ТЕЗИСЫ часть 3 (авторы Пармон - Ястребцева)

Номера и рубрики ВА-N39 - Приложение А от 22/04/2005, стр. 81-115

Версия для печати

Е.В. Пармон, Т.В. Трешкур, М.А. Овечкина

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРИТМИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТОНУСА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Институт кардиологии им. В.А.Алмазова, Санкт-Петербург

Подбор антиаритмических препаратов больным с желудочковой аритмией (ЖА) до сих пор происходит эмпирически и остается весьма трудоемким процессом.

Целью работы явилось выяснение, правомерно ли прогнозировать эффективность антиаритмической терапии (ААТ) у пациентов с некоронарогенной ЖА с учетом тонуса автономной нервной системы? При определении тонуса автономной нервной системы ориентировались на данные холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ («Кардиотехника-4000», ИНКАРТ, Санкт-Петербург), нагрузочных и фармакологических тестов с b-адреноблокаторами (60 мг пропранолола, per os).

Материал и методы. Были обследованы 183 пациента в возрасте от 18 до 62 лет с неишемическими ЖА высоких градаций (III-V по Лауну). Пациенты были разделены на три группы в зависимости от результатов холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии и фармакологических проб. I группа - 96 пациентов с нагрузочной (стресс-индуцированной) ЖА и антиаритмическим эффектом на прием b-адреноблокатора. II группа - 72 пациента с преимущественно с ЖА покоя, которая исчезала во время ФН. Прием b-адреноблокатора у пациентов II группы был неэффективен. III группа - 15 пациентов, у которых ЖА регистрировалась как в покое, так и во время ФН, была не столь однородна в отношении результатов нагрузочных и фармакологических проб. Пациентам I группы целенаправленно были назначены b-адреноблокаторы (бетаксолол, метопролол), пациентам II группы - антиаритмические препараты первого класса с холинолитическими свойствами (дизопирамид, этацизин), а больные III группы получали комбинацию b-адреноблокатора (днем) и препарата первого класса (в вечернее время).

Результаты. У больных I группы эффективность b-блокаторов составила 89%, у пациентов II группы эффективность терапии препаратами первого класса с ваголитическими свойствами (дизопирамид/этацизин) в первые 10-14 дней составила 85%, в последующем снизилась до 45% из-за побочных эффектов препаратов, потребовавших снижения дозы, феномена «ускользания эффекта». В III группе антиаритмическая эффективность сочетанного применения препаратов была в пределах 60%.

Таким образом, особенности реакций желудочковых эктопических центров на пробу с ФН, b-адренэргическую блокаду, распределение ЖА в течение суток по данным ХМ, указывают на чувствительность центров автоматизма к влияниям вегетативной нервной системы. Дифференцированный подход к назначению ААТ в зависимости от преобладания того или иного отдела вегетативной нервной системы оправдан и позволяет предсказать эффективность медикаментозной терапии.

Т.И. Петелина, Л.И. Гапон, В.А. Калинина

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МОНОТЕРАПИИ ЭПРОСАРТАНОМ И ЭНАЛАПРИЛОМ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

Тюменский кардиологический центр - филиал ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СОРАМН, Тюмень, Россия

Цель исследования - сравнительная оценка клинической и мембранно-клеточной эффективности 4-х недельной монотерапии эпросартаном (теветен, фирма «Solvаy») и эналаприлом у больных артериальной гипертензией (АГ), ассоциированной с абдоминальным ожирением (АО).

Материал и методы. Обследовано 68 пациентов с АГ I-II c степени (32 мужчины, 36 женщин), средний возраст 47,15±7,6 лет, индекс массы тела (ИМТ) 32,44±4,1кг/м2, индекс талия/бедро (ИТБ) >0,8. Больные рандомизированы на 2 группы. В первой группе (35 человек) назначен эпросартан 600 мг/сутки, во второй группе (33 человека) эналаприл - 15 мг/сутки. Эффективность оценивалась по гипотензивному эффекту (хороший - снижение САД>10 мм рт.ст., ДАД>5 мм рт.ст.); по достижению целевого уровня АД<140/90 мм рт.ст.; по влиянию на показатели суточного профиля АД (оценивалось с использованием аппарата «Мeditech», Венгрия); по влиянию на параметры перекисного окисления липидов (диеновые конъюгаты (ДК), малоновый диальдегид (МДА), шиффовые основания (ШО)), показатели антирадикальной защиты - супероксидисмутаза (СОД), активность трансмембранного транспорта ионов (NaK-АТФ-аза, внутриклеточный Nа) в эритроцитах.

