-->
|
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ, ИНДУЦИРОВАННАЯ ПОТЕНЦИАЛАМИ ГРУДНЫХ МЫШЦ
С проблемой миопотенциального ингибирования сталкиваются все аритмологи, занимающиеся постоянной электрокардиостимуляцией (ЭКС). Обычно, данный феномен проявляется в асистолических эпизодах, возникающих при нагрузке на плечевой пояс со стороны имплантированного пейсмекера. Как известно, данная проблема связана с ингибированием ЭКС электрическими потенциалами большой грудной мышцы, воспринимаемыми кардиостимулятором в униполярном режиме сенсинга. По нашему опыту, миопотенциальное ингибирование весьма плохо поддается коррекции путем изменения параметров сенсинга даже в режиме VVI ЭКС, тем более в режиме AAI, где исходный порог предсердной чувствительности значимо выше. Клинические проявления миопотенциального ингибирования нередко достигают рецидивирования синкопальных состояний, что обуславливает показания к повторным оперативным вмешательствам для замены монополярных электродов на биполярные. Имплантируя двухкамерные системы (преимущественно ЭКС-4000) с монополярными электродами отечественного производства «ПЭЭД» и «ВИТА», мы столкнулись с другим типом реагирования ЭКС на потенциалы грудных мышц - появление внеочередных желудочковых стимулов. Первоначально, нарушение цикла ЭКС было выявлено при суточном мониторировании ЭКГ (рис. 1). Данные нарушения интерпретировались как предсердная экстрасистолия с недифференцированным экстрасистолическим зубцом «Р», либо как детекция волны «Т» предсердным каналом ЭКС. Однако в ходе плановых контрольных проверок двухкамерных кардиостимуляторов подобный феномен воспроизводился при нагрузке на плечевой пояс со стороны имплантированного пейсмекера. Вместо ожидаемого ингибирования ЭКС, воспроизводилось учащение стимуляции желудочковым каналом с неравномерностью циклов стимуляции. Запись биполярой чреспищеводной электрограммы, исключив предсердную эктопическую активность (рис. 2), позволила сделать вывод о феномене желудочковой ЭКС, индуцированной потенциалами грудных мышц. Создаваемые электрическими потенциалами грудной мышцы артефакты воспринимаются только предсердным каналом двухкамерного ЭКС, имитируя десинхронизированную предсердную активность и запуская алгоритм Р-синхронизированной желудочковой стимуляции. Частота желудочковой стимуляции определяется несколькими факторами:
Возможности решения этой проблемы путем программирования параметров чувствительности предсердного канала весьма ограничены. Регистрируя хронический порог предсердного сенсинга в среднем 1,0-1,5 мВ (напоминаем, что речь идет, в основном, об электродах «ВИТА» и «ПЭЭД»), триггерное воздействие на ЭКС регистрируется и при меньшей чувствительности - 2,5-4,0 мВ. Снижение уровня сенсинга приводит к потере чувствительности нормальной спонтанной предсердной активности, без устранения проблемы. Для увеличения цикла желудочковой стимуляции возможно снижение верхнего порога стимуляции, однако, у молодых, физически активных пациентов это приводит к учащению эпизодов антитахикардитического функционирования ЭКС в режиме атриовентрикулярной блокады 2:1 или по типу Венкебаха с соответствующими отрицательными клиническими проявлениями. Таким образом, реальные возможности устранения проблемы в монополярном режиме предсердной чувствительности путем программирования ЭКС отсутствуют. Необходимо отметить, что феномен желудочковой ЭКС, индуцированной потенциалами грудных мышц регистрировался нами и при имплантации импортных двухкамерных пейсмекеров, а также при имплантации ЭКС-4000 с импортными электродами, если сохраняется стандартный униполярный режим предсердной чувствительности. Описанные нарушения ЭКС актуальны только в монополярном режиме предсердной чувствительности и легко устраняются переводом предсердного канала в биполярный режим сенсинга. Это может приводить к повторным оперативным вмешательствам по замене электродов, а с учетом данного наблюдения, потенциально угрожает жизнеопасными желудочковыми тахиаритмиями. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |