Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

ТЕЗИСЫ часть 2 (авторы Захаров - Осина)



Номера и рубрики
ВА-N39 - Приложение А от 22/04/2005, стр. 37-81


Версия для печати




Г.А. Захаров, И.К. Мищенко, Г.И. Горохова

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ СТАБИЛЬНОСТИ СЕРДЦА ПРИ ЕГО ГИПЕРТРОФИИ В УСЛОВИЯХ СРЕДНЕГОРЬЯ

Кыргызско-Российский Славянский университет, Институт физиологии и экспериментальной патологии высокогорья НАН КР, Бишкек

Гипертрофия миокарда (ГМ) является важнейшим звеном адаптации сердца к повышенной работе. Существует множество состояний и патологических ситуаций, вызывающих ГМ и изменяющих физиологические процессы в миокарде. Однако, электрофизиологические свойства при ГМ начали исследовать сравнительно недавно. Было установлено, что при ГМ у собак возрастает длительность потенциала действия, уменьшается порог желудочковой фибрилляции (ПЖФ), увеличивается длительность уязвимого периода (ДУП) и рефрактерности, наблюдается нарушение ритма и проводимости. В литературе мы не встретили работ о влиянии адаптации к умеренной высоте на устойчивость сердца к фибрилляции.

Целью настоящего исследования являлось выяснить влияние адаптации к условиям среднегорья на параметры электрической стабильности сердца (ЭСС) здоровых животных и крыс гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ).

Материал и методы. ГЛЖ моделировали на беспородных крысах-самцах с массой тела 100-120 г. путем дозированной констрикции брюшной аорты в 2,5 раза по методу А.Х.Коган (1965). Исследование ЭСС проводили через 2 месяца после наложения спирали, путем определения ПЖФ и ДУП. О развитии ГЛЖ ориентировочно судили по ее признакам на ЭКГ, а после забоя животных, по сердечно-соматическому индексу (ССИ) - отношению массы сердца к массе тела животного. В качестве контроля служили ложнооперированные крысы в низкогорье (n=26) и в среднегорье (n=23). В опытной низкогорной группе было 22 крысы, среднегорной - 26. Данные обработаны методом вариационной статистики с применением критерия Стьюдента.

Полученные результаты. В условиях низкогорья двухмесячная ГЛЖ вызвала резкие сдвиги основных параметров ЭСС. Так, у крыс с ГЛЖ, по сравнению с контрольными крысами, удлинился интервал Q-Т на 8,8% (Р<0,02), снизился ПЖФ на 47,9% (Р<0,001), уменьшился максимальный ток фибрилляции (МТФ) на 47,60% (Р<0,001), увеличилась ДУП на 48,9% (Р<0,001). Увеличение ДУП произошло преимущественно за счет смещения внешней границы УП вправо на 19,6% (Р<0,001), что косвенно свидетельствует об увеличении дисперсии рефрактерности миокарда. Масса тела животных опытной и контрольной групп крыс существенно не отличалась (Р>0,1), не было различий и по темпу сердцебиений (Р>0,1). В условиях среднегорья у крыс с 2-х месячной ГЛЖ, адаптированных в течение всего периода ее развития к горному климату, не произошло значимых сдвигов в основных параметрах ЭСС, по сравнению с ложнооперированными крысами, адаптированными в течение того же периода к среднегорью: разницы не отмечено ни по скорости проведения возбуждения по миокарду, ни по ПЖФ, ни по МТФ, ни по ДУП; наблюдалось лишь достоверное смещение вправо границ УП: внутренней на 24,0% (Р<0,01), внешней на 21,3% (Р<0,001). При сравнении влияния среднегорной адаптации на изучаемые показатели здоровых крыс установлено, что существенного различия между ними не было ни по массе тела, ни по темпу сердечных сокращений, ни по параметрам ЭСС. При сравнении изучаемых показателей у крыс с ГЛЖ видно, что у крыс с ГЛЖ адаптированных к среднегорью ПФЖ был выше на 78,7% (Р<0,001), а МТФ больше на 82,3% (Р<0,001), по сравнению с «низкогорными»; внутренняя граница УП у адаптированных крыс по сравнению с неадаптированными была существенно смещена вправо на 14,1% (Р<0,05) и УП у них был в той же мере укорочен на 17,9% (Р<0,1). Таким образом, можно заключить, что адаптация к среднегорью приводит к значительно меньшему нарушению ЭСС у крыс с компенсаторной ГЛЖ по сравнению с неадаптированными.

Таким образом, ГЛЖ в условиях низкогорья приводит к резкому снижению ЭСС и повышению склонности к желудочковой фибрилляции. Адаптация к среднегорью здоровых крыс существенно не повлияла у них на параметры ЭСС. У крыс с компенсаторной ГЛЖ адаптация к среднегорью способствует меньшему нарушению ЭСС, по сравнению с низкогорными животными, повышая устойчивость сердца к фибрилляции.

Э.В. Земцовский, Н.Н. Парфенова, С.В. Реева, С.И. Хасанова, Аль-лада Юсеф

ВЗАИМОСВЯЗЬ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С РАЗЛИЧНОЙ ВЫРАЖЕННОСТЬЮ ВНЕШНИХ ПРИЗНАКОВ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург, Россия

Литературные данные свидетельствуют о том, что недифференцированные соединительнотканные дисплазии (НСТД) могут сопровождаться как артериальной гипертензией (АГ), так и снижением артериального давления (АД). Вместе с тем, остается неизученным вопрос о взаимосвязи между степенью выраженности диспластического синдрома и уровнем АД.

Цель работы: изучить взаимосвязь между уровнем АД и выраженностью внешних проявлений НСТД у лиц молодого возраста.

Материалы и методы. Обследовано 152 студента СПбГПМА, 41 - юноша и 111- девушек. Средний возраст обследованных 20,2±1,7 лет. Всем студентам проводилось фенотипическое обследование с помощью модифицированной карты Glеsby (1989) с целью выявления внешних признаков НСТД. Измерение АД проводилось по методу Короткова после 5-10 минутного отдыха. АД измерялось на правой руке в положении «сидя» трижды с интервалом в две минуты. За истинные цифры АД принималось среднее значение результатов второго и третьего измерений. При уровне АД выше 135/80 пациентам проводилось суточное мониторирование(СМ) ЭКГ и АД, в рамках которого выполнялась активная ортостатическая проба (АОП).

Результаты. В зависимости от количества фенотипических признаков НСТД, все студенты были разделены на три группы. Первая группа включала обследуемых, имевших шесть и более внешних фенов НСТД (53 человека), вторую группу составили студенты, у которых выявлено от трех до пяти фенов (66 человек). Третью контрольную группу составили 33 человека, имевших не более двух стигм дисэмбриогенеза. При сравнении средних значений АД достоверных различий между группами не выявлено. Однако анализ частоты выявления артериальной гипертензии во всех трех группах показал, что офисное АД свыше 135/85 регистрировалось в первой группе у 6,5%, 2 группе - у 1,5%, а в контрольной группе - у 3% обследованных. Достоверны эти различия оказались между 1 и 2 группами (р<0,05). Частота выявления артериальной гипотензии во всех трех группах достоверно не различалась. При СМ ЭКГ и АД у лиц с повышенными цифрами АД среднесуточные показатели АД не превышали общепринятых нормативов, а исследование вегетативной регуляции по данным АОП выявило повышение коэффициента 30:15 и выраженный прирост АДсист., что принято оценивать как избыточное симпатическое обеспечение.

Выводы: 1) измерение АД в покое не позволяет выявить достоверных различий уровня АД у лиц молодого возраста с разным числом внешних признаков дисплазии соединительной ткани; 2) повышенные цифры АД в покое несколько чаще регистрируются у обследованных с шестью и более признаками дисплазии соединительной ткани; 3) проведение АОП в процессе бифункционального СМ позволило выявить у лиц молодого возраста с внешними фенами НСТД избыточное симпатическое обеспечение.

Ю.А. Зонова, Е.И. Тарловская, О.А. Зонов

ВЛИЯНИЕ АМИОДАРОНА НА КИСЛОРОДНЫЙ РЕЖИМ ТКАНЕЙ У БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКИХ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

Кировская государственная медицинская академия, Киров, Россия

Фибрилляция предсердий (ФП) является частым осложнением ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), клапанных пороков сердца и различных хронических заболеваний, сопровождающихся гипоксией, гиперкапнией, метаболическими или гемодинамическими расстройствами, в том числе хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ). В настоящий момент в России насчитывается более 11 млн. больных ХОБЛ. Более 50% из них страдают АГ, сердечной недостаточностью, ИБС, в том числе аритмическим вариантом. Cуправентрикулярные аритмии, в том числе ФП, у больных ХОБЛ встречаются в 69%. Кроме того, аритмии являются важным фактором риска смерти во время обострения ХОБЛ. Большинство больных с ХОБЛ имеют хроническую альвеолярную гипоксию. Известно, что ряд антиаритмических препаратов может неблагоприятно влиять на кислородный режим тканей как за счет воздействия на бронхиальную проходимость, так и за счет изменения транспорта кислорода. Гипоксия, в свою очередь, увеличивает риск аритмии.

Целью работы явилось изучение влияния амиодарона на выраженность бронхообструктивного синдрома, кислородный режим тканей, микроциркуляцию у больных ИБС с рецидивирующей формой ФП на фоне ХОБЛ.

Материал и методы исследования. Обследовано 50 больных (47 мужчин и 3 женщины) ИБС с рецидивирующей формой ФП (пароксизмальная и пересистирующая форма ФП) с частыми рецидивами в период синусового ритма, на фоне ХОБЛ, получающих базисную терапию ХОБЛ подобранную в соответствии с рекомендациями «GOLD». Средний возраст пациентов составил 59,57±8,53 года, средний стаж ФП составил 4,72±2,27 года. Терапия ИБС включала в себя: дезагрегационную или антикоагуляционную (по показаниям) терапию, нитраты, престариум, симвастатин. 1 группа - 25 человек в дополнение к основной терапии получала амиодарон в дозе 200 мг в сутки в течение 6 мес. 2 группа - 25 человек в дополнение к основной терапии получала плацебо. В начале и через 6 месяцев наблюдения пациентам проводилось следующее обследование: спирография, пикфлоуметрия, исследование кислородного режима тканей полярографическим методом с использованием чрезкожного датчика типа «CLARK» и транскутанного монитора TCM-2 (RADIOMETER, Дания). Выполняли функциональные пробы: с гипертермией, регионарной ишемией, ингаляцией добавочного кислорода, острую фармакологической пробу с амиодароном, эхокардиографию, 24-х часовое холтеровское мониторирование (ХМ).

Результаты. Частота пароксизмов в месяц до начала терапии в обеих группах достоверно не отличалась 3,48±4,02 и 2,07±0,98, p>0,05. Частота пароксизмов через 6 месяцев наблюдения в группе амиодарона уменьшилась до 0,27±0,23, р<0,007, и несколько уменьшилась в группе плацебо: 1,48±1,19, р=0,051. Выраженность бронхообструктивного синдрома по величине объёма форсированного выдоха за 1 секунду (в % от должного) до начала терапии в обеих группах достоверно не отличалась 68,58±17,05% и 58,17±11,67%, р>0,05. Через 6 месяцев наблюдения в группе амиодарона отмечалось некоторое усиление бронхиальной обструкции - снижение объёма форсированного выдоха за 1 секунду на 9,29% (р<0,001), при увеличении этого показателя в группе плацебо на 9,5% (р<0,001). Уровень тканевого рО2 (мм. рт.ст.) до начала терапии в группах амиодарона и плацебо достоверно не отличался: 53,69±11,74 и 48,83±11,91, р>0,05. Через 6 месяцев терапии в обеих группах отмечался прирост тканевого рО2: на 8,85±6,06, р<0,001 и на 4,67±2,24, р<0,001 несмотря на снижение объема форсированного выдоха в группе амиодарона. При проведении пробы с добавочным кислородом прирост рО2 (в % к исходному) до начала терапии составил 130,31±88,78 в группе амиодарона и 83,33±48,62 - плацебо. Через 6 месяцев терапии наблюдалось увеличение прироста рО2 в пробе с добавочным кислородом, соответственно, на 22,14±23,21%, р<0,001 и на 23,08±18,69%, р<0,001.

Заключение: терапия амиодароном является эффективным методом удержания синусового ритма у больных с рецидивирующей формой ФП и ХОБЛ, при этом антиаритмическая терапия ФП амиодароном улучшает кислородный режим тканей несмотря на некоторое ухудшение бронхиальной проходимости, возможно, за счет уменьшения степени сердечной недостаточности.

Г.Н. Зубеева, И.А. Копейкина, З.А. Горохова, И.М. Мотылёв

ЭХОКАРДИОСКОПИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ СОКРАТИМОСТИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В ПРОЦЕССЕ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

Нижегородская ГМА, Нижегородский областной клинический диагностический центр, Приволжский окружной медицинский центр Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Фибрилляция предсердий (ФП) - является одной из актуальных проблем современной кардиологии. Из всех нарушений ритма сердца (НРС) эта аритмия представляет особый интерес. Обладая большой распространенностью в популяции, она приводит к ранней инвалидизации, прогрессированию недостаточности кровообращения, (НК) частым тромбоэмболическим осложнениям. Появление ФП увеличивает смертность в 2-3 раза и повышает риск инсульта более, чем в 5 раз (Abrams et al., 1995). Возникнув, аритмия вызывает значительные изменения нейрогуморальных механизмов, вовлекает в процесс адаптации системы иммунитета. Ряд авторов высказывают мнение о роли иммунных факторов в развитие аритмий и формировании «аритмогенных» зон при ФП (Покровская Е.В., 2001; Вяхляев В.Д. и соавт., 2000; Glass C.K., Witrum J.L., 2001). Наиболее часто данное НРС осложняет течение ишемической болезни сердца (ИБС). В опубликованных в последние годы сообщениях появились данные о положительном эффекте иммуномодуляторов в лечении ИБС. Так, исследования, проведенные в клинике (Караськов, 1999) продемонстрировали эффективность применения отечественного иммуномодулятора «Деринат» в комплексной терапии больных хронической ИБС, постинфарктного кардиосклероза, хронической НК. На фоне проводимого лечения отмечалось урежение приступов стенокардии и улучшение сократительной функции левого желудочка. «Деринат» относится к числу экзогенных иммуномодуляторов - биологически активное вещество - вытяжка из молок осетровых рыб, представляет собой натриевую соль нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК-Na) в 0,1% растворе поваренной соли. Препарат разрабатывался в Институте биофизики МЗ СССР и исследован более, чем в 30 научно-исследовательских институтах и ведущих клиниках России. Учитывая особенности его фармакологического действия (иммуномодулирующее, кардиопротективное, метаболическое), проведена оценка сократимости миокарда в процессе лечения больных ИБС, осложненных пароксизмальной ФП.