Результаты. Хороший гипотензивный эффект в первой группе составил по САД 58%, по ДАД 67%, во второй 45% и 64%. Целевой уровень в первой и второй группе достигли 60% и 64% пациентов, соответственно. По результатам суточного профиля АД выявлено достоверное снижение в обеих группах (р <0,05) среднесуточного, среднедневного, средненочного САД и ДАД; индекса нагрузки временем и площадью САД и ДАД; среднедневного двойного произведения (ДП). В первой группе больных, получающий эпросартан, дополнительно зарегистрировано достоверное (р<0,05) повышение процента лиц с адекватным суточным индексом (группа dipper СИ 10-22%), снижение скорости утреннего подъема ДАД. Параллельно выявленным изменениям СМАД в первой группе больных, получающих эпросартан, зарегистрировано (p<0,05) снижение уровня МДА, внутриклеточного Na. Уровень СОД, NaK-АТФ-азы достоверно (р<0,05) повысился. Выявлены корреляционные взаимосвязи (р<0,05) показателей САД и ДАД, индексов нагрузки АД с уровнем NaK-АТФ-азы.

Выводы. Эпросартан и эналаприл являются эффективными гипотензивными средствами и оказывают равнозначное воздействие на основные показатели суточного профиля АД. Достоверное снижение ДП, повышение процента лиц с адекватным суточным индексом, снижение скорости утреннего подъема САД и ДАД дает возможность использовать эпросартан для профилактики церебральных и кардиальных осложнений АГ. Достоверное снижение уровня МДА, внутриклеточного Na, повышение активности СОД, уровня NaK-АТФ-азы на фоне нормализации показателей СМАД свидетельствует о наличии у эпросартана мембранно-клеточного механизма коррекции АД.

С.В. Петрик, Л.И. Копейкина, Е.А. Кабова, В.Н. Шанаурин, Е.С. Петрик, С.В. Шалаев

ВОЗДЕЙСТВИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ НА ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ, ПОДВЕРГШИХСЯ АОРТО-КОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ

ФГУ «Центр санаторной реабилитации ФСС РФ «Тараскуль», Тюменский кардиологический центр - филиал НИИ ТНЦ СО РАМН, Тюмень, Россия

Цель работы. Изучить влияние гипербарической оксигенации (ГБО) на вариабельность ритма сердца (ВРС) у больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование (АКШ).

Материал и методы. В исследование включено 72 мужчины, поступивших на реабилитацию, в среднем через 2 месяца после АКШ (средний возраст 51±7). ВРС оценивалась до и после сеанса ГБО при давлении в барокамере 1,1-1,3 атм, длительностью 40-50 минут. ВРС изучалась по 5-ти минутной записи ЭКГ, зарегистрированной в горизонтальном положении больного при произвольном дыхании. Оценивались временные и спектральные показатели ВРС: SDNN, RMSSD, pNN50, TP, VLF, LF, HF. При статистической обработке данных использовался критерий Вилкоксона.

Результаты. После сеанса ГБО произошло достоверное увеличение всех временных и спектральных показателей ВРС (см. табл).

Таблица. Данные ВСР представлены как медиана (мин; макс)

Таким образом, под воздействием гипербарической оксигенации происходит усиление вегетативно-гуморальных влияний на сердечный ритм.

А.В. Плюснин, Д.В. Криночкин, В.А. Кузнецов

ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИОКАРДИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С БЛОКАДОЙ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДОБУТАМИНОВОЙ ДОППЛЕР-ЭХОКАРДИОГРАФИИ

Филиал ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», Тюмень, Россия

Целью настоящей работы было оценить с помощью импульсно-волновой тканевой допплер-эхокардиографии (ТДЭхоКГ) изменения регионарной миокардиальной функции левого желудочка (ЛЖ) у пациентов без и с ишемической болезнью сердца (ИБС) в сочетании с блокадой ножек пучка Гиса (БНПГ) во время добутаминовой стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ).

