аг»Лп R П \Лппгчтпли 14 Р Д итпиппя И Д ев миокарда, механизм которого не ясен. Асинхронизм процессов реполяризации в отдельных областях миокарда может создавать условия для появления повторного входа волны возбуждения и возникновения желудочковых нарушений ритма [8].

При наличии этого синдрома нарушения ритма и проводимости сердца у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями встречаются в 2-4 раза чаще, чем при его отсутствии [3, 5].

При выраженной брадикардии у лиц с СРРЖ можно ожидать появление так называемых "ваготонических" нарушений ритма в виде предсердной и желудочковой экстрасистолии и пароксизмов тахиаритмий.

Поскольку считается, что наличие поздних потенциалов желудочков (ППЖ) может служить предиктором желудочковых нарушений ритма, представляет интерес, как часто ППЖ обнаруживаются при СРРЖ.

Целью исследования явилась оценка частоты регистрации ППЖ и их возможной связи с нарушениями ритма у лиц с наличием на ЭКГ СРРЖ. p>

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

Обследовано 52 здоровых мужчины в возрасте от 16 до 49 лет (средний возраст 36 + 2). У 30 человек (1-я группа) была нормальная ЭКГ, а у 22 обследованных на стандартной ЭКГ выявлялся СРРЖ (2-я группа).

Высказывание в пользу наличия СРРЖ осуществлялось при появлении на ЭКГ следующих измененимй: наслоения на незаконченную фазу деполяризации точки соединения нисходящего колена зубца R и сегмента ST, которая была представлена в виде псевдозубца г', расположенного выше изоэлектрической линии; наличие зазубрин на нисходящем колене зубца R, отсутствие зубца S и наличие нисходящего или/и горизонтального подъема сегмента ST с выпуклостью, обращенной вниз [1,4].

Всем обследуемым проводилось суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ (ХМ) с помощью кардиомониторного комплекса "Икар" (АО "Медиком", Москва).

Для выявления ППЖ применялась методика M.B.Simson [11]. Запись сигнал-усредненной ЭКГ высокого разрешения (СУ-ЭКГ-ВР) производилась в полосе частот от 0,05 до 700 Гц с усилением в 2-5 раз больше стандартного с использованием универсальных усилителей ЕМТ-12 (фирмы "Сименс", Германия). Сигнал от усилителей вводился через 16-разрядный АЦП в персональный компьютер IBM AT 486 [7].

Записывались униполярные грудные отведения V, и V5, биполярные отведения X, Y и Z раздельно и эти же ортогональные отведения по Франку использовались для формирования суммарного векторного сигнала по методике Симеона. Электроды отведения X располагались в 4-м межреберьи по левой и правой средне-подмышечным линиям, Y - на рукоятке грудины и верхней части левого бедра. Передний электрод отведения Z - в позиции V,, задний - напротив него на спине. Положительными были левый, нижний и передний электроды.

Усреднялось до 400 PQRST-комплексов с последующей двунаправленной фильтрацией фильтром Баттерворта в полосе частот 40-250 Гц.

Критериями ППЖ считались: длительность фильтрованного комплекса QRS (QRSf) более 120 мс; длительность низкоамплитудного сигнала, не превышавшего 40 мкВ, в конце QRS комплекса (LAS40) более 38-мс; среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного QRS-комплекса (RMS40) менее 20 мкВ.

Заключение о наличии ППЖ делалось если имелись, как минимум, два из перечисленных критериев. Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики с использованием критерия (t) Стьюдента.

Средние величины длительности QRSf и параметры терминальной части фильтрованного QRS-комплекса (RMS40, LAS40) в большинстве анализируемых ЭКГ-отведений у пациентов обеих групп существенно не различались, за исключением биполярных отведений X и Z (табл. 1).

В ортогональных отведениях по Симеону ППЖ при СРРЖ выявлялись в 1,4-2,3 раза чаще, чем при его отсутствии. В отдельных уни- и биполярных отведениях они также регистрировались чаще, чем при формировании векторного сигнала по методике Симеона.

В табл. 2 приведены результаты анализа ортогональных, уни- и биполярных отведений на предмет выявления ППЖ у каждого пациента с СРРЖ и их возможного соответствия тем отведениям стандартной ЭКГ, в которых регистрировался СРРЖ.

У 9 человек с СРРЖ (частота 0,41) ни в одном из анализируемых отведений ППЖ обнаружено не было. У 13 обследованных с СРРЖ (частота 0,59) ППЖ на СУ-ЭКГ-ВР регистрировались хотя бы в одном из отведений.

У половины пациентов СРРЖ обнаруживался в отведениях I, II и/или V,-V5. При данной локализации СРРЖ наиболее информативными отведениями для обнаружения ППЖ были V, и V5 (по 25%). При наличии СРРЖ на стандартной ЭКГ в отведениях II, III, aVF, V5 и V6 наиболее информативными отведениями были Y (27%) и Z (20%).

По данным ХМ существенных различий в количестве и частоте наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма в обследуемых группах не отмечено, а виды выявляемых аритмий были одними и теми же. У пациентов обеих групп регистрировались редкие предсердные и редкие монотопные желудочковые экстрасистолы (менее 30 в час).Связи между наличием СРРЖ и появлением нарушений ритма установить не удалось.

На вопрос "могут ли выявлямые при СРРЖ поздние потенциалы желудочков служить маркером наличия аритмогенного субстрата в миокарде?" положительного ответа пока нет, однако ясно одно, что при СРРЖ эти потенциалы регистрируются чаще. Несколько более частое их выявление у пациентов с СРРЖ вероятно может быть связано с нарушениями внутрижелудочко-вого проведения, проявляющегося изменениями терминальной части QRS-комплекса (зазубренностью на нисходящем колене зубца R и подъемом сегмента ST).

Такой "неплавный" переход процесса деполяризации в реполяризацию может вызывать появление (после усреднения и фильтрации) высокочастотных низкоамплитудных составляющих в конце QRS-комплекса, принимаемых за признаки наличия ППЖ. Казалось бы, что в таком случае, ППЖ должны выявляться у всех пациентов с СРРЖ, но этого не наблюдается. По-видимому, компоненты этого переходного процесса в конце QRS-комплекса имеют различные частотные характеристики и поэтому после прохождения сигнала через фильтр Баттерворта могут давать или не давать те признаки, по которым можно сделать заключение о наличии ППЖ.

1. Воробьев Л.П., Грибкова И.Н., Петрусенко Н.М. Воз можные механизмы возникновения синдрома ранней реполяризации желудочков. //Кардиология.- 1985.-Т.25, N.4.-С.110-112.
2. Воробьев Л.П., Грибкова И.Н., Куликовская Н.С., Петрусенко Н.М. Влияние инфаркта миокарда на дина мику синдрома ранней реполяризации желудочков. // Кардиология. -1986.-Т.26, N9.-C.102-103.
3. Воробьев Л.П., Грибкова И.Н., Петрусенко Н.М., Ля хова Т.М. Синдром ранней реполяризации желудочков у больных с пороками сердца. //Кардиология. -1990. - T.30,N.6. -С. 85-88.
4. Гриценко Э.Т. Некоторые аспекты генеза синдрома ранней реполяризации желудочков. //Кардиология. - 1990.-Т.30, N.6.-C.81-85.
5. Домбровский А., Пиотрович Р., Тушиньский Г. Нарушение сердечного ритма при синдроме ранней реполяризации желудочков. //Кардиология. -1986. -Т.26, N.11.-С. 102-103.
6. Дощицин В.Л. Клинический анализ электрокардио- граммы. М., 1982. -С.190-192.
7. Морошкин B.C., Гусаров Г.В., Антонова И.С, Кравченко Т.Н., Родионов СВ. Связь поздних желудоч ковых потенциалов с нарушениями ритма и проводимости у больных с ишемической болезнью сердца. //Вестник аритмологии. -1997. -N.6. -С.24-27.
8. Скоробогатый A.M. Синдром ранней реполяризации желудочков. //Кардиология. -1986. -Т.26, N.11. -С. 107- 110.
9. Скоробогатый A.M., Калитенко Б.А., Пекуш А.П., Сидоренко А.В. Синдром ранней реполяризации желу дочков при патологии сердечно-сосудистой системы. // Кардиология. -1990. -Т.30, N6. -С. 103-105.
10. Янушкевичус З.И., Чирейкин Л.В., Праневичюс А.А. Дополнительно усиленная ЭКГ. Л./'Медицина", 1982. - С.109-112.
11. Simson M.B. Use of signals in the terminal QRS com plex to identify patients with ventricular tachycardia after myocardial infarction. //Circulation.- 1981.- Vol.64, N 2.- P. 235 -242.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru