ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В СОЧЕТАНИИ С «ИСТМУСЗАВИСИМЫМ» ТРЕПЕТАНИЕМ ПРЕДСЕРДИЙ: ДИАГНОСТИКА, ПОДХОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ПРОЦЕДУР

Ключевые слова фибрилляция предсердий, легочные вены, радиочастотная катетерная аблация, типичная форма трепетания предсердий, кава-трикуспидальный перешеек

Key words atrial fibrillation, pulmonary veins, radiofrequency catheter ablation, typical form of atrial flutter, cava-tricuspid isthmus

Аннотация С целью сравнительной оценки клинических результатов различных подходов к интервенционному лечению больных с сочетанием фибрилляции предсердий и типичной формы трепетания предсердий обследовано 70 пациентов (59 мужчин и 11 женщин, средний возраст 49,8±10,7 лет), рефрактерных к антиаритмической терапии, которым выполнено 110 операций

Annotation For comparative assessment of clinical outcomes of different approaches to interventional treatment of patients with atrial fibrillation combined with a typical form of atrial flutter, 70 patients (59 males, 11 females, mean age 49.8±10.7 years) resistant to antiarrhythmic treatment were examined, 110 procedures were performed in them.

Автор Ревишвили, А. Ш., Рзаев, Ф. Г., Рубаева, З. Г.

Номера и рубрики ВА-N43 от 13/04/2006, стр. 17-22

Версия для печати PDFs

Фибрилляция предсердий (ФП) в сочетании с типичной формой трепетания предсердий (ТП) часто встречаемая в общей популяции нарушений ритма сердца аритмия (более 30% от всех ФП), которая не только отягощает течение пороков сердца, ишемической болезни сердца (ИБС) и кардимиопатий, но и увеличивает риск развития тромбоэмболических осложнений. При ТП, в отличие от ФП, аритмогенным является правое предсердие и основным «субстратом» для кругового движения импульса служит в большинстве случаев нижний перешеек сердца между устьем нижней полой вены и кольцом трикуспидального клапана.

Известно, что постоянная антиаритмическая терапия имеет достаточно большое количество побочных эффектов и полностью не избавляет от данного заболевания, что снижает качество жизни и трудоспособность пациентов. Кроме того, высок риск развития осложнений, таких как тромбоэмболия и возникновение сердечной недостаточности, что усугубляет течение заболевания и нередко является причиной летальных исходов. К сожалению, эффективность традиционных методов лечения остается сомнительной. Проводимые во всем мире поиски альтернативных подходов лечения ФП в сочетании с типичной формой ТП позволили углубить понимание патофизиологических механизмов, приводящих к развитию и поддержанию данных видов аритмий.

Эктопические импульсы могут инициировать ФП и играть важную роль в спонтанном переходе ТП в ФП. Успешная изоляция мышечных муфт в легочных венах (ЛВ) радиочастотными (РЧ) воздействиями может устранить пароксизмальную форму ФП и спонтанный переход типичного ТП в ФП. Устранение потенциалов легочных вен при ФП и линейная аблация истмуса правого предсердия (ПП) может излечить ФП и типичную форму ТП за одну процедуру.

Разработка новых методов интервенционного лечения подобного рода аритмий является важной и недостаточно изученной проблемой, решение которой может позволить выработать тактику ведения и алгоритм лечения больных ФП в сочетании с типичной формой ТП, а также оценить эффективность интервенционного устранения данных видов аритмий как изолированно, так и одномоментно. Цель исследования - проведение сравнительной оценки клинических результатов различных подходов к интервенционному лечению больных с сочетанием фибрилляции предсердий и типичной формы трепетания предсердий для выбора оптимальной тактики ведения данной категории пациентов.

В наше исследование были включены 70 пациентов с рефрактерной к антиаритмической терапии пароксизмальной формой ФП в сочетании с типичным ТП из них мужчин - 59 (84,2%), женщин - 11 (15,8%). Средний возраст больных колебался от 29 лет до 65 лет и составил в среднем 49,8±10,7 лет. Наиболее частой причиной развития аритмии был атеросклеротический кардиосклероз - у 27 больных (40%). У 23(32 %) больных причиной развития ФП/ТП был перенесенный ранее миокардит - данный факт был подтвержден иммунологическим тестом с выявлением повышенного титра антител к миокардиальной ткани. В 5 (7%) случаях причину развития ФП/ТП не удалось установить, и больные были отнесены в группу идиопатической формы. Длительность аритмического анамнеза колебалась в широких пределах (от 1 года до 24 лет) и в среднем составила 6,7±4,8 лет. В 64,3% случаев была выявлена пароксизмальная форма ФП/ТП.

Основные жалобы пациентов были на учащенное ритмичное сердцебиение у 24 (34,2%) пациентов, у 46(65,7%) - на учащенное неритмичное сердцебиение, на одышку при физической нагрузке - у 8 (11,5%), дискомфорт и боли в области сердца - у 18 (25,7%), пресинкопальные состояния (головокружение, падение АД, слабость) - у 32(45,7%) пациентов, синкопальные состояния наблюдались в 5 (7,4%) случаях.

Основанием для постановки диагноза, прежде всего, служили данные стандартной ЭКГ и холтеровского мониторирования в течение суток, а также указание на пароксизмы тахикардии в анамнезе заболевания, клинический статус больного. Электрофизиологическому исследованию (ЭФИ) отводилась решающая роль в определении характера, механизма и локализации аритмии, а также выявлении и дифференциальной диагностике сопутствующих нарушений ритма.

Антиаритмическая терапия препаратами IA, IC, III групп по классификации Vaughan-Williams была неэффективна у 67 (95%) из 70 пациентов. Среднее количество неэффективно принимаемых препаратов составило в целом 3,2 препарата на одного пациента. У 18 человек (25%) отмечались нежелательные побочные эффекты антиаритмической терапии, включая проаритмогенное действие и аллергические реакции. Со временем у большинства больных приступы учащались, становились более продолжительными, для купирования их требовалось увеличение дозы антиаритмических препаратов, их комбинация или замена препаратов на другие. Также для купирования приступа аритмии у 6% пациентов применялась электроимпульсная терапия.

Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на три группы по типу проводимых операций. Первая группа состояла из 19 пациентов с ФП и ТП I типа, которым проведена только РЧ изоляция нижнего перешейка ПП и назначена ААТ по поводу сопутствующей ФП. Вторая группа - 30 пациентов, которым наряду с линейной аблацией кава-трикуспидального перешейка (КТП) была выполнена РЧ изоляция устьев ЛВ. В третью группу были включены 21 пациент, подвергшихся только аблации устьев ЛВ.

Всем пациентам проводилось эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) до и после операции РЧА. По данным дооперационного ЭхоКГ исследования (n=70), у 20 (28,6%) пациентов имелась дилатация правых отделов сердца, размеры левого предсердия (ЛП) составили 41,6±4,05 мм, ФВ - 62,1±4,4% (см. табл. 1).

РЧА нижнего перешейка ПП также проводилась с использованием только ирригационных катетеров - мощностью 30-45 Вт и потоком жидкости 17-25 мл, температура на кончике электрода (в среднем 40,8±3,6, от 38 до 45 градусов) определяла количество подаваемой жидкости. Проверка косвенных критериев блока проведения происходит с помощью проводимой стимуляции, из двух областей - устья КС и нижнебоковых отделов ПП (НБО ПП). При стимуляции КС и наличии блока проведения в истмусе «против часовой стрелки», импульс достигает верхних отделов ПП (ВОПП) раньше, чем НБО ПП и в среднем составляет 120-150 мс (в зависимости от размеров ПП). Далее проводится стимуляция НБО ПП, где при наличии блока проведения «по часовой стрелке» ВО ПП активируются раньше, чем устье КС и локальное время имеет аналогичные цифры (рис. 3а,б)

Общее количество процедур выполненных в отделении хирургического лечения тахиаритмий НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева за период с 2001 г. по 2004 г. составило 110 операций на 70 больных с фибрилляцией предсердий и типичной формой ТП (в среднем 1,5 процедуры на каждого пациента).

В 1 группе было обследовано и прооперировано 19 пациентов по поводу ТП и сопутствующей ФП. Данной группе пациентов была произведена эффективная процедура двунаправленной блокады нижнего перешейка ПП (рис. 5). Однако в отдаленном послеоперационном периоде в у 9 (47,3%) пациентов наблюдался возврат аритмии. В 3 (15,7%) случаях потребовалась дополнительная аблация в области истмуса правого предсердия по поводу ТП I типа, в 6 (31,5%) случаях в связи с рецидивом ФП - изоляция устьев ЛВ.

Во второй группе (30 пациентов) - проводилось ЭФИ с дальнейшей аблацией нижнего перешейка правого предсердия и изоляцией устьев легочных вен. Эффективность в ближайшие и отдаленные сроки составила 83,3% (25 пациентов). Рецидив и повторная процедура потребовалась 5 пациентам (16,6%): 2 (6,7%) пациентам провели только РЧА ЛВ, дополнительные воздействия в истмусе у 1 (3,3%), повторная аблация в перешейке с изоляцией ЛВ - у 2 (6,7%) пациентов.

Общая эффективность в создании двунаправленной блокады перешейка 91,8%. В дооперационном периоде время проведения от КС до боковой стенки ПП в среднем составило 94,5±24,4 мс, от боковой стенки ПП до КС 95±18,3 мс, после процедуры радиочастотной аблации проведение от КС до боковой стенки ПП 148±28 мс, от боковой стенки ПП до КС 147±38 мс.

В 3 группу включен 21 пациент, у которых основным видом тахикардии являлась пароксизмальная форма ФП, а наличие коротких пароксизмов типичного ТП выявлялось во время ЭФИ после изоляции ЛВ. Данной группе пациентов проводили только РЧ изоляцию устьев ЛВ.

РЧ-изоляция проводилась на синусовом ритме, на старте ФП, либо на текущем пароксизме ФП (рис. 6). Критериями изоляции являлось отсутствие потенциалов ЛВ после процедуры (рис. 7а,б). Оказалось, что в 47,6% случаев (10 пациентов) наблюдался возврат аритмии: 3 (14,3%) пациентам потребовалось проведение повторной изоляции устьев ЛВ; у 5 (23,8%) пациентов имело место рецидивирование типичной формы ТП, в связи, с чем была проведена процедура изоляции только кава-трикуспидального перешейка; 1 (4,8%) пациенту - аблация устьев легочных вен в сочетании с истмус-блоком и 1 (4,8%) пациенту из-за неэффективности процедур для улучшения качества жизни потребовалось проведение РЧ аблации атриовентрикулярного (АВ) соединения и имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС).

В отдаленные сроки после РЧ аблации, в среднем 28,3±12,7 месяца (от 12 до 58), эффективность комбинированного лечения составила 94,3% (66 пациентов), у остальных 4 пациентов (5,7%) получены удовлетворительные результаты, так как им удалось улучшить качество жизни после РЧ аблации АВ соединения и имплантации ЭКС (см. табл. 3).

Согласно данным, проведенного исследования категория пациентов с ФП и ТП требует внимательного дооперационного исследования, обязательно включающего проведение холтеровского мониторирования и спиральной компьютерной томографии для выявления ЭКГ-признаков и анатомических критериев аритмии. ЭФИ позволяет достаточно точно определить объем вмешательств и тактику применяемого лечения. Переход ФП при изоляции ЛВ в ТП, либо индукция стабильной ТП после РЧА ЛВ является показанием для проведения дополнительной изоляции КТП. Наличие нестабильного ТП в группе пациентов с изоляцией только ЛВ способствовало частому рецидивированию ТП в раннем послеоперационном периоде, что потребовало проведения повторных процедур по поводу изоляции ЛВ и КТП.

Комплексная терапия (РЧ аблация ЛВ в сочетании с антиаритмической терапией для профилактики ТП) позволяет исключить пароксизмы ФП/ТП только у 52,4% больных. Данный факт показал, что создание истмус-блока необходимо и при наличии нестабильного ТП.

Во время ЭФИ процедура изоляции только кава-трикуспидального перешейка у пациентов с ФП и ТП оказалась менее эффективной (52,7%), чем совместная операция. Возможен возврат ТП в 15,7% случаев, а ФП у 31,5% на фоне принимаемой антиаритмической терапии, что определяет необходимость в проведении повторных процедур. Выполнение спиральной компьютерной томографии у данной категории пациентов способствовало определению тактики проведения операции в зависимости от размеров ЛВ и ЛП. Рецидивы ФП наблюдались в основном у пациентов с увеличенными размерами ЛВ и ЛП, общим коллектором ЛВ и которые описывали в анамнезе эпизоды неритмичного сердцебиения.

Вторая группа пациентов, в которой проводилась изоляция ЛВ в комбинации с истмус-блоком показала наиболее высокую эффективность и позволила сохранить синусовый ритм в отдаленном послеоперационном периоде в 83,3% случаев. Таким образом, сочетанная изоляция ЛВ и КТП является более предпочтительной у пациентов, имеющих ФП и типичную форму ТП, но требует достаточно внимательного исследования в дооперационном периоде и во время ЭФИ.

1. Bertaglia E., Bonso A., Raviele A.et al. Different clinical courses and predictors of atrial fibrillation occurrence after transisthmic ablation in patients with preablation lone atrial flutter, coexistent atrial fibrillation, and drug induced atrial flutter. // PACE 2004;27:1507-1512.
2. Scheinman M., Yang Y. Atrial flutter: Historical notes. Part I. // PACE 2004;27:379-381.
3. Scheinman M., Yang Y. Atrial flutter: Historical notes. Part II. // PACE 2004;27: 504-506.
4. Husser P., Bollman A., Kong S. et al. Effectiveness of catheter ablation for coexisting atrial fibrillation and atrial flutter. // Am J Cardiol. 2004; 94: 666-668.
5. Bottoni N., Donateo P., Menari C. Outcome after cavo-tricushide isthmus ablation in patients with reccurent atrial fibrillation and drug-related typical atrial flutter. // Am J Cardiol. 2004; 94: 504-508.
6. Zambito PE. et al. Severe left ventricular systolic disfunction increases atrial fibrillation after ablation of atrial flutter. // PACE 2005; 28: 1055-1059.
7. Haissaguerre M., Clementy J., Scave C. et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congenitive heart failure. // N Eng. J. Med. 2004; 351: 2373-2383.
8. Wiffels MC, Crijins HJ. Rate versus rhytm control in atrial fibrillation. // Cardiol. clin. 2004; 22: 63-69.
9. Finta B., Haines D.E. Catheter ablation therapy for atrial fibrillation. // Cardiol.clin. 2004; 22: 127-145.
10. Vassambreddy CR., Lickfett L., Jayam V.K. et al. Predictors of recurrens following catheter ablation of atrial fibrillation using an irrigated-tip ablation catheter. // J. Cardivasc .Electrophysiol. 2004; 15; 692-697.
11. Lickfett L., Calkins H., Nasir K. Clinical prediction of cavotricuspid isthmus dependence in patients referred for catheter ablation of “typical” atrial flutter. // J. Cardivasc. Electrophys. 2005; 16(9): 969-73.
12. Chugh A., Latchamsetty R. et al. Characteristics of cavotricuspid isthmus dependent atrial flutter after left atrial fiblillation. // Circulation 2006; 113: 609-15.
13. Heidbuchel H., Anne W., Willems R. Endurance sports is a risk factor for atrial fibrillation after ablation for atrial flutter. Int.J.Cardiol.2006;107:67-72.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru