РОЛЬ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В ФОРМИРОВАНИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Ключевые слова ишемическая болезнь сердца, вариабельность сердечного ритма, вегетативная нервная система, коронарный кровоток, синусовый узел, острый инфаркт миокарда, риск внезапной сердечной смерти

Key words coronary artery disease, heart rate variability, autonomic nervous system, coronary flow, sinus node, myocardial infarction, risk of sudden cardiac death

Аннотация Рассматриваются результаты исследований, посвященных оценке вариабельности сердечного ритма у больных с ишемической болезнью сердца, в том числе -при остром инфаркте миокарда, оценивается прогностическая роль отдельных показателей вариабельности сердечного ритма для оценки риска внезапной сердечной смерти у этой категории больных.

Annotation The data of assessment of the heart rate variability in the patients with coronary artery disease including those with myocardial infarction are considered. The prognostic value of individual indices of the heart rate variability for evaluation of the risk of sudden cardiac death was considered.

Автор Миронова, Т. Ф., Миронов, В. А., Тюрин, А. Ю.

Номера и рубрики ВА-N39 от 25/06/2005, стр. 53-65 /.. Обзоры

Версия для печати PDFs

За последнее десятилетие исследования вегетативных дизрегуляций сердца в норме и патологии, как следствие осознанной необходимости, занимают заметное место в клинической и экспериментальной кардиологии. Существующий разнобой в интерпретации полученных результатов не единственно, но наиболее часто, объясним недостатками программного и технического обеспечения исследований, а также недоступностью публикаций на эту тему в отдалённой ретроспективе до 90-х годов. В настоящем обзоре предлагается исторический экскурс в методологические основы анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР), который конечно не исчерпывает всё множество публикаций, но представляет ту часть мирового опыта исследований, которая нам казалась важной для определения роли дизрегуляций пейсмекерной активности синусового узла (СУ) сердца при самой распространённой и жизнеопасной форме заболеваний.

На уровне межуточных систем головного мозга все морфофункциональные структуры, ответственные за вегетативное обеспечение деятельности живого организма, связаны между собой. Между сосудодвигательным и дыхательным центрами продолговатого мозга, деятельность которых в конечном итоге замыкается на адекватном обеспечении всех тканей оксигенированной кровью, существуют связи, осуществляемые с участием эргорецепторов. Их эфферентные, нисходящие на периферию нервные волокна высокочувствительны к стимуляции и любым метаболическим изменениям, что приводит к изменениям вентиляции в ответ на нагрузку в результате повышения активности симпатоадреналовой системы [121]. Нарушение автономного контроля ЧСС и барорефлекторная дисфункция связаны с плохим прогнозом у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) [114, 67]. Возможной причиной патологических кардиореспираторных рефлексов, барорефлекторной дисфункции является развитие мышечных эргорефлекторных эффектов [122]. Патогенетические факторы неразрывно связаны между собой. Их участие в формировании ИБС неодинаково значимо не только у разных больных, но даже у одного и того же пациента на разных этапах развития заболевания, что и обусловливает дифференцированное формирование вариантов ее клиники.

Расстройства коронарного кровообращения (КК) при ИБС приводят к ишемическим, некротическим и фиброзным изменениям миокарда. Нестабильная стенокардия и ОИМ, как наиболее опасные для жизни клинические варианты ИБС, имеют среди общих патогенетических факторов звено, которое невозможно представить без участия в его формировании вегетативной регуляции (ВР) кардиоваскулярной системы. Увеличение напряжения стенки КА по всей окружности или локально в месте расположения атеросклеротической бляшки является фактором, способствующим разрыву бляшки и последующему некрозу. Внезапность же возникновения ОИМ при физической нагрузке или психо-эмоциональном стрессе трудно объяснить иначе, нежели столь же быстро возникающим напряжением сосудистой стенки в ответ на воздействие провоцирующих моментов [34].