Материал и методы. Обследовано 26 больных ИБС, осложнённой пароксизмами ФП (1-ая группа). Средний возраст составил 59,6±10 лет. Давность пароксизмов ФП - 7,34±2,1 года. Группа контроля (2-ая группа) состояла из 10 человек. Средний возраст 62,0±8 лет. Давность пароксизмов ФП - 7,1±1,9 года. Больным проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, включающее исследование липидного спектра, коагулограммы, иммунограммы и эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование сердца. Изучались конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры и объёмы (КДО и КСО) левого желудочка (ЛЖ), размер и площадь левого предсердия (ЛП), время изоволемического сокращения и расслабления ЛЖ, скорости сокращения и расслабления задней стенки, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда, фракция выброса (ФВ) и время изгнания, индекс массы миокарда ЛЖ. Назначалось традиционное лечение, включающее антиаритмические препараты, препараты калия, магния, дезагреганты. По показаниям - ингибиторы АПФ, диуретики, нитраты. Больным 1-й группы дополнительно назначался «Деринат» в виде 1,5% р-ра внутримышечно 1 раз в 48 часов в течение 20 дней (всего 10 иньекций). Через 20 дней повторно проводилось клиническое, лабораторное и ЭхоКГ обследование.

Результаты. В I группе больных наблюдалась тенденция к улучшению сократительной функции миокарда. Незначительно уменьшались КДР и КСР ЛЖ с 51,6±5,7 до 48±5,4 мм и 31,5±5,8 до 29,4±6,3 мм соответственно. Увеличивалась скорость циркулярного укорочения волокон миокарда на 14,8%, несколько уменьшился размер ЛП с 38,8±2,4 до 36,2±3,2 мм и увеличилась ФВ с 68,25±4,8 до 71±3,7%. Во II группе больных КСР, КДР и ФВ существенно не изменялись, размеры ЛП имели тенденцию к увеличению (с 36,2±6,7 до 4,0±5,9 мм), на 8% уменьшилась скорость циркулярного укорочения волокон миокарда, а так же на 26% увеличилось время изоволемического сокращения ЛЖ (с 0,074±0,026 до 0,105±0,022 с-1), в то время как в I группе пациентов этот показатель не менялся. Кроме того, в 1-й группе пациентов отмечено уменьшение на 46% парных и групповых суправентрикулярных экстрасистол, являющихся предикторами ФП. На 60% сократились эпизоды ФП, тогда как в группе контроля уменьшение составило лишь 29%. Изменение клинических и эхокардиоскопических показателей подтверждалось улучшением качества жизни больных. В 1-й группе больных уменьшилась или полностью купирована одышка, уредились перебои в работе сердца, ощущения сердцебиений.

Таким образом, подключение к традиционной терапии больных ИБС, осложнённой пароксизмами ФП, иммуномодулятора «Деринат» приводит к улучшению ЭхоКГ показателей сократимости миокарда, уменьшению предикторов развития пароксизмальных НРС, что отражается в конечном итоге, на улучшении качества жизни больных. Проблема требует дальнейшего изучения с целью получения статистически значимых различий.

О.А. Иванникова, Ю.И. Зяблов, С.А. Округин

ВЛИЯНИЕ АМЛОДИПИНА НА СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, АССОЦИИРОВАННОЙ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, Россия

Цель: оценить антигипертензивную и антиангинальную эффективность и безопасность, а также влияние на качество жизни антагониста кальция третьего поколения амлодипина (кардилопин, «Эгис», Венгрия) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), ассоциированной с артериальной гипертензией (АГ).

Материал и методы. Обследован 31 пациент, из них женщины составили 18 человек (58,1%), мужчины - 13 (41,9%) со стабильной ИБС, ассоциированной с АГ, в возрасте от 38 до 65 лет, средний возраст составил 50,6 года. Амлодипин назначался в дозе 5 мг/сут однократно утром, с возможным увеличением дозы до 10 мг/сут при недостаточном снижении АД через 10-14 дней. Разрешалось использование аспирина в подобранных дозах, по требованию нитроглицерин (НТГ) или нитроспрей. Исходно и через 4 недели исследования пациентам проводились СМАД, СМ ЭКГ, ВЭМ на ТФН, заполнялись анкеты качества жизни, и учитывалось суточное количество суточных приступов стенокардии и потребность в НТГ.

Результаты. При приеме амлодипина в дозе 5 мг/сут в течение первых 10-14 дней были достигнуты целевые офисные уровни АД у 28 (90,3%) больных, у 3 (9,7%) пациентов доза была увеличена до 10 мг/сут, причем у 1 (3,2%) больной возникли отеки голеней, из-за чего последовал отказ от исследования. В результате 4-недельной терапии амлодипином в средней дозе 5,5 мг/сут суточная частота стенокардии снизилась на 52,2%, недельная потребность в НТГ снизилась на 54,5%, ТФН повысилась на 16,7%. По данным СМ ЭКГ исходно у 3 (9,7%) фиксировались безболевые эпизоды ишемии миокарда, после курса лечения таковые более не фиксировались. По данным СМАД среднедневные показатели САД снизились на 10,5%, ДАД снижалось до нормы на 9,9%. Средненочные показатели САД уменьшились на 12,4%, ДАД приближалось нормы, снижаясь на 9,6%. Индекс времени (ИВ) САД днем снижался 24,4%, для ДАД - на 22,1%; ночью ИВ САД снижался на 41,2%, ДАД - на 33,4%. Среднесуточная вариабельность САД снизилась на 8,5%, для ДАД - на 2,9%; днем ВСАД снижалась на 12,1%, ВДАД находилась в норме. Ночная ВСАД достоверно (p=0,005) снижалась на 12,7%, ДАД также уменьшалось на 6,8%. Показатели СНС САД повысились на 34,4%, СНС ДАД - на 39,2%. При анализе анкет отмечено увеличение выполнения повседневных физических нагрузок.

