«ТРИГГЕРНЫЕ» И «ФОНОВЫЕ» ЭКТОПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Больная П., 66 лет. Впервые экстрасистолия обнаружена в 1987 году в возрасте 48 лет. Пациентка аритмию субъективно не ощущала. При дальнейшем наблюдении: эктопическая активность нарастала, с 1999 года появились ежедневные неустойчивые пароксизмы эктопической тахикардии с ЧСС 130-170 в минуту продолжительностью 15-30 секунд. С 2000 года - устойчивые пароксизмы фибрилляции предсердий, купирующиеся в условиях стационара инфузией новокаинамида. На фоне приёма антиаритмических препаратов (соталол 160 мг/сутки, ритмонорм - 450 мг/сутки, кордарон - 300 мг/сутки) пароксизмы возникали с периодичностью в 1-2 недели.

В августе 2004 года госпитализирована в НИИПК. По данным обследования, конечнодиастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) - 52 мм, фракция выброса (ФВ) - 67%, увеличение размеров правого (39 х 45 мм) и левого (43 х 49 мм) предсердия. По данным суточного мониторирования (СМ) ЭКГ: предсердных экстрасистол - 25780 в сутки, непрерывно-рецидивирующая предсердная тахикардия с ЧСС 126-156 в минуту (239 пароксизмов), три устойчивых пароксизма фибрилляции предсердий продолжительностью 3, 7 и 10 минут. По данным коронарографии, правый тип кровотока, стеноз огибающей артерии в средней трети на 45%.

Наличие симптомных эктопических аритмий, рефрактерных к антиаритмической терапии, послужило показанием к катетерной аблации, которая выполнена 16 августа 2004 года в условиях системы CARTO. Аритмогенная зона локализована в нижней трети «crista terminalis». Фрагменты первичной фокусной катетерной аблации представлены на рис. 1-3.

Рис. 1а демонстрирует предсердную экстрасистолию с негативной ориентацией вектора в отведениях I, II (стрелка), что свидетельствует об её нижнепредсердном происхождении. На рис. 1б представлены внутрисердечные электрограммы во время картирования, аблационный электрод расположен в эпицентре аритмогенной зоны, где регистрируется наиболее ранняя эктопическая активация (А-Р=49 мс). Рентгеноскопическое положение электродов представлено на рис. 2, активационное 3D изображение - на рис. 3 (см. на цветной вкладке PDF - файл ). В результате аблации достигнут непосредственный эффект в виде исчезновения экстрасистолии, однако при стимуляционной провокации в конце операции индуцирован устойчивый пароксизм фибрилляции предсердий, купированный лишь электрической кардиоверсией. В раннем послеоперационном периоде экстрасистолия при регистрации ЭКГ не отмечалась, однако возникали ежедневные устойчивые приступы фибрилляции предсердий. При СМ ЭКГ на 7-е сутки после операции - одиночная экстрасистолия в количестве 729 в сутки, пробежки эктопической тахикардии отсутствовали.

Сохраняющиеся частые пароксизмы фибрилляции предсердий на фоне незначительной эктопической активности потребовали проведения радиочастотной аблации устьев лёгочных вен через 1 месяц после исходного воздействия. По «классической» методике с использованием электрода Lasso выполнена циркулярная изоляция устьев верхних лёгочных вен (правой и левой), где регистрировалась спайковая активность. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. На протяжении последующего года пароксизмы ФП не возникали, отмечена объёмная редукция предсердных камер до нормальных значений (38 х 40 мм для правого и 37 х 41 мм для левого предсердия). Однако при динамическом проведении СМ ЭКГ отмечалось усиление эктопической активности: 2-ой месяц - 4980 экстрасистол, 4-й месяц - 5790 экстрасистол, 6-й месяц - 13 490 экстрасистол, 9-й месяц - 29766 экстрасистол, из них 1590 парных. Констатация позднего рецидива с прогрессированием эктопической активности послужило показанием к повторной операции.

31 мая 2005 года в условиях системы CARTO выполнена аблация эктопической зоны (рис. 4-7), которая локализовалась в верхней и средней трети crista terminalis выше области предшествующего воздействия. На исходной ЭКГ (рис. 4а) представлена верхнепредсердная экстрасистолия, на внутрисердечных электрограммах во время картирования, аблационный электрод (рис. 4б) расположен в эпицентре аритмогенной зоны, где регистрируется наиболее ранняя эктопическая активация (Аabl-Acs = 128 мс). Рентгеноскопическое положение электродов представлено на рис. 5, активационное 3D изображение - на рис. 6 (см. на цветной вкладке PDF - файл ). На активационном 3D изображении серым цветом обозначена зона склероза от предыдущего воздействия, свежая радиочастотная линия завершает полную аблацию crista terminalis. Это подтверждается электрограммой, представленной на рис. 7.

При проведении СМ ЭКГ на 7-е сутки после операции: одиночные предсердные экстрасистолы - 517 в сутки. На протяжении дальнейшего 9-месячного наблюдения самочувствие хорошее, жалоб со стороны ритма сердца не предъявляет, пароксизмы фибрилляции предсердий не регистрировались. При СМ ЭКГ количество предсердных экстрасистол не превышает 350-400 в сутки.