Материал и методы. С помощью ТДЭхоКГ, был обследован 51 пациент (33 мужчины и 18 женщин, средний возраст 53±7,4 года). Из них - 21 пациент с ИБС и 30 без ИБС на фоне БНПГ. Используя ТДЭхоКГ, оценивали показатели миокардиальной функции ЛЖ в покое и при проведении добутаминовой стресс-ЭхоКГ: максимальную пиковую систолическую скорость движения миокарда ЛЖ - пик (S), максимальную раннюю диастолическую скорость движения миокарда ЛЖ - пик (E), максимальную позднюю диастолическую скорость - пик (A), коэффициент E/A и пик диастолической скорости монофазной релаксации при частоте сердечных сокращений (ЧСС) 120-140 уд/мин (M). Добутамин вводился по стандартному протоколу с 5 до 40 мкг/кг/мин. Контрольный объем устанавливался в базальных сегментах ЛЖ (передний, переднеперегородочный, нижний, нижнеперегородочный, задний, боковой). Было оценено 260 сегментов.

Результаты. Различия между двумя группами в показателях ТДЭхоКГ показаны в табл. У пациентов с БНПГ без ИБС в покое и во время проведения добутаминовой стресс-ЭхоКГ (низкая доза добутамина) сегментарные диастолические и систолические показатели скорости были выше, чем у пациентов с ИБС. Достоверных различий между группами при ЧСС 140 уд/мин (высокая доза добутамина) выявлено не было.

Таблица. Результаты стрессЭхоКГ с введением добутамина

Таким образом, отмеченные особенности миокардиальной функции ЛЖ, возможно, могут использоваться в качестве дополнительных критериев диагностики ИБС на фоне БНПГ при проведении добутаминовой стресс-ЭхоКГ.

Д.А. Поддубный, А.П. Ребров

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ И АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ С СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ

Саратовский государственный медицинский университет, г. Саратов, Россия

Цель работы - выявить наличие ЭКГ-изменений и изменений показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных с системной красной волчанкой (СКВ) на фоне введения больших доз глюкокортикоидов и циклофосфамида (так называемой пульс-терапии).

Материал и методы. В исследование включены 22 пациента (20 женщин и 2 мужчин) с установленным диагнозом СКВ и наличием показаний к проведению пульс-терапии. Средний возраст пациентов составил 30,9±2,4 лет (от 16 до 52 лет), продолжительность заболевания - в среднем 5,4±1,2 лет (от 2 месяцев до 27 лет), активность заболевания - 3,8±0,5 баллов по шкале ECLAM (от 1 до 10 баллов). Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ проводились с использованием комплекса VDH-201 («Волготех», г. Саратов) и авторской программы анализа ВСР. Анализ ВСР проводился по 5-минутным участкам кардиоинтервалограммы до пульс-терапии, в конце пульс-терапии, через 1 и 3 часа после пульс-терапии. При анализе ВСР определялись SDNN, rMSSD, pNN50, ТР, HF, LF, VLF и сLF/HF. ХМ выполнялось в день проведения очередной пульс-терапии. В 9 случаях пульс-терапия проводилась только глюкокортикоидами в дозе от 500 до 1000 мг по преднизолону, в 2 - только циклофосфамидом (800 и 1000 мг), в 11 - сочетанная пульс-терапия преднизолоном/метилпреднизолоном (от 500 до 1000 мг) и циклофосфамидом (от 500 до 1000 мг). Продолжительность внутривенного введения препарата составила от 25 до 60 минут.

Результаты. В целом за сутки отклонения от нормы были отмечены в 16 случаях, при этом наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭ) - в 16 случаях; желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) - в 10; эпизоды безболевой ишемии миокарда (ББИМ) - в 5 случаях. Во время проведения пульс-терапии отклонения от нормы были отмечены в 13 случаях, в том числе: синусовая тахикардия (СТ) в 3 случаях; СТ в сочетании с ЖЭ (5 экстрасистол) - в 1; короткая пробежка желудочковой тахикардии (3 экстрасистолы) - в 1; ЖЭ (15 экстрасистол) в сочетании с НЖЭ (4 экстрасистолы) - в 1; НЖЭ (от 1 до 40 экстрасистол) - в 6; ББИМ (4 эпизода ишемии продолжительностью 45 мин и площадью депрессии ST 389,92 мВ·сек) - в 1 (введение преднизолона 1000 мг, циклофосфамида 1000 мг). Следует отметить, что в случае с выявленной ишемией миокарда аналогичные эпизоды за период регистрации ЭКГ наблюдались как до, так и после пульс-терапии.