В свою очередь, повышение тонуса артерий реализуется с обязательным участием всех уровней ВР, начиная с её коркового представительства в височной доле коры и лимбико-ретикулярном комплексе в срединных структурах мозга, и заканчивая патологически изменённым синаптическим взаимодействием симпато-парасимпатических терминалей и гладкомышечных клеток (ГМК) сосудов. Легко представить, что при уже состоявшейся окклюзии КА преходящее повышение сосудистого тонуса доводит до той критической степени - 75-90% сужения просвета сосуда и разрыва бляшки, при которых в миокарде и возникает некроз. Последний, в утилитарном смысле нарушения кровоснабжения миокарда, отличается от приступа стенокардии лишь временем продолжительности стеноза. Компенсаторная дилатация резистивных сосудов, экспериментально обнаруженная дистальнее катастрофического сужения и тромбоза, также не обходится без участия синаптического взаимодействия вегетативных окончаний и ГМК сосудов. В эту реакцию включаются барорецепторы каротидного синуса и аортальной дуги с разнонаправленной реакцией [77], а также хеморецепторы, расположенные в развилке огибающей КА. В силу реперкуссивных свойств вегетативной нервной системы (ВНС) все эти реакции отражаются в столь интегральной по отношению к сердцу структуре, как СУ с его иерархической ролью пейсмекера 1-го порядка [112].

Наиболее серьёзные обсуждения патогенеза ишемической патологии сердца и её кульминации - ОИМ всегда касались и нейрогенного компонента симптомообразования при этом заболевании. Сердце, подобно другим органам соматической сферы, в качестве комплекса для быстрой регуляции его сократительной функции имеет ВНС с её двумя отделами - симпатическим и парасимпатическим. Их деятельность часто оказывается разнонаправленной - всё, что повышает и ускоряет один отдел, другой - ингибирует и снижает. Этот принцип весов в первой физиологической концепции Дж.Лэнгли (1925) аргументировался результатами наблюдений за изменениями интегральных показателей - ЧСС, артериального давления (АД), сердечного выброса - при моделировании эндо- и экзогенных воздействий [33]. Между тем, такая функция, как ритм сердечных сокращений, формируется совершенно не утилитарно.

Автоматически возбудимые клетки - пейсмекеры СУ являются высоко чувствительными, в норме быстро реагирующими на любые экстра- и интракардиальные влияния. Первые обусловлены многоуровневой надсегментарной церебральной и сегментарно-периферической системой вегетативного руководства, вторые возбуждением собственных сердечных хемо-, баро-, механо- и терморецепторов [36]. Известны асимметрия и неравномерность вегетативного интрамурального представительства в сердце [94-97, 74, 139, 129]. Двойные, разнонаправлено функционирующие баро- и хеморецепторы сердца [91], имеют отношение также и к СУ. Адренергические рецепторы в нём особенно плотно расположены вокруг артерии СУ, стало быть, воспринимают колебания тонуса в этом сосуде, отражая не только результат симпатического воздействия на пейсмекеры, но и состояние тонуса в мелких резистивных сосудах, к каковым относится и артерия СУ.

Парасимпатическое же влияние тоже неравномерно из-за анатомических особенностей парасимпатических путей, а также благодаря высокой активности биохимизма системы ацетилхолин-холинэстераза в узловых тканях сердца, в норме создающей вагусное преобладание в СУ. Ганглии симпатические имеют экстракардиальное расположение, а парасимпатические - интрамуральное в тканях сердца. Теория «акцентированного антагонизма» [94] о взаимодействии двух отделов ВНС ещё больше усложняет регуляцию пейсмекеров в СУ. В изменениях ЧСС участвуют все структуры сегментарно-периферической ВНС сердца [18, 113]. Однако, при более или менее сохранной иерархической роли СУ, как главного пейсмекера, ВР СУ должна превалировать над гуморально-метаболическими влияниями, поскольку исключительно лишь она способна обеспечить быстрое изменение частоты сокращений и стало быть быстрое реагирование на экзо- и эндогенные стимулы.

Физиологическое и патологическое влияния различных процессов в сердце распознаваемы при высокоразрешающей регистрации регуляторных изменений в СУ. Реализуются эти влияния через изменения временных межсистолических интервалов, что обусловлено интегральной ролью СУ по отношению к сердечно-сосудистой системе и является физиологической основой анализа ВСР [113]. Внимание широкого круга учёных к изменениям ВСР при ИБС [55, 68, 58, 136, 75] обусловлено распространённостью этого заболевания и неудовлетворённостью результатами кооперативных исследований [11, 12]. Большинство работ констатирует факт снижения ВСР при ИБС без определения особенностей вегетативной периферической дизрегуляции у больных с различными клиническими формами. На фоне глубоких, тонких современных исследований патогенеза острой окклюзии коронарных артерий (КА) при ОИМ, это невнимание к регуляторной функции автономной системы сердца выглядит удивительно.