Заключение: монотерапия амлодипином в средей дозе 5,5 мг/сут дает возможность безопасно достигать целевых уровней АД у больных с АГ, ассоциированной с ИБС. По данным СМАД амлодипин контролирует уровень АД в течение суток, нормализуя суточный профиль, уменьшая вариабельность АД, количество ангинозных приступов, недельную потребность в НТГ, эпизоды безболевой ишемии миокарда. Препарат с хорошей переносимостью, побочные эффекты зафиксированы в 1 случае в виде отеков голеней.

Г.Г. Иванов1, В.Е. Дворников2, А.В. Тюрин 2, С. Бабаахмади1 , А.А. Павлович2

ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ ИЗМЕНЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭКГ ВР ПРИ ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

1ММА им И.М.Сеченова, 2Российский университет дружбы народов, Москва, Россия

Известны различные осложнения ЭИТ: фибрилляция желудочков, «нормализационные» тромбоэмболии, острая левожелудочковая недостаточность, асистолия желудочков и др. Повреждение миокарда особенно нежелательно при исходно скомпроментированном миокарде, когда даже небольшое дополнительное повреждение может привести к неблагоприятному исходу. Согласно имеющимся данным, функция миокарда предсердий восстанавливается только к концу 5 суток после восстановления синусового ритма.

Цель исследования - диагностики повреждения миокарда и нарушений его электрофизиологических свойств при проведении ЭИТ с использованием ЭКГ ВР.

Материал и методы. Всего обследовано 107 мужчин и женщин в возрасте от 40 до 75 лет (средний возраст 58,8±5,1 лет), из которых 57 человек - лица контрольных групп и 50 человек - пациенты с ПМА. Гр. 1 (n=22) составили здоровые лица (средний возраст 55,5±6,9 лет), гр. 2 - пациенты ИБС без нарушений ритма (n=35) (средний возраст 59,0±6,6 лет) с верифицированной ИБС, гр. 3 (n=50) - больные с ПМА различной давности, частотой возникновения и продолжительностью (средний возраст 61,2±8 лет). Регистрировали ЭКГ ВР с анализом всех показателей поздних потенциалов предсердий (ППП) и желудочков (ППЖ) на этапах: I - сразу после ЭИТ, II - через 24 часа, III - на 5-7 сутки. Кроме того оценивали значения дисперсии QRS и Р зубца. Для регистрации ЭКГ ВР использовали технические и программные средства, разработанные ТОО «Mедицинские компьютерные системы» «KARDi» (Зеленоград).

Результаты. Полученные данные позволили выделить три варианта изменений основных показателей - длительности FiP и FiQRS с учетом которых мы проанализировали показатели у 50 больных с ПМА после проведения ЭИТ (табл. 1). В группе с ПМА сразу после ЭИТ наблюдалось увеличение дисперсии комплекса QRS и Р-зубца по сравнению с данными в аналогичной возрастной группе. Выявлена динамика снижения дисперсии Р-зубца к 5 суткам после ЭИТ. Изменений дисперсии QT интервала после ЭИТ не отмечено (табл. 2). Повышение показателей тропонина в выделенных группах больных ПМА в динамике наблюдения на протяжении первых суток после проведения ЭИТ выявлено в 1-й и 2-й группах к 4 часу, однако во 2-й группе оно было более выраженным (табл. 3). Это может свидетельствовать о кратковременном выбросе в кровоток данных кардиоспецифических белков содержащихся в клетках и цитоплазме.

Таблица 1. Изменения FiР в группах больных

Гр

I этап

II этап

III этап

Р1-2

Р1-3

Р2-3

1

128,9±2,0

130,8±2,2

122,2±1,8

нд

<0,05

<0,05

2

123,5±3,1

122,6±2,0

127,1±1,8

нд

нд

нд

3

131,3±1,7**,***

142,8±1,9

148,6±2,0**,^

<0,05

<0,05

нд

*- p<0,05 достоверность различий между группами 1 и 2; ** - то же между группами 1и 3; ^ - то же между группами 2 и 3.

Таблица 2. Показатели дисперсии Р, QRS и QT после проведения ЭИТ у больных ПМА по данным трех ортогональных отведений

Показатель

Контр. группы

  Этапы обследования после ЭИТ 

20-40 лет

40-60 лет

1

2

3

Дисп. Р, мс

11,0 ± 0,8

8,3 ± 0,6

23,3±0,8**

18,8±0,5*,**

14,4±0,6*,**

Дисп.QRS, мс

8,0 ± 0,6

10,4±0,8

15,3±0,4**

16,8±0,5**

13,3±0,4*

Дисп. QT, мс

30,4 ± 2,5

35,6±3,6

61,1± 2,9**

58,3±2,3**

58,0±2,5**

* - достоверность различий по сравнению с 1 этапом (P<0,05), ** - то же по сравнению данными контрольной группы (40-60 лет).

Таблица 3.  Изменения тропонина после ЭИТ в выделенных группах больных

Группы

Исход

После ЭИТ

4 часа

8 часов

24 часа

1-я

0,52±0,27

0,80±0,22*

0,71±0,21*

0,58±0,30

0,59±0,24

2-я

0,57±0,19

0,88±0,24*

1,07±0,28*

0,52±0,26

0,53±0,26

3-я

0,30±0,29

0,25±0,28

0,45±0,22

0,11±0,32

0,25±0,24

Итого

0,55±0,20

0,84±0,20*

0,90±0,22*

0,54±0,23

0,55±0,20

*- p<0,05 достоверность различий по сравнению с исходом

Таким образом, как показали полученные нами данные и анализ данных литературы, метод ЭКГ ВР может с успехом использоваться для оценки степени повреждения миокарда и выраженности нарушений электрофизиологических свойств миокарда после ЭИТ. С этой целью должны быть использованы амплитудные и временные параметры Р-зубца и комплекса QRS, характеристики их дисперсии, смещения сегмента P-Q. Анализ должен проводиться в динамике на пртяжении первых 5-7 суток после восстановления синусового ритма.

А.П. Иванов, Д.В. Дедов

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАРОКСИЗМУ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА В ВЕРИФИКАЦИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Тверская медицинская академия, Тверской кардиологический диспансер, Тверь, Россия

При проведении холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ достаточно часто до и в момент развития пароксизма фибрилляции предсердий (ФП) регистрируется депрессия сегмента ST, роль которой в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС) неоднозначна и до конца не изучена.

Цель работы. Определить корреляции болевого (ангинозного) синдрома, депрессии сегмента ST на ЭКГ до и в момент появления ФП с наличием ИБС.

Материал и методы. Ретроспективно изучены результаты обследования 136 больных, у которых при ХМ ЭКГ выявлялись пароксизмы ФП. У 40 больных сегмент ST изменялся до ФП и не сопровождался приступом стенокардии (ПС) - 1-я группа; у 28 (2-я группа) пациентов депрессия ST выявлялась до ФП и сопровождалась ПС; у 36 (3-я группа) сегмент ST изменялся только в момент развития ФП без появления ПС, а у 32 (4-я группа) он менялся при ФП, что сочеталось с появлением ПС. Всем пациентам для верификации диагноза ИБС проводилась велоэргометрия (ВЭМ) и эхокардиография (ЭхоКГ) с изучением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и характера геометрии последнего.

Результаты исследования. Длительность депрессии сегмента ST на протяжении суток оказалась наибольшей у больных 3-й и 4-й групп (соответственно 61,2±5,8 и 57,7±9,2 мин), чем у пациентов 1-й и 2-й групп (32,7±4,2 и 21,1±3,8 мин; оба p<0,001). В то же время в 1-й и 2-й группах чаще до развития ФП регистрировалась синусовая тахикардия (ЧСС 110±8,7 и 118±4,9 уд/мин), которая определялась соответственно в 84 и 78% случаев, в 3-й и 4-й группах - в 13 и 27% наблюдений (оба p<0,01). При ЭхоКГ ФВ ЛЖ оказалась наименьшей во 2-й группе (35±2,8%), несколько выше - у больных 1-й группы (40±5,8%), а у пациентов 3-й и 4-й групп существенно не изменялась (соответственно 57±3,8 и 51±6,4%; все p<0,01). В 1-й и 2-й группах достоверно чаще выявлялся эксцентрический вариант ремоделирования ЛЖ (соответственно у 27 и 31% обследованных), который крайне редко имел место у лиц 3-й и 4-й групп (соответственно в 6 и 9% случаев; оба p<0,01). Кроме этого, при проведении ХМ ЭКГ у обследованных часто регистрировались другие нарушения ритма, в основном, в виде суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии (ЭС). При этом первая в виде одиночных эктопических сокращений оказалась с одинаковой частотой во всех группах, тогда как парные и групповые ее варианты чаще имели место у пациентов 1-й и 2-й групп (у 54 и 67% обследованных) и реже в 3-й и 4-й группах (соответственно 18 и 21% наблюдавшихся; оба p<0,01). Обращает на себя внимание тот факт, что только у пациентов 1-й и 2-й групп в момент ФП имело место уширение комплекса QRS по типу групповой желудочковой ЭС (у 13 и 21% обследованных соответственно), что не отмечалось у лиц 3-й и 4-й групп. Проведенная ВЭМ верифицировала ишемию миокарда у 67 (49,3%) больных. При этом у лиц 1-й и 2-й групп положительные результаты ВЭМ имелись в 32 и 20 случаях (80,0 и 71,4% наблюдений), тогда как в 3-й и 4-й группах ИБС установили соответственно лишь у 8 и 7 (22,2 и 21,9%) обследованных. Изучение корреляционных связей в группах с наличием ИБС выявило наиболее значимые коэффициенты множественной корреляции по Пирсону у больных 2-й группы (r=0,89; p<0,001), ниже в 1-й группе (r=0,62; p<0,01) и несущественные в 3-й и 4-й группах (r соответственно 0,11 и 0,17; оба p<0,05).

Заключение. Диагноз ИБС как причины развития пароксизмальной формы ФП вполне обоснован при регистрации до ФП депрессии сегмента ST с наличием или отсутствием ПС, синусовой тахикардии, желудочковой ЭС в момент ФП, снижении ФВ ЛЖ и наличии эксцентрического варианта ремоделирования ЛЖ. В то же время возникновение депрессии сегмента ST только в момент ФП вероятно отражает преимущественно метаболические изменения миокарда и вряд ли может служить критериями его ишемии.

А.П. Иванов, И.А. Эльгардт, Н.С. Сдобнякова, Т.С. Горностаева

ЗНАЧЕНИЕ АНАЛИЗА ТРЕНДА СУТОЧНОЙ ДИНАМИКИ ДИСПЕРСИИ СЕГМЕНТА ST В ХОДЕ МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ В ОЦЕНКЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ПОСТИНФАРКТНОМ ПЕРИОДЕ

Тверской кардиологический диспансер, Тверская медицинская академия, Тверь, Россия

В настоящее время месту холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ в оценке ишемии миокарда (ИМ) придается по различным данным весьма неоднозначное значение. Одновременно с его помощью, путем анализа ЧСС в момент развития депрессии сегмента ST, предпринимаются попытки верифицировать вазоспастический компонент болевого синдрома. Однако диагностика динамического стеноза коронарных артерий, в том числе у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) окончательно не изучена.

Цель исследования: сопоставить данные ХМ ЭКГ и результаты коронарографии у больных, перенесших ИМ, и оценить возможность определения вазоспастических реакций при ХМ ЭКГ.

Материал и методы. Обследовано 49 больных, преимущественно мужчин (35; 71,4%) в возрасте 41-55 лет (в среднем 51,4±2,2 года), перенесших крупноочаговый ИМ. Всем пациентам в ближайшие 3 мес. от начала заболевания проведена коронарография, выявившая у 30 (61,2%) больных гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, явившийся причиной проведения хирургической реваскуляризации миокарда (1-я группа). У остальных 19 (38,8%) пациентов коронарные сосуды оказались интактными (2-я группа). Всем пациентам до ангиографического исследования проводилось ХМ ЭКГ, показавшее наличие не менее 3 эпизодов ишемии миокарда (от 3 до 19, в среднем 4,9±3,1 эпизода) в течение суток. Помимо общепринятого анализа изменений сегмента ST, оценивался тренд последнего в течение суток, на котором анализировали угол снижения сегмента ST по отношению к изолинии в каждом конкретном эпизоде ишемии миокарда.

Результаты исследования. Изучение тренда сегмента ST у больных 1-й группы показало, что средний угол его снижения составлял 81,2 градуса (во 2-й группе - 61,4±5,8 градуса; p<0,01). При этом различия в данном показателе между эпизодами депрессии сегмента ST не превышало 7,6 градуса (во 2-й группе - 21,4±6,8 градуса; p<0,001). При сравнении средние значения депрессии сегмента ST в 1 и 2 группах достоверно не различались (3,8±0,6 и 3,4±0,5 мм; p>0,05). Одновременно с этим не отмечено отличий между группами по средней ЧСС в момент развития ишемии миокарда, составившей в 1 и 2 группах соответственно 118,4±12,5 и 121,8±15,4 уд/мин. Однако, если у пациентов 1-й группы колебания ЧСС между отдельными эпизодами имели место в течение суток на уровне 11 уд/мин (в среднем 9,2±2,7 уд/мин), то во 2-й группе этот показатель колебался в широких пределах - от 6 до 28 уд/мин (в среднем 19,1±2,7 уд/мин; p<0,01).

Заключение. Анализ тренда сегмента ST при ХМ ЭКГ с оценкой выраженности наклона снижения ST в момент развития ишемии миокарда, а так же «разброс» значении этого показателя в течение суток, может оказаться полезным для более достоверного суждения о наличии динамического стеноза коронарных артерий у больных, перенесших ИМ.

Е.А. Изергина, Е.И. Тарловская

ЗАГРЯЗНЕНИЕ ВОЗДУХА И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Кировская государственная медицинская академия, Киров, Россия

Целью исследования было изучить влияние загрязнения воздуха на распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) и артериальной гипертонии (АГ) в Кировской области РФ.

Материал и методы. Исследование выполнено в рамках эпидемиологического обследования больных европейской части России «ЭПОХА». Исследована репрезентативная выборка в объеме 1026 семей (2104 человека) в возрасте старше 10 лет в 7 районах Кировской области и г. Кирове (8 центров). Распространенность ХСН оценивали по мягкому критерию - наличие одышки 2 градации и сердечно-сосудистого заболевания. Диагноз АГ устанавливался лицам с АД >140/ 90 мм. рт. ст., а также с нормальным АД на фоне гипотензивной терапии. Для анализа взяты выбросы в атмосферный воздух в т/км2 кв. год за 1995-2000 годы. Влияние загрязнения воздуха оценивалось по критерию c2 и коэффициенту корреляции Пирсона.

Результаты. Распространенность ХСН у жителей Кировской области старше 10 лет составила 9,8%, АГ - 40,8%. Среди больных ХСН страдают АГ 83,1%, ишемической болезнью сердца 61,5%, пороками сердца 6,4%. При изучении зависимости распространения АГ и ХСН от загрязненности воздуха в 8 областных центрах найдено что распространенность ХСН зависит как от загрязненности воздуха в целом, так и от загрязненности такими веществами как сернистый ангидрид, окись углерода (СО), двуокись азота, углеводороды, твердые загрязняющие вещества и ЛОС. Распространенность ХСН в зонах большого загрязнения воздуха составила 124,8 на 1000 населения против 82,6 на 1000 населения в центрах меньшим загрязнением воздуха.Распространенность АГ не зависит от загрязнения воздуха и составляла 23,1 на 1000 населения в более загрязненной зоне.

Таким образом, распространенность в Кировской области РФ АГ не зависит от загрязненности воздуха, и была одинаково высокой во всех обследованных центрах. Распространенность ХСН имела явную зависимость от загрязнения воздуха во всех исследованных центрах. Возможно, экологическая ситуация в регионах влияющих на течение и исход сердечно-сосудистых заболеваний.

Г.П. Ишмурзин, И.А. Латфуллин

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ БЕТАКА И ЛОКРЕНА НА ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния бетаксолола (локрена) компании Sanofi-Synthelabo (Франция) и бетака (Медокеми ЛТД, ЛИМАССОЛ-Кипр) на вариабельность ритма сердца (ВРС) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).

Материалы и методы. Первую группу составили 30 больных ИБС (26 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 36 до 88 лет (60,6±0,44 года). Из них с острым инфарктом миокарда (ИМ) - 19 больных (63,3%), с впервые возникшей стенокардией - 3 чел. (10%), со стенокардией напряжения различных функциональных классов - 8 пациентов (26,7%), которые получали бетак в среднесуточной дозе 10 мг. Вторая группа пациентов (n=30) с ИМ с зубцом Q получала локрен в среднесуточной дозе 10 мг. Контрольная группа больных (сопоставимая по полу и возрасту) с различными формами ИБС (п=30) получала традиционную терапию, но из-за наличия противопоказаний, бета-блокаторы не назначались. Для определения ВРС использовалась система, состоящая из датчика пульса и персонального компьютера фирмы IBM с пакетом прикладных программ. Программа предусматривала выполнение вариационной пульсометрии и спектрального анализа. Регистрировали не менее 300 RR интервалов на 1, 3, 7, 11 дни болезни. При анализе ВРС рассчитывали показатели спектрального анализа: HF (мс2), LF (мс2), VLF (мс2). Оценивали среднюю длительность RR интервалов (М, сек), показатель активности процессов регуляции (ПАПР, у.е.), общую мощность (S, мс2) Оценивали также клинические эффекты влияния препаратов (субъективные и объективные данные, ЭКГ).

Результаты. Оценка клинических показателей свидетельствовало о положительном эффекте при применения как локрена, так и бетака, что подтверждались улучшением сна, отсутствием жалоб на ангинозные боли, сердцебиение, чувство страха и беспокойство. Артериальное давление по дням приема препаратов имело тенденцию к снижению и статистически не отличалось от показателей контрольной группы. Математический анализ ВРС показал, что в первые сутки назначения локрена и бетака выявлялась достоверная разница М, которая была выше в этих группах (0,96±0,02 и 0,91±0,02 сек соответственно) по сравнению с контрольной группой, где она составила 0,85±0,04 сек (р<0,01). Аналогичные (достоверные) различия были выявлены и по ПАПР (46,7±4,3 и 48±4,4 у.е. соответственно в 1-й и 2-й группах, в контрольной группе - 38,3±2,8 у.е. На третий день приема препаратов сохранялись различия значений М и ПАПР в основных группах по сравнению с контрольной группой. На 7 и 11 сутки назначения препаратов исчезли все достоверные различия показателей математического анализа ВРС. Спектральный анализ также показал влияние локрена и бетака на S, mc2, которая снижалась по дням приема препаратов: Sl=74,4±6,8 mc2 и 77,1±5,4 mc2; S3=60,2±9,0 mc2 и 61,9±6,2 mc2 ; S7=50,8±5,7 mc2 и 53,5±5,5 mc2 ; Sll=37,8±3,9 mc2 и 36,4±3,1 mc2 соответственно. Достоверно снижалась и HF: HFl= 43,6±2,8 mc2 и 44,6±0,08 mc2; HF3=27,6±3,2 mc2 и 33,6±0,28 mc2; HF7=25,8 mc2 и 31,3±0,27 mc2; HF11=20,4±0,22 mc2 и 23,4±0,37 mc2 (p<0,05).

Таким образом, достоверных различий между исследуемыми препаратами по влиянию на субъективные и объективные данные и на ВРС не было обнаружено. Как оригинальный препарат локрен, так и его аналог бетак положительно влияют на ВРС и, значит, улучшают течение и прогноз при ИБС.

Н.Н. Каган, Л.А. Заикина, О.А. Спиридонова

ЗНАЧЕНИЕ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ В ВЫЯВЛЕНИИ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

Областная детская клиническая больница, Оренбург, Россия

Цель - проанализировать структуру нарушений ритма сердца (НРС) у детей по данным суточного мониторирования (СМ) ЭКГ.

Материал и методы. Обследовано 264 ребенка в возрасте от 4 месяцев до 17 лет, в том числе: до одного года - 7, до 3 лет - 27, 4-7 лет - 47, 8-12 лет - 71, 13-15 лет - 88, 16-17 лет - 24. Обследование проводилось на аппарате «Эпикардия