Лишь в 2-х случаях зарегистрированнные изменения отмечались только во время пульс-терапии: в одном случае – НЖЭ (40 экстрасистол) на фоне введения преднизолона 500 мг; в другом - короткая пробежка желудочковой тахикардии (3 экстрасистолы) на фоне введения циклофосфамида 1000 мг, хотя в последнем случае одиночные ЖЭ фиксировались на протяжении всей записи. При анализе ВСР выявлено достоверное снижение показателей SDNN, TP, rMSSD, pNN50, HF и LF к моменту окончания пульс-терапии с возвратом показателей к исходному уровню через 1 час и сохранением этого уровня через 3 часа после окончания пульс-терапии. Соотношение LF/HF значимо не менялось, не было достоверных различий и в значении показателя VLF. Не было выявлено четкой зависимости между дозами вводимых препаратов и выраженностью изменений показателей ВСР, но отмечено, что сходные изменения регистрируются как при изолированном введении глюкокортикоидов, так и при их комбинации с циклофосфамидом.

Заключение. При введении больших доз глюкокортикоидов (до 1000 мг по преднизолону) и/или циклофосфамида (до 1000 мг) не происходит клинически значимого увеличения частоты потенциально опасных нарушений ритма и эпизодов ишемии миокарда. Вместе с тем, при проведении пульс-терапии происходит кратковременное снижение показателей ВСР, причем данная реакция является неспецифичной и отмечается как при введении глюкокортикостероидов, так и циклофосфамида.

Н.В. Позднякова, И.П. Татарченко, М.И. Ломовцева, О.И. Морозова

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СИГНАЛ-УСРЕДНЕННОЙ ЭКГ У БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Пензенский институт усовершенствования врачей, МСЧ-59, Пенза, Россия

Цель работы: оценить клиническую и прогностическую значимость поздних потенциалов желудочков (ППЖ) у больных с приобретенными пороками сердца (ППС).

Материал и методы. В исследование включены 52 пациента (16 женщин и 36 мужчин), средний возраст 44,6±3,7 лет. Всем больным проводились эхокардиография с допплерографией, холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ с анализом суточной циркадности ритма, анализ показателей сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) с выделением ППЖ. Длительность наблюдения составила 26,6±2,3 г.

Результаты. ППЖ зарегистрированы у 20 (38%) из 52 больных. По ХМ ЭКГ у пациентов с ППЖ желудочковые нарушения ритма (ЖНР) выявлены у 19 больных (95%), причем у 13 из них преобладала желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) высоких градаций (IV-V класса по B.Lown), у 3 - неустойчивая желудочковая тахикардия. У больных без ППЖ ЖНР отмечены в 9 случаях (27%), выявленная ЖЭ отнесена к I-II градации. По нашим данным, частота аритмических осложнений у больных с пороками сердца коррелирует с длительностью фильтрованного комплекса QRS и возрастает при увеличении HF QRS-Dauer более 120 мс, r=0,68, p<0,001. Признаки хронической сердечной недостаточности у больных с ППЖ отмечены в 70% случаях - II-IIIФК, в 30% - III-IVФК; в группе с нормальными показателями СУ-ЭКГ признаки ХСН II-IIIФК выявлены в 15,6% случаев, ХСН III-IV ФК - в 12,5%. Полученные данные свидетельствуют о корреляции частоты регистрации ППЖ с кардиомегалией и снижением фракцией выброса (r=0,71, p<0,001). Выявлена зависимость зависимость между значениями конечного диастолического размера левого желудочка (по ЭхоКГ) и HF QRS-Dauer (СУ-ЭКГ) - r=0,78; p<0,001. В ходе проспективного наблюдения установлено, что в группе больных с ППЖ летальность составила 2 случая. Все больные без ППЖ к моменту завершения настоящей работы были живы.

Таким образом, ППЖ достоверно чаще регистрируются у больных с ППС, сопровождающимися выраженной дилатацией, объемной перегрузкой, тяжелыми ЖНР.