С начала 80-х годов в Палангском институте психофизиологии и реабилитации [22-25] изучалась ВСР у пациентов с ИБС на этапе реабилитации после перенесённого ОИМ. На основе базы данных разработана классификация ритмограмм сердца в покое и в активной ортостатической пробе [23, 24]. Доказана связь степени снижения коронарного резерва при ИБС с реакцией СР на переход из позы лёжа в активный ортостаз. В исследованиях Г.Варонецкаса найдены определённые отличия волновой структуры ВСР у пациентов с ИБС во время ночного сна. Показан стойкий переход регуляции СР у больных ИБС на филогенетически низкий, медленно и недостаточно реагирующий гуморально-метаболический уровень и угнетение рефлекторного симпато-парасимпатического влияния на пейсмекеры СУ. Медленный неглубокий переход в ортостаз, соответствующий автономной денервации СУ, по своей выраженности сильно коррелировал со снижением ударного объёма сердца и физической работоспособностью[14].

Периферический постганглионарный уровень ВР хронотропной активности пейсмекеров СУ имеет 2 особенности - преобладание в норме парасимпатических влияний и отсутствие строгой детерминированности симпатических и вагусных эффектов. Первая особенность обеспечивается реципрокным влиянием рецепторов лёгочной паренхимы на СУ при каждом вдохе-выдохе [36, 65, 123] и высокой активностью ацетилхолина и холинестраз в узловой ткани [76]. Вторая - симпато-парасимпатическим взаимодействием на синаптическом уровне в СУ по закону «акцентированного антагонизма». Смысл его - в прямо пропорциональной зависимости задерживающего парасимпатического действия и симпатической активности в периферических синапсах [94]. На пресинаптическом уровне в СУ это реализуется в урежении поступления квантов норадреналина из везикул симпатических терминалей в синаптическую щель под воздействием ацетилхолина на М-рецепторы, расположенные на пресинаптической мембране симпатических (!) окончаний [97, 143, 115]. Постсинаптический же антагонизм связан со стимуляцией мускариновых рецепторов на мембране пейсмекерных эффекторных клеток из-за включения клеточных циклических нуклеотидов в эфферентную реакцию на раздражение b-адренорецепторов. Это и обеспечивает парасимпатическое участие в клеточной реакции на норадреналин из окончаний симпатических волокон и на адреналин из циркулирующей крови. Антагонизм проявляется в том, что отрицательное хронотропное действие вагуса возникает только в условиях достаточной активности симпатического влияния [15].

В СУ конечный результат учащения или урежения ритма сокращений не обусловлен простым сложением или вычитанием угнетающего действия вагуса и возбуждающего - симпатикуса. В условиях повышенной активности мускариновых рецепторов возможна ослабленная хронотропная реакция на симпатическую стимуляцию, а в отсутствие симпатической активности - незначительный отрицательный эффект от вагусной стимуляции. Конечный результат - это результат симпато-парасимпатического взаимодействия в регуляции СУ [62, 23]. После блестящей работы S.Akselrod [47] его оценка может быть осуществлена с помощью спектрального анализа волновой структуры ВСР, однако при условии ведущей роли синусового ритма (СР) [47-50]. Найденные за 20-летний период исследований закономерности симпато-парасимпатического взаимодействия в СУ не распространяются на заместительные ритмы структур, расположенных ниже СУ - проводящие пути предсердий и желудочков, атриовентрикулярный (АВ) узел. Доказано, к примеру, что автономная регуляция в АВ-узле более детерминирована, чем в СУ.

Нельзя не упомянуть в обзоре группу учёных из Миланского университета, они первые из числа немногих изучают ВСР в практическом приложении. Большинство работ было посвящено оценке ВСР при сосудистой патологии, а также физиологическим аспектам интерпретации ВСР. Но в 1969 г. проведены исследования ВСР у пациентов с хронической ИБС и стенокардией [111], и это была первая публикация на обсуждаемую тему. Найдено было, что при преходящей коронарной окклюзии начинает преобладать симпатическая регуляция ритма в отсутствие значительных изменений парасимпатической ВНС. Такие же сдвиги были получены и при выполнении велоэргометрической пробы [123]. То есть, по данным анализа ВСР при стенокардии усиливаются низкочастотные колебания. Поскольку в те времена очень низкочастотная гуморальная периодика ВСР не определялась, речь по-видимому шла о суммарном усилении и симпатического, и гуморального влияния в СУ.

Исследования периферических вегетативных дизрегуляций при ОИМ в остром периоде немногочисленны, те же, что имеются, либо противоречивы, либо лишь констатируют отдельные факты без интерпретации и без учёта различий и неоднородности автономной иннервации в сердце в целом, что предполагает и различия в формировании автономных дизрегуляций при некрозе миокарда различных локализации и глубины поражения. Впервые Webb et al. (1972) сопоставили гемодинамический профиль в острой фазе ИМ с автономным паттерном [154]. Авторы показали, что в течение 60 минут от начала симптомов ОИМ гемодинамика изменилась и направленность нарушений зависела от локализации ИМ. Нижний ОИМ часто ассоциировался с брадикардией, преходящей гипотензией, атриовентрикулярной блокадой и увеличением парасимпатической активности. Передняя локализация ОИМ более часто сочеталась с синусовой тахикардией, преходящей гипертензией, отражающих влияние симпатической активации на автономную регуляцию кардиоваскулярного состояния. Наличие автономного дисбаланса вызванных нарушений сердечного ритма и систолического артериального давления сочеталось с учащением случаев регистрации жизнеопасных аритмий. Однако, в работе анализировались лишь интегральные вегетативные показатели у названной категории пациентов. В настоящее же время при анализе ВСР появилась возможность подробной оценки соотношения автономных регулирующих факторов, что более близко к раскрытию патогенеза дизрегуляций при ОИМ различной локализации.

В 1987, обследовав большую группу пациентов с ОИМ на 11-й день болезни, Kleiger et al. показали при суточном мониторировании (СМ) значительное и стойкое снижение общей ВСР [90]. Авторами была установлена прямая корреляция между смертностью и уровнем стандартной дисперсии ВСР. Сделан вывод, что снижение ВСР коррелирует с увеличением симпатического, или со снижением парасимпатического тонуса, что может оказаться фоном для развития фибрилляции желудочков сердца и, стало быть, летального исхода. Пациенты с высоким риском смерти после перенесённого ОИМ характеризовались сниженными дневными изменениями ВСР. Подробности снижения ВСР были связаны со значительным снижением парасимпатического и одновременным повышением симпатического влияний на ритм. Выделялись лишь названные 2 регулирующих фактора, методы же математического обеспечения были преимущественно линейными, геометрическими. Хотя с 1981 г. уже был применён спектральный анализ ВСР с быстрым преобразованием Фурье, дающий возможность определения многих частотных диапазонов. В частности, 2-х недельную ВСР у больных после перенесенного ОИМ с пробой 90-градусного сгибания головы в контролируемом состоянии изучали с применением спектрального анализа Lombardi et al. [99]. Найдено, что у пациентов сохранялось значительное преобладание низкочастотных колебаний ритма и увеличение соотношения низко- и высокочастотных волн СР - LF/HF. В группе лиц, выживших после ОИМ, были зарегистрированы признаки преобладания симпатического влияния и снижения парасимпатического, что свидетельствовало, по мнению авторов, о продолжительном повреждении автономного контроля после перенесенного ОИМ. В этом же сообщении были представлены случаи смерти 3-х больных, умерших через 3 месяца после ОИМ. У всех умерших отмечалось при жизни значительное снижение ВСР по данным СМ, что позволяло предположить высокий риск смерти и стабилизацию ритма, как её предиктор, несмотря на незначительность выборки. При математическом анализе интервалограммы авторы решили расценивать низкочастотный спектр до 0,03 Гц в качестве шума, который составлял до 90% общей энергии спектра. В настоящее время уже известно, что названный диапазон физиологически сопряжен с гуморально-метаболическим влиянием на пейсмекеры СУ, и в оценке соотношения мощностей спектральной плотности 90% (!) гуморальное преобладание имеет патогенетическое объяснение. Хотя те же авторы [99], будучи членами рабочей группы по разработке Task Force для анализа ВСР [146], через 9 лет в 1996 г. затруднялись в физиологической интерпретации очень низкочастотного диапазона. Аналогичные исследования, и тоже у больных ОИМ, с выводами о ВСР-предикторах смерти были проведены Bigger, et al.,[52]. Снижение ВСР объяснено было снижением парасимпатического влияния на сердечный цикл.

Через 3 года в исследовании P.Podrid et al. [120], сделано предположение, что сохранение изменений неврального контроля во время подострой фазы ОИМ выражается в сохранении патогенетической роли адренергических механизмов в возникновении злокачественных аритмий и аритмических смертей, наблюдаемых в первые 6 месяцев после ОИМ [120]. В том же году в публикации S.Hull et al. по результатам анализа ВСР из СМ ЭКГ была описана связь ОИМ с автономным тонусом у больных с передней локализацией ОИМ [84]. Зарегистрированные изменения были объяснены снижением парасимпатического влияния на деятельность сердца.

M.Kamath et al. [87] проанализировав ВСР на 4-й день ОИМ показали преобладание низкочастотных волн с одновременным снижением высокочастотных (HF) и увеличением их в ночное время. Изменения ВСР у леченых b-адреноблокаторами свидетельствовали о снижении вагусного тонуса и повышении симпатического. Были обнаружены изменения как симпатических, так и вагусных модуляций без связи с локализацией ОИМ. Позднее [88] теми же авторами было подтверждено значительное повышение гуморального (!) влияния на ритм на фоне автономной денервации в острой фазе ОИМ.

M. Spinnler et al. [138] с помощью спектрального анализа изучали ВСР у больных ОИМ, применяя тилт-тест с 90-градусным сгибанием головы. Были сопоставлены изменения ВСР в виде повышения LF и снижения HF после ОИМ с результатами сцинтиграфии миокарда с иодом -131. Получен негомогенный электрофизиологический ответ кардиальных клеток при увеличении симпатического влияния на сердце, подтверждающий данные об увеличении аритмической смерти при симпатической стимуляции в течение первых месяцев после ОИМ. Повреждение автономного контроля вызывало изменения соотношения ВСР между днем и ночью, общей вариабельности и частоты ритма. У пациентов с низкой ВСР увеличивалась смертность при прогредиентном наблюдении. Эти изменения авторами объяснялись тахикардией, а также более выраженным повреждением регуляторных механизмов у пациентов с высоким риском смерти, что к тому времени было окончательно доказано и другими авторитетными исследованиями [106, 107].

G.Sandrone et al [128] изучали влияние b-адреноблокаторов у пациентов с неосложненным ОИМ. Через четыре недели после ИМ результат лечения ассоциировался с изменениями в показателях ВСР. Брадикардия сопровождалась увеличением 24-часовой ВСР. Исходное снижение ВСР было обусловлено повышением волн от 0 до 0.03 Гц, которые отражали повышение спектральной плотности VLF. Высокие значения этого показателя сопровождались увеличением смертности у постинфарктных больных за счет повышения аритмических рисков после ОИМ. Антиадренергический эффект b-адреноблокаторов вызывал снижение LF и повышение HF компонентов в сравнении с исходом. Ранним утром увеличивался LF компонент и LF/HF. Эффект был обусловлен протективным механизмом, характерным для этой группы препаратов.

Середина 90-х годов ознаменовалась рядом публикаций о клиническом применении анализа ВСР. Наряду с физиологическими и математическими прикладными разработками они были представлены в сборнике под редакцией A.Camm и M.Malik (1995) и подытоживали результаты клинических работ. Общий настрой по отношению к ВСР был исключительно положительный - ситуация накануне открытия нового метода в кардиологии. В обзоре работ [117], описавших снижение ВСР у пациентов с ИБС [99, 53], рекомендован анализ ВСР, как обязательный метод диагностики вегетативной денервации сердца. Vanoli et al. определили анализ ВСР как метод для выявления ОИМ [151].

Camm et al.,[58], Schwartz et al. [132], утверждая стабилизацию ВСР, как предиктор постинфарктной смертности, в описательной части своих работ упоминали снижение ВСР при ИБС в качестве доказанного фактора риска ОИМ. Bosner et al. [55] сопоставили низкую ВСР (менее 20 мс), поздние потенциалы, снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) менее 40% с летальным исходом у 146 больных с ИБС. Предиктивная ценность сниженной ВСР оказалась в 3 раза выше, чем у поздних потенциалов. Malik et al. [106] также изучали ВСР у больных с ОИМ в аспекте её предсказательной ценности для определения риска летального исхода и тоже с положительным результатом. Несколько позднее (1997-2001) тоже самое было подтверждено работами Seidl et al. [133], Anker et al. [46], Lanfranchi et al. [93], Tapanainen et al. [145], Carney et al. [60], использовавших снижение ВСР при ИБС в качестве уже доказанного фактора риска ОИМ.

