Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

ТЕЗИСЫ часть 3 (авторы Пармон - Ястребцева)



Номера и рубрики
ВА-N39 - Приложение А от 22/04/2005, стр. 81-115


Версия для печати




Е.В. Пармон, Т.В. Трешкур, М.А. Овечкина

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРИТМИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТОНУСА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Институт кардиологии им. В.А.Алмазова, Санкт-Петербург

Подбор антиаритмических препаратов больным с желудочковой аритмией (ЖА) до сих пор происходит эмпирически и остается весьма трудоемким процессом.

Целью работы явилось выяснение, правомерно ли прогнозировать эффективность антиаритмической терапии (ААТ) у пациентов с некоронарогенной ЖА с учетом тонуса автономной нервной системы? При определении тонуса автономной нервной системы ориентировались на данные холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ («Кардиотехника-4000», ИНКАРТ, Санкт-Петербург), нагрузочных и фармакологических тестов с b-адреноблокаторами (60 мг пропранолола, per os).

Материал и методы. Были обследованы 183 пациента в возрасте от 18 до 62 лет с неишемическими ЖА высоких градаций (III-V по Лауну). Пациенты были разделены на три группы в зависимости от результатов холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии и фармакологических проб. I группа - 96 пациентов с нагрузочной (стресс-индуцированной) ЖА и антиаритмическим эффектом на прием b-адреноблокатора. II группа - 72 пациента с преимущественно с ЖА покоя, которая исчезала во время ФН. Прием b-адреноблокатора у пациентов II группы был неэффективен. III группа - 15 пациентов, у которых ЖА регистрировалась как в покое, так и во время ФН, была не столь однородна в отношении результатов нагрузочных и фармакологических проб. Пациентам I группы целенаправленно были назначены b-адреноблокаторы (бетаксолол, метопролол), пациентам II группы - антиаритмические препараты первого класса с холинолитическими свойствами (дизопирамид, этацизин), а больные III группы получали комбинацию b-адреноблокатора (днем) и препарата первого класса (в вечернее время).

Результаты. У больных I группы эффективность b-блокаторов составила 89%, у пациентов II группы эффективность терапии препаратами первого класса с ваголитическими свойствами (дизопирамид/этацизин) в первые 10-14 дней составила 85%, в последующем снизилась до 45% из-за побочных эффектов препаратов, потребовавших снижения дозы, феномена «ускользания эффекта». В III группе антиаритмическая эффективность сочетанного применения препаратов была в пределах 60%.

Таким образом, особенности реакций желудочковых эктопических центров на пробу с ФН, b-адренэргическую блокаду, распределение ЖА в течение суток по данным ХМ, указывают на чувствительность центров автоматизма к влияниям вегетативной нервной системы. Дифференцированный подход к назначению ААТ в зависимости от преобладания того или иного отдела вегетативной нервной системы оправдан и позволяет предсказать эффективность медикаментозной терапии.

Т.И. Петелина, Л.И. Гапон, В.А. Калинина

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МОНОТЕРАПИИ ЭПРОСАРТАНОМ И ЭНАЛАПРИЛОМ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

Тюменский кардиологический центр - филиал ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СОРАМН, Тюмень, Россия

Цель исследования - сравнительная оценка клинической и мембранно-клеточной эффективности 4-х недельной монотерапии эпросартаном (теветен, фирма «Solvаy») и эналаприлом у больных артериальной гипертензией (АГ), ассоциированной с абдоминальным ожирением (АО).

Материал и методы. Обследовано 68 пациентов с АГ I-II c степени (32 мужчины, 36 женщин), средний возраст 47,15±7,6 лет, индекс массы тела (ИМТ) 32,44±4,1кг/м2, индекс талия/бедро (ИТБ) >0,8. Больные рандомизированы на 2 группы. В первой группе (35 человек) назначен эпросартан 600 мг/сутки, во второй группе (33 человека) эналаприл - 15 мг/сутки. Эффективность оценивалась по гипотензивному эффекту (хороший - снижение САД>10 мм рт.ст., ДАД>5 мм рт.ст.); по достижению целевого уровня АД<140/90 мм рт.ст.; по влиянию на показатели суточного профиля АД (оценивалось с использованием аппарата «Мeditech», Венгрия); по влиянию на параметры перекисного окисления липидов (диеновые конъюгаты (ДК), малоновый диальдегид (МДА), шиффовые основания (ШО)), показатели антирадикальной защиты - супероксидисмутаза (СОД), активность трансмембранного транспорта ионов (NaK-АТФ-аза, внутриклеточный Nа) в эритроцитах.

Результаты. Хороший гипотензивный эффект в первой группе составил по САД 58%, по ДАД 67%, во второй 45% и 64%. Целевой уровень в первой и второй группе достигли 60% и 64% пациентов, соответственно. По результатам суточного профиля АД выявлено достоверное снижение в обеих группах (р <0,05) среднесуточного, среднедневного, средненочного САД и ДАД; индекса нагрузки временем и площадью САД и ДАД; среднедневного двойного произведения (ДП). В первой группе больных, получающий эпросартан, дополнительно зарегистрировано достоверное (р<0,05) повышение процента лиц с адекватным суточным индексом (группа dipper СИ 10-22%), снижение скорости утреннего подъема ДАД. Параллельно выявленным изменениям СМАД в первой группе больных, получающих эпросартан, зарегистрировано (p<0,05) снижение уровня МДА, внутриклеточного Na. Уровень СОД, NaK-АТФ-азы достоверно (р<0,05) повысился. Выявлены корреляционные взаимосвязи (р<0,05) показателей САД и ДАД, индексов нагрузки АД с уровнем NaK-АТФ-азы.

Выводы. Эпросартан и эналаприл являются эффективными гипотензивными средствами и оказывают равнозначное воздействие на основные показатели суточного профиля АД. Достоверное снижение ДП, повышение процента лиц с адекватным суточным индексом, снижение скорости утреннего подъема САД и ДАД дает возможность использовать эпросартан для профилактики церебральных и кардиальных осложнений АГ. Достоверное снижение уровня МДА, внутриклеточного Na, повышение активности СОД, уровня NaK-АТФ-азы на фоне нормализации показателей СМАД свидетельствует о наличии у эпросартана мембранно-клеточного механизма коррекции АД.

С.В. Петрик, Л.И. Копейкина, Е.А. Кабова, В.Н. Шанаурин, Е.С. Петрик, С.В. Шалаев

ВОЗДЕЙСТВИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ НА ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ, ПОДВЕРГШИХСЯ АОРТО-КОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ

ФГУ «Центр санаторной реабилитации ФСС РФ «Тараскуль», Тюменский кардиологический центр - филиал НИИ ТНЦ СО РАМН, Тюмень, Россия

Цель работы. Изучить влияние гипербарической оксигенации (ГБО) на вариабельность ритма сердца (ВРС) у больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование (АКШ).

Материал и методы. В исследование включено 72 мужчины, поступивших на реабилитацию, в среднем через 2 месяца после АКШ (средний возраст 51±7). ВРС оценивалась до и после сеанса ГБО при давлении в барокамере 1,1-1,3 атм, длительностью 40-50 минут. ВРС изучалась по 5-ти минутной записи ЭКГ, зарегистрированной в горизонтальном положении больного при произвольном дыхании. Оценивались временные и спектральные показатели ВРС: SDNN, RMSSD, pNN50, TP, VLF, LF, HF. При статистической обработке данных использовался критерий Вилкоксона.

Результаты. После сеанса ГБО произошло достоверное увеличение всех временных и спектральных показателей ВРС (см. табл).

Таблица. Данные ВСР представлены как медиана (мин; макс)

 

До ГБО

После ГБО

p

SDNN, ms

29,5 (20,1;34,5)

31,6 (23,4; 39,8)

0,027

RMSSD, ms

18,3 (13,5; 25,5)

22,4 (16,7; 28,4)

0,0001

PNN50, %

1,1 (0,3; 4,2)

2,7 (0,7; 6,5)

0,006

TP, мс2

604,7 (372,6; 1058,7)

901,3 (525,4; 1458,8)

0,045

VLF, мс2

320,7 (149,8; 550,6)

451,3 (208,5; 783,4)

0,047

LF, мс2

123,9 (68,5; 205,8)

216,9 (91,7; 384,4)

0,0001

HF, мс2

89,5 (54,5; 198,2)

138,9 (82,7; 256,5)

0,049

Таким образом, под воздействием гипербарической оксигенации происходит усиление вегетативно-гуморальных влияний на сердечный ритм.

А.В. Плюснин, Д.В. Криночкин, В.А. Кузнецов

ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИОКАРДИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С БЛОКАДОЙ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДОБУТАМИНОВОЙ ДОППЛЕР-ЭХОКАРДИОГРАФИИ

Филиал ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», Тюмень, Россия

Целью настоящей работы было оценить с помощью импульсно-волновой тканевой допплер-эхокардиографии (ТДЭхоКГ) изменения регионарной миокардиальной функции левого желудочка (ЛЖ) у пациентов без и с ишемической болезнью сердца (ИБС) в сочетании с блокадой ножек пучка Гиса (БНПГ) во время добутаминовой стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ).

Материал и методы. С помощью ТДЭхоКГ, был обследован 51 пациент (33 мужчины и 18 женщин, средний возраст 53±7,4 года). Из них - 21 пациент с ИБС и 30 без ИБС на фоне БНПГ. Используя ТДЭхоКГ, оценивали показатели миокардиальной функции ЛЖ в покое и при проведении добутаминовой стресс-ЭхоКГ: максимальную пиковую систолическую скорость движения миокарда ЛЖ - пик (S), максимальную раннюю диастолическую скорость движения миокарда ЛЖ - пик (E), максимальную позднюю диастолическую скорость - пик (A), коэффициент E/A и пик диастолической скорости монофазной релаксации при частоте сердечных сокращений (ЧСС) 120-140 уд/мин (M). Добутамин вводился по стандартному протоколу с 5 до 40 мкг/кг/мин. Контрольный объем устанавливался в базальных сегментах ЛЖ (передний, переднеперегородочный, нижний, нижнеперегородочный, задний, боковой). Было оценено 260 сегментов.

Результаты. Различия между двумя группами в показателях ТДЭхоКГ показаны в табл. У пациентов с БНПГ без ИБС в покое и во время проведения добутаминовой стресс-ЭхоКГ (низкая доза добутамина) сегментарные диастолические и систолические показатели скорости были выше, чем у пациентов с ИБС. Достоверных различий между группами при ЧСС 140 уд/мин (высокая доза добутамина) выявлено не было.

Таблица. Результаты стрессЭхоКГ с введением добутамина

 

Без ИБС (154 сегмента)

ИБС(106 сегментов)

p

В покое 

S (см/с)

7,01±0,13

6,52±0,10

0,01

E (см/с)

7,82±0,16

6,75±0,18

0,001

E/A

0,97±0,03

0,87±0,03

0,01

100 уд/мин (низкие дозы добутамина) 

S (см/с)

11,07±0,21

10,00±0,27

0,002

E (см/с)

9,39±0,21

8,02±0,23

0,001

E\A

0,88±0,03

0,81±0,03

0,06

120 уд/мин 

S (см/с)

12,75±0,27

11,70±0,29

0,01

M (см/с)

13,90±0,24

13,09±0,25

0,02

140 уд/мин (высокие дозы добутамина) 

S (см/с)

14,87±0,20

14,69±0,29

нд

M (см/с)

15,62±0,36

15,42±0,44

нд

Таким образом, отмеченные особенности миокардиальной функции ЛЖ, возможно, могут использоваться в качестве дополнительных критериев диагностики ИБС на фоне БНПГ при проведении добутаминовой стресс-ЭхоКГ.

Д.А. Поддубный, А.П. Ребров

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ И АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ С СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ

Саратовский государственный медицинский университет, г. Саратов, Россия

Цель работы - выявить наличие ЭКГ-изменений и изменений показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных с системной красной волчанкой (СКВ) на фоне введения больших доз глюкокортикоидов и циклофосфамида (так называемой пульс-терапии).

Материал и методы. В исследование включены 22 пациента (20 женщин и 2 мужчин) с установленным диагнозом СКВ и наличием показаний к проведению пульс-терапии. Средний возраст пациентов составил 30,9±2,4 лет (от 16 до 52 лет), продолжительность заболевания - в среднем 5,4±1,2 лет (от 2 месяцев до 27 лет), активность заболевания - 3,8±0,5 баллов по шкале ECLAM (от 1 до 10 баллов). Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ проводились с использованием комплекса VDH-201 («Волготех», г. Саратов) и авторской программы анализа ВСР. Анализ ВСР проводился по 5-минутным участкам кардиоинтервалограммы до пульс-терапии, в конце пульс-терапии, через 1 и 3 часа после пульс-терапии. При анализе ВСР определялись SDNN, rMSSD, pNN50, ТР, HF, LF, VLF и сLF/HF. ХМ выполнялось в день проведения очередной пульс-терапии. В 9 случаях пульс-терапия проводилась только глюкокортикоидами в дозе от 500 до 1000 мг по преднизолону, в 2 - только циклофосфамидом (800 и 1000 мг), в 11 - сочетанная пульс-терапия преднизолоном/метилпреднизолоном (от 500 до 1000 мг) и циклофосфамидом (от 500 до 1000 мг). Продолжительность внутривенного введения препарата составила от 25 до 60 минут.

Результаты. В целом за сутки отклонения от нормы были отмечены в 16 случаях, при этом наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭ) - в 16 случаях; желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) - в 10; эпизоды безболевой ишемии миокарда (ББИМ) - в 5 случаях. Во время проведения пульс-терапии отклонения от нормы были отмечены в 13 случаях, в том числе: синусовая тахикардия (СТ) в 3 случаях; СТ в сочетании с ЖЭ (5 экстрасистол) - в 1; короткая пробежка желудочковой тахикардии (3 экстрасистолы) - в 1; ЖЭ (15 экстрасистол) в сочетании с НЖЭ (4 экстрасистолы) - в 1; НЖЭ (от 1 до 40 экстрасистол) - в 6; ББИМ (4 эпизода ишемии продолжительностью 45 мин и площадью депрессии ST 389,92 мВ·сек) - в 1 (введение преднизолона 1000 мг, циклофосфамида 1000 мг). Следует отметить, что в случае с выявленной ишемией миокарда аналогичные эпизоды за период регистрации ЭКГ наблюдались как до, так и после пульс-терапии.

Лишь в 2-х случаях зарегистрированнные изменения отмечались только во время пульс-терапии: в одном случае – НЖЭ (40 экстрасистол) на фоне введения преднизолона 500 мг; в другом - короткая пробежка желудочковой тахикардии (3 экстрасистолы) на фоне введения циклофосфамида 1000 мг, хотя в последнем случае одиночные ЖЭ фиксировались на протяжении всей записи. При анализе ВСР выявлено достоверное снижение показателей SDNN, TP, rMSSD, pNN50, HF и LF к моменту окончания пульс-терапии с возвратом показателей к исходному уровню через 1 час и сохранением этого уровня через 3 часа после окончания пульс-терапии. Соотношение LF/HF значимо не менялось, не было достоверных различий и в значении показателя VLF. Не было выявлено четкой зависимости между дозами вводимых препаратов и выраженностью изменений показателей ВСР, но отмечено, что сходные изменения регистрируются как при изолированном введении глюкокортикоидов, так и при их комбинации с циклофосфамидом.

Заключение. При введении больших доз глюкокортикоидов (до 1000 мг по преднизолону) и/или циклофосфамида (до 1000 мг) не происходит клинически значимого увеличения частоты потенциально опасных нарушений ритма и эпизодов ишемии миокарда. Вместе с тем, при проведении пульс-терапии происходит кратковременное снижение показателей ВСР, причем данная реакция является неспецифичной и отмечается как при введении глюкокортикостероидов, так и циклофосфамида.

Н.В. Позднякова, И.П. Татарченко, М.И. Ломовцева, О.И. Морозова

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СИГНАЛ-УСРЕДНЕННОЙ ЭКГ У БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Пензенский институт усовершенствования врачей, МСЧ-59, Пенза, Россия

Цель работы: оценить клиническую и прогностическую значимость поздних потенциалов желудочков (ППЖ) у больных с приобретенными пороками сердца (ППС).

Материал и методы. В исследование включены 52 пациента (16 женщин и 36 мужчин), средний возраст 44,6±3,7 лет. Всем больным проводились эхокардиография с допплерографией, холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ с анализом суточной циркадности ритма, анализ показателей сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) с выделением ППЖ. Длительность наблюдения составила 26,6±2,3 г.

Результаты. ППЖ зарегистрированы у 20 (38%) из 52 больных. По ХМ ЭКГ у пациентов с ППЖ желудочковые нарушения ритма (ЖНР) выявлены у 19 больных (95%), причем у 13 из них преобладала желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) высоких градаций (IV-V класса по B.Lown), у 3 - неустойчивая желудочковая тахикардия. У больных без ППЖ ЖНР отмечены в 9 случаях (27%), выявленная ЖЭ отнесена к I-II градации. По нашим данным, частота аритмических осложнений у больных с пороками сердца коррелирует с длительностью фильтрованного комплекса QRS и возрастает при увеличении HF QRS-Dauer более 120 мс, r=0,68, p<0,001. Признаки хронической сердечной недостаточности у больных с ППЖ отмечены в 70% случаях - II-IIIФК, в 30% - III-IVФК; в группе с нормальными показателями СУ-ЭКГ признаки ХСН II-IIIФК выявлены в 15,6% случаев, ХСН III-IV ФК - в 12,5%. Полученные данные свидетельствуют о корреляции частоты регистрации ППЖ с кардиомегалией и снижением фракцией выброса (r=0,71, p<0,001). Выявлена зависимость зависимость между значениями конечного диастолического размера левого желудочка (по ЭхоКГ) и HF QRS-Dauer (СУ-ЭКГ) - r=0,78; p<0,001. В ходе проспективного наблюдения установлено, что в группе больных с ППЖ летальность составила 2 случая. Все больные без ППЖ к моменту завершения настоящей работы были живы.

Таким образом, ППЖ достоверно чаще регистрируются у больных с ППС, сопровождающимися выраженной дилатацией, объемной перегрузкой, тяжелыми ЖНР.

В.Я. Поляков, И.В. Обухов, Е.М. Баранова, И.А. Бахтина, А.В. Трофимов, Т.Р. Мациевская

ПЕРСПЕКТИВЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ЭХОКАРДИОГРАФИИ В КОМПЛЕКСЕ С ОЦЕНКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ГЕЛИОГЕОФИЗИЧЕСКИМ ФАКТОРАМ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

ГУ НЦКЭМ СО РАМН, Новосибирск, Россия

Расширение использования суточного мониторирования (СМ) артериального давления (АД) в современной кардиологической клинике позволило отнести ряд показателей суточного профиля АД, таких как суточный индекс, вариабельность АД к функциональным характеристикам, имеющим прогностическую и патогенетическую значимость при артериальной гипертензии (АГ). Так отмечено, что больные АГ «nondippers» имеют худший прогноз и более тяжелое течение заболевания, более выраженную гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ); чаще у таких больных в качестве сопутствующего состояния встречается нарушение толерантности к глюкозе. В то же время флюктуации гелиогеофизической среды (ГГС), влияя на состояние центральной и периферической гемодинамики и являясь существенным внешним осциллятором биоритмов сердечно-сосудистой системы (ССС), могут у больных АГ оказывать влияние на показатели СМАД. Это особенно важно при АГ, протекающей в условиях Севера, где ГГС является важным регулирующим фактором экосистем.

Цель исследования - оценить возможности и перспективы использования суточного СМАД и эхокардиографии (ЭхоКГ) в комплексе с данными о состоянии ГГС в различные периоды онтогенеза при функционально-диагностическом обследовании больных АГ.

Материал и методы исследования. Проведен сравнительный анализ данных СМАД и степени морфофункциональных изменений миокарда у 412 больных с АГ, проживающих в условиях Севера (Тюменская область, Якутия) и умеренных широт (город Новосибирск, Новосибирская область). СМАД проводилось аппаратами BPLab, «Кардиотехника-4000АД». ЭхоКГ осуществлялось с помощью диагностических систем Aloka SSD-1100 и VIVID-3. В качестве диагностического теста для оценки магниточувствительности с учетом состояния ГГС использовалось воздействие постоянным магнитным полем (~ 25 мТл) на область аурикулярных рефлексогенных зон с оценкой реакций центральной и периферической гемодинамики и учетом состояния геомагнитного поля в различные периоды онтогенеза пациентов: ранний онтогенез, период проведения исследования (патент РФ № 2236166 от 20.09.2004 г.). Данные о состоянии ГГС на момент проведения исследования были предоставлены Западно-Сибирским Управлением по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды. Состояние ГГС в период раннего онтогенеза оценивалось по оригинальной компьютерной программе «Гелиос-2» (р.с. № 200161270 от 24.09.01 г.). Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартных пакетов компьютерных программ Statistica 6.0, SPSS 10.0 и многофакторного анализа по алгоритму «дерево решений» в компьютерной версии «ЛАСТАН», разработанной в Институте математики СО РАН.

Результаты и обсуждение. Суточный профиль с недостаточным ночным снижением АД («nondippers») или повышением АД в ночной период («nightpeakers») был выявлен у 48,9% больных с АГ, проживающих в условиях Севера (группа I), и - у 27,3% обследованных больных, проживающими в умеренных широтах (группа II). Нормальное ночное снижение АД по данным СМАД определялось у 42,9% обследованных в первой группе и у 65,9% - во второй группе. Суточный профиль c избыточным ночным снижением АД («overdippers») в группе I был выявлен в 8,2% случаев, в группе II - в 6,8%. С использованием ЭхоКГ было показано, что у больных с нарушенным циркадным ритмом АД чаще встречалась ГЛЖ- 42,2%, в то время как больные с суточным профилем АД «dippers» имели ГЛЖ только в 22,1% случаев. Отмечены достоверные (р<0,05) корреляционные связи между степенью ГЛЖ по данным ЭхоКГ и показателями СМАД (среднее гемодинамическое и диастолическое АД в дневной период и за сутки; систолическое, среднее гемодинамическое и диастолическое АД в ночной период). С помощью корреляционного анализа и математического анализа по алгоритму «дерево решений» показано, что повышенная чувствительность показателей гемодинамики к факторам в различные периоды онтогенеза способствует нарушению суточной динамики АД. У таких больных чаще отмечается недостаточное ночное снижение АД. В подгруппе с выраженной чувствительностью показателей гемодинамики к геомагнитной активности в период СМАД отмечена обратная корреляционная связь суточного индекса АД и уровня геомагнитной активности в период раннего онтогенеза, первый месяц после рождения (r=-0,31; p<0,05). При оценке магниточувствительности с учетом состояния ГГС у больных с АГ (n=34) в клинических условиях было отмечено, что при дополнительном магнитном тестировании усиливалась функциональная зависимость между регистрируемыми показателями: возрастали корреляционные связи между ударным объемом ЛЖ и удельным периферическим сопротивлением сосудов (r=-0,73; p=0,03), между диастолическим АД и сердечным индексом (r=0,59; p=0,03); между показателями центральной гемодинамики и конечным систолическим размером ЛЖ. Подобную реакцию на тестирующее воздействия постоянным магнитным полем можно расценить как проявление адаптивной перестройки ССС в условиях измененного геомагнитного фона, сопровождающейся усилением межсистемных функциональных связей при регуляции АД и центральной гемодинамики.

Более выраженное нарушение суточных ритмов АД на Севере у больных с АГ может формироваться в рамках внутрисистемного и межсистемного десинхроноза, отражающего комплекс регуляционных, метаболических, нейроэндокринных изменений в сочетании с повышенной чувствительностью к ГГС. Обращаясь к возможным механизмам влияния факторов ГГС в период раннего онтогенеза на суточную хроноструктуру гемодинамики, необходимо выделить гипотезу гелиогеофизического импринтирования, а также данные о том, что периодические и апериодические флюктуации ГГС, наряду с другими внешними средовыми условиями, участвуют в формировании и становлении функциональных систем, в том числе системы регуляции гемодинамики. Полученные результаты показывают целесообразность применения при АГ комплексного диагностического подхода с учетом биоритмологических, геоэкологических и онтогенетических аспектов формирования динамических функциональных характеристик ССС, что может способствовать повышению точности индивидуальной оценки данных СМАД и эффективности программ профилактики и лечения заболевания.