В.Я. Поляков, И.В. Обухов, Е.М. Баранова, И.А. Бахтина, А.В. Трофимов, Т.Р. Мациевская

ПЕРСПЕКТИВЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ЭХОКАРДИОГРАФИИ В КОМПЛЕКСЕ С ОЦЕНКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ГЕЛИОГЕОФИЗИЧЕСКИМ ФАКТОРАМ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

ГУ НЦКЭМ СО РАМН, Новосибирск, Россия

Расширение использования суточного мониторирования (СМ) артериального давления (АД) в современной кардиологической клинике позволило отнести ряд показателей суточного профиля АД, таких как суточный индекс, вариабельность АД к функциональным характеристикам, имеющим прогностическую и патогенетическую значимость при артериальной гипертензии (АГ). Так отмечено, что больные АГ «nondippers» имеют худший прогноз и более тяжелое течение заболевания, более выраженную гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ); чаще у таких больных в качестве сопутствующего состояния встречается нарушение толерантности к глюкозе. В то же время флюктуации гелиогеофизической среды (ГГС), влияя на состояние центральной и периферической гемодинамики и являясь существенным внешним осциллятором биоритмов сердечно-сосудистой системы (ССС), могут у больных АГ оказывать влияние на показатели СМАД. Это особенно важно при АГ, протекающей в условиях Севера, где ГГС является важным регулирующим фактором экосистем.

Цель исследования - оценить возможности и перспективы использования суточного СМАД и эхокардиографии (ЭхоКГ) в комплексе с данными о состоянии ГГС в различные периоды онтогенеза при функционально-диагностическом обследовании больных АГ.

Материал и методы исследования. Проведен сравнительный анализ данных СМАД и степени морфофункциональных изменений миокарда у 412 больных с АГ, проживающих в условиях Севера (Тюменская область, Якутия) и умеренных широт (город Новосибирск, Новосибирская область). СМАД проводилось аппаратами BPLab, «Кардиотехника-4000АД». ЭхоКГ осуществлялось с помощью диагностических систем Aloka SSD-1100 и VIVID-3. В качестве диагностического теста для оценки магниточувствительности с учетом состояния ГГС использовалось воздействие постоянным магнитным полем (~ 25 мТл) на область аурикулярных рефлексогенных зон с оценкой реакций центральной и периферической гемодинамики и учетом состояния геомагнитного поля в различные периоды онтогенеза пациентов: ранний онтогенез, период проведения исследования (патент РФ № 2236166 от 20.09.2004 г.). Данные о состоянии ГГС на момент проведения исследования были предоставлены Западно-Сибирским Управлением по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды. Состояние ГГС в период раннего онтогенеза оценивалось по оригинальной компьютерной программе «Гелиос-2» (р.с. № 200161270 от 24.09.01 г.). Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартных пакетов компьютерных программ Statistica 6.0, SPSS 10.0 и многофакторного анализа по алгоритму «дерево решений» в компьютерной версии «ЛАСТАН», разработанной в Институте математики СО РАН.

Результаты и обсуждение. Суточный профиль с недостаточным ночным снижением АД («nondippers») или повышением АД в ночной период («nightpeakers») был выявлен у 48,9% больных с АГ, проживающих в условиях Севера (группа I), и - у 27,3% обследованных больных, проживающими в умеренных широтах (группа II). Нормальное ночное снижение АД по данным СМАД определялось у 42,9% обследованных в первой группе и у 65,9% - во второй группе. Суточный профиль c избыточным ночным снижением АД («overdippers») в группе I был выявлен в 8,2% случаев, в группе II - в 6,8%. С использованием ЭхоКГ было показано, что у больных с нарушенным циркадным ритмом АД чаще встречалась ГЛЖ- 42,2%, в то время как больные с суточным профилем АД «dippers» имели ГЛЖ только в 22,1% случаев. Отмечены достоверные (р<0,05) корреляционные связи между степенью ГЛЖ по данным ЭхоКГ и показателями СМАД (среднее гемодинамическое и диастолическое АД в дневной период и за сутки; систолическое, среднее гемодинамическое и диастолическое АД в ночной период). С помощью корреляционного анализа и математического анализа по алгоритму «дерево решений» показано, что повышенная чувствительность показателей гемодинамики к факторам в различные периоды онтогенеза способствует нарушению суточной динамики АД. У таких больных чаще отмечается недостаточное ночное снижение АД. В подгруппе с выраженной чувствительностью показателей гемодинамики к геомагнитной активности в период СМАД отмечена обратная корреляционная связь суточного индекса АД и уровня геомагнитной активности в период раннего онтогенеза, первый месяц после рождения (r=-0,31; p<0,05). При оценке магниточувствительности с учетом состояния ГГС у больных с АГ (n=34) в клинических условиях было отмечено, что при дополнительном магнитном тестировании усиливалась функциональная зависимость между регистрируемыми показателями: возрастали корреляционные связи ме