T.Kaji et al. [86] изучали с анализом ВСР эффект антиангинальной терапии у 44-х больных с хронической ИБС. Исходно у пациентов было снижение ВСР, а затем её повышение, что обосновывало положительные результаты лечения. В межцентровом исследовании CAST (Cardiac Arrhythmia Suppressial Trial) [140, 141] установлена корреляция значений ВСР и ишемической депрессии сегмента ST при ИБС, соответствие эпизодов ишемии стабилизации ВСР, увеличение смертности от всех причин у лиц с низкой ВСР.

M. Sosnowski et al. [137] изучали респираторный компонент ВСР у 186 больных ИБС в сопоставлении со сниженной систолической функцией ЛЖ сердца, и обнаружили прямую сильную корреляцию между снижением ФВ и респираторной вариабельностью СР. P. Ponikowski et al. [121] такое же снижение ВСР при ИБС у 60 больных связали со снижением ФВ до 25±10% и объяснили это серьёзным повреждением автономной регуляции и периферической хемочувствительности. Авторы доказали, что сниженная ВСР при СМ ЭКГ является независимым фактором неблагоприятного прогноза у 102 пациентов с ИБС и ОИМ.

M.Tygesen et al. [148] выявили корреляционную зависимость ВСР и данных инвазивных исследований симпатической активности у пациентов с ИБС. У 12-ти больных в многофакторном анализе сопоставлены данные радионуклидной ангиографии, изотопной регистрации норадреналина при правосторонней катетеризации сердца, спектральные показатели ВСР в позах лёжа и стоя, а также 24-х часовые неспектральные ВСР-показатели. Оказалось, что изменения ВСР в соотношении LF/HF во время симпатической стимуляции в активном ортостазе сильно коррелировали с меченым норадреналином из сердечной камеры, что было расценено как показатель симпатической активности. ВСР показатели негативно соотносились с симпатической активностью скелетных мышц, что подразумевало сниженную ВСР при генерализованной симпатической активации. В полученных интересных результатах, вызывает сомнение смелая экстраполяция данных на ВР СУ, ведь плазменная концентрация норэпинефрина отличается от таковой в тканях. Скелетно-мышечная симпатическая активность, даже при генерализации реагирования, никогда не бывает утилитарной. Это доказано большим количеством работ, обосновывающих современную концепцию сложной физиологии ВНС [14, 16, 18, 24, 25].

Кооперативное исследование UK-HEART [116] у 433-х пациентов с ИБС включало анализ ВСР наряду с ЭКГ, ЭхоКГ, радиографией грудной клетки и биохимическими анализами сыворотки крови. На основе сопоставления всех данных предложены рекомендации о дополнительной терапии для восстановления нейроэндокринной активации у больных со сниженной ВСР (SDNN) из-за летального исхода в связи с осложнением ИБС.

R.Wierzbowski et al. [153] исследовали ВСР у больных со стенокардией перед приступами за 5 и 10 минут до депрессии ST. Оказалось, что за 5 минут до ишемии снижаются общая дисперсия ритма (SDNN), PNN50% и общий спектр мощности HF и LF в их соотношении LF/HF. Очень низкочастотные гуморальные волны ВСР при анализе не учитывались. То есть, определена стабилизация ВСР перед ишемией без учёта гуморальных влияний, что снижает ценность полученных результатов.

Найдены работы, выпадающие из общего контекста выводов о протективном влияния вагуса на СР при ИБС [24]. В восстановительном периоде после нагрузки у 100 больных ИБС H.Wachowiak-Baszynska et al. [152] на основе оценки ЧСС обнаружили более выраженную парасимпатическую активацию ВСР, чем у здоровых. Анализ ВСР предоставляет более точную характеристику регуляции ритма. На фоне брадикардии могут отсутствовать высокочастотные парасимпатические волны СР, и наоборот, тахикардия может не сочетаться с симпатической периодикой. Такую диссоциацию можно объяснить существованием других влияний, помимо ВНС. К примеру, гуморально-метаболической средой [24, 25]. Не признавать её участие в формировании медленных потенциалов действия в пейсмекерах СУ невозможно [35, 113]

Сравнение групп пациентов с первичным и повторным ОИМ в исследованиях Hikita, et al. [80] показало более низкую ВСР у больных с повторным ОИМ, что свидетельствовало о более высоком риске смерти у них, и, по нашему мнению, об ишемическом нарушении перфузии узловой ткани при ИБС. В том же году авторы [80] оценивали действие антиангинальных препаратов на ВСР у 59-ти больных с безболевой ишемией с помощью ЭКГ мониторирования, извлечения из н