В.А. Пьянков, Ю.К. Чуясова

ПАРАМЕТРЫ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПАЦИЕНТОВ С ДЕКОМПЕНСАЦИЕЙ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА

Кировская государственная медицинская академия, г. Киров, Россия

Декомпенсация хронического легочного сердца (ХЛС), является одной из ведущих причин госпитализации больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Ремоделирование правых камер сердца (ПКС) и прогрессирование правожелудочковой сердечной недостаточности (ПСН), являясь частью сердечно-сосудистого континуума, определяют неблагоприятный прогноз у данной категории пациентов. Ведущей неинвазивной методикой позволяющей оценить ремоделирование ПКС у больных ХЛС является эхокардиография (ЭхоКГ). В тоже время в имеющихся клинических рекомендациях не определены стандарты и алгоритмы оценки ремоделирования ПКС у пациентов с ХОБЛ.

Цель исследования - изучить ЭхоКГ параметры ремоделирования правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ) у больных ХОБЛ с декомпенсацией ХЛС, оценить корреляцию показателей ремоделирования ПКС с показателями систолической и диастолической функции ПЖ.

Материалы и методы. В исследование были включены 30 больных ХОБЛ с декомпенсацией ХЛС (мужчины, средний возраст 58,7±8,8 года, min - 43 года, max - 77 лет). Всем больным, включенным в исследование, проводилась ЭхоКГ в В-режиме и допплер-ЭхоКГ на стационарном ультразвуковом сканере «ALOKA SSD-2000» с использованием режимов импульсноволнового допплера (ИВД), постоянноволнового допплера (ПВД) и импульсноволнового режима тканевого допплера (ТД). В апикальной и субкостальной четырехкамерных позициях оценивались линейные размеры ПП (горизонтальный и вертикальный размер), площадь и объем ПП с использованием формулы «площадь-длина», конечно-диастолический диаметр ПЖ, толщина свободной стенки ПЖ, площадь ПЖ и отношения площади ПЖ к площади левого желудочка (ЛЖ) по формуле «площадь-длина». В режиме ИВД оценивались скоростные показатели транстрикуспидального потока (E, A, E/A, DTE) и потока в центральной печеночной вене (ПВ) (S, D, A). В режиме ТД оценивались скоростные показатели движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (Ea, Aa, Ea/Aa, Sa). Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) оценивалось в режиме ПВД по максимальному градиенту трикуспидальной регургитации.

Результаты. В результате исследования были выявлены следующие параметры ремоделирования ПП и ПЖ: горизонатльный размер ПП - 40,6±6,9 мм; вертикальный размер ПП - 51,6±4,9 мм; площадь ПП - 17,3±3,0 см2; объем ПП - 51,0±20,9 мл; конечно-диастолический диаметр ПЖ - 38,9±5,2 мм; толщина стенки ПЖ - 8,3±1,7 мм; отношение площади ПЖ к площади ЛЖ - 0,8±0,2. Корреляционный анализ выявил статистически достоверную связь между горизонтальным размером ПП и фракцией выброса ПЖ (r=-0,65; P=0,006); горизонтальным размером ПП и пиком Sa движения трикуспидального фиброзного кольца (r=-0,66; P=0,01); вертикальным размером ПП и отношением Еa/Аa трикуспидального фиброзного кольца (r=0,56; P=0,01); площадью ПП и DTE транстрикуспидального потока (r=0,46; P=0,03); конечно-диастолический диаметром ПЖ и отношением Еa/Аa трикуспидального фиброзного кольца (r=0,41; P=0,035); толщиной стенки ПЖ и пиком Sa движения трикуспидального фиброзного кольца (r=-0,45; P=0,02); толщиной стенки ПЖ и фракцией выброса ПЖ (r=-0,50; P=0,01).

Выводы. Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных ХОБЛ с декомпенсацией ХЛС происходит ремоделирование правых камер, характеризующееся увеличением их линейных размеров (преимущественно конечно-диастолического диаметра ПЖ и вертикального размера ПП), умеренной гипертрофией свободной стенки ПЖ и увеличением отношения площади ПЖ к площади ЛЖ. Параметры ремоделирования правых камер статистически достоверно коррелируют с показателями систолической и диастолической функции ПЖ. В качестве ЭхоКГ маркеров ремоделирования правых камер сердца целесообразно использовать вертикальный и горозинтольный размер ПП, площадь и объем ПП, толщину свободной стенки ПЖ, конечно-диастолический диаметр ПЖ и отношение площади ПЖ к площади ЛЖ. При неудовлетворительной визуализации правых камер через трансторакальный доступ необходимо проводить измерение вышеперечисленных параметров в 4-х камерной позиции через субкостальный доступ.

Т.М. Рипп, В.Ф. Мордовин, С.В. Трисс, Р.С. Карпов

СВЯЗЬ МЕЖДУ НАРУШЕНИЕМ ЭНДОТЕЛИЙЗАВИСИМОЙ АУТОРЕГУЛЯЦИИ ТОНУСА АРТЕРИЙ И РАЗВИТИЕМ ГИПЕРТРОФИИ СТЕНКИ АРТЕРИЙ

ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, Россия

Благодаря стратегической анатомической позиции эндотелиоцитов между циркулирующей кровью и гладкомышечными клетками сосудов, дисфункция эндотелиальных клеток является решающим звеном в нарушении как вазомоторики, так в пролиферации и миграции гладкомышечных клеток, участвующих в формировании гипертрофии интимо-медиального комплекса (ИМК) сосудов, что в настоящее время рассматривается как фактор риска ССО. Поэтому в настоящее время широко обсуждаются вопросы о прогностической значимости эндотелиальной дисфункции в прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний и вероятности развития их осложнений, что поможет в определении предикторов развития осложнений.

Цель исследования: определить прогностическое значение нарушения эндотелийзависимой ауторегуляции тонуса артерий для формирования гипертрофии сосудистой стенки и определение наиболее эффективной терапии.

Материалы и методы. Участвовало 114 пациентов в возрасте 50,4±6,3 лет с эссенциальной АГ I-II стадии 1-3 степени тяжести. Проводилось мониторирование АД с помощью монитора Spase Labs Med.-90207 (USA) интервал измерения-15 минут в течение суток, исследовались эндотелий зависимая (ЭЗВД) и -независимая вазодилатация плечевой артерии (ЭНВД) с помощью пробы с изменением напряжения сдвига на эндотелии и приемом нитроглицерина (500 мкг) по D.Celermajer и соавт., а также ультразвуковая оценка размеров ИМК сонных артерий (СА) по протоколу DVUR с использованием аппарата Acuson 128 XP10, USA. Из них у 76 пациентов проводилось рандомизированное сравнительное исследование влияния терапии арифоном-ретард 1,5 мг и эднитом 20 мг/сут.

Результаты. Пациенты исходно были разделены на 2 группы: 1 группа - прирост диаметра плечевой артерии (ПД ПА) на пробе с реактивной гиперемией составлял от 2,5% до 9,9% n=90, и 2 группа ПД ПА был меньше 2,5% n=24. При сравнении групп между собой не было выявлено различий по антропометрическим данным, диаметру плечевой артерии и по силе воздействия на эндотелий во время пробы, которые могли бы повлиять на степень увеличения диаметра артерии. Но эти группы значимо различались между собой по уровню АД за сутки. Кроме того, в результате сравнения обнаружено, что в группе с отсутствием эндотелиальной вазодилататорной способности более выражена гипертрофия стенок по сравнению с пациентами с относительно сохраненной вазодилататорной способностью: ИМК СА 0,85±0,11мм и 1,14±0,12 мм р=0,016. Установлена отрицательная линейная корреляция между ПД ПА и размерами ИМК СА r=0,46 p=0,003, а так же между показателями ЭЗВД и уровнем АД (САД r=-0,54 р<0,001, ДАД r=-0,49 р<0,001). С помощью анализа множественной регрессии установлена самостоятельная связь размеров ИМК с показателями ЭЗВД, независимая от уровня АД (парциальный r=-0,294 р=0,008 при введении САД и парциальный r=0,299 р=0,017 при введении ДАД R=0,524 R2=0,272). Оценивая антигипертензивный эффект терапии в группах, обнаружено, что динамика показателей АД различна: в группе II уровень АД после 24 недель терапии не достиг желаемого уровня - 135/85 мм рт.ст. В целом по группе АД сохранялось повышенным и составляло 138/86 мм рт.ст., при этом, у пациентов получавших эднит - 145/91 мм рт.ст. (исходно 155/99 мм рт.ст., р=0,3 для САД и р=0,1 для ДАД) и у пациентов принимавших арифон - 135/83 мм рт.ст. (исходно 157/92 мм рт.ст., р=0,05 для САД и р=0,03 для ДАД).

Заключение. Таким образом установлена связь между нарушением эндотелийзависимой ауторегуляции тонуса артерий и обнаружено, что у пациентов с исходно более нарушенным вазодилататорным эндотелиальным ответом, гипотензивная терапия арифоном была значительно эффективнее, чем терапия эднитом.

Н.А. Романова, В.И. Богдашич*

РОЛЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У РАБОТНИКОВ, СВЯЗАННЫХ С ДВИЖЕНИЕМ ПОЕЗДОВ

Саратовский ГМУ, *НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Саратов-II», Саратов, Россия

Цель работы: ранняя диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы у работников ведущих железнодорожных профессий, обеспечивающих безопасность движения поездов, для решения вопроса о профпригодности работающих.

Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 83 чел., из них 67 мужчин и 16 женщин в возрасте от 28 до 64 лет, средний возраст составил 49,0±0,3 лет. Помимо общеклинических, проводились следующие обследования: электрокардиография (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ), велоэргометрия (ВЭМ), допплерэхокардиография (ДЭхоКГ).

Полученные результаты. При обследовании установлены следующие диагнозы: различные формы ишемической болезни сердца (ИБС) - инфаркт миокарда, стенокардия напряжения I-III функциональных классов (ФК), постинфарктный кардиосклероз, бессимптомная ишемия миокарда, аритмический вариант) без артериальной гипертензии (АГ) у 30 чел. (36,1%) и в сочетании с АГ у 31 чел.(37,3%); АГ I стадии у 5 чел. (6%) и II стадии у 6 чел. (7,3%); вегетососудистая дистония (ВСД) с нарушением ритма у 2 чел. (2,4%); нейроэндокринная миокардиодистрофия с нарушением ритма у 2 чел. (2,4%); врожденный порок сердца у 2 чел. (2,4%); дисгормональная миокардиодистрофия с нарушением ритма у 2 чел. (2,4%); дилатационная кардиомиопатия у 1 чел. (1,2%); ревматический порок сердца (митральный) у 1 чел. (1,2%); пролапс митрального и трикуспидального клапанов в сочетании с АГ, осложненный нарушением сердечного ритма у 1 чел. (1,2%). При прохождении врачебно-экспертной комиссии (ВЭК) в поликлинике среди 14 чел. (16,8%) с АГ после проведения им ВЭМ выявлены признаки скрытой коронарной недостаточности, соответствующие стенокардии напряжения I-III ФК, лишь у 1 из 14 обследуемых отмечен в прошлом болевой синдром в грудной клетке, нетипичный для ИБС. У 3 чел. (3,6%) с АГ при проведении им ВЭМ и СМЭКГ зарегистрирована бессимптомная ишемия миокарда в сочетании с нарушением сердечного ритма (у 2 чел.). У 3 здоровых лиц (3,6%) при прохождении ВЭК обнаружены изменения на ЭКГ, в последующем у них при ВЭМ исследовании выявлены признаки скрытой коронарной недостаточности, соответствующие стенокардии напряжения I ФК. Аритмический вариант ИБС диагностирован у 10 чел. (12%), на догоспитальном этапе у 4 из них зарегистрированы нарушения ритма на ЭКГ, у 3 чел. при ВЭМ, у 2 чел. - в анамнезе (одному из обследуемых был установлен электрокардиостимулятор в связи с атриовентрикулярной (АВ) блокадой III степени, приступами Морганьи-Адамса-Стокса). В последующем при СМЭКГ у указанной группы пациентов обнаружены различные нарушения ритма. Так, у одного больного зарегистрированы одиночные и парные суправентрикулярные экстрасистолы, эпизоды ускоренного наджелудочкового ритма с АВ блокадой II степени типа Мобитц I, пароксизмы наджелудочковой тахикардии, одиночные и парные желудочковые экстрасистолы. У 23 чел. (27,7%) диагностирована ИБС в сочетании с АГ: аритмический вариант ИБС у 17 чел., стенокардия напряжения II ФК с нарушением ритма у 6 чел. В анамнезе у 12 чел. этой группы отмечена АГ, у 2 чел. - боли в области сердца, у 5 чел. - изменения на ЭКГ, у 2 чел. - нарушения ритма при ВЭМ, в связи с чем для уточнения диагноза в стационаре всем указанным пациентам проведены ДЭхоКГ, ВЭМ и СМЭКГ, с помощью которых и установлен диагноз. Из 11 чел. с АГ I и II стадии (диагноз АГ уточнен при стационарном обследовании) у 4 чел. еще на догоспитальном этапе обследования с помощью ЭКГ и ВЭМ выявлены нарушения ритма. В стационаре этим пациентам проведено СМЭКГ, у 8 из 11 чел. зарегистрированы различные нарушения ритма. У 2 чел. с ВСД при прохождении ВЭК отмечены изменения на ЭКГ, при СМЭКГ у одного пациента обнаружены нарушения возбудимости и проводимости (синдром слабости синусового узла, миграция водителя ритма, эпизоды синоаурикулярной блокады, АВ блокада I и II степени), у другого - АВ блокада II степени с периодами Самойлова-Венкебаха на фоне эктопического ритма.

Таким образом, с целью ранней диагностики сердечно-сосудистых заболеваний у работников ведущих железнодорожных профессий, обеспечивающих безопасность движения поездов, для решения вопроса о профпригодности работающих необходимо проводить углубленное обследование, включающее, помимо ЭКГ, такие методы исследования, как ВЭМ, СМЭКГ, ДЭхоКГ

А.Ю. Рычков, В.Е. Харац, Н.Ю. Хорькова, И.А. Ярцева

ЧРЕСПИЩЕВОДНОЕ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИКАРДИЙ

Филиал ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», Тюмень, Россия

Цель исследования. Уточнить значение отдельных показателей, определяемых в ходе проведения чреспищеводного электрофизиологического исследования (ЧпЭФИ), для диагностики основных форм пароксизмальных наджелудочковых реципрокных тахикардий (ТК).

Материал и методы. В исследование включены результаты обследования 61 пациента (20 мужчин и 41 женщина, средний возраст 44,0±11,1 года). В ходе инвазивного исследования и радиочастотной аблации у 51 диагностирована атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) и у 10 - ортодромная тахикардия (ОТ) на фоне скрытого синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. По данным ЧпЭФИ, проведенного до вмешательства, оценивались индуцируемость ТК, интервал VA и соотношение VA/AV на чреспищеводной электрограме, наличие прерывистости кривой АВ проведения, изменение интервала RR при возникновении блокады внутрижелудочкового проведения (БВЖП).

Результаты и обсуждение. В ходе проведения ЧпЭФИ ТК индуцирована у всех 10 пациентов с ОТ и у 40 больных с АВУРТ. После введения атропина АВУРТ индуцирована у 10 из 11, у одного пациента с частыми приступами ТК не индуцирована, но вызывалась физической нагрузкой. Таким образом, ЧпЭФИ позволяло определять характер аритмии только в 78% случаев АВУРТ, дополнительное введение атропина приводило к возрастанию диагностической значимости исследования до 98%. Соотношение VA/AV было менее 1,0 у всех больных и составило в среднем 0,14±0,07 у пациентов с АВУРТ и 0,64±0,17 - с ОТ (p<0,001). Наиболее надежным критерием дифференциальной диагностики форм ТК явился интервал VA. У пациентов с АВУРТ он не превышал 100 мс ни в одном случае и в среднем составил 41±15 мс. При ОТ во всех случаях наблюдался VA>100 мс, в среднем - 131±22 (p<0,001) мс. Прерывистость кривой АВ проведения наблюдалась у 41 (67%) пациентов с АВУРТ, составив в среднем 106±53 мс и ни в одном случае ОТ. Таким образом, наличие этого феномена является критерием диагностики АВУРТ с чувствительностью 80%, специфичностью - 100%, прогностической ценностью положительного результата - 100% и отрицательного - 54%. В качестве дополнительного критерия диагностики ОТ оценивалось изменение интервала RR при преходящей БВЖП, наблюдавшейся у 4 (40%) пациентов с ОТ и у 9 (18%) с АВУТК. Увеличение интервала RR отмечено в двух случаях, оба при ОТ, что позволяет признать его критерием диагностики ОТ с чувствительностью 50%, специфичностью - 100%, прогностической ценностью положительного результата - 100% и отрицательного - 90%.

Выводы. Для диагностики наджелудочковых реципрокных ТК, определения их механизма и вида при проведении ЧпЭФИ необходимо применение комплекса диагностических признаков. Наиболее информативными критериями дифференциальной диагностики АВУРТ и ОТ при скрытом синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта являются длительность интервала VA и соотношение VA/AV.

С.Ю. Сапожникова, С.М. Богданова

СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ БЕТА-БЛОКАТОРАМИ

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова, МУЗ «Вторая городская больница», Чебоксары, Россия

Цель: изучить состояние функции внешнего дыхания у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ) на фоне терапии бета-блокаторами.

Материал и методы. Обследовано 135 больных ИБС, в том числе 85 мужчин (средний возраст 59,4 лет) и 50 женщин (средний возраст 63,4 года) и 82 больных АГ, в том числе 30 мужчин (средний возраст 56,2 лет) и 52 женщины (средний возраст 55,2 лет), получавших бета-блокаторы (конкор, атенолол, метапролол). Кроме того пациенты принимали нитраты, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, мочегонные и другие препараты в различных дозах. Длительность приема бета-блокаторов составила от 1 месяца до 10 лет. Исследование функции внешнего дыхания проводилось на спирографе FlowScreen фирмы Erich Jaeger с автоматической обработкой всех параметров. При этом исследовались следующие показатели ФВД: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), форсированный объем выдоха за 1 сек. (ФЖЕЛ 1с), индекс Тиффно (ИТ), максимальная скорость выдоха на 25% ЖЕЛ (МСВ25), максимальная скорость выдоха на 50% ЖЕЛ (МСВ50), максимальная скорость выдоха на 75% ЖЕЛ (МСВ75) . Показатели ФВД приведены в процентах от должных величин.

Результаты. Все больные ИБС и АГ были разделены на 2 группы: принимавшие бета-блокаторы и не принимавшие бета-блокаторы. В группе больных ИБС, получавших бета-блокаторы, ЖЕЛ составила 88,3%, а в группе не получавших 102,87% от должных величин, ФЖЕЛ составила 95,6% и 97,87%, ФЖЕЛ 1 с 93,4% и 104,12%, ИТ 79,8% и 114,43%, МСВ25 78% и 95,38%, МСВ50 69,5% и 83,19%, МСВ75 81,2% и 102,9%, соответственно. Среди больных АГ, лечившихся в том числе бета-блокаторами, ЖЕЛ составила 95,39%, среди не получавших бета-блокаторы 107,41% от должных величин, ФЖЕЛ составила 96,67% и 102,07%, ФЖЕЛ 1 с 102,0% и 118,39%, ИТ 97,2% и 120,55%, МСВ25 83,23% и 112,08%, МСВ50 86,38% и 101,1%, МСВ75 84,0% и 103,6%, соответственно.

Таким образом, в результате длительного приема бета-блокаторов в качестве базисной терапии больных ИБС и АГ происходит нарушение функций внешнего дыхания, преимущественно по обструктивному типу, в большей степени выраженное у больных ИБС.

И.Е. Сапожникова, Е.И. Тарловская, А.К. Тарловский

ДИСПЕРСИЯ ИНТЕРВАЛОВ QT И J-T У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Кировская ГМА, Кировский областной эндокринологический диспансер, Киров, Россия

Цель исследования: изучение влияния, оказываемого гипертонической болезнью (ГБ), а также метаболическими нарушениями, свойственными метаболическому синдрому (МС) Х на выраженность дисперсии интервалов QT и J-T электрокардиограммы (ЭКГ).

Материал и методы. Обследовано 92 пациента с ГБ. В 1-ю группу включено 30 пациентов с сахарным диабетом (СД) типа 2, ГБ и абдоминальным ожирением (АО), то есть лица с полной формой МС. 2-ю группу составили 30 сравнимых пациентов с ГБ и АО, без патологии углеводного обмена. В 3-ю группу включены 32 пациента с ГБ без избыточного веса. У пациентов исследовались углеводный и липидный обмен, косвенные характеристики инсулинорезистентности (ИР) - концентрация иммунореактивного инсулина (ИРИ) крови с расчетом индекса инсулинорезистентности - отношение глюкоза/инсулин (Г/И). У пациентов определялась величина дисперсии интервалов QT и J-T, проводились холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ, эхокардиоскопия (ЭхоКС). Для аргументированного исключения ишемической болезни сердца (ИБС) всем пациентам проводилась ВЭМ.

Результаты исследования. У пациентов 1-й и 2-й групп, по сравнению с пациентами 3-й группы, были значимо больше величина массы тела, индекса массы тела (ИМТ), окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ), индекса ОТ/ОБ. Различия между 1-й и 2-й группами по данным параметрам не было. У пациентов 1-й и 2-й групп, по сравнению с пациентами 3-й группы, были достоверно выше уровни общего холестерина и триглицеридов. У пациентов с СД типа 2, по сравнению с лицами без патологии углеводного обмена, найдены значимо более высокие уровни гликемии и гликированного гемоглобина. При сопоставимом уровне привычного АД в группе пациентов с СД 2-го типа выраженность дисперсии интервалов QT и J-T оказалась достоверно больше и достоверно чаще регистрировались нарушения ритма сердца (НРС), в том числе желудочковые. Выраженность дисперсии интервалов QT и J-T в группе лиц с ГБ и СД типа 2 с высокой степенью достоверности превышала таковую у пациентов с ГБ и нормальной массой тела.

У пациентов 2-й группы (ГБ и АО) величина дисперсии интервалов QT и J-T также была достоверно выше по сравнению с лицами 3-й группы (ГБ и нормальная масса тела). В 1-й группе, по данным ХМЭКГ, НРС выявлены у 94,7% обследованных пациентов, из них у 52,6% - желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) 1-3 градаций по Lown. Во 2-й группе НРС регистрировались у 50% пациентов, ЖЭС у 19,2%. В 3-й группе НРС имелись у 32% пациентов, ЖЭС у 16% пациентов. Найдены достоверные корреляции между регистрацией НРС и выраженностью дисперсии интервалов QT и J-T у пациентов с ГБ вне зависимости от выраженности сопутствующих метаболических нарушений. У лиц с метаболическими нарушениями (2-я группа) найдены достоверные корреляции между выраженностью дисперсии интервалов QT и J-T и периферической ИР (по индексу инсулинорезистентности). У пациентов с полной формой МС имелась максимальная выраженность дисперсии интервалов QT и J-T, сочетавшаяся с целым комплексом коррелировавших с ней параметров, отражающих присущие данной патологии метаболические нарушения (ИР, патологию углеводного и липидного обмена).

Выводы: 1) у пациентов с ГБ, полной формой МС и СД типа 2 дисперсия интервалов QT и J-T достоверно увеличивается; 2) при сочетании ГБ с метаболическими нарушениями и СД 2-го типа распространенность суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии значимо усиливается и коррелирует с выраженностью дисперсии интервалов QT и J-T; 3) при сочетании ГБ и метаболическими нарушениями найдены прямые, достоверные корреляции между выраженностью дисперсии интервалов QT и J-T и параметрами, характеризующими нарушенный метаболический статус пациентов; при СД типа 2 число вовлеченных метаболических факторов оказалось максимальным.

Г.И. Сексеналинова, Л.К. Каражанова, А.А. Чиныбаева

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДИСПЕРСИИ ИНТЕРВАЛА QT У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Больница скорой медицинской помощи, Семипалатинская государственная медицинская академия, Семипалатинск, Республика Казахстан

Цель работы: оценка прогностической значимости дисперсии интервала qt (dQT) у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) в пожилом возрасте.

Материалы и методы. Обследованы 34 больных с (мелкоочаговый инфаркт миокарда (МИМ) - 20, нестабильная стенокардия (НС) высокого риска - 14 человек), из них 21 мужчина и 13 женщин, средний возраст - 67,9±3,4 года. Контрольную группу составили 20 пожилых лиц (средний возраст 66,9±2,1 года) без клинически манифестированной патологии сердечно-сосудистой системы (ССС). dQT определяли с помощью записи ЭКГ в покое в 12 отведениях на компьютерном ЭКГ-аппарате с возможностью автоматического анализа записи. Параллельно проводили эхокардиографическое исследование на аппарате «Acuson», при котором осуществлялось определение показателей систолической функции левого желудочка (ЛЖ).

Полученные результаты. В контрольной группе среднее значение dQT составило 38±3 мс. Средние значения dQT в основной группе имели динамику в зависимости от срока исследования: при поступлении в стационар составили 86±4 мс (p<0,001 по отношению к контрольной группе), на 7 сутки - 58±2 мс (p<0,01). У больных с МИМ при поступлении показатель был несколько выше, чем при НС (89±4 и 81±3 соответственно), в дальнейшей динамике отмечалось нивелирование различий (на 7 сутки - 59±2 и 57±1 мс соответственно). В зависимости от уровня исследованного показателя были выделены две подгруппы больных - с выраженным увеличением дисперсии (19 человек, среднее значение при поступлении - 101±5 мс) и с умеренным увеличением (15 человек, 65±3 мс соответственно). В дальнейшей динамике между больными выделенных подгрупп различия сохранялись, в результате чего на 7 сутки средний уровень дисперсии интервала QT в первой подгруппе составил 73±3, а во второй - практически нормализовался (40±2). При сравнительном анализе показателей центральной гемодинамики в зависимости от dQT получены данные, свидетельствующие о большей выраженности недостаточности кровообращения в первой подгруппе. Фракция выброса у них составила на 7 сутки (47,5±3,4)%, в том числе у больных с МИМ - (44,2±2,8)% во второй подгруппе - (57,8±4,1)%, среди них у больных с МИМ - (55,4±3,0)% (p<0,05). Аналогичные данные получены при корреляционном анализе показателей dQT и ФВ - r=-0,67 (p<0,01). При дальнейшем анализе фракции выброса (через 1 месяц после выписки больных из стационара) выявлено сохранение различий по показателям центральной гемодинамики между подгруппами с исходно разными уровнями dQT. Показатель фракции выброса в первой из них был равен в среднем (48,1±2,9)%, во второй подгруппе - достиг (59,7±3,5)% (p<0,05). Клинические признаки недостаточности кровообращения в первой подгруппе зарегистрированы у 7 человек (36,8%), во второй - только у 1 (6,7%).

Таким образом, исследование дисперсии интервала QT у больных острым коронарным синдромом обеспечивает прогнозирование развития недостаточности кровообращения.

Т.И. Сидорова, А.В. Петухова, В.Н. Леонтьева, Н.П. Зиновьева, В.М. Евдокимов

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДИНАМИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ ПРИ ТЕСТЕ С ШЕСТИМИНУТНОЙ ХОДЬБОЙ КАК МЕТОДА КОНТРОЛЯ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ В ПОДОСТРОЙ СТАДИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Санаторий «Барнаульский», Барнаул, Россия.

На санаторном этапе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) одним из важнейших вопросов является достижение максимального тренирующего эффекта для сердечно-сосудистой системы в сочетании с безопасным увеличением интенсивности нагрузок индивидуально у каждого пациента. Общеизвестно, что определение толерантности к физической нагрузке (ТФН) и разработка реабилитационных программ проводится с помощью велоэргометрии (ВЭМ) и тредмилметрии. В настоящее время получила распространение физиологичная и безопасная нагрузочная проба - тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ). Рекомендуемое в литературных источниках дополнение ТШХ динамической электрокардиографией (ДЭКГ) позволяет детально оценить гемодинамику и изменения по ЭКГ во время проведения пробы.

Цель исследования - оценка реакции частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД), выявление частоты нарушений ритма и проводимости, наличия эпизодов ишемии по данным ДЭКГ и АД во время ТШХ у больных в подострой стадии ИМ на санаторном этапе реабилитации.

Материал и методы. Обследовано 32 пациента, поступивших в специализированное отделение санатория для реабилитации больных после ИМ на 15-43 день от начала заболевания. Возраст обследованных от 33 до 66 лет, из них женщин - 2, мужчин – 30 человек. Перенесли крупноочаговый ИМ 20 человек, мелкоочаговый ИМ - 10 человек. Операцию баллонной ангиопластики в остром периоде ИМ перенесли 4 человека, операцию стентирования сосудов сердца по поводу нестабильной стенокардии - 2 чел. Всем больным в первые 3 дня пребывания в санатории наряду с комплексным клиническим обследованием проводился ТШХ с дополнением ХМ ЭКГ и АД («Кардиотехника-4000АД» ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург), на фоне приема медикаментов, которые больные получали по рекомендации стационара (нитраты, в - блокаторы, антикоагулянты, ингибиторы АПФ, статины и мочегонные препараты).

Результаты. Преодоленное больными во время ТШХ расстояние составило от 283 до 480 м. С учетом этого у 9 человек (28%) выявлен I ФК (легкая ХСН), у 22 человек (69%) - II ФК (умеренная ХСН), и только у 1 человека (3%) выявлен III ФК ХСН. Нарушение самочувствия в виде легкой одышки во время пробы отмечали 5 человек (15% обследованных); приступ стенокардии в конце ТШХ возник у 1 пациента, купирован приемом нитроглицерина на 1 минуте отдыха. Исходная ЧСС с анализом её в течение 2 минут до начала ТШХ составляла от 53 до 91 в минуту, прирост ЧСС в нагрузке (наблюдался у 97% обследованных), составлял от 2 до 15 в минуту у разных пациентов, с максимальным значением на 4-6 минутах нагрузки. Показатели АД регистрировались непосредственно перед пробой и сразу после ее окончания. Прирост систолического АД после ТШХ наблюдался у 94% обследованных и составил в среднем 13,4 мм рт. ст. прирост диастолического АД был выявлен у 62% пациентов и в среднем составил 3 мм рт. ст. Нарушение ритма в виде редкой, не более 1- 3 в минуту, наджелудочковой или желудочковой экстрасистолии, не регистрируемой на исходной ЭКГ в течение 2 минут до ТШХ, наблюдалось у 3 человек (9%); учащение редкой наджелудочковой экстрасистолии с 1-2 в минуту исходно перед пробой до 4-5 в минуту в ходе пробы - у 1человека. Ни у одного больного экстрасистолия субъективно не ощущалась. У 1 пациента выявлена горизонтальная депрессия ST V4 и V6 на 0,8 мм от исходного уровня по данным ХМ во время ТШХ в сочетании с приступом стенокардии. Восстановительный период после ТШХ (возврат ЧСС, АД и данных ЭКГ к исходным показателям) составил у обследованной группы больных от 2 до 4 минут.

Выводы. 1) Больные, перенесшие ИМ и операции на коронарных артериях, на санаторном этапе реабилитации в 97% случаев имеют I и II ФК ХСН по данным ТШХ. 2) Нарушения ритма сердца в виде редкой одиночной экстрасистолии во время ТШХ с дополнением ХМ ЭКГ выявлены у 13% обследованных. 3) Восстановительный период после ТШХ (не более 2-4 минут) и удовлетворительная субъективная переносимость этой пробы дают основание считать её физиологичной и безопасной у больных в подострой стадии ИМ при санаторном этапе реабилитации. 4) ХМ ЭКГ и АД, совмещенное с проведением ТШХ, позволяет максимально объективно оценить состояние сердечно-сосудистой системы больного во время пробы, выявить нарушения ритма и проводимости сердца, эпизоды ишемии. Методика необходима для разработки программ физической реабилитации и подбора адекватной терапии у больных после ИМ.

В.А. Соболев, Б.В. Головской

СТРУКТУРНОЕ И ЭЛЕКТРИЧЕСКОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ С РЕСТРИКТИВНЫМ ТИПОМ ВЕНТИЛЯЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Минздрава России», Пермь, Россия

Цель - оценка изменений структурных и электрических показателей правого желудочка (ПЖ) при хронических заболеваниях легких (ХЗЛ) в зависимости от выраженности рестриктивных нарушений вентиляции (РНВ).

Материал и методы. Обследовано 155 человек с ХЗЛ в возрасте от 15 до 67 лет (мужчин - 88, женщин - 67), у которых по данным спирографии выявляются РНВ. Группу составили больные с интерстициальными процессами в легких (затяжным течением острой пневмонии, пневмонитами, пневмофиброзами, являющимися исходами острых и хронических воспалений легких, в том числе при клинически излеченном туберкулезе легких). В группе выделены подгруппы с умеренными (29 человек), значительными (60) и резкими (66 человек) НВ. Контрольную группу составили 108 здоровых лиц. Показатели внешнего дыхания изучались на аппарате ПА5-01. По общепринятым критериям оценивали тип и степень выраженности НВ. В общей группе РНВ наблюдалось снижение ЖЕЛ до 58,8±3,0%, при этом соответствовало норме соотношение между ОФВ1 и ЖЕЛ (108,6±5,3%), то есть выражалось формулой, характерной для РНВ: ЖЕЛ<ОФВ1<ОФВ1/ЖЕЛ (Н.Н.Канаев, 1980). Методом эхокардиографии на аппарате «ALOKA» оценивали диаметр ПЖ (ДПЖ) и толщину его передней стенки (ТПСПЖ) в диастолу, а так же толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП). Для исследования электрической активности правого желудочка (ПЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП) применялся метод векторкардиографии (система Франка) на аппарате ВЭКЗЧ-05 с оценкой величины модулей и ориентации по углам азимута векторов 0,02, 0,04 и 0,06 с пространственной петли QRS, отражающих соответственно активацию МЖП, передней стенки и базальных отделов сердца.

Результаты. В стадии умеренных ВН ДПЖ увеличен в сравнении с контрольной группой и составляет 2,6±0,08 см (p<0,05), толщина его стенки равна 0,35±0,02 см (p<0,05). При этом толщина МЖП увеличена до 1,1±0,04 см (p<0,02). В тоже время выявляется усиление потенциалов ПЖ и МЖП , что сопровождается увеличением модуля вектора МЖП до 0,51±0,12 мВ (p<0,001) и модуля вектора (0,06с) базальных отделов до 0,77±0,06 мВ (p<0,001). Величина модуля вектора свободной стенки практически не изменяется и равна 0,89±0,10 мВ. Одновременно с этим усиление потенциалов ПЖ и МЖП приводит к отклонению вправо векторов 0,02, 0,04 и 0,06 с, соответственно до 99,1±7,1, 275,0±12,2 и 226,1±5,6° (p<0,01). В стадии значительных нарушений наблюдается нарастание размера и толщины стенки ПЖ соответственно до 0,36±0,02 см и 2,8±0,02 см (p<0,001), а МЖП до 1,2±0,04 см (p<0,001). Однако наблюдается умеренное снижение потенциалов этих отделов сердца. Так модули векторов 0,02, 0,04 и 0,06 с. равны соответственно 0,28±0,05, 0,77±0,09 и 0,63±0,11 мВ. При этом сохраняется, хотя и уменьшается, смещение в сторону ПЖ по углам азимута векторов МЖП (96,3±10,0°, p<0,05), свободной стенки (281,6±8,1°, p<0,001 и 226,1±5,6° (p<0,01). В стадии резких обструктивных НВ наблюдается дальнейшее утолщение стенки ПЖ до 0,37±0,05см, p<0,05 и умереное увеличение его размера до 2,7±0,04 см, p=0,05. При этом продолжается нарастание потенциалов ПЖ, что сопровождается дальнейшим отклонением векторов 0,04 с и 0,06 с соответственно с 274,8±15,1° до 261,9±12,8°, p<0,01 и с 243,1±5,1° до 241,0±5,7°. РНВ отличаются выраженным увеличением ДПЖ до 3,2±0,1 см (p<0,001), но его толщина не нарастает. Одновременно продолжается снижение электрической активности ПЖ с уменьшением правого отклонения векторов 0,04с и 0,06 с. (углы азимута соответственно равны 284,9±7,6° и 247,6±4,7°, p<0,05.

Таким образом, два типа нарушений внешнего дыхания ведут к различным изменениям сердца. При обструктивных НВ наблюдается постадийное утолщение стенки ПЖ и умеренное увеличение его полости с одновременным усилением электрических потенциалов. При рестриктивном типе уже в начальной стадии выявляется значительное увеличение полости ПЖ и почти максимальное утолщение его стенки при одновременной максимальной выраженности электрической активности, которая в последующих стадиях существенно снижается.

А.В. Соболев, Я.Б. Ховаева, В.А. Соболев

ВЛИЯНИЕ НА МАССУ МИОКАРДА И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Минздрава России», Пермь, Россия

Цель: изучить влияние на массу миокарда (ММ) и структурно-функциональные характеристики левого желудочка (ЛЖ) сердца антропометрических показателей у практически здоровых лиц

Материал и методы. Обследовано методом случайной выборки 144 человека (мужчин - 46, женщин - 99). Средний возраст - 36,2 лет. ММЛЖ определялась по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) по формуле Devereux R.B. et al. и составила 167,8±3,5 г. Выделена группа с минимальной ММЛЖ в интервале от -2,5 до -1,5 у от усредненного значения общей выборки (n=9, 1-я группа) и группа с максимальной ММЛЖ в интервале от +2,5 до +1,5 у ( n=12, 2-я группа). ММЛЖ в 1-й группе составила 91,6±4,7 г, во 2-й группе - 252,7±4,2 г (p<0,000).

Результаты. При оценке ЭхоКГ показателей ЛЖ выявлено, что у лиц с большей ММЛЖ выше ростовой показатель. Так рост у лиц в 1-й группе составил 160,4±1,6 см, во 2-й - 172,6,0±3,6 см (p<0,011). Одновременно с этим и масса тела также выше в группе с более выраженной ММЛЖ и в первой группе равна 53,0±1,7 кг, а во второй - 84,6±3,0 кг (p<0,000). Вместе с тем и площадь поверхности тела (ППТ) различна в сравниваемых группах - в 1-й группе она меньше, чем во 2-й, составляя соответственно 5,7±0,07 и 7,3±0,5 м2 (p<0,008). При этом индекс массы тела (ИМТ) также возрастает с увеличением ММЛЖ с 19,3±0,4 кг/м2 в 1-й группе до 28,3±1,3 кг/м2 во 2-й ( p<0,000). Во второй группе по сравнению с первой наблюдается и увеличение такого показателя, как индекс ММЛЖ (ИММЛЖ). Так ИММ ЛЖ в 1-й группе равен 16,5±0,8 г/м2, а во 2-й составляет 37,5±1,0 г/м2 (p<0,000). Сравнительная оценка величины размеров ЛЖ показала, что конечно-систолический диаметр и объем ЛЖ (КСД и КСО) в 1-й группе составляют 2,50±0,06 см и 21,2±1,5 мл, а во 2-й группе эти показатели выше и равны соответственно 3,27±0,1 см и 43,9±4,1 мл (p<0,001). Одновременно с этим диаметр и объем ЛЖ в диастолу (КДД и КДО) также возрастают с увеличением ММЛЖ. Так КДД и КДО в 1-й группе равны 4,07±0,05 см и 71,1±2,1 мл, а во 2-й составляют соответственно 5,15±0,1 см и 127,4±7,9 мл (p<0,000). Вместе с тем показатели индексов размеров ЛЖ (как отношение показателя размеров к ППТ), таких как индекс КСД и КДД (ИКСД и ИКДД), индекс КСО и КДО (ИКСО и ИКДО) увеличиваются с нарастанием ММ ЛЖ. Так, в 1-й группе ИКСД и ИКДД равны 0,45±0,01 и 0,73±0,01 см/м2, а во 2-й группе увеличиваются до 0,48±0,02 и 0,75±0,02 см/м2. Одновременно с этим ИКСО и ИКДО ЛЖ в первой группе составили 3,83±0,2 и 12,72±0,3 мл/м2, а во 2-й группе эти показатели выше и равны 6,39±0,6 и 18,57±1,1 мл/м2 (p<0,000). Функциональные показатели ЛЖ, такие как ударный объем (УО) и минутный объем кровообращения (МОК) выше в группе с максимальным значением ММ ЛЖ и во второй группе составили соответственно 83,5±5,2 мл и 5099,5±734,5 мл/мин, а в первой они равны 49,8±1,3 мл и 3566,7±182,9 мл/мин (p<0,000). При этом такие показатели как индекс ударного объема (ИУО) ЛЖ, так и индекс минутного объема кровообращения (ИМОК) выше во второй группе, чем в первой. Так ИУО и ИМОК ЛЖ в первой группе составили 8,91±0,2 мл/м2 и 606,7±26,0 мл/мин/м2, а во второй оба показателя увеличиваются до 12,18±0,7 мл/м2 и 790,1±82,6 мл/мин/м2 (p<0,000).

Таким образом, у практически здоровых лиц ММ и структурно-функциональные характеристики ЛЖ сердца имеют высоко достоверную прямую зависимость от антропометрических характеристик. Они определяются такими антропометрическими показателями как рост, масса и поверхность тела. Результаты исследования позволят индивидуализировать оценку структурно-функциональных эхокардиографических характеристик сердца.

В.С. Соловьев, С.В. Соловьева, А.Г. Наймушина

ВЛИЯНИЕ ФАКТОРА ПОЛА НА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Тюменский государственный университет, Тюмень, Россия

Одной из наиболее актуальных проблем современной физиологии и медицины является изучение изменений сердечно-сосудистой системы (ССС) при стрессе и состояниях сопровождающихся эмоциональным напряжением. Различие реакций ССС мужчин и женщин на идентичные воздействия известны. В данном исследовании ставилась цель провести сравнительное изучение лиц, страдающих артериальной гипертензией (АГ), неврозами и астеническим синдромом (АС). Предполагалось, что АГ являясь психосоматическим заболеванием, демонстрирует наибольшую вовлечённость в реализацию психоэмоционального стресса гемодинамического механизма компенсации нарушенной функции. В основе АС и неврозов на первый план выступает дисфункция вегетативной регуляции. В качестве индикатора соотношения соматического и психоэмоционального компонентов были использованы САД и ДАД как характеристики периферической, а СО и МОК центральной гемодинамики.

Материалы и методы. Были обследованы мужчины и женщины в возрасте 25-55 лет в состоянии психоэмоционального стресса, для объективной оценки которого измеряли уровень тревожности по J. Taylor (1953) и стрессоустойчивости по Холмсу и Раге. Обследовано 5274 человек, 1822 женщины и 3452 мужчины,среди которых выделена группа риска с жалобами на нарушение деятельности ССС - 1345 пациентов (26%). Клиническое наблюдение пациентов включало измерение АД, рост, вес, электрокардиографию (ЭКГ, Fukuda Cardisuny). По стандартным формулам рассчитали гемодинамические показатели.

Результаты исследования. Субъективная симптоматика в виде АС зарегистрирована у всех пациентов вне зависимости от уровня АД. У 443 мужчин и 199 женщин диагностирована АГ I-II степени, невроз у 72 мужчин и 309 женщин, АС у 153 мужчин и 169 женщин. У обследованных пациентов вне зависимости от возраста и нозологии уровень стессоустойчивости составил больше 300 баллов. По данным табл. у женщин с АГ значимой разницы гемодинамических показателей в зависимости от возраста не наблюдали. При неврозе у пациенток в возрастных группах 23-34 и 35-44 года уровень САД и ДАД указывал на наличие вегето-сосудистой дистонии по гипотоническому типу. В старшей возрастной группе уровень АД был достоверно выше. При АС у самых молодых женщин уровень САД и ДАД также указывал на артериальную гипотонию, а в старших возрастных группах находился на нижней границе физиологической нормы. Из расчетных показателей наиболее информативным оказалось АДср., которое было достоверно выше должных величин у всех женщин с АГ, с неврозом в возрасте 45-55 лет и при АС у пациенток 35-55 лет.

Таблица 1. Гемодинамические показатели у обследованных женщин и мужчин 25-55 лет (M±m)

 

Возраст

САД мм.рт.ст.

ДАД мм.рт.ст

ПД мм.рт.ст

АД ср.мм.рт.ст

СО мл.

МОК л/мин

Женщины 

АГ

25-34 (n=23)

140,98±5,74

90,76±5,99

50,21±5,78

111,85±5,2

52,01±5,8

3,89±0,65

 

35-44 (n=56)

143,66±7,62

93,78±5,85

49,88±6,87

114,73±5,7

43,64±5,89

3,37±0,66

 

45-55 (n=120)

142,88±7,61

92,02±7,22

50,87±9,91

113,38±5,6

41,50±8,43

2,97±0,65

Невроз

25-34 (n=87)

104,84±10,9

68,55±8,47

36,29±5,93

83,79±9,09

59,44±5,48

4,13±0,74

 

35-44 (n=144)

104,0±11,41

67,63±9,68

36,37±6,52

82,91±9,93

55,03±7,10

3,94±0,87

 

45-55 (n=78)

117,04±8,59*

77,52±7,87*

39,52±7,92

94,12±7,18*

45,22±7,61*

3,19±0,59

АС

25-34 (n=75)

98,85±8,41

67,12±8,4

31,73±5,36

80,44±7,98

60,15±6,63

4,12±0,77

 

35-44 (n=61)

110,0±10,4*

74,49±10,11

35,51±4,60

89,40±9,98*

50,56±6,53*

3,62±0,71

 

45-55 (n=33)

108,89±9,32

73,30±10,69

35,58±6,72

88,25±9,58

45,54±8,90

3,31±0,70

Мужчины 

АГ

25-34 (n=75)

146,0±9,87

90,74±12,73

55,26±13,02

113,95±9,7

55,79±12,9

4,17±1,10

 

35-44 (n=156)

148,0±9,03

94,33±11,52

53,67±9,83

116,87±9,4

46,73±11,3

3,71±1,10

 

45-55 (n=212)

147,13±10,6

97,80±11,38

49,33±10,29

118,52±9,8

36,21±10,1*

2,71±0,93

Невроз

25-34 (n=24)

120,63±9,6

80,02±9,16

40,61±7,87

97,07±8,50

55,16±8,53

4,04±0,78

 

35-44 (n=33)

123,54±13,9

81,49±11,0

42,06±8,36

99,15±11,6

48,69±8,55

3,68±0,88

 

45-55 (n=11)

120,28±12,5

79,08±11,23

41,19±9,41

96,39±10,8

44,46±9,76

3,19±0,83

АС

25-33 (n=96)

122,52±7,49

81,85±7,34

40,67±7,30

98,93±6,47

53,71±7,66

4,03±0,74

 

35-44 (n=57)

123,75±13,8

81,61±10,51

42,14±7,74

99,31±11,4

48,54±7,62

3,62±0,80

У женщин с АГ систолический объем был ниже в сравнении с принятыми нормами (66,9±8,0 мл). МОК у всех женщин вне зависимости от возраста и характера заболевания находился на нижней границе нормы. Величины ЧСС у обследованных женщин при стандартной записи ЭКГ были близки к нормативным показателям и находились в пределах от 69,45±10,42 до 74,81±8,84 уд. в мин. Достоверной разницы в зависимости от возраста и дисфункции не наблюдалось. У мужчин с различной патологией ССС значимой разницы гемодинамических показателей в зависимости от возраста прослежено не было. Уровни САД, ДАД, ПД у мужчин с неврозом и АС находились в пределах физиологической нормы. АДср. у всех мужчин было выше должных величин (80-90 мм.рт.ст.) При артериальной гипертонии СО был ниже нормы, а в старших возрастных группах у мужчин с неврозом на нижней границе нормы. У мужчин в возрасте 35-55 лет показатели МОК были ниже нормы. Значения ЧСС у мужчин при стандартной записи ЭКГ, вне зависимости от возраста и заболевания были в пределах от 71,58±9,04 до 75,40±10,16 уд. в мин., без достоверной разницы показаний внутри нозологической группы. Таким образом, психическая адаптация сопровождается общими и неспецифическими для психотравмирующего воздействия биологическими изменениями в виде общего адаптационного синдрома и объективно регистрируемых нарушений деятельности ССС. При психоэмоциональном стрессе существуют значимые половые различия функционирования системы кровообращения, при которых у женщин прослежен более оптимальный вариант адаптации ССС к длительным психотравмирующим агентам.

Выводы. 1) У женщин 25-44 лет с неврозом и АС наблюдалась артериальная гипотония. 2) У мужчин с АС и неврозом гемодинамические показатели находились в пределах нормы, в то время как АДср. указывали на напряжение механизмов адаптации ССС. 3) АГ достоверно чаще встречалась у мужчины трудоспособного возраста. 4) Показатели центральной гемодинамики у мужчин и женщин, вне зависимости от заболевания были на нижней границе или значительно ниже нормы.

А.В. Сорокин, О.В. Коровина

ВЗАИМОСВЯЗЬ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АД И ЭКГ

Государственная медицинская академия, Челябинск, Россия

Исследование скорости утреннего подъема артериального давления (АД) при суточном мониторировании (СМ) АД имеет важное значение в отношении прогноза осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС). В утренние часы отмечается физиологическая активация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, вызывающее каскад реакций (повышение АД, увеличение ЧСС, снижение вариабельности сердечного ритма, спазм коронарных артерий, повышение свертываемости крови и др.). Показатели суточных кривых свидетельствует о выраженном росте АД в ранние утренние часы: в период с 4 до 10 часов происходит подъем АД от минимальных ночных значений до дневного уровня, который часто рассматривается как пусковой механизм развития осложнений.

Цель работы: установление взаимосвязи показателей СМ АД и ЭКГ - скорости утреннего подъема систолического и диастолического АД (СУП САД и СУП ДАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Материал и методы: обследовано 276 мужчин в возрасте 25-54 лет, работающие машинистами локомотивного депо станции Челябинск, имеющих нормальное, высокое нормальное АД и артериальную гипертензию (АГ) 1-2 степени, не страдающие другими хроническими заболеваниями ССС, болезнями внутренних органов с функциональной недостаточностью. Разделение обследуемых на группы по уровню АД проводилось согласно классификацией ВНОК, 2001 г. 24-х часовое СМ ЭКГ и АД (СМАД) проаодилось монитором «Кардиотехника-4000АД» («ИНКАРТ», Санкт-Петербург). Для статистической обработки результатов использовался пакет программ SPSS, применялся непараметрический корреляционный анализ Спирмана.

Таблица. Корреляция скорости утреннего подъема АД и ЧСС в группах обследованных

Показатели СМАД

Уровень АД

ЧСС средняя днем

ЧСС средняя ночью

ЧСС средняя за сутки

СУП САД

Группа в целом

0,148**

0,176*

0,167*

СУП ДАД

Группа в целом

0,124**

0,165*

0,129**

СУП САД

Нормальное

0,1

0,105

0,068

СУП ДАД

Нормальное

0,041

0,065

-0,025

СУП САД

Высокое нормальное

0,007

0,023

0,085

СУП ДАД

Высокое нормальное

0,151

0,163

0,180

СУП САД

Артериальная гипертензия

0,337*

0,341*

0,313*

СУП ДАД

Артериальная гипертензия

0,151

0,207**

0,206**

* - P < 0,05, ** - P < 0,01

Полученные результаты. Достоверная положительная связь между СУП САД и ДАД и средней ЧСС днем, ночью и за сутки установлена в группе в целом и у лиц с АГ. У лиц с АГ получены схожие с общей группой результаты, но связь была более сильная. У лиц с нормальным и высоким нормальным АД выявлена слабая положительная корреляционная связь, не достигающая статистически достоверных значений.

Таким образом, установлена положительная достоверная зависимость выраженности утреннего подъема АД от уровня ЧСС (днем, ночью и в среднем за сутки), то есть от степени активации симпатоадреналовой системы (симпатикотонии) у лиц с АГ. У лиц с нормальным и высоким нормальным АД такой взаимосвязи не получено, что свидетельствует о меньшей напряженности симпатоадреналовой системы у данной группы пациентов.

И.Ю. Стаценко, В.С. Сергеев

ПРИМЕНЕНИЕ АНТАГОНИСТА КАЛЬЦИЯ АМЛОДИПИНА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия

Серьезной проблемой в клинике внутренних болезней является сочетание артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета (СД), которое встречается достаточно часто и в значительной степени ухудшает прогноз и течение обоих заболеваний. Исследования последних лет показывают, что у пациентов с СД повышенное артериальное давление (АД) встречается в 1,5-2 раза чаще, чем в общей популяции.

Целью настоящего исследования было изучение антигипертензивной активности антагониста кальция продленного действия амлодипина по данным суточного мониторирования (СМ) АД, в сопоставимых между собой группах больных АГ и АГ в сочетании с СД II типа.

Материал и методы. Мониторирование осуществлялось в течение 24 часов с интервалами между регистрациями 20 мин в период бодрствования и 30 мин в течение сна. Использовался портативный регистратор Meditech «Cardio Tens-01» (Венгрия). Анализировались следующие показатели: усредненные показатели систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) и ЧСС за 24 часа, за период бодрствования и сна; гипертоническая нагрузка - процент измерений АД, превышающий принятый за норму уровень в общем количестве регистраций; вариабельность САД, ДАД и ЧСС в разные периоды суток; степень ночного снижения АД и ЧСС. В контрольную группу включались больные, у которых уровень АД на первичном приеме превышал 140/90 мм рт.ст., (при 3-х кратном измерении с интервалом 5 минут, после 5 минутного отдыха). Основную группу составили пациенты с АГ и СД II типа, которые находились под наблюдением кардиолога и эндокринолога. Исходный уровень тощаковой глюкозы не превышал 10,0 ммоль/л. Длительность заболевания СД II типа в среднем составила 10,5±4,4 лет. Были проанализированы данные СМ АД, проведенных у 24 пациентов, страдающих АГ (средний возраст 48,6±3,2 года, 16 женщин и 8 мужчин).

Результаты. Среднесрочная терапия амлодипином в дозе 5 мг/сут у больных АГ с нарушением углеводного обмена позволяла удовлетворительно снижать средние значения АД, достоверно уменьшать «нагрузку давлением» в течение суток, дня и ночи, улучшать суточный профиль АД, за счет снижения ночного АД и уменьшения скорости утреннего подъема АД. Согласно результатам оценки суточной вариабельности сердечного ритма, можно говорить о позитивном влиянии амлодипина на ВСР, уменьшении степени вегетативного дисбаланса и признаков диабетической вегетативной нейропатии.

Т.Э. Стешина, А.И. Чесникова, В.П. Терентьев

ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия

Цель работы: изучить особенности суточного профиля артериального давления (СПАД) у больных с сочетанием артериальной гипертензии (АГ) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Материал и методы: обследовано 118 больных, разделенных на две группы. В первую группу вошли 64 пациента (40 мужчин и 24 женщины, средний возраст 61,16±1,82 год) с АГ 1-2 степени в сочетании с ХОБЛ в фазе ремиссии. Вторую группу составили 54 человека - 33 мужчины и 21 женщина, средний возраст 58,87±2,15 лет - с эссенциальной АГ 1-2 степени без патологии органов дыхания. Антигипертензивная терапия, если таковая проводилась, но не была эффективной, отменялась за неделю до исследования. Все больные ХОБЛ получали базисную терапию, включавшую М-холинолитики, бета2-агонисты или их комбинацию, некоторые больные - пролонгированные метилксантины и мукорегуляторы. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось регистраторами АВРМ-02 («MEDITECH», Венгрия) и BPLab («Петр Телегин», Россия). Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) осуществлялось с помощью автоматической портативной системы «ЕТОН-01».

Результаты. Сравнительная оценка усредненных показателей систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего и пульсового АД, а также индекса времени и индекса площади гипертензии продемонстрировала их повышение у пациентов обеих групп как за сутки в целом, так и раздельно в периоды бодрствования и сна при отсутствии достоверных межгрупповых различий. Следует отметить несколько более высокие значения показателей нагрузки давлением в ночные часы у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ, обусловленные, по-видимому, ночными приступами удушья, вегетативной дисфункцией и системным действием бета2-агонистов. Нами не было отмечено достоверной корреляционной связи между уровнем АД и выраженностью бронхиальной обструкции, а также между показателями нагрузки давлением и данными спирометрии. Анализ СМАД не выявил существенного повышения вариабельности АД у пациентов обеих групп во все периоды мониторирования, достоверных межгрупповых отличий по этому показателю, а также значимой корреляционной связи между вариабельностью АД и параметрами ФВД, что, вероятно, свидетельствует об отсутствии влияния бронхиальной обструкции на величину данного показателя. Одними из немногочисленных параметров СМАД, по которым нам удалось установить достоверные межгрупповые отличия, явились усредненные, максимальные и минимальные значения частоты сердечных сокращений (ЧСС) как за сутки в целом, так и в периоды дневной активности и ночного сна, более высокие у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ. Следует отметить, что в качестве возможных причин повышения ЧСС при бронхообструктивной патологии рассматриваются нарушение газового состава крови, формирование легочной гипертензии и ХЛС, особенности функционирования симпатико-адреналовой системы, а также применение бета2-агонистов и теофиллинов. По-видимому, выявленная нами обратная корреляционная связь между среднесуточными и дневными показателями ЧСС у лиц с сочетанной патологией и уровнем ЖЕЛ (r=-0,519, р=0,033 и r=-0,539, р=0,026 соответственно) при отсутствии корреляции с другими показателями ФВД, а также характером проводимой терапии (препараты, дозы, кратность введения) позволяет предположить сложность и многофакторность механизмов, влияющих на функционирование сердечно-сосудистой системы в условиях сочетанной патологии. Как показало исследование, у больных обеих групп усредненные значения суточного индекса (СИ) САД и ДАД не достигали нормального уровня, однако необходимо отметить более низкие значения данного показателя у пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ при отсутствии достоверных различий между группами. Анализ процентного распределения пациентов в зависимости от суточного ритма АД внутри обсуждаемых групп показал, что почти у половины лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ (40,6%) отмечалось недостаточное ночное снижение САД («нон-дипперы»), у каждого третьего (34,4%) - его повышение («найт-пикеры»). Адекватное ночное снижение САД («дипперы») фиксировалось лишь у каждого четвертого больного (25,0%). Следует отметить, что среди больных с АГ без патологии легких также выявлено преобладание лиц с нарушенным суточным ритмом АД (61,1%). Вместе с тем в этой группе в 1,5 раза чаще отмечалось адекватное ночное снижение САД (38,9% больных, р=0,082), удельный вес «найт-пикеров» был достоверно ниже (16,7%, р=0,013), несколько реже встречались «нон-дипперы» (37%, р=0,683). Кроме того, у 7,4% пациентов этой группы фиксировалось чрезмерное ночное снижение САД, чего не отмечалось среди лиц с сочетанной патологией. Сравнительная оценка суточного ритма ДАД также продемонстрировала существенные межгрупповые различия. Так, нами установлено преобладание «дипперов» среди больных с АГ без патологии легких (51,9%), в то время как среди лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ адекватное ночное снижение АД отмечено немногим более чем у трети больных (37,4%, р=0,125). Кроме того, среди этих пациентов выявлено достоверно более высокое число «найт-пикеров» (25% против 7,5%, р=0,002), количество же «нон-дипперов» и «овер-дипперов» в сравниваемых группах было примерно одинаковым. Таким образом, сравнительный анализ продемонстрировал более высокие цифры ночного давления у больных с сочетанной патологией, что, по-видимому, обусловлено влиянием ХОБЛ на течение АГ. Важно подчеркнуть доказанную прогностическую значимость степени ночного снижения АД и в этой связи отметить повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений у больных с нарушенным суточным ритмом АД в обеих группах. Однако, как свидетельствуют представленные данные, наибольшее число таких пациентов отмечено нами среди лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ. Анализ утренней динамики АД выявил нормальные значения величины и повышение скорости утреннего подъема как САД, так и ДАД у пациентов обеих групп при отсутствии значимых межгрупповых различий по этим параметрам. Важно отметить, что на основании сопоставления показателей СМАД и данных дневников пациентов нами не было установлено связи подъемов АД с усилением одышки или приступами затрудненного дыхания, а также с ингаляциями адреномиметиков или холинолитиков.

Заключение. Исследование показало крайне немногочисленные отличия параметров суточного профиля АД у пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ и у лиц с АГ без бронхолегочной патологии. Нами не установлено связи подъемов АД с усилением одышки или приступами удушья у больных с АГ в сочетании с ХОБЛ. Все это, вероятно, свидетельствует о неправомочности выделения такой нозологии как пульмоногенная артериальная гипертензия. Вместе с тем достоверное повышение ЧСС и выявленные особенности суточного ритма АД у лиц с данной сочетанной патологией, на наш взгляд, обусловлены влиянием ХОБЛ на течение АГ. Не вызывает сомнений, что такое сочетание оказывает негативное влияние на течение АГ, повышает риск органных поражений и ухудшает прогноз. В связи с этим вопросы ранней диагностики и оптимизации лечения данной категории пациентов целесообразно рассматривать с точки зрения сочетания двух заболеваний - АГ и ХОБЛ.

Н.Н. Стрельцова, А.П. Васильев, Ю.Н. Сенаторов, М.А. Секисова, И.С. Бессонов

МИКРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ КАРТИНА И КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС У БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ

Филиал ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», Тюмень, Россия

Консервативное лечение ИБС - одна из актуальных проблем современной медицины. Основу антиангинальной фармакотерапии коронарной недостаточности составляет ограниченная группа препаратов, включающая нитраты, b-блокаторы и антагонисты кальция. Механизм их действия в условиях ограниченной перфузии миокарда обусловлен или улучшением кровотока за счет вазолитического эффекта, или в результате экономизации энергетических затрат сердца. Следует отметить, что действие препаратов в значительной мере реализуется на уровне микроциркуляции (МЦ). При этом индивидуальная специфичность МЦ не учитывается.

Целью настоящей работы явилась оценка особенностей МЦ у больных ИБС методом лазерной допплеровской флоуметрии.

Материал и методы. Обследовано 16 здоровых и 35 больных ИБС. Всем исследуемым была проведена лазерная допплеровская флоуметрия с помощью анализатора МЦ «ЛАКК-01» с выполнением окклюзионной пробы. Анализировались следующие показатели: ПМ - показатель микроциркуляции, пф.ед; ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции, %. Показатели амплитудно-частотного спектра: НТ - нейрогенный тонус, %; МТ - миогенный тонус, %; AmaxСF1/AmaxLF и AmaxHF1/AmaxLF - показатели микроциркуляции, характеризующие отношение пассивных механизмов модуляции кровотока к активным.

Результаты. Комплексный анализ позволил выделить у больных ИБС 3 патологических гемодинамических типа микроциркуляции (ГТМ): гиперемический (22,8%), спастический (48,6%) и застойный (28,6%). Больные в группах с указанными ГТМ не различались по возрасту. У пациентов всех типов гемодинамики отмечен повышенный миогенный и нейрогенный тонус, о чем свидетельствует статистически достоверное повышение показателей НТ и МТ по сравнению со здоровыми. Кроме того, отмечено увеличение доли пассивных механизмов в регуляции кровотока в микрососудах (дыхательные и сердечные влияния) на что указывает рост показателей AmaxСF1/AmaxLF и AmaxHF1/AmaxLF. В тоже время межгрупповой анализ позволил выделить некоторые особенности. Так, в группе больных с застойным ГТМ значительно чаще встречалась артериальная гипертония (у 60%) по сравнению со спастическим (у 40%) и гиперемическим (0%). У пациентов с застойным типом МЦ почти вдвое чаще встречалась сердечная недостаточность и стенокардия напряжения малых нагрузок (табл.).

Таблица. Некоторые показатели лазерной допплеровской флоуметрии у здоровых и больных ИБС с различными ГТМ

Показатели МЦ

Здоровые

Гемодинамические типы МЦ у больных ИБС

Застойный

Спастический

Гиперемический

ПМ, пф.ед

19,7±1,2

14,18±0,42

14,66±0,83

20,56±0,7

ИЭМ,%

1,12±0,11

*0,82±0,06

*0,83±0,05

*0,66±0,05

МТ,%

1,74±0,11

2,34±0,31

**2,37±0,16

*2,48±0,29

НТ,%

2,09±0,19

*3,22±0,47

**3,13±0,24

3,61±0,74

AmaxСF1/AmaxLF

0.33±0,04

0,42±0,05

*0,47±0,05

*0,49±0,04

AmaxHF1/AmaxLF

0.62±0,08

*0,84±0,05

*0,84±0,03

***1,00±0,03

Таким образом, проведенные исследования позволили выделить на уровне МЦ различные по тяжести группы больных. Есть основания предполагать, что в процессе прогрессирования коронарной недостаточности микроциркуляция претерпевает значительные динамические изменения, последовательно трасформируясь от нормального через гиперемический и спастический к застойному типу гемодинамики. По видимому, в зависимости от особенностей терминального сосудистого русла препаратами выбора могут быть лекарства с различным механизмом действия: вазодилататоры, бета-блокаторы, дезагреганты, улучшающие реологию крови и др., что необходимо учитывать в лечебной практике.

С.Г. Суханов, Е.А. Оносова, И.В. Тимофеева, М.И. Суркина

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И СИСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

Пермский Институт сердца, филиал НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Пермь, Россия

Цель исследования: изучить структурно-функциональное состояние сердца и показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных ИБС в период ранней реабилитации после коронарного шунтирования (КШ).

Материалы и методы. Обследовано 235 больных ИБС, подвергшихся КШ. Средний возраст пациентов составил - 54,7±8,7 лет. Инфаркт в анамнезе установлен в 77,45%, в том числе крупноочаговый у 62,12% (n=146). Функциональный класс стабильной стенокардии составил 3,27±1,08. Артериальная гипертензия сопутствовала течению ИБС у 57,02% (n=134) пациентов. Среднее количество коронарных шунтов составило 3,02±1,37. Динамика эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей изучалась на аппарате «Acuson Aspen» (США), суточное мониторирование (СМ) ЭКГ проводилось на диагностической системе «Кардиотехника-4000» с исследованием ВСР. Исследование проводилось до КШ и через месяц после операции.

Результаты. Через один месяц после оперативного лечения ИБС с высокой степенью достоверности уменьшился конечный систолический объём (КСО) левого желудочка (ЛЖ) - 72,96±30,56 мл до операции против 63,32±23,18 мл после операции; увеличились ударный объём и ударный индекс (р<0,0000); возросла фракция выброса, составив 57,82±5,53% против 51,27±9,30% исходно. Показатели ВСР достоверно не изменились: SDNN после операции составил 130,21±12,6 мс (до операции 128,8±19,4 мс), pNN50 исходно - 12±2 мс, после операции - 14±3 мс (р>0,05). Достоверное уменьшение напряжения стенок ЛЖ в фазу систолы способствовало улучшению обратимой дисфункции жизнеспособного миокарда: значение конечного систолического меридионального стресса после операции составило 54,46±16,79*103, дин/см2 против 70,55±25,40*103, дин/см2 до операции. Позитивные сдвиги насосной и сократительной функции миокарда в раннем реабилитационном периоде произошли при всех вариантах перестройки миокарда. Через месяц наименьшее среднее значение КСО (41,86±6,07 мл), конечного диастолического объема (117,00±13,92 мл), конечного систолического меридионального стресса, а также большая фракция выброса ЛЖ (62,14±6,07%) отмечались при концентрическом типе ремоделирования. Менее благоприятными были показатели сократительной функции при эксцентрическом ремоделировании и эксцентрической гипертрофии ЛЖ. Особого интереса заслуживает динамика показателей ВСР при различных типах ремоделирования сердца. Более значимые изменения отмечались при концентрическом ремоделировании ЛЖ, где SDNN составил 140,7±23,8мс. При эксцентрическом ремоделировании и эксцентрической гипертрофии ЛЖ было выявлено снижение показателей ВСР (SDNN 119,4±12,4 мс), обусловленное выраженной систолической дисфункцией при данных вариантах перестройки сердца.

Заключение. Таким образом, в ранний реабилитационный период после адекватной хирургической реваскуляризации происходят значительные позитивные изменения глобальной систолической функции ЛЖ и имеется тенденция к улучшению показателей ВСР, более выраженная при концентрическом ремоделировании ЛЖ и недостоверное снижение или отсутствие динамики ВСР при остальных типах ремоделирования.

Д.А. Сухарев, И.А. Урванцева, В.И. Ярков, И.А. Шевченко

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТКАНЕВОГО ДОППЛЕРА В РАМКАХ КОМПЛЕКСНОГО ПРИЕМА КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ДЛЯ ОЦЕНКИ СЕГМЕНТАРНОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», Сургут

В 2004 году в на комплексном приеме кардиолога внедрено применение эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования с использованием тканевого допплеровского режима перед проведением реваскуляризации миокарда и через 2 месяца после оперативной коррекции ИБС с целью оценки сегментарной функции миокарда левого желудочка (ЛЖ).

Материал и методы исследования. Обследована группа из 30 больных в возрасте от 40 до 65 лет. 21 пациент после операции аортокоронарного шунтирования (от 2 до 5 шунтов), 9 после ТБКА со стентированием. Всем больным проводилась коронарография на аппарате Integris V 3000 (Phillips) и стандартная ЭхоКГ на аппарате VIVID 7 (GE) с оценкой глобальной диастолической функции. С помощью опции тканевого допплера (TVI)в режиме off-line измеряли миокардиальные пиковые скорости сокращения (s), расслабления (е) и растяжения (а) в базальных, средних и нижних сегментал левого желудочка.

Результаты исследования. Было установлено, что снижение пиковых скоростей сокращения (s) и раннего диастолического наполнения (е) с одновременным удлинением времени изоволюметрического расслабления (ivrt) всех сегментов отмечается в покое у больных со степенью стеноза коронарных артерий более 25%, в то время как показатели глобальной диастолической функции ЛЖ Е/А (mitr), ФВ ЛЖ существенно не отличаются. Отмечена взаимосвязь между количеством сегментов с диастолической дисфункцией со степенью коронарного стеноза, числом стенозированных коронарных артерий и уровнем поражения коронарных артерий. При контрольном обследовании уже через 2 месяца после оперативной коррекции ИБС соотношение «е/а» в зоне реваскуляризации изменяется в сторону нормализации, особенно при поражении правой коронарной артерии, что косвенно свидетельствует о восстановлении перфузии миокарда после оперативной коррекции.

Таким образом, использование тканевого допплера в рамках комплексного приема кардиохирургических больных помогает оценить эффективность реваскуляризации миокарда в процессе динамического наблюдения.

Т.Н. Сыромятникова, Я.Б. Ховаева, М.Д. Берг

НОРМАТИВЫ ОПТИМАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПО ДАННЫМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ

Пермская государственная медицинская академия, Пермь, Российская Федерация

Цель исследования заключалась в анализе показателей суточного профиля артериального давления (АД) у лиц с разным его уровнем в пределах нормы, выявлении критериев разграничения оптимального АД и определении нормативов суточного мониторирования АД (СМАД) для данной группы.

Материалы и методы. При обследовании из 61 практически здоровых людей по уровню «офисного» артериального давления (ВОЗ, 1999) сформировано 3 группы: 1-я группа - оптимального давления (АД от 110/70 до 119/79 мм рт. ст., 23 человека); 2-я группа - нормального давления (АД от 120/80 до 129/84 мм рт. ст., 18 человек); 3-я группа - высокого нормального давления (АД от 130/85 до 139/89 мм рт. ст., 20 человек). Всем обследуемым проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью автоматического монитора ЕВР-24/3. Интервал между измерениями составлял 30 мин. в период активного бодрствования и 2 часа - в период сна.

Результаты. Выявлены достоверные (p<0,05) различия средних значений систолического (САД), диастолического (ДАД) и среднего гемодинамического (СрАД) за все временные промежутки в группах с оптимальным и высоким нормальным АД. Наблюдался достоверный рост показателей индекса времени гипертензии САД и ДАД от группы с оптимальным к группе с высоким нормальным АД (p<0,05-0,001). Индекс времени (ИВ) гипотонии САД и ДАД за все исследуемые промежутки времени снижался от 1-ой к 3-ей группе (p<0,01), причем, у лиц с высоким нормальным АД в ночное время эпизодов гипотонии АД не регистрировалось. Выявлено достоверное (р<0,05) уменьшение СНС ДАД от группы с нормальным к группе с высоким нормальным АД. В группе с оптимальным АД регистрировались минимальные значения скорости утреннего подъема (СУП) ДАД, причем они были достоверно ниже аналогичных показателей во 2-ой и 3-ей группах (р<0,05). Амплитуда САД у лиц с высоким нормальным АД достоверно (р<0,05) ниже аналогичного показателя при оптимальном и нормальном АД. По показателю амплитуды ДАД различия (р<0,05) наблюдались между 2-й и 3-й группами. Отмечается достоверный рост значений показателя двойной амплитуды (2А) САД от группы с оптимальным к группе с высоким нормальным АД (р<0,05-0,01). Показатель 2А ДАД в 3-й группе достоверно (р<0,05) ниже такого же показателя 2-й группы.

Заключение. Анализ результатов показал, что критериями разграничения оптимального АД по данным СМАД являются: продолжительность времени гипотонии и гипертонии САД и ДАД, СУП ДАД и 2А САД. В ходе исследования были определены цифровые критерии показателей СМАД при оптимальном уровне «офисного» АД: ИВ гипертонии САД за сутки - 3,2±0,9; за день - 3,7±1,0; за ночь - 1,3±0,9%; ИВ гипертонии ДАД за сутки - 4,9±1,4; за день - 5,1±1,5; за ночь - 4,8±2,0%; ИВ гипотонии САД за сутки - 10,4±1,9; за день - 12,9±2,6; за ночь - 6,2±1,7%; ИВ гипотонии ДАД за сутки - 11,1±2,7; за день - 13,6±2,9; за ночь - 7,4±1,2%, СУП ДАД - 8,4±0,9 мм рт. ст./ч., 2А САД - 28,8±0,8 мм рт. ст.

И.П. Татарченко, А.Ю. Петранин, Н.В. Позднякова, Ю.А. Бутина

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА: КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ В ОЦЕНКЕ ПРОГНОЗА

Пензенский институт усовершенствования врачей, МСЧ-59, Пенза, Россия

Основной причиной высокой летальности населения остаются сердечно-сосудистые заболевания, на их долю приходится 53-55% от общей смертности. Социальную значимость представляет проблема поиска комплексного подхода в объективной оценке проводимой терапии у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), осложненной артериальной гипертензией (АГ) и желудочковыми нарушениями ритма (ЖНР). Возникает потребность объективизации результатов лечебного воздействия на факторы, определяющие электрическую нестабильность миокарда.

Цель исследования: совершенствование методических подходов в диагностике и прогнозировании электрической нестабильности миокарда, комплексный анализ и стратификация предикторов неблагоприятного течения при ИБС и АГ.

Материал и методы. Обследованы 60 пациентов со стенокардией напряжения, 59 - с острым инфарктом миокарда, 56 больных с постинфарктным кардиосклерозом, средний возраст - 51,7±4,6 лет. В контрольную группу вошли 50 человек без достоверных признаков коронарной патологии. Комплекс обследования включал нагрузочный тест (ВЭМ и ЧП ЭКС), эхокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), регистрацию сигнал-усредненной ЭКГ с выделением поздних потенциалов желудочков (ППЖ), временной и спектральный анализ вариабельности ритма сердца (ВРС).

Результаты исследования. С учетом предлагаемых нами факторов неблагоприятного прогноза выделена группа больных ИБС высокого риска - 25,1% от общего числа наблюдаемых лиц с различными формами ИБС - 175 пациентов. Артериальная гипертензия отмечена в 40,7% в группе с кардиальными событиями (54 больных), что значимо выше в сравнении со II группой (стабильное течение) - 21,5% , p<0,01. Факторами высокого риска считали при ХМ ЭКГ суточную продолжительность эпизодов ишемии миокарда более 60 мин при максимальной глубине депрессии ST сегмента более 3 мм, частоте сердечных сокращений в начале эпизодов ишемии миокарда менее 100 уд/мин, при нагрузочных пробах число отведений с депрессией ST более 6, желудочковую экстрасистолию высоких градаций на фоне транзиторных эпизодов ишемии, наличие эпизодов безболевой ишемии миокарда продолжительностью более 15 мин (при суточной продолжительности безболевой ишемии более 40 мин). В группе высокого риска частота выявления ППЖ составила 93%. Устойчиво ригидный ритм (SDNN <21 мм) отмечен у 97% больных с летальным исходом. Отрицательная реакция показателей ВРС на физическую нагрузку коррелировала с неблагоприятным клиническим прогнозом. При оценке сократительной функции степень риска возрастала при снижении фракции выброса менее 30%, увеличении конечного диастолического размера более 7,0 см, при наличии зон гипо-акинезии. Летальность в группе высокого риска составила 82% за период наблюдения 3 года (1 год - 41%, 2 год - 29,5%, 3 год - 11,5%). Больные, имеющие сочетание указанных факторов, должны рассматриваться как наиболее угрожаемые в отношении внезапной смерти и подлежать целенаправленному детальному обследованию, динамическому наблюдению, охвату профилактическими и лечебными мероприятиями.

Таким образом, при сочетанном анализе указанных неинвазивных методик в формировании группы высокого риска больных ИБС и АГ чувствительность составила 83%, специфичность - 81%, предсказующая ценность положительного результата - 57%, предсказующая ценность отрицательного результата - 96%, относительный риск - 7,4.

Ю.В. Ткаченко, Е.А. Коваль*

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

Украинский Государственный НИИ медико-социальных проблем инвалидности, *Днепропетровская ГМА, Днепропетровск, Украина.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и является наиболее частой причиной развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). В общей популяции распространенность ХСН составляет 0,5-4%, прогнозируется в ближайшие 20-30 лет увеличение распространенности ХСН на 40-60%, заболеваемость ХСН составляет 150-500 на 100 тыс. населения в год. ХСН характеризует высокий уровень инвалидизации и смертности.

Целью работы явилась оценка возможности исследования состояния периферического кровообращения у больных с ХСН, в зависимости от функционального класса (ФК) ХСН, у пациентов без гемодинамически значимого атеросклеротического поражения (ГЗАП) сосудов нижних конечностей (СНК) с помощью расчета лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) методом ультразвукового исследования сосудов и оценка его прогностической значимости.

Материал и методы. Было обследовано 17 пациентов в возрасте от 40 до 68 лет. Все пациенты страдали ИБС осложненной ХСН, у 14 пациентов ГЗАП ультразвуковым исследованием СНК не было выявлено, исследование проводилось на аппарате «Sonos 1000». По ФК они распределились следующим образом: III ФК составил 14,3%, II - 71,4%, I - 14,3%. У 3 пациентов наблюдались ГЗАП в периферическом кровообращении все они были отнесены к III ФК. Для определения ФК ХСН использовали стандартный тест с 6-минутной ходьбой. Все больные были без симптомов перемежающейся хромоты. Всем пациентам проводилась оценка ЛПИ при помощи ультразвукового исследования сосудов. Реовазографическое исследование нижних конечностей всем больным было проведено на уровне голени на программно-аппаратном комплексе, система реографии «Regina». Также всем больным было проведено исследование нижних конечностей электронейромиографическим модифицированным методом. Статистические расчеты проводили с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel 2002».

Результаты. У пациентов с ХСН без ГЗАП СНК III ФК ЛПИ составил от 0,96 до 1,08, II - от 0,89 до 1,4, I - от 1,16 до 1,27 (N>0,85), корреляционная связь между ЛПИ и ФК ХСН оказалась обратной с r=0,34, в то время как в группе пациентов с ГЗАП ЛПИ был от 0 до 0,4. Реографический индекс у пациентов без ГЗАП СНК ХСН III функционального класса составил от 0,45 до 0,83, II - от 0,45 до 1,55, I - от 1,22 до 1.68 (N>0,8), корреляционная связь между реографическим индексом и функциональным классом ХСН оказалась обратной с r=0,61, в группе с ГЗАП реографический индекс был от 0,2 до 0,4. В ходе электронейромиографического исследования у пациентов с ХСН без ГЗАП СНК проведения импульса по большеберцовому нерву была выше, чем в группе пациентов с ГЗАП.

Таким образом, полученные в ходе исследования данные позволяют сделать вывод, что у обследованной группы больных с ХСН, без ГЗАП СНК значение ЛРИ по сравнению с пациентами с ГЗАП СНК, как прогностического критерия ослабевает, однако недоучитывать его в оценке состояния периферического кровообращения нельзя, что требует дальнейшего изучения проблемы.

Е.В. Трепалина, И.А. Сливкина

ДИАГНОСТИКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр

В связи с тем, что в настоящее время отмечается омоложение контингента больных с цереброваскулярными расстройствами, все большую актуальность приобретает изучение неврологических заболеваний у детей, обусловленных врожденными изменениями развития сосудов.

Цель - комплексное ультразвуковое исследование мозгового кровотока у детей с синдромом дисфункции ВНС для выявления аномалий развития церебральных сосудов, в особенности гемодинамически значимых.

Материал и методы. Было обследовано 54 ребенка в возрасте от 7 до 16 лет с преобладанием жалоб на цефалгии, периодически возникающие головокружения, редкие синкопальные состояния. Всем детям были проведены ультразвуковые исследования мозгового кровотока на экстра- и интракраниальном уровне по методу УЗДГ БЦА на аппарате «Vasoflo-4», Дуплексного сканирования экстракраниальных сосудов на аппарате «Ultramark-9», ТКДГ на аппарате «Multigon».

Результаты. Аномалии развития артерий выявлены у 30 детей- 55,6% обследуемых. У 11 пациентов (20,4%) изменения сосудов носили гемодинамически значимый характер, что составило 36,7% от всей выявленной патологии. Все аномалии сосудов диагностировались на экстракраниальном уровне. Патологические изменения преобладали в вертебробазилярном бассейне - у 19 детей - 35,2%: деформация хода позвоночной артерии в первом сегменте - 4 чел. (7,4%); асимметрия диаметра позвоночных артерий >50% за счет тенденции к сужению одной из ПА (нижняя граница нормальных значений просвета - 0,21-0,23 см) с умеренным дефицитом кровотока по сосуду на экстракраниальном уровне и с достаточным кровотоком на интракраниальном уровне- 8 чел. (14,8%); гипоплазия одной из позвоночных артерий - 6 чел. (11%). Аномалии развития сосудов в каротидном бассейне диагностированы у 11 детей - 20,4%: S-образная извитость внутренней сонной артерии (ВСА), одно- и двусторонняя, без гемодинамически значимого градиента скорости кровотока - 7 чел. (13%); патологическая одно- и двусторонняя извитость ВСА - 3 чел. (5,6%); односторонняя гипоплазия общей сонной артерии (ОСА) в сочетании с аплазией ВСА на этой же стороне - 1 чел. (1,9%). У одного ребенка выявлена сочетанная патология в каротидном и вертебробазилярном бассейне - гипоплазия правой наружной сонной артерии и гипоплазия левой позвоночной артерии - 1,9%.

Заключение. Комплексное ультразвуковое допплерографическое исследование мозгового кровотока у детей позволяет выявить врожденную сосудистую патологию, оценить ее гемодинамическую значимость, а также определить компенсаторные механизмы церебрального мозгового кровообращения.

О.А. Трушина, О.М. Чистюхин, О.М. Поликутина, Т.И. Цыганкова, Е.В. Горбунова, Л.С. Барбараш

ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ И ПОСТОЯННЫХ ФОРМ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Кемеровский кардиологический диспансер, Кемерово, Россия

Купирование пароксизма трепетания предсердий (ПТП) - достаточно сложная задача. Причины сравнительной устойчивости ПТП заложены в его основе: ТП, по мнению ряда авторов, практически всегда связано со структурными изменениями миокарда предсердий и, прежде всего, ПП. Поэтому, чтобы подавить ПТП, необходимо прервать движение импульса по большому кругу macro re-entry, располагающемуся вокруг полых вен в ПП. Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС) может использоваться для купирования ПТП или его перевода в фибрилляцию предсердий (ФП). Как правило, такое использование ЧПЭКС обосновано и является эффективным при ТП I типа (частота предсердных волн в пределах 240-340 в минуту) с регулярным AV проведением, например, 2:1, и менее эффективно в случае ТП II типа (частота волн сокращений в предсердиях 340 - 430 в минуту), либо когда ТП чередуется с участками ФП. Применяется частая ЭКС, превышающая частоту волн F-F на 20-30%, плавно повышая ее частоту, таким образом разрывая цепь re-entry в предсердиях. В случае, когда восстановить синусовый ритм не удается, проводится попытка перевода ТП в ФП, которая легче поддается медикаментозным воздействиям, для этого используется сверхчастая стимуляция с частотой 500 импульсов в минуту и более. Поскольку любая смена ритма существенно увеличивает риск тромбоэмболичесикх осложнений, всем больным перед проведением ЧПЭКС проводится ЧП-ЭхоКГ для выявления наличия тромбов в полости сердца.

Целью исследования явилось определение эффективности ЧПЭКС в комбинации с медикаментозной терапией в купировании пароксизмальных и постоянных форм ТП.

Материал и методы. Наблюдались 21 пациент (16 мужчин и 5 женщин) с пароксизмальной (18) и постоянной (3) формами ТП, их средний возраст составил 47±9 лет. По исходным ЭКГ и ЧП-ЭКГ было выделено 2 группы больных: с I типом ТП - 15 больных (71%), со II типом - 6 пациентов (29%). По данным ЭхоКГ с нормальными размерами предсердий было 13 человек (61%), с умеренно расширенными - 7 (33%) и значительно расширенными (ЛП более 50 мм., ПП - 45*55 мм.) - 1 человек. Среди этиологических факторов были выявлены: заболевания сердца у 15 человек (71%), хронические заболевания легких - у 2 (9%), эндокринная патология - у 3 больных (14%), идиопатическая форма - у 1 человека (0,05%).

Полученные результаты. ЧПЭКС проводилась по стандартной методике. У 11 человек (52%) сразу восстановился синусовый ритм, у 9 (43%) - синусовый ритм восстановился через ФП в течение 1-2 дней, у 1 больного со значительно расширенными предсердиями (на фоне ревматического порока, протезированного митрального клапана) - купировать ТП не удалось. Рецидивов ТП наблюдаемых больных в течение стационарного пребывания не наблюдалось. Выявлялась корреляция между длительностью ПТП и эффективностью ЧПЭС: среди 8 больных с длительностью ПТП более 1 недели синусовый ритм восстановился у 1 больного (12%); у 7 больных (88%) ТП переведено в ФП; у 6 больных с ПТП II типа при ЧПЭКС во всех случаях не удалось восстановить синусовый ритм, ТП было переведено в ФП.

Таким образом, положительный результат был получен в 95% случаев, в том числе у больных с умеренно расширенными размерами предсердий. Из этого можно сделать вывод, что ЧПЭКС является эффективным, доступным, относительно безопасным и недорогим методом в лечении ТП. Наряду с традиционной медикаментозной терапией ЧПЭКС занимает свое достойное место. ЧПЭКС явилась наиболее эффективной при ТП I типа, у больных с нормальными или умеренно расширенными размерами предсердий и меньшей давностью возникновения пароксизма ТП.

О.А. Трушина, О.М. Чистюхин, Е.А. Хоменко, Е.В. Горбунова, Т.И. Цыганкова, О.М. Поликутина, Л.С. Барбараш

КАТЕТЕРНАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ПУЧКА КЕНТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА WPW, ОСЛОЖНЕННОГО ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

Кемеровский кардиологический диспансер, Кемерово, Россия

Фибрилляция предсердий (ФП) у больных с наличием дополнительных путей атриовентрикулярного проведения (ДПП) значительно ухудшает течение и прогноз синдрома WPW, а в ряде случаев является фактором риска внезапной смерти. При синдроме WPW, как известно, точка Венкебаха может превышать 200 и достигать 300 имп/мин. В случае возникновения пароксизма ФП с такой высокой скоростью проведения через ДПП, частота желудочковых сокращений может быть очень велика, при этом возрастает риск гемодинамических нарушений и трансформации ФП в желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Медикаментозное лечение больных, страдающих пароксизмами ФП, не всегда успешно и, как правило, требует постоянного приема препаратов. Кроме того, при наличии ДПП возможности терапии существенно ограничены невозможностью назначения ряда препаратов (сердечные гликозиды, верапамил), традиционно используемых в лечении ФП, для увеличения эффективного рефрактерного периода (ЭРП) AВ узла и замедления его проводимости, из-за их способности увеличивать проведение по ДПП и, следовательно, вызывать резкий прирост частоты желудочковых сокращений. В то же время проведение катетерной радиочастотной аблации ДПП позволяет с малым числом осложнений и практически нулевой летальностью эффективно устранять пароксизмы ФП в подавляющем большинстве случаев.

Приводим данные наблюдения за больной с синдромом WPW и тяжело протекающими пароксизмами ФП. Больная К., 70 лет, доставлена в стационар 10.02.03 в экстренном порядке в связи с пароксизмом тахиаритмии и аритмическим коллапсом. Из анамнеза было выяснено, что приступы учащенного сердцебиения беспокоят с июня 2002 года, длительностью до 1 часа. По данному поводу не обследовалась, не лечилась. 10.02.03 ночью возник очередной приступ сердцебиения, сопровождающийся появлением болей в прекардиальной области, полуобморочным состоянием. На ЭКГ был зарегистрирован пароксизм ФП с частотой для желудочков до 240 в минуту (минимальный интервал R-R=250 мс), и расширением комплексов QRS преходящего характера до 0,16 сек. Пароксизм был купирован введением новокаинамида. На ЭКГ 11.02.03 - синусовый ритм с частотой сердечных сокращений (ЧСС) - 100 в минуту, PQ - 0,11, признаки предвозбуждения желудочков по левостороннему ДПП. По данным ЭхоКГ - отделы сердца без изменений, атипичное движение МЖП, склероз аорты, створок аортального клапана, фракция выброса - 60%. При ЧПЭС на фоне учащающейся стимуляции выявлено увеличение степени желудочкового предвозбуждения по мере увеличения частоты стимуляции, AВ проведения (через ДПП) более 200 в минуту; ЭРП ДПП - 270 мс. Установлен диагноз: Синдром WPW. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий с проведением по пучку Кента. Пресинкопальное состояние. Учитывая гемодинамическую значимость приступов, у больной были определены показания к хирургическому лечению синдрома WPW. 5.03.03 в условиях рентгеноперационной через левую подключичную и левую бедренную вены пункционно проведены электроды, выполнено эндокардиальное ЭФИ, локализован ДПП левой задней парасептальной локализации. Пунктирована правая бедренная артерия, проведен электрод через аортальный клапан в область ДПП. Проведено 9 воздействий (до t 57° и W 25 Вт). Успешно устранен ДПП. Послеопрационный период протекал без осложнений. На ЭКГ 5.03.03 - синусовый ритм, ЧСС - 70 в минуту, признаков предвозбуждения желудочков не выявлено. Отмечено появление блокады правой ножки пучка Гиса, которая исчезла на ЭКГ на следующий день. 7.03.03 больная выписана на амбулаторное лечение без постоянной антиаритмической терапии.

Таким образом, данное наблюдение демонстрирует, что в силу высокой эффективности, малой травматичности и невысокого риска осложнений, радиочастотная катетерная деструкция ДПП является методом выбора при лечении синдрома WPW, осложненного пароксизмами ДПП. Особенностью данного случая было то, что нарушения ритма, обусловленные синдромом WPW, были впервые выявлены в пожилом возрасте и сразу проявили себя гемодинамическими нарушениями, что обусловило необходимость хирургического вмешательства.

К.Т. Тусупбекова, С.Е. Сапиева, М.Н. Шахметов

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Карагандинская государственная медицинская академия, Караганда, Казахстан

Изменения регуляции сердечного ритма и показателей центральной гемодинамики являются индикаторами функционального состояния организма в целом, поэтому их определение в условиях стресса, при патологии имеет немаловажное значение.

Целью исследования явилось изучение функционального состояния систем регуляции сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).

Материал и методы. Основную группу составили 40 больных ИБС, стенокардией напряжения II-IV ФК (12 женщин и 28 мужчин) в возрасте от 38 до 72 лет. Средняя длительность заболевания - 19,3±3,1 года. В контрольную группу вошли 28 здоровых лиц, средний возраст - 54,2±0,8 года. Всем больным проводился комплекс обязательных лабораторно-инструментальных исследований, включавший общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови с определением трансаминаз, билирубина, глюкозы и т.д., а также липидограмму, коагулограмму, электро- и эхокардиографическое исследование. Для получения кардиоинтервалограммы (КИГ) у обследованных регистрировалась электрокардиограмма (ЭКГ) во II стандартном отведении в течение 3-х минут. Цифровая последовательность R-R интервалов использовалась для построения вариационной пульсограммы, спектрального, автокорреляционного анализов. Оценивались мода (М0) амплитуда моды (АМ0), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР), индекс вегетативного равновесия (ИВР), индекс напряжения регуляторных систем (ИН) и вегетативный показатель ритма (ВПР). По данным спектрального анализа вычислялись индекс централизации (ИЦ), индекс активизации подкорковых центров (ИАПЦ).

Результаты. У больных ИБС выявлены изменения основных параметров сердечного ритма: ИН, ИВР, ПАПР и ВПР. Так, среднее значение ИН увеличено по сравнению со здоровыми в 1,9 раза, а ИВР в 1,7 раза. Отмечен достоверно значимый рост значений ВПР и ПАПР, составивший у больных 13,4±2,4 и 87,6±10,2 усл. ед. соответственно, против 6,8±0,9 и 64,3±6,2 усл.ед. в контрольной группе. Снижение индекса функционального состояния (ИФС) в сочетании с повышением ИЦ и ИАПЦ свидетельствовало об активации подкорковых механизмов регуляции сердечным ритмом. Степень выраженности снижения ИФС не находилось в прямой зависимости от повышения ИН, о чем свидетельствовали различия в кратности изменения этих параметров у обследованных. Суммарные значения показателей трофо - и эрготропных коррекций при ИБС снижены, что обусловлено уменьшением физиологической вариабельности ритма сердца. О наибольшем вкладе подкорковых механизмов регуляции в формирование дисфункции центрального контура косвенно указывало достоверное увеличение показателей скорости процесса затухания автокорреляционной функции (m0; m0,3) в 6,8 и 5,6 раз по сравнению со здоровыми, пониженные значения пиков дыхательных волн.

Таким образом, при хронической ишемической болезни сердца отмечен дисбаланс в регуляции сердечного ритма между гуморальным, вегетативным и центральным контурами управления в сторону активации подкорковых центров и симпатического звена вегетативной нервной системы.

С.А. Ушакова, А.Д. Петрушина, Е.Н. Кузьмина, О.Ю. Халидуллина, О.В. Хаит

ОЦЕНКА СТРУКТУРНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ОЖИРЕНИЕМ ПРИ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ

ГОУ ВПО Тюменская медицинская академия МЗ РФ, областная клиническая больница, Тюмень, Россия

Цель исследования: оценить возможности использования различных нормированных показателей эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования в диагностике гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) у подростков с артериальной гипертензией (АГ) и ожирением.

Материал и методы. Обследована случайная выборка из 45 подростков (34 мальчика и 11 девочек) 13-17 лет (средний возраст -15,18±1,33 лет) с АГ в сочетании с первичным ожирением I-III степени. Диагностика АГ осуществлялась в соответствии с рекомендациями экспертов ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России (2003). Диагноз АГ установлен при 3-кратном измерении АД по превышению показателей 95 перцентиля для возраста, пола и роста: I степени - у 25 чел. и II степени - у 20 чел. ЭхоКГ в М и В режимах выполнялась на эхокардиографе «Acuson 128 ХР» (США) по традиционной методике с расчетом конечно-систолического (КСР) и конечно-диастолического размеров (КДР) левого желудочка (ЛЖ), толщины задней стенки (ТЗС) ЛЖ и межжелудочковой перегородки (МЖП). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) вычисляли по формуле Devereux R.B. (1986) с последующей индексацией к площади поверхности тела (м2) и росту.

Полученные результаты. При двухмерной ЭхоКГ у обследованных подростков при линейном измерении толщины стенок ЛЖ (12±1,2 мм)., в сравнении с показателями 95 процентиля в зависимости от массы тела, ГЛЖ констатирована у 6 чел - в 13,3% случаев. Еще у 5 пациентов отмечено превышение более 95 процентиля КДР ЛЖ (54±2,18 мм) в сочетании с нормальной толщиной стенок. При использовании Фрамингемских критериев (индекс ММЛЖ к площади поверхности тела >131 г/м2 для мужчин и >100 г/м2 для женщин), ГЛЖ установлена у 7 подростков (15,6%). При использовании индексированного показателя ММЛЖ к росту, возведенному в степень 2,7, большинство пациентов - 33 чел (73,3%) имели нормальную ММЛЖ (37,28+5,61 г/м м2,7), при рекомендуемых верхних нормах у взрослых: для женщин - 47 г/м м2,7 и для мужчин - 52 г/м2,7 по Liu J. et al.(1997), Vakily B. et al. (2001). Вывод о наличии ГЛЖ сделан у 12 человек - в 26,6% случаев (58,51±12,24 г/м м2,7).

Заключение. Частота верификации ГЛЖ у подростков с избыточной массой тела и АГ при ЭхоКГ с использованием ММЛЖ, нормированной к росту пациента, в 1,5-2 раза выше в сравнение с традиционно принятой в клинической практике оценкой линейных измерений по показателям 95 процентиля в зависимости от массы тела и по нормированию показателя ММЛЖ к площади поверхности тела обследуемого. Для выявления ГЛЖ у подростков с АГ и ожирением целесообразно использовать показатель индексированной ММЛЖ к росту в степени 2,7, как более чувствительный метод оценки.

О.В. Форстер, Ю.Г. Шварц

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ СИНДРОМОМ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И НЕКОТОРЫМИ МАРКЕРАМИ ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИБС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ФИБРИЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Саратовский государственный медицинский университет, Саратов, Россия

Цель: выявить взаимосвязь между степенью клинических проявлений дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и маркерами воспаления у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в зависимости от наличия фибрилляции предсердий (ФП).

Материалы и методы. Обследовано всего 208 больных у 78 имелись персистирующая ФП, у 43 - хроническая. Группу сравнения составили 87 пациентов без явных нарушений ритма страдающих ИБС. Средний возраст пациентов с ФП 66,45 лет (64,4 и 68,5 соответственно), средний возраст пациентов без нарушений ритма 66,17 лет. Выявлялись маркеры ДСТ («стигмы») со стороны скелета, суставов, кожи, внутренних органов. Определялись маркеры воспаления: фибриноген, СОЭ, лейкоцитоз.

Результаты. У обследованных нами пациентов медиана уровня фибриногена составила 380 мг/%. При анализе ассоциации уровня фибриногена и фенотипической выраженности синдрома недифференцированной ДСТ (СНДСТ) оказалось, что в группе больных без признаков ДСТ средний уровень фибриногена составлял 300 мг/%, в то время как у пациентов с СНДСТ 456 мг/%. Причем в группе больных с СНДСТ средний уровень фибриногена различался в зависимости от выраженности дисплазии: 399 мг/% с умеренно выраженным и 530 мг/% с выраженным СНДСТ. То есть, по мере роста фенотипических проявлений СНДСТ увеличивается и уровень фибриногена (р<0,05). При однофакторном анализе у пациентов с ФП уровень фибриногена был несколько повышен, однако, при многофакторном анализе, при котором учитывались выраженность фенотипических проявлений СНДСТ, возраст, уровень тревоги и депрессии, длительность заболевания, наличие перенесенных инфарктов, функциональный класс стенокардии, недостаточность кровообращения, наличие и вид ФП, достоверная взаимосвязь уровня фибриногена была выявлена только с количеством фенотипических признаков СНДСТ. Это может быть объяснено тем, что в группе пациентов с выраженным СНДСТ больше вероятность развития системных, либо местных воспалительных реакций, которые могут проявляться увеличением концентрации фибриногена в крови, а если иметь в виду воспалительные изменения в миокарде, то и нарушениями сердечного ритма.

Заключение. Существует взаимосвязь между выраженностью фенотипических проявлений синдрома ДСТ и уровнем фибриногена у больных ИБС и ФП.

Г.Я. Хайт, В.М. Яковлев, С.В. Гусев

КОМПЛЕКСНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭЛЕКТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ СЕРДЦА

Ставропольская государственная медицинская академия

Электрофизиологическое ремоделирование (ЭР) левого желудочка (ЛЖ) - это нарушение пространственно-временных закономерностей формирования электродинамического процесса в сердце, обусловленного молекулярно-генетическими, метаболическими и ультраструктурными изменениями миокарда и соединительнотканного матрикса (СМ). ЭР ЛЖ при дисплазии соединительной ткани сердца (ДСТС) сердца является довольно сложным и мало изученным вопросом современной кардиологии.

Цель исследования - разработать диагностические критерии структурно-функционального (СФ) и ЭР ЛЖ при ДСТ с помощью эходопплеркардиографии (ЭхоКГ) и комплексной компьютерной электрокардиографической (ЭКГ) системы: ЭКГ 12 отведений, скалярной ортогональной ЭКГ, векторкардиографии (ВКГ) и дипольной электрокардиотопографии (ДЭКАРТО).

Материалы и методы. В открытое рандомизированное неконтролируемое исследование было включёно 130 человек с ДСТС, это мужчины и женщины в возрасте от 11 до 50 лет. Группы формировались методом случайной выборки. Основной рандомизации пациентов по группам явилась максимальная однородность по критериям проявления ДСТС. В зависимости от вида аномалий сердца больные были распределены на две группы: II группа с пролапсом митрального клапана (ПМК) и пролапсом трикуспидального клапана (ПТК) и III группа с ПМК, ПТК и с аномально расположенной хордой левого желудочка (АРХЛЖ). В I группу были включены 30 практически здоровых мужчин и женщин в возрасте 18-50 лет, которые не имели отклонений от нормы в сердце. ЭхоКГ позволила у пациентов с ДСТС выделить три степени ПМК: 1-я степень - 3-6 мм, 2-я степень - 6-9 мм, 3-я степень - более 9 мм и соответственно им три степени митральной регургитации: 1-я степень - с регургитационным потоком крови до 1/4 глубины предсердия, 2-я степень - до 1/2 глубины, 3-я степень - до 3/4 глубины. А также определить поперечное, продольное и диагональное расположение аномальных хорд в полости ЛЖ. Все пациенты прошли комплексное ЭКГ-исследование: ЭКГ-12 отведений, скалярную ортогональную ЭКГ и ВКГ по МакФи-Парунгао, ДЭКАРТО, мониторинг по Холтеру.

Результаты исследования. ЭхоКГ позволила определить критерии СФ ремоделирования (СФР) ЛЖ при ДСТС. Тканевая асимметрия между миокардом, клапанными и подклапанными структурами, проводящей системой и СМ, визуализируется как ПМК, ПТК и АРХЛЖ с изменениями геометрии камер сердца, что приводит к СФР сердца. СФР миокарда в свою очередь приводит к электромеханической нестабильности, и ЭФР ЛЖ при ДСТС. Комплексная ЭКГ оценка характеристик биоэлектрического поля сердца при ДСТС позволила выделить несколько вариантов ЭФР ЛЖ, связанных с малыми аномалиями развития клапанных и под клапанных структур, а также СМ. Одним из вариантов ЭФР ЛЖ является фрагментарное возбуждение миокарда, это связано с особенностью проведение импульса и обусловлено генетически детерминированной асимметрией развития СМ в миокарде. Наличие дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения создаёт другой вариант ЭФР ЛЖ. Он характеризуется несколькими разновидностями нарушения формирования биоэлектрического поля сердца, что достоверно проявляется на ЭКГ, ВКГ и ДЭКАРТО при синдромах CLC и WPW у лиц с ДСТС. Следующий вариант ЭФР ЛЖ связан с желудочковыми блокадами, он проявляется аберрацией комплекса QRS. Подтверждением сказанному служит образно-графическое отражение потенциала действия на ЭКГ, ВКГ и ДЭКАРТО.

Таким образом, комплексная ЭКГ диагностика позволяет с высокой степенью достоверности верифицировать разновидности ЭФР ЛЖ при ДСТС.

Г.Н. Хасанова

ОЦЕНКА КАРДИОТОКСИЧЕСКОГО ВЛИЯНИЯ ПРОДУКТОВ ЭЛЕТРОЛИЗА АЛЮМИНИЯ ПО ДАННЫМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ

ГУ «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий СР и МЗ РФ», Екатеринбург, Россия

В электролизных цехах алюминиевых заводов ведущими вредными факторами, воздействующими на рабочих, являются повышенные концентрации фтористых соединений, смолистых веществ, бензапирена, превышающие предельно допустимые концентрации в 1,5-10 раз, повышенный уровень постоянного магнитного поля, нагревающий микроклимат и тяжелый физический труд. Данный комплекс вредных веществ обладает выраженным кардиотоксическим действием, нередко приводя к развитию патологии сердечно-сосудистой системы. Клинически все больные предъявляли жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, половина пациентов отмечали дискомфорт в сердечной области.

Цель данной работы - изучить нарушения ритма сердца (НРС), частоту выявления эпизодов ишемии миокарда (ИМ) у рабочих электролизных цехов алюминиевых заводов методом суточного мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ).

Материалы и методы. Был обследован 61 рабочий мужского пола Уральского и Богословского алюминиевых заводов, находившихся на стационарном лечении. Средний возраст обследуемых 49,7±5,2 лет, рабочий стаж 22,1±5,6 лет. ХМ ЭКГ проводилось в течение 24 часов на системе «Кардиотехника» («Инкарт», Санкт-Петербург) на немедикаментозном фоне с регистрацией двух модифицированных биполярных отведений ЭКГ, отражающих потенциалы боковой и нижнедиафрагмальной стенок левого желудочка. При мониторировании пациенты вели подробный дневник, соблюдая рекомендованную физическую активность. Определялись циркадный индекс (ЦИ), общее количество наджелудочковых, желудочковых НРС и эпизодов ИМ за сутки. Учитывали эпизоды ИМ только при депрессии сегмента ST 100 мкВ и более.

Результаты. ХМ ЭКГ выявило снижение ЦИ менее 1,2 у 30% больных в основном за счет недостаточного снижения числа сердечных сокращений ночью. Повышение ЦИ выше 1,3 отмечено у 44% пациентов за счет синусовой тахикардии в активное время суток. Такие колебания ЦИ, возможно, связаны с активностью симпатической нервной системы. У 80% пациентов регистрировалась наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭ), у 50% - одиночная желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), у 44% - синусовая тахикардия. В 20% случаев наблюдалась неустойчивая пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНТ). НРС в виде парных ЖЭ отмечались в 5 случаях, а в 2 случаях выявлялись короткие «пробежки» желудочкового ритма. Количество экстрасистол и эпизодов неустойчивой ПНТ за час в активное время суток незначительно превышало этот показатель в ночное время. У 5 пациентов было зафиксировано ишемический тип смещения сегмента ST. Анализ дневниковых записей больных показал, что ИМ была спровоцирована физическим напряжением и клинически проявлялась одышкой, болью за грудиной.

Таким образом, по данным ХМ ЭКГ кардиотоксическое действие комплекса вредных факторов, выделяющихся при электролизе алюминия, проявляется НРС у 80% больных и ИМ в 8% случаев.

Ю.А. Ховаев, М.Д. Берг, Я.Б. Ховаева, Б.В. Головской

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА У ЛИЦ С ПРЕДГИПЕРТОНИЕЙ

ГОУВПО «Пермская государственная медицинская академия Минздрава России», Пермь, Россия

Цель работы: исследование морфофункционального состояния сердца у практически здоровых лиц с разным уровнем артериального давления (АД) и пациентов с артериальной гипертензией (АГ) 1 степени.

Материал и методы. Обследованы 105 практически здоровых лиц трудоспособного возраста, имеющие разный уровень АД в пределах нормы (ВОЗ, 1999). Из общего массива отобраны лица, имеющие уровень АД больше 120/80, но меньше 140/90 мм рт ст. Этот диапазон АД расценивался как предгипертония. Лица с АД до 130/85 мм рт. ст. составили 1-ю группу (19 чел.), с АД от 130/85 до 140/90 - 2-ю группу ( 24 чел.). 26 чел. с АД от 140/90 до 159/99 мм рт.ст. вошли в 3-ю группу - АГ 1 ст. (ВОЗ, 1999). Средний возраст всех обследованных - 33,4 года. Критерии исключения из исследования: хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринной и нервной систем, а также другие хронические заболевания в стадии обострения или острые заболевания. Всем лицам проведен: общий врачебный осмотр, интервьюирование по анкете САМПО с последующей компьютерной обработкой результатов (Свидетельство Роспатента №2001611516), трехкратное измерение АД в разные дни по рекомендациям ВОЗ (1999), УЗИ сердца в М- режиме на аппарате «Hitachi 525» (Япония). Массу миокарда (ММ) левого желудочка (ЛЖ) вычисляли по формуле Devereux, геометрическую модель миокарда ЛЖ рассчитывали по данным относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС ЛЖ) и индексу ММЛЖ (ИММЛЖ), для выделения групп ремоделирования ЛЖ использовали классификацию Ganau. За норму принимали ОТС ЛЖ менее 0,45, ИММЛЖ - менее 110 г/м2 для женщин и менее 134 г/м2 для мужчин. Увеличение ОТС ЛЖ без увеличения ИММЛЖ расценивали концентрическое ремоделирование, увеличение ИММЛЖ и ОТС ЛЖ - как концентрическую гипертрофию, увеличение ИММЛЖ при снижении ОТС ЛЖ - как эксцентрическую гипертрофию. Нормальные значения ОТС и ИММ ЛЖ считали нормальной геометрией.

Результаты. В целом в группах геометрическую модель миокарда ЛЖ характеризовали следующие величины соответственно для 1-3 групп: ОТС ЛЖ - 0,40±0,02; 0,46±0,01; 0,50±0,02; ИММ ЛЖ - 111,1±5,5; 114,8±4,1; 123,5±6,0 г/ см2, т.е. от группы к группе растет среднее значение ОТС и ИММ ЛЖ. Частота лиц с ремоделированием ЛЖ составила в группах соответственно: 38,0%, 58,0%, 73,0%. Концентрическое ремоделирование ЛЖ встречалось в 9,5, 33,3, 23,1% случаев соответственно. Концентрическая гипертрофия - в 14,3, 16,7, 42,3% случаев. Реже всего наблюдали увеличение ИММЛЖ при сниженной ОТС ЛЖ: 14,3, 8,3, 11,5% случаев. Тип ремоделирования ЛЖ коррелировал с САД и ДАД. Со всем массивом данных коэффициент корреляции с САД составил 0,25 (р<0,01), с ДАД - 0,24 (р<0,01). Анализ причин ремоделирования показал, что гипертрофия миокарда ЛЖ не связана с какими-либо изменениями в структуре и функции клапанов и клапанного аппарата ЛЖ у обследованных лиц. У лиц 1-ой группы тип ремоделирования достоверно коррелировал с возрастом (r=0,69), весом (r=0,42), ДАД (r=0,65), психоэмоциональными нарушениями и стрессами (r=0,52-0,58), употреблением соленой пищи (r=0,93), нарушениями иммунитета (r=0,52-0,66). У лиц 2-ой группы тип ремоделирования ассоциировался с психоэмоциональными факторами (r=0,36-0,61). У пациентов с гипертонией - с психоэмоциональными факторами (r=0,36), иммунной недостаточностью (r=0,35), инфарктом миокарда в анамнезе близких родственников (r=0,41).

Заключение. Гипертрофия миокарда ЛЖ часто встречается у лиц с предгипертонией (АД выше 120/80, но ниже 140/90 мм рт.ст.). Увеличение частоты и выраженности изменений геометрии ЛЖ нарастает с повышением АД и увеличением пост - и преднагрузки на сердце. У лиц с предгипертонией, имеющих АД более 130/85 мм рт.ст., и больных АГ 1 ст. факторы риска мало ассоциируются с гипертрофией ЛЖ. Наиболее частой формой ремоделирования ЛЖ у лиц с предгипертонией, имеющих АД более 130/85 мм рт.ст., является концентрическое ремоделирование, у пациентов с АГ - концентрическая гипертрофия.

О.М. Хромцова, В.В. Загайнов

ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ

Уральская государственная медицинская академия, Центральная городская больница №7, Екатеринбург,

Гипертоническая болезнь (ГБ) является важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, которые остаются основной причиной смертности населения во всем мире. В большинстве стран повышение артериального давления (АД) наблюдается у 15-25% взрослого населения. При этом установлено, что распространенность артериальной гипертензии (АГ) увеличивается с возрастом и у лиц старше 60 лет ее частота превышает 50%.

Цель работы: выявить особенности суточного профиля АД (СПАД) у больных ГБ и его изменения под влиянием длительной антигипертензивной терапии (АГТ).

Материалы и методы. Проводится длительное наблюдение от полугода до пяти лет за 305 больными ГБ. Из исследования исключались пациенты с постоянной формой мерцательной аритмии, тяжелой сердечной недостаточностью, а также другой тяжелой сопутствующей патологией. Исследование было открытым рандомизированным сравнительным. Все больные были рандомизированы в две группы: основную составили 225 человек и группу сравнения - 80, сопоставимых по полу, возрасту, давности и тяжести ГБ. Возраст больных основной группы колебался в пределах от 20 до 75 лет (средний возраст 54,0±0,8 года). Больных с 1-й степенью тяжести АГ было 76 (33,8%), со 2-й - 96 (42,6%), с 3-й - 53 человека (23,6%). В группу сравнения вошли больные ГБ, отказавшиеся от систематической АГТ, от регулярных посещений кардиолога и проведения контрольных обследований, они принимали АГТ либо курсами, либо эпизодически «по требованию» при подъемах АД. Первое СМАД проводилось на фоне обычной физической активности через 14 дней после отмены АГТ. Повторное СМАД - через 1 месяц от начала АГТ и через 6 месяцев на фоне продолжающейся АГТ. Исследуя СПАД, рассчитывали комплекс показателей: среднесуточные, среднедневные и средненочные показатели систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД, вариабельность САД и ДАД по среднему квадратичному отклонению, среднесуточный уровень пульсового АД (ПАД), индексы времени (ИВ) для САД и ДАД, суточный индекс (СИ) общий, а также для САД и ДАД. Также определялись величина и скорость утреннего подъема (УП) САД и ДАД за период с 4 ч до 10 ч утра. Для АГТ использовались лекарственные средства основных классов. По результатам СМАД назначалась АГТ с использованием преимущественно препаратов пролонгированного действия. В основной группе в зависимости от степени тяжести АГ 26 больных получали монотерапию (11,5%), комбинированную терапию двумя препаратами - 120 человек (53,3%), тремя - 79 (35,1%). Проводились индивидуальные и коллективные беседы о роли факторов риска в развитии ГБ и о немедикаментозных методах лечения, а также о необходимости длительной АГТ для адекватного контроля и регулирования уровня АД.

Результаты и обсуждение. Первое СМАД показало, что основная и группа сравнения были сопоставимы по всем повышенным показателям: среднесуточному, среднедневному и средненочному САД, ДАД, ПАД, ИВ, УП САД и вариабельности АД. При изучении СПАД нами обнаружено, что в основной группе нормальный тип суточной кривой (диппер) обнаружен лишь у 100 больных (в 44,4%), тогда как в остальных случаях выявлен нарушенный профиль, чаще всего типа нондиппер - у 81 (36%), реже встречались найтпикер - у 23 (10,2%) и овердиппер - у 21 (9,3%). Больные с измененным СПАД были существенно старше в сравнении с подгруппой дипперов (57,2±2,2 года против 43,8±1,9 соответственно, р<0,001) и с более длительным анамнезом заболевания (15,4±1,6 года и 10,2±1,3 соответственно (р<0,01)). Уже через месяц от начала АГТ наблюдалась положительная динамика многих показателей АД в основной группе больных, число лиц с нормальным профилем АД возросло со 100 до 122. Однако на ранних этапах подбора индивидуальной АГТ (в течение первого месяца) у 56 больных (24,9%) наблюдалось ухудшение показателей СПАД, связанное с недостаточным или чрезмерным снижением АД, особенно ночного, что сопровождалось ухудшением самочувствия, головной болью, слабостью. Выявленные побочные эффекты потребовали коррекции дозы препаратов и времени их приема с учетом типа суточной кривой АД и фармакокинетических свойств антигипертензивных препаратов.

Примечательно, что традиционное измерение АД у этих пациентов в клинике указывало на хороший эффект АГТ и не обнаружило признаков артериальной гипотонии. Исследование, проведенное через полгода, на фоне продолжающейся индивидуальной АГТ, выявило значительное улучшение показателей СПАД в основной группе в сравнении со второй группой больных. Достоверно снизились средние показатели САД, ДАД и ПАД; уменьшилась избыточная вариабельность АД, величина и скорость УП САД и ДАД. Со 122 до 152 увеличилось число больных с нормальным СПАД, количество больных типа найтпикер уменьшилось в 5,6 раза, нондиппер - в 1,4 раза, овердиппер - в 2,3 раза. В среднем за полгода среднесуточное САД уменьшилось на 22 мм рт.ст., ДАД - на 10,6 мм рт.ст. За период наблюдения у больных не возникало гипертонических кризов, требовавших госпитализации, не было и случаев мозгового инсульта или инфаркта миокарда. Следует отметить, что у больных, соблюдавших врачебные рекомендации по здоровому образу жизни и медикаментозной терапии, был достигнут целевой уровень АД даже при длительном анамнезе ГБ. У 88% пожилых больных был достигнут оптимальный уровень АД, однако у них коррекция фармакотерапии проводилась чаще (1 раз в 1-2 месяца) по сравнению с более молодыми людьми. В группе сравнения повторное СМАД через 6 месяцев не выявило достоверных изменений показателей АД. У этих пациентов в связи с нерегулярной АГТ, в том числе короткого действия, без учета циркадиого ритма АД и хронофармакокинетики лекарств, показатели СПАД стали даже несколько хуже, чем в начале наблюдения, число больных с патологическими типами АД возросло на 8,8% преимущественно за счет увеличения встречаемости типов нондиппер (на 5% от исходного) и овердиппер (на 10,1%). У этих больных сохранялись частые гипертонические кризы.

Заключение. СМАД - единственный метод исследования, позволяющий получить наиболее полную информацию о хронобиологических аспектах проблемы АГ, о СПАД. Метод имеет прогностическое значение, позволяя выявить пациентов с недостаточным и чрезмерным снижением АД в ночные часы, больных с ночной АГ, у которых наиболее высок риск развития мозгового инсульта. Режим хронотерапии приобретает особую ценность для адекватного контроля АД в условиях широкого применения пролонгированных антигипертензивных препаратов, позволяя не только достичь целевого уровня АД, но и во многих случаях нормализовать СПАД.

Т.А. Чаляби, С.В. Недогода, И.В. Марченко

ВЛИЯНИЕ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРА ЭГИЛОКА НА СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ПОКАЗАТЕЛИ ЖЕСТКОСТИ СОСУДОВ ПРИ ДОЛГОСРОЧНОЙ ТЕРАПИИ

Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия

Целью настоящего исследования было изучение изменений скорости пульсовой волны (СПВ) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) под влиянием долгосрочной терапии эгилоком.

Материалы и методы. В исследование было включено 10 пациентов с АГ I-III степенью (4 мужчин и 6 женщин), средний возраст 55,4±3,1 года, средняя длительность АГ 12,4±7,6 года. Из них 3 пациента с АГ I степени, 5 пациентов с АГ II степени и 2 пациента с АГ III степени. Помимо общеклинического обследования больных, проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД) (ВР-2400, Россия), определение жесткости сосудов с помощью измерения СПВ, которая автоматически рассчитывалась с помощью компьютеризированного устройства Colson (протокол исследования и оборудование аналогичное таковому в исследовании Complior) на двух сегментах: каротидно-феморальном (КФ) и каротидно-радиальном (КР). Измерение СПВ проводилось и после проведения пробы с нитроглицерином для выявления эндотелиальной дисфункции. Все исследования проводились исходно, через 1, 3 и 6 месяцев терапии эгилоком. Средняя доза эгилока к концу курса лечения составила 87,5±25,0 мг. По данным СМАД исходные среднедневные значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) соответственно составляли 149,6±13,9 и 92,8±9,4 мм рт.ст., среднесуточная частота сердечных сокращений (ЧСС) составляла 83,2±11,5 уд. в мин. Исходные значения САД, ДАД и ЧСС в ночные часы соответственно составляли 136,2±21,8, 80,5±9,5 мм рт.ст. и 69,5±9,9 уд. в мин. У всех пациентов исходно регистрировались высокие значения СПВ как на КФ, так и КР сегментах сосудистого русла (соответственно 14,9±4,4 и 10,8±0,5 м/с). После пробы с нитроглицерином отмечалось уменьшение СПВ на КФ сегменте до 12,3±2,6 м/с и нормализация СПВ на КР сегменте до 8,5±1,5 м/с.

Полученные результаты. В конце первого месяца терапии эгилоком было зарегистрировано только достоверное снижение ДАД в дневные часы (-6,3%, p<0,05), при отсутствии достоверных изменений САД и ДАД в ночные часы (соответственно на 0,6 и 2,6%, p>0,05). Несмотря на не удовлетворительный гипотензинвый эффект регистрировалось достоверное снижение СПВ на КФ и КР сегментах (соответственно 18,9% и 8,9% p<0,05). Через 3 месяца (снижение САД и ДАД в дневные часы составило соответственно 10,8% и 9,6%, p<0,05) и 6 месяцев (снижение САД и ДАД в дневные часы составило соответственно 14,7% и 11,7%, p<0,05) терапии регистрировался хороший гипотензивный эффект только в дневные часы, при этом снижение САД и ДАД в ночные часы, так же как и после месяца терапии было недостоверным. И только после 6 месяцев терапии отмечалось достоверное снижение САД и ДАД в ночные часы (соответственно на 11,6% и 8,1%, p<0,05). Через 3 и 6 месяцев терапии в отличие от первого месяца (где регистрировалось снижение СПВ на обоих сегментах) отмечалось не достоверное повышение СПВ на КР сегменте (соответственно на 2,6% и 3,8%, p>0,05), но более выраженное, чем через месяц снижение СПВ на КФ сегменте, максимально выраженное в конце курса терапии (35,0%, p<0,05). Неожиданным было на фоне тенденции к снижению СПВ, повышение СПВ после пробы с нитроглицерином через месяц терапии на обоих сегментах (соответственно на 34,5% и 12,0%, p<0,05) и через 3 месяца терапии повышение СПВ на КР сегменте (соответственно на 4,6%, p>0,05). Что расценено как нарастание эндотелиальной дисфункции на фоне терапии. При этом отмечалось снижение СПВ на КФ сегменте после пробы через 3 месяца терапии (на 17,6%, p<0,05) и снижение СПВ на КР и КФ сегментах после 6 месяцев терапии (соответственно на 14,6% и 28,6%, p<0,05).

Заключение. Таким образом, только длительная терапия эгилоком (не менее 6 месяцев) приводит к стабильному гипотензивному эффекту, как в дневные, так и в ночные часы, снижению СПВ на обоих сегментах и устранению эндотелиальной дисфункции.

А.И. Чесникова, Т.Э. Стешина, В.П. Терентьев

ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ И ЛЕГОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия

Цель работы: изучить особенности внутрисердечной и легочной гемодинамики у больных с сочетанием артериальной гипертензии (АГ) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Материал и методы. Обследованы 156 больных, разделенных на три группы. В первую группу вошли 64 больных с сочетанием АГ и ХОБЛ (40 мужчин и 24 женщины, средний возраст 61,16±1,82 год), во вторую - 54 человека (33 мужчины и 21 женщина, средний возраст 58,87±2,15 лет) с гипертонической болезнью (эссенциальной АГ) без патологии органов дыхания. Третью группу составили 38 больных ХОБЛ без сопутствующей АГ (24 мужчины и 14 женщин, средний возраст 59,52±1,93 лет). Группы больных были сопоставимы по длительности и тяжести заболеваний. Контрольная группа (КГ) состояла из 27 практически здоровых лиц (16 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 25 до 35 лет. Допплерэхокардиографическое исследование проведено на аппарате «TOSHIBA - SSA - 220А» (Япония) датчиком 3,5 МГц. Объемные показатели желудочков рассчитывали по L.Teicholz. Для рассчета массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) использовали формулу R.Devereux. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) определяли по отношению ММЛЖ к площади тела. Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) измеряли по скорости струи трикуспидальной регургитации. О легочной гипертензии (ЛГ) судили при уровне систолического давления в легочной артерии выше 30 мм рт. ст.

Результаты. Исследование показало, что величина конечно-диастолического размера (КДР) ЛЖ у больных с АГ и ХОБЛ значимо не отличалась от аналогичного показателя у здоровых лиц и была достоверно меньше, чем у лиц с АГ без ХОБЛ (р=0,000). Кроме того, у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ по сравнению с лицами второй и КГ отмечалось существенное снижение конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ (98,85±3,21, 128,75±3,59 (р=0,000) и 121,50±3,42 (р=0,004) мл соответственно). Сравнительный анализ продемонстрировал также достоверно более низкие значения ударного (УО), минутного (МО) объемов и фракции выброса (ФВ) ЛЖ у больных с АГ и ХОБЛ по сравнению с аналогичными параметрами у лиц с АГ без ХОБЛ. Усредненные значения толщины задней стенки (ТЗС), межжелудочковой перегородки (ТМЖП), ММЛЖ и ИММЛЖ у пациентов с АГ и ХОБЛ превышали значения аналогичных параметров у здоровых лиц.. Однако показатели ТЗС ЛЖ, ТМЖП у больных с сочетанной патологией были недостоверно, а ММЛЖ и ИММЛЖ - существенно ниже, чем у лиц с АГ без ХОБЛ (р=0,001 и р=0,048 соответственно). Выявлена нами прямая зависимость между величиной ММЛЖ и показателями жизненной емкости легких (ЖЕЛ) (r=0,921, р=0,000), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) (r=0,744, р=0,022) и объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) (r=0,723, р=0,031). Проведенная оценка характера ремоделирования миокарда ЛЖ у больных 1 и 2 групп продемонстрировала преобладание концентрической гипертрофии ЛЖ в обеих группах (51,6% и 54,3% соответственно, р=0,793). Вместе с тем у больных с сочетанной патологией несколько чаще отмечалась эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (26,6% и 16,7% соответственно, р=0,132), причем ее частота возрастала по мере прогрессирования ЛГ и хронического легочного сердца (ХЛС). В ходе исследования установлено умеренное повышение СДЛА у больных ХОБЛ при наличии и отсутствии АГ, однако важно подчеркнуть, что у больных с сочетанной патологией уровень СДЛА был достоверно выше (35,06±0,74 и 32,58±0,36 мм рт. ст. соответственно, р=0,008). Отмечено утолщение передней стенки ПЖ (ПСПЖ), имевшее место у 60,3% больных первой и 50% больных третьей групп (р=0,327), при этом у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ толщина ПСПЖ достоверно превышала аналогичный показатель у лиц с ХОБЛ без АГ (р=0,029) и коррелировала с уровнем СДЛА (r=0,498, р=0,003). Сравнительный анализ продемонстрировал тенденцию к повышению линейных и объемных параметров ПЖ и некоторое снижение его ФВ у лиц с сочетанной патологией по сравнению с аналогичными показателями у больных ХОБЛ без АГ (48,19±2,03 против 49,47±1,63% соответственно, р=0,724). Проведенная нами сравнительная оценка линейных и объемных параметров ПЖ у больных с АГ при наличии и отсутствии ХОБЛ продемонстрировала достоверно более высокие значения данных показателей у лиц с сочетанной патологией. Кроме того, у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ была отмечена выраженная тенденция к снижению ФВ ПЖ по сравнению с аналогичным показателем у лиц с АГ без заболеваний легких (48,19±2,03 и 52,80±3,18% соответственно, р=0,054).

Таким образом, нами установлено, что более сложные гемодинамические условия функционирования сердца при сочетанной патологии приводят к значительно более выраженным нарушениям гемодинамики ПЖ и малого круга кровообращения и ускоряют развитие ХЛС. Допплерографическая оценка состояния диастолической функции желудочков продемонстрировала наиболее выраженные нарушения у лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ, у которых регистрировались самые низкие значения скорости раннего наполнения желудочков и самые высокие показатели скорости их активного наполнения.

А.В. Шабалин, Е.Н. Гуляева, Э.М. Веркошанская, Е.Е. Торочкина

ВЛИЯНИЕ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА ВЕГЕТАТИВНУЮ РЕГУЛЯЦИЮ РИТМА СЕРДЦА И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ИНТЕРВАЛА QT ПО ДАННЫМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ

Новосибирская ГМА, Клиническая больница № 1 ГУИН МЮ РФ по Кемеровской области, Кемерово

Известно, что в прогнозировании риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ССС) у больных эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) важное значение отводится нарушению вариабельности сердечного ритма (ВСР) и процессов реполяризации миокарда. Рядом авторов установлена связь изменения дисперсии интервала QT с риском развития желудочковых тахиаритмий, общей и внезапной кардиальной смертью. Остается не ясным вопрос о влиянии параметров клинического статуса больных АГ на вегетативную регуляцию сердечного ритма (СР) и связи этих ассоциаций с развитием неблагоприятных ССС.

Целью исследования явилось уточнение степени «вклада» ряда клинико-функциональных параметров в формирование волновой структуры СР у больных АГ.

Материал и методы. В исследование были включены 167 мужчин с эссенциальной АГ I-III степени, риском 2-3 в возрасте от 22 до 59 лет (средний возраст составил 41,97±0,52 лет), не получавшие в момент исследования регулярной антигипертензивной терапии. Средняя давность АГ составила 8,64±0,37 лет. Контрольную группу составили 30 нормотензивных лиц. Степень тяжести АГ оценивалась в соответствие с рекомендацией экспертов ВОЗ (1999) и Всероссийского научного общества кардиологов (2001), с учетом данных суточного мониторирования (СМ) артериального давления (АД).

Бифункциональное СМ ЭКГ и АД выполняли с использованием системы «Кардиотехника» «Инкарт» (Россия) с оценкой параметров ВСР. Oбследуемые пациенты придерживались при этом привычного режима дня. Длительность СМ составляла 24 часа, за период «ночи» принималось реальное время ночного сна. Запись и обработку сигнала осуществляли в соответствие с рекомендациями Рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (1996). Cредние значения интервала QT, оцененные при СМ ЭКГ, рассчитывали в отведении СМ5 по 10-секундным отрезкам записи в начале каждого часа «вручную» по методу E.Lepeshkin. Определяли среднесуточные QT (мс), среднедневные QT (QTд) и средненочные (QTн) значения интервала QT, их корригированные показатели по формуле H.Bazett (QTк), и вариабельность QT и QTк при 24 часовой ЭКГ в дневное и ночное время. Всем пациентам проводили эхокардографическое исследование на ультразвуковой системе ACUSON - 128XP/10с.

Полученные результаты. При проведении линейного регрессионного анализа с включением 16 независимых переменных из основных, ряда дополнительных факторов риска АГ и параметров клинико-функционального статуса больных оказалось, что высокочастотная составляющая суточного спектра ВСР коррелировала с массой миокарда левого желудочка (ММЛЖ) (r=0,80; p<0,05), давностью АГ (r=0,72; p<0,05) и индексом времени систолического АД в дневные часы (r=0,97; p=0,02). Низкочастотная составляющая спектра, имела прямую связь с ММЛЖ (r=4,61; p=0,04), минутным объёмом кровотока (МОК) (r=-0,45; p=0,03), давностью АГ (r=4,60; p=0,05), длительностью курения (r=106,0; p=0,02) и возрастом больных АГ (r=16,6; p=0,05). Вариабельность QT была обратно связана с индексом массы тела (r=-0,001; p=0,05), средним систолическим АД в ночное время по данным СМ АД (r=-0,001; p=0,05), индексом времени гипертензии диастолического АД ночью (r=-0,005; p=0,03) и ММЛЖ (r=0,01; p=0,02).

Таким образом, спектральные характеристики ВСР при АГ имеют достоверную связь с ММЛЖ, длительностью заболевания, возрастом больных, МОК, офисным систолическим АД и индексом его времени гипертензии. Суточная вариабельность реполяризационного процесса сердца у больных АГ определяется такими параметрами, как ММЛЖ, индексом массы тела и параметрами СМАД.

А.П. Шаврин, Б.В. Головской

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВНУТРИКЛЕТОЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ И ИХ СВЯЗЬ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРОЦЕССОМ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», Пермь, Россия

Целью работы было изучить роль внутриклеточной инфекции в развитии воспалительного процесса у больных гипертонической болезнью (ГБ).

Материал и методы. В научный анализ вошли 117 человек. Критерием отбора было отсутствие хронических и острых воспалительных заболеваний на момент обследования. По уровню артериального давления (АД) все лица были разделены на три группы. Группу сравнения составили 25 практически здоровых человек с оптимальным уровнем АД, средний возраст 42,1±1,8 лет. Во вторую группу вошли 36 человек, у них АД было нормальное высокое, средний возраст 45,2±1,4 лет. Третья группа была представлена больными ГБ I-II стадии, средний возраст 45,9±1,1 лет (p>0,05). У всех обследованных проводилось клиническое интервью, АД измеряли методом Короткова, трижды с пятиминутным интервалом. Иммуноферментным методом с помощью импортных тест-систем фирмы БиоХимМак в сыворотке крови определяли: С-реактивный белок (CRP), антитела JgG к вирусу герпеса 1-го типа (ВПГ), антитела JgG к цитомегаловирусу (ЦМВ), антитела JgG к Chlamydia pneumoniae. Тест-системами фирмы «Вектор», Россия, определяли суммарные антитела (JgA, JgМ, JgG) к антигенам Helicobacter Pylori, антитела JgA и JgG к Chlamydia trachomatis. Кровь забирали из локтевой вены утром натощак, одномоментно для всех исследований. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы «Статистика» Вер.5.1. Данные представлены в виде средних величин со среднеквадратичными ошибками.

Результаты. У всех обследованных отсутствовали антитела к Chlamydia trachomatis. Уровень антител к Helicobacter Pylori был одинаков во всех группах (p>0,05). В группе сравнения ВПГ встречается у 75% лиц, ЦМВ у 93%, а уровень IgG был 89,5±13,2 EU/ml. Уровень CRP был 2102,2±1099,8 ng/ml. Антител к Chlamydia pneumoniae не выявлено. Во второй группе ВПГ встречается у 97% (p<0,05), ЦМВ у 97% (p>0,05), уровень IgG к ЦМВ составил 102,5±8,2 EU/ml. Chl. pneumoniae выявлены у 25% (p<0,05). Уровень CRP составил 12933,9±3192,1 ng/ml. (p<0,05). В группе больных гипертонической болезнью ВПГ встречается у 96% (p<0,05), ЦМВ у 95% (p>0,05), а его уровень IgG 112,3±8,2 EU/ml, это выше чем в группе сравнения (p<0,05). Chl. pneumoniae встречаются у 23%, (p<0,05). CRP определялся в количестве 13995,1±2929,7 ng/ml. (p<0,05).

Заключение. У практически здоровых лиц с высоким нормальным АД и у больных ГБ достоверно чаще, чем в группе сравнения, встречаются герпетическая (ВПГ) и хламидийная (Chlamydia pneumoniae) инфекции, а так же более высокий уровень антител IgG к цитомегаловирусу. При этом увеличено количество CRP (p<0,05). Все это может свидетельствовать о возможной этиологической роли внутриклеточных инфекций в развитии воспалительного процесса в сосудах, у лиц с повышенным АД.

И.И. Шапошник, Д.В. Богданов, Н.А. Эктова

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Челябинская государственная медицинская академия, Челябинск, Россия

Гипертоническая болезнь (ГБ) - одно из самых частых сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Ее изучению в последние годы посвящено множество работ. Однако выяснены далеко не все аспекты развития и становления гипертонического сердца. В частности, не изучены взаимосвязь поражения левого предсердия (ЛП) и левого желудочка (ЛЖ), наличие поражения правого желудочка (ПЖ) при данном заболевании.

Цель работы - выяснение особенностей поражения ЛП и ПЖ при ГБ, а также взаимосвязь этих изменений с ремоделированием ЛЖ при данном заболевании.

Материалы и методы. Обследованы 50 больных с ГБ второй стадии, 30 мужчин и 20 женщин. Средний возраст больных - 48,9±5,56 лет. В группу контроля вошли 30 практически здоровых людей, средний возраст которых составил 33,5±5,43 года. Помимо общеклинических данных, для оценки структуры и функции ЛП исследовали следующие ЭхоКГ-показатели: минимальный и максимальный поперечные размеры ЛП (ЛП min, ЛП max), его длинную ось в систолу и диастолу (L min, L max), объём ЛП в диастолу и систолу (V max, V min), фракцию опорожнения (ФО), степень укорочения поперечного размера (Dа). Определяли индекс левого предсердия (ИЛП) как отношение ЛП max к площади тела. Рассчитывали предложенный нами коэффициент ремоделирования ЛП (КРЛП) как отношение ЛП max/L max. Оценивали также общепринятые показатели структуры ПЖ - толщину передней стенки в диастолу (ТПЖд) и систолу (ТПЖс), размер полости ПЖ в диастолу (КДРПЖ) и систолу (КСРПЖ). Определяли основные параметры структуры и функции ЛЖ, в том числе толщину задней стенки (ТЗС), межжелудочковой перегородки (МЖП), размер полости в диастолу, коэффициент асимметрии гипертрофии, фракцию выброса (ФВ), соотношение пиков раннего и позднего диастолического наполнения на митральном клапане. Рассчитывали показатель относительной толщины стенки (ОТС) по общепринятой формуле, а также индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ). Определяли типы ремоделирования ЛЖ: 1 - норма, нет увеличения ОТС и ИММЛЖ, 2 - концентрическая гипертрофия (ОТС ?0,45, увеличен ИММЛЖ), 3 - эксцентрическая гипертрофия (ОТС<0,45, увеличен ИММЛЖ), 4 - концентрическое ремоделирование (ОТС>0,45, ИММЛЖ в норме). За норму ИММЛЖ принимали для мужчин 125 г/м2 , для женщин - 110 г/м2. Для статистической обработки материала использовали непараметрические критерии согласия. Статистические расчеты выполняли с использованием программы STATISTICA 6.0.

Результаты исследования. По всем изученным параметрам получены результаты, достоверно отличающиеся от нормы. Увеличение ЛП более 3,5 см отмечено у 38 (76%) больных. Его поперечные размеры оказались достоверно выше (ЛП max - 3,84±0,07см против 2,90±0,07 см; ЛП min - 2,81±0,07см против 1,79±0,07см), а продольные - достоверно ниже (L max - 5,71±0,10см против 6,97±0,21 см; L min - 4,35±0,08 см против 5,56±0,17 см в норме). Достоверно выше был Vmin ЛП (18,9±1,17 мл против 9,64±0,73 мл), а ФО и Da - достоверно ниже нормы (для ФО - 53,1±2,18% против 68,1±1,80%; для Dа - 26,0±0,90% против 38,3±1,57%). Во всех случаях р<0,01. Таким образом, обнаружено своеобразное ремоделирование ЛП - увеличение поперечных размеров сопровождалось относительным снижением продольных размеров. КРЛП при ГБ был достоверно выше нормы (0,68±0,01 против 0,38±0,21, р <0,01). Можно говорить о приобретении ЛП сферической формы вместо эллипсовидной. Отмеченные изменения сопровождались снижением систолической функции ЛП. Изменения ПЖ при ГБ проявлялись преимущественно увеличением его полости. Такие изменения выявлены у 7 (13%) пациентов. В норме КДРПЖ составил 1,43±0,05 см, при ГБ - 1,90±0,09 см, р <0,01. Из 50 больных ГБ у 22 (44%) пациентов выявлена нормальная геометрия ЛЖ. У 7 пациентов обнаружена концентрическая гипертрофия и у 7 - концентрическое ремоделирование ЛЖ. Два последних варианта ремоделирования объединены в одну группу из 14 (28%) больных. Наконец, у 14 (28%) пациентов имела место эксцентрическая гипертрофия ЛЖ. Пациенты с различными вариантами ремоделирования ЛЖ не различались достоверно по возрасту, длительности АГ и средним цифрам АД. Исследование структуры и функции ЛП показало отсутствие достоверной взаимосвязи выраженности ремоделирования ЛП и формы ремоделирования ЛЖ. В то же время, при отсутствии ремоделирования увеличение ЛП по данным ЭхоКГ выявлено у 10 (45%) больных, при наличии концентрических вариантов ремоделирования и гипертрофии - у 12 (86%) пациентов, при эксцентрической гипертрофии - также у 12 (86%) больных. Увеличение ЛП при наличии ремоделирования ЛЖ, таким образом, отмечено достоверно чаще, чем при его отсутствии. Пациенты с наличием увеличения ЛП при отсутствии ремоделирования ЛЖ были достоверно старше (54,2±1,06 года против 43,0±2,66 года, р <0,01).

Заключение. У обследованных нами пациентов при ГБ в 76% случаев имело место увеличение размеров ЛП с его ремоделированием. Ремоделирование ЛП при ГБ проявлялось в виде увеличения сферичности и снижения сократительной функции. Для оценки ремоделирования целесообразно использовать КРЛП. У 44% больных ГБ отсутствовало ремоделирование ЛЖ. Концентрический и эксцентрический варианты ремоделирования встречались у 28% пациентов каждый. Пациенты с различными вариантами ремоделирования ЛЖ не различались достоверно по возрасту, длительности АГ и средним цифрам АД. Даже при отсутствии ремоделирования ЛЖ в 45% случаев имело место увеличение размеров ЛП, преимущественно у пациентов старшего возраста. Поражение ПЖ при ГБ проявлялось преимущественно увеличением его полости и встречалось у 13% обследованных больных.

А.П. Шарандак, Л.Л. Кириченко, А.П. Королев, О.С. Цека

НАСЛЕДСТЕННОСТЬ И СРЕДА В ФОРМИРОВАНИИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (БЛИЗНЕЦОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

МГМСУ, КБ №85 ФА «Медбиоэкстрем» РФ, Москва, Россия

Цель: определить соотносительную роль наследственности и среды в формировании суточного профиля артериального давления (АД) в норме и у лиц с вегетативных расстройствами, выявить возможности профилактики у лиц со склонностью к артериальной гипертензии (АГ).

Материал и методы. У 72 пар близнецов одновременно проведено суточное мониторирование (СМ) артериального давления (АД) в амбулаторных условиях. Зиготность близнецов устанавливалась полисимптоматическим, дерматоглифическим и иммуногенетическими методами. Монозиготных было 30 пар, дизиготных - 42 пары. СМАД проводилось двумя аппаратами АВРМ-02. Близнецовый анализ количественных признаков осуществлялся с использованием средних квадратов отклонений от средней арифметической. Оценивали коэффициент наследуемости в «узком смысле» - аддитивную часть генотипа и показатели оценивающие вклад систематических (межсемейных) и случайных (внутрисемейных) факторов среды.

Результаты. Коэффициент наследуемости для систолического АД составил 25%, для диастолического АД - 26%.В формировании ночного профиля АД преобладающее влияние имели средовые систематические и случайные факторы, вклад наследственности незначителен. Вариабельность АД в течении дня и ночи и суточный индекс АД так же были обусловлены значительным преобладанием средовых факторов.

Заключение. Вклад генетических факторов в формирование дневного профиля АД у нормотензитвных лиц и у лиц с вегетативными расстроствами составляет приблизительно четверть от общей фенотипической изменчивости, определяемой конституциональными и средовыми факторами. Ночной профиль АД под преимущественным воздействием средовых факторов.

В.А. Шевырев, Н.В. Позднякова, И.П. Татарченко, Ю.А. Бутина

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИШЕМИИ МИОКАРДА ПРИ ХОЛТЕРОВСКОМ МОНИТОРИРОВАНИИ И НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТАХ В ПРОГНОЗЕ КАРДИАЛЬНЫХ СОБЫТИЙ

Пензенский институт усовершенствования врачей, МСЧ-59, Пенза, Россия

Цель работы: оценить особенности регистрации безболевой ишемии миокарда (ББИМ) и эпизодов болевой ишемии (БИМ) миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом (ПИК).

Материал и методы. В исследование включены 66 больных хронической ИБС (24 женщины и 42 мужчины), средний возраст 52,3±6,8 лет. Длительность наблюдения - 20±3,2 месяцев. Комплекс обследования включал регистрацию ЭКГ в общепринятых 12 отведениях, эхокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), велоэргометрию (ВЭМ), чреспищеводную электрокардиостимуляцию (ЧП ЭКС).

Результаты. По особенностям течения заболевания выделено 3 группы: I группа - клиническая ремиссия (15 больных), II группа - стабильное течение (27 больных), III - кардиальные события (24 больных). Наибольший интерес представляет группа с кардиальными событиями. Летальный исход отмечен у 16 (66,7%) из 24 больных. За период наблюдения у 17 (71%) пациентов диагностирована очаговая патология, в 7 (29,2%) случаях повторная с последующим летальным исходом. У пациентов данной группы объем выполненной работы, двойное произведение и пороговая мощность значимо ниже в сравнении с аналогичными показателями двух других групп, p<0,05. Пороговая ЧСС в начале ишемического снижения ST не превысила значения 100 уд/мин, при этом в 75% случаях зарегистрировано более 6 отведений с депрессией ST сегмента. Аналогичные изменения отмечены при ЧПЭКС. В группе с неблагоприятным течением чаще регистрировались эпизоды ББИМ - 3,6±1,1 в сравнении со II группой (1,6±0,6) или I группой (0,55±0,2), p< 0,05. Подобная тенденция отмечена и при изучении частоты регистрации БИМ в анализируемых группах. В III группе соотношение ББИМ/БИМ составило 1,06 и превысило аналогичный показатель во II группе - 0,69 (c2=3,84, р<0,05), и в I группе - 0,43 (c2=6,63, р<0,01).

Таким образом, критериями высокого риска явились наличие ББИМ, продолжительность периодов ишемии за сутки более 70 минут, глубина депрессии ST сегмента более 3 мм при частоте сердечных сокращений в начале эпизодов ишемии менее 100 в минуту.

С.С. Шматова, П.Я. Довгалевский, Н.В. Фурман, А.В. Бобров

ИЗМЕНЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОСТИ И ДИСПЕРСИИ ИНТЕРВАЛА QT ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ СТРЕСС-ТЕСТА БОЛЬНЫМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

ГУ Саратовский НИИ кардиологии МЗ и СР РФ

Цель работы: проследить закономерности изменения величины и дисперсии интервалов QT и QTс, при выполнении стресс-теста на тредмиле больными ИБС с разной степенью тяжести атеросклероза коронарных артерий (КА).

Материал и методы. Обследовано 72 пациента с ИБС, стенокардией 2-4 функционального класса. Средний возраст 48,7±9,04 года. Всем обследуемым проводилась коронарография. Было выделено 4 группы пациентов. 1-я группа - пациенты с гемодинамически значимым поражением ствола левой КА (ЛКА) или нескольких ветвей с патологией проксимальной части левой нисходящей КА (ПЧЛКНА) (38 человек, средний возраст 51,05±7,8 лет). 2-я группа - с поражением одной или большего количества ветвей без вовлечения ПЧЛНКА (15 человек, средний возраст 53,8±7,4 лет). 3-я группа - имеющие гемодинамически не значимое поражения КА (9 человек, средний возраст 46,5±10,8 лет). В 4-я группу вошли не имеющие поражения КА по данным коронарографии (10 человек средний возраст 41,6±9,1 лет), у которых при обследовании не было получено данных за ИБС. Всем пациентам был выполнен стресс-тест на тредмиле по стандартному протоколу Bruce с регистрацией ЭКГ в 12 отведениях. До нагрузки и сразу после прекращения пробы оценивались QT и QTc, dQT и dQTc.

Полученные результаты. Во всех четырех группах пациентов наблюдалось увеличение длительности QTc после прекращения пробы в среднем до 327,9±54,3 мс. Причем достоверное изменение QTc наблюдалось в первой группе p<0,05. Средняя продолжительность интервала QT уменьшилась на фоне нагрузки у всех обследуемых, кроме двух (по одному человеку из 1 и 3 группы). В среднем уменьшение длительности интервала QT (ДQT) составило -44,09±25,8мс. Достоверное уменьшение длительности интервала QT наблюдалось в 3 группе (p<0,05) и в контрольной группе (p<0,01). У пациентов первой группы dQT увеличилась у 17 человек (44,7%), уменьшилась у 14 человек (36,8%) и осталась неизменной у 7 (18,4%). Во второй группе dQT увеличилась у 7 человек, (46,6%) и уменьшилась у 8 человек (53,3%). В третьей группе dQT увеличилась у 4 человек (44,4%), уменьшилась у 4 человек (44,4%) и осталась неизменной у 1 (11,1%). И в четвертой группе этот показатель увеличился у 5 человек (50%) и уменьшился у такого же количества обследуемых. Изменения дисперсии интервала QT между группами достоверно не отличались. Динамика dQTc представлена следующим образом: в первой группе этот показатель увеличился у 23 человек (60,5%) и уменьшился у 15 человек (39,4%), во второй группе увеличился у 7 человек (46,6%), уменьшился у 8 (53,3%), в третьей группе dQTc возросла у 5 человек (55,5%) и уменьшилась у 4 человек (44,4%), в контрольной группе у 6 человек увеличилась (60%) и уменьшилась у 4 человек (40%). Изменения dQTc между группами также достоверно не отличались.

Таким образом, изменения dQT и dQTc на фоне выполнения стресс теста на тредмиле не зависят от степени выраженности атеросклероза КА. Уменьшение длительности интервала QT на фоне стресс-теста наблюдается в основном у пациентов не имеющих значимого поражения КА. У пациентов с поражением ПЧЛКНА наблюдается максимальный прирост длительности QTc.

А.Н. Шопин, С.Е. Козлов

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНО-ГЕОМЕТРИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ С ФАКТОРАМИ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Пермская государственная медицинская академия, Клиническая больница №7, Пермь, Россия

Целью исследования было изучение структурно-геометрических показателей левого желудочка (ЛЖ) у практически здоровых лиц с факторами риска ИБС в зависимости от возраста.

Материал и методы. Обследовано 123 человека (81 мужчина и 42 женщины), средний возраст 44±8,2 лет. Все обследованные лица были разделены на две группы. В первую группу вошли практически здоровые лица без факторов риска ИБС в количестве 21 человека. Вторая группа включала в себя 40 человек, имеющих один или несколько факторов риска ИБС (курение, нарушение липидного обмена, избыточная масса тела, гиподинамия и т.д). Кроме того, каждая из групп была разделена на две подгруппы: до 40 лет и старше 40 лет. Всем обследуемым проводилась эхокардиография по стандартной методике. Рассматривались следующие структурно-геометрические показатели ЛЖ: индекс сферичности ЛЖ (ИСЛЖ), индекс относительной толщины стенки ЛЖ (ИОТСЛЖ), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ, г/м2), а также индексированные к площади поверхности тела конечный систолический (КСОИЛЖ, мл/м2) и конечный диастолический (КДОИЛЖ, мл/м2) объемы ЛЖ.

Результаты. Группа здоровых лиц без факторов риска ИБС имела следующие показатели: лица до 40 лет - ИСЛЖ=0,57±0,021, ИОТСЛЖ=0,42±0,04, ИММЛЖ=81,1±9,5 г/м2, КСОИЛЖ=27,3±5,7 мл/м2, КДОИЛЖ=83,4±10,7 мл/м2, лица старше 40 лет - ИСЛЖ=0,61±0,023, ИОТСЛЖ=0,39±0,04, ИММЛЖ=95,6±11,4 г/мм2, КСОИЛЖ=32,8±6,4 мл/м2, КДОИЛЖ=91,3±12,8 мл/м2. Таким образом, в группе здоровых лиц без факторов риска ИБС с возрастом наблюдалась тенденция к изменению геометрической модели ЛЖ от эллипсоидной к более сферичной, истончению его стенок, дилатизации полости, а также к увеличению ММЛЖ. Однако, эти изменения были минимальными и не имели достоверного различия (во всех случаях, р>0,05). Группа практически здоровых лиц с факторами риска ИБС характеризовалась следующими показателями: лица до 40 лет - ИСЛЖ=0,58±0,021, ИОТСЛЖ=0,42±0,04, ИММЛЖ=82,5±10,3 г/м2, КСОИЛЖ=33,6±6,7 мл/м2, КДОИЛЖ=92,8±12,3 мл/мм2, лица старше 40 лет - ИСЛЖ=0,68±0,024, ИОТСЛЖ=0,33±0,04, ИММЛЖ=123,8±14,4 г/мм2, КСОИЛЖ=50,4±7,5 мл/м2, КДОИЛЖ = 126,4±14,3 мл/м2.

Заключение. Анализируя данные показатели, можно сделать вывод, что процессы ремоделирования ЛЖ в группе лиц с факторами риска ИБС в виде сферизации и дилатизации полости ЛЖ а также в увеличении его массы имели более выраженный характер. Кроме того, наблюдалось достоверное различие в показателях у лиц до и после 40 лет (во всех случаях, р<0,05). То есть, с возрастом у людей формируются структурно-геометрические изменения ЛЖ, которые в большей степени выражены у лиц с факторами риска ИБС.

Л.Э. Шульгина, А.А. Карпенко, В.П. Куликов, Ю.Г. Субботин

ВЛИЯНИЕ ЭХОГРАФИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА НА ЧАСТОТУ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Алтайский ГМУ, ГУЗ краевая клиническая больница, Барнаул, Россия

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей (НК) и связанная с ним тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА), по-прежнему, остаются одной из самых серьезных проблем современной медицины. При этом наибольшую угрозу для жизни при ТГВ представляют собой так называемые эмболоопасные формы, при которых тромб имеет единственную точку фиксации в своем дистальном отделе, тогда как остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенкой вены.

Целью настоящей работы было исследование эхографических характеристик венозных тромбозов системы нижней полой вены (НПВ) и оценка их влияния на частоту тромбоэмболических осложнений (ТО).

Материал и методы. Было обследовано 136 пациентов, проходивших лечение с диагнозом острого и подострого ТГВ НК. У 28 пациентов (21%) при поступлении в стационар были обнаружены признаки ТЭЛА, которые были в дальнейшем подтверждены инструментально. Всем больным выполнялось ультразвуковое ангиосканирование (УА) на УЗ-сканере Sonoline Elegra (Siemens) с использованием конвексного датчика 3,5 МГц и линейных датчиков с частотой 5 МГц и 7,5 МГц. УА выполнялось трижды во время нахождения в стационаре, а также спустя 2, 3 и 6 мес. после выписки из стационара. 76 больным была выполнена флебография. 82 больным с целью первичной и вторичной профилактики ТЭЛА был имплантирован кава-фильтр «Волан» [11]. Все больные получали стандартную терапию [3], включающую антикоагулянты, дезагрегантные препараты, флеботоники и нестероидные противовоспалительные препараты.

Результаты. При первичном исследовании окклюзионный флеботромбоз был обнаружен у 68 больных, неокклюзионный пристеночный тромбоз - у 15 пациентов, эмболоопасный тромбоз с флотирующей верхушкой - у 53 человек, что составило 38,9% от общего количества пациентов с диагнозом острого ТГВ НК. При обнаружении флотирующего тромба (ФТ) учитывались клинические и эхографические характеристики, которые могли бы повлиять на вероятность эмболии. Оценивалась давность тромбоза (от появления первых клинических признаков до его диагностики), длина и локализация флотирующей части, площадь поперечного сечения тромба, соотношение основания и самой широкой его части, эхогенность тромба, характер внешнего контура, степень подвижности тромбомасс (СПТ). Совершенно очевидно, что важным критерием эмболоопасности венозного тромбоза является СПТ в просвете вены - чем больше выражены колебательные движения, тем более вероятен отрыв тромбомасс с миграцией их в легочные артерии.

По нашим наблюдениям, СПТ, действительно, существенно различалась. У небольшой части больных (9,2%) отмечалось спонтанное движение тромба при спокойном дыхании и при задержке дыхания. В 48,8% случаев определялась подвижности тромба только при проведении функциональных проб - компрессия датчиком и форсированном дыхании (при подозрении на флотирующий тромб проба Вальсальвы не применялась в связи с потенциальной опасностью отрыва тромбомасс во время маневра). В остальных случаях отмечалось преимущественное смещение стенок вены относительно тромбомасс при проведении функциональных проб, подвижность самого тромба была минимальной. Корреляционный анализ показал связь средней силы между СПТ и частотой ТО (r=0,62, p<0,008). Результаты исследования позволили выделить три СПТ: выраженная - при наличии спонтанных движений тромба при задержке дыхания и спокойном дыхании, умеренная - при обнаружении колебательных движений в ходе проведения функциональных проб, незначительная - при минимальной подвижности тромба в ответ на функциональные пробы.

Протяженность нефиксированной части тромба варьировала в большом диапазоне и составила в среднем 5,1±3,6 см. У 30% больных основание ФТ было меньше по диаметру, чем его средняя часть и верхушка. В остальных случаях диаметр ФТ оставался одинаковым на всем протяжении. Корреляционный анализ не показал зависимости количества ТО от длины флотирующей части и наличия узкого основания тромба. Однако обращает на себя внимание, что в группе пациентов с эмболией в кава-фильтр протяженность подвижного участка тромба была не менее 2,0 см. Кроме того, при длине ФТ менее 2 см СПТ была минимальной, что, естественно, не сопровождалось ТО. При сопоставлении эхографических характеристик ФТ было обнаружено, что существенное влияние на вероятность эмболии оказывала эхогенность тромба и характер его внешнего контура. Среди пациентов с ровным гиперэхогенным внешним контуром и изоэхогенной структурой эмболия в кава-фильтр произошла только в одном случае (3,3%), несмотря на то, что в этой группе преобладали пациенты с большей протяженностью флотирующей части и узким основанием. В группе больных с неровным гипо- или изоэхогенным внешним контуром и гетерогенной структурой наблюдалось значительно большее количество ТО - 34,7%.

Заключение. Таким образом, данные УА показали, что группа больных с ФТ достаточно разнородна как по эхографическим характеристикам, так и по клиническому течению. СПТ оказывает существенное влияние на частоту ТО и может быть оценена как незначительная, умеренная и выраженная. При этом ТО наблюдаются преимущественно при умеренной и выраженной СПТ. ТО наблюдаются достоверно чаще при наличии ФТ с неровным гипо- и изоэхогенным контуром и гетерогенной структурой в отличие от тромбов, имеющих гиперэхогенный контур и гомогенную структуру.

Е.Н. Шустова, И.В. Логачева, В.Ю. Ижболдина, О.С. Самсонова

ЗНАЧЕНИЕ ДИСПЕРСИИ ИНТЕРВАЛА QT У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ, ВОЗМОЖНОСТЬ КОРРЕКЦИИ ИНГИБИТОРАМИ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА

Ижевская ГМА, Республиканская клиническая больница №3, Ижевск, Россия

Цель работы - изучение продолжительности интервала QT у больных артериальной гипертензией (АГ) с метаболическими нарушениями (МН) и роли ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) - фозиноприла в модификации дисперсии QT.

Материал и методы. Обследована 61 женщина с АГ II-III степени и комплексом МН с избыточной массой тела (индекс Кетле = 34,3±0,8 кг/м2), в возрасте 54,4±1,1 года и продолжительностью заболевания 12,5±1,5 лет. Больные разделены на 2 группы: I (основная) группа - 32 человека в течение 6 месяцев принимала фозиноприл в дозе 10-20 мг/сут., II группа (сравнения) - 29 человек принимала гипотензивную терапию, не включающую иАПФ. Всем пациентам проводилось эхокардиография (ЭхоКГ) на аппарате Sonos-100 GF, датчик Hewllet-Packard 5,0 и 7,5 МГц, USA, рассчитывались показатели индекса массы миокарда (ИММ) левого желудочка (ЛЖ) и относительной толщины стенки (ОТС) ЛЖ, был определен тип ремоделирования ЛЖ. Холтеровское мониторирование (ХМ) проводилось на аппарате «Кардиотехника-4000», фирмы «ИНКАРТ», г. Санкт-Петербург. Проведен анализ изменений дисперсии интервала QT (QTd) и расчет QT корригированного (QTcd) по формуле Базетта.

Полученные результаты. Динамическое наблюдение за артериальным давлением (АД) в течение 6 месяцев свидетельствовало о достоверном снижении систолического (АДс) и диастолического (АДд) АД в основной группе на 23,7% и 16,2% (р<0,001), в группе сравнения на 19,9% и 8,7% (р<0,05). По данным ЭхоКГ (в зависимости от ИММЛЖ и ОТС) у больных АГ II степени выявлена концентрическая гипертрофия ЛЖ (КГЛЖ) у 18 человек (29,5%), у 2 человек (3,3%) - концентрическое ремоделирование ЛЖ (КРЛЖ); больные АГ III степени 14 человек (22,9%) имели эксцентрическую гипертрофию ЛЖ (ЭГЛЖ) и 27 человек (44,3%) - КГЛЖ. Наблюдалась корреляция между QTcd и ИММЛЖ (r=0,61; р<0,05) и QTcd и уровнем АДс (r=0,58; р<0,05). По данным ХМ ЭКГ в группе больных АГ III степени отмечено увеличение частоты желудочковых нарушений ритма (одиночная и парная желудочковая экстрасистолия) на 27% по сравнению с больными АГ II степени. На фоне 6-месячной терапии фозиноприлом у больных основной группы наблюдалось снижение ИММЛЖ на 15,2% (р<0,05) и уменьшение показателей QTd и QTcd (табл). Достоверного изменения показателей ИММЛЖ, QTd и QTcd в группе сравнения не отмечалось.

Таблица. Динамика показателей QTd и QTcd на фоне терапии фозиноприлом

Группы

QTd  ( мc)

QTсd  ( мc)

Исходно Через 6 мес. % Исходно Через 6 мес. %
АГ II ст. КРЛЖ. 53.3± 1.9 46.2± 2.2* 13.4 61.2± 3.2 52.3± 3.7* 14.6
АГ II ст. КГЛЖ. 55.6± 2.2 47.9± 2.3* 13.9 62.7± 3.2 53.9± 4.3* 14.1
АГ III ст. КГЛЖ. 59.1± 2.4 49.3± 2.2* 16.6 67.8± 3.1 56.1± 3.1* 17.3
АГ III ст. ЭГЛЖ. 58.9± 2.4 54.4± 2.1 7.7 65.2± 3.3 59.2± 3.9 9.5

* - p<0,05

Таким образом, прогрессирование АГ у женщин с комплексом метаболических нарушений ассоциируется с увеличением продолжительности интервала QT, дисперсией QTс и увеличением частоты желудочковых нарушений ритма. На фоне шестимесячной терапии фозиноприлом наблюдался достоверный гипотензивный эффект, сопровождающийся уменьшением гипертрофии ЛЖ, продолжительности интервала QT и QTс, а также уменьшение частоты желудочковых аритмий.

Аль-лада Юсеф, С.В. Реева, В.В. Хмель

ВЗАИМОСВЯЗЬ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ОСОБЕННОСТЕЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ПРИЗНАКАМИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург, Россия

Аномалии развития сердечно-сосудистой системы представляют наибольшую опасность для здоровья и жизни пациентов с дисплазией соединительной ткани (ДСТ). Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных данной проблеме, особенности регуляции артериального давления (АД) у пациентов с синдромом ДСТ остается наименее изученными.

Целью работы явилось изучение взаимосвязи суточного профиля АД и характера вегетативных нарушений (ВН) у пациентов с различной степенью выраженности синдрома ДСТ.

Материалы и методы. Обследовано 72 человека в возрасте от 15 до 30 лет. Всем обследуемым проводилось физикальное обследование с помощью фенотипической карты Glesby с целью выявления внешних признаков ДСТ. Суточный профиль АД изучался с помощью суточного мониторирования (СМ) ЭКГ и АД. Оценка вегетативной регуляции осуществлялась с помощью вегетативных тестов по Ивингу (проба с глубоким дыханием, проба Вальсальвы, активная ортостатическая проба (АОП) и проба с кистевой изометрической нагрузкой) в процессе СМ.

Результаты. Все обследованные по количеству внешних фенов ДСТ разделены на 3 группы: 1 группа (выраженная ДСТ) - 22 человека с 6 и более фенами, 2 группа - 25 человек (малая ДСТ) - от 3 до 5 фенов, контрольную группу (КГ) составили 25 человек без признаков или с единичными стигмами ДСТ, без признаков АГ. При анализе выявлено увеличение значений систолического АД (САД) днем у пациентов 1 и 2 групп по сравнению с КГ (119, 124 и 108 мм. рт. ст. соответственно). Однако, достоверной эта разница оказалась только между 2 и КГ (р<0,05). Также у пациентов с признаками ДСТ выявлено увеличение максимальных (159, 164 и 143 мм рт. ст.) и минимальных (94, 101 и 89 мм рт. ст. соответственно) цифр САД днем. (разница между пациентами 2 и КГ достоверна (р<0,05). При анализе гипертензивных индексов нагрузки давлением не было выявлено увеличения этих показателей у пациентов с различной степенью выраженности синдрома ДСТ в сравнении с контролем. Анализ гипотензивных индексов позволил выявить достоверно больший процент снижения как САД, так и диастолического АД (ДАД) у пациентов 1 группы по сравнению со 2 и КГ (САД: 10, 5 и 6 мм рт.ст; ДАД: 30, 24 и 19мм рт.ст соответственно) р<0,05.

При анализе вегетативных тестов выявлен значительный внутригрупповой разброс изменений АД в АОП, позволяющий выделить 2 типа ВН: недостаточное симпатическое обеспечение (НСО) и избыточное симпатическое обеспечение (ИСО). При этом ИСО достоверно чаще встречалось у пациентов с ДСТ в сравнении с КГ, а НСО в контроле не выявлялось. Полученные данные позволили нам разделить группы пациентов с различной степень выраженности синдрома ДСТ на 2 группы: 1 группа (28 человек) ИСО по данным АОП, 2 группа (12 человек) - НСО. Группы достоверно не отличались по количеству внешних признаков ДСТ (4,36 и 4,46 соответственно). При анализе средних величин АД выявлено достоверное увеличение средних значений САД и ДАД в дневное время у пациентов 1 группы в сравнении со 2 группой (123 и 115 мм рт.ст и 67 и 64 мм рт.ст соответственно, р<0,05). Также достоверно большими оказались значения максимального и минимального САД днем и средненочные значения САД и ДАД у пациентов с ИСО. Анализ индексов нагрузки давлением САД и ДАД также выявил достоверно больший процент превышения САД за сутки и днем, а также больший индекс времени превышения САД в дневное время у пациентов с ИСО. В то же время процент снижения САД и ДАД был достоверно меньше у пациентов с НСО в сравнении с пациентами, характеризующимися ИСО (15,3 и 5,3% и 29 и 16% соответственно, р<0,05).

Выводы. 1. По результатам СМАД у пациентов с выраженными внешними проявлениями синдрома ДСТ отмечается тенденция к артериальной гипотензии. 2. Суточный профиль АД пациентов с синдромом ДСТ, протекающим с избыточным вегетативным обеспечением характеризуется достоверно большими средними величинами АД и увеличением индексов нагрузки давлением.

И.П. Ястребцева, А.Н. Новосельский

ИНСУЛЬТЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА

Ивановская государственная медицинская академия, Иваново, Россия

Инсульты головного мозга (ИГМ) занимают одно из ведущих мест в структуре цереброваскулярных заболеваний. Нарушения мозгового кровообращения (МК) нередко сочетаются с расстройством коронарного кровообращения (КК). Такая комбинация описана как коронарно-церебральный синдром. Особенности взаимного влияния КК и МК у постинсультных больных, по данным доступной нам литературы, изучены недостаточно.

Целью настоящей работы явилось изучение взаимосвязи изменений коронарного и церебрального кровообращения у постинсультных больных.

Материал и методы. Обследован 205 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) после ИГМ. Расстройства МК развивались вследствие поражения магистральных артерий головы. 85 пациентов, принятых в данное исследование, наблюдались в динамике, в том числе 35 - начиная с острого периода, 19 - с раннего восстановительного и 2 - с позднего восстановительного. Период наблюдения и лечения больных составил в среднем 3 года. Диагноз ишемического ИГМ и ДЭ устанавливался в соответствии с отечественной классификацией сосудистых поражений мозга, верифицировался с помощью нейровизуальных методов (компьютерной и магнитно-резонансной томографии). При этиопатогенетическом исследовании диагноз артериальной гипертензии (АГ) устанавливался в соответствии с классификации ВОЗ (1981), диагноз атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС) определялся по совокупности данных электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии, признаков преждевременного старения, данных допплерографического и ангиографического исследований.

Результаты. Этиологическим фактором развития ишемического ИГМ и ДЭ были церебральный атеросклероз, симптоматическая АГ, артериальная гипотензия, патология сердца и нарушение его деятельности. АГ отмечалась в 89% наблюдений, причем кризовое ее течение - в 32%. Атеросклероз церебральных сосудов регистрировался в 82,2% случаев, коронарных артерий - в 36,6%, аортобедренного сегмента - 93,6%. Патология сердца и нарушение его деятельности отмечались в 10,2% наблюдений. В период отдаленных последствий после ИГМ изменения, регистрируемые на ЭКГ, часто напрямую были взаимосвязаны с выраженностью постинсультного неврологического дефекта, характером перенесенного ИГМ (ишемический или геморрагический), степенью стенозирующего или окклюзирующего поражения магистральных артерий головы. У постинсультных больных отмечались изменения в виде нарушения процессов реполяризации миокарда желудочков (98,7%), гипертрофии левого желудочка (89,2%), внутрижелудочковых блокад (48,3%), синусовой тахикардии (14,6%) и брадикардии (18,9%), признаков ишемии миокарда (23,8%), гипоксии (17,1%) и ишемической болезни сердца (92,3%).

Инфаркт миокарда или стенокардитический приступ в 13,2% мог спровоцировать развитие инсульта головного мозга (или толчкообразное прогрессирование, нарастание общемозговых и неврологических проявлений ДЭ). В 47% наблюдений ИГМ предшествовали церебральные сосудистые кризы. Изменения на ЭКГ при коронарно-церебральном синдроме зависели от локализации процесса в головном мозге и сердце, от формы и тяжести заболевания, явившегося причиной развития инсульта (АГ, церебральный атеросклероз и т.д.), состояния компенсаторных механизмов (коллатерального кровообращения в коронарных и церебральных сосудах).

Острая недостаточность коронарного кровообращения вызывала церебральную гипоксию и приводила к метаболическим изменениям в тканях мозга. При этом имели значение нарушения общей гемодинамики и рефлекторные влияния с рефлексогенных зон сердца на головной мозг. Развившиеся при сосудисто-мозговой недостаточности гипоксия мозга, ацидоз и дисметаболические нарушения приводили к ангиопарезу с замедлением скорости кровотока по мозговым сосудам (по данным ультрозвуковой допплерографии), увеличению проницаемости сосудистой стенки. Формировался порочный круг: падение сердечной деятельности приводило к изменениям со стороны нервной системы; а это, в свою очередь, обусловливало прогрессирование гемодинамических расстройств.

Гемодинамические изменения мозгового кровообращения чаще возникали при локализации инфаркта миокарда в передней стенке левого желудочка сердца. Возможно, зона кровоснабжения нисходящей ветви коронарной артерии (область иннервации переднего нервного сплетения в левом желудочке) являлась зоной, с которой возникали особенно сильные рефлексы на сосуды мозгового ствола. Ствол головного мозга, в свою очередь, был особенно чувствительным к гипоксии. А при рефлекторном спазме сосудов потребность мозгового вещества в кислороде не обеспечивалась, что и приводило к острым нарушениям мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Заключение. Коронарное и церебральное кровообращение находятся в теснейшей взаимосвязи. В постинсультном периоде течение ДЭ были способны декомпенсировать такие факторы, как острый инфаркт миокарда или стенокардитический приступ и резкие колебания АД. Соматическая патология нередко приводила к срыву компенсаторных механизмов общей и церебральной гемодинамики больных и к дальнейшему клиническому прогрессированию заболевания. Своевременное выявление и профилактика факторов декомпенсации отдаленного периода ИГМ имело крайне важное значение для профилактики развития кризовых состояний постинсультного периода.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 1002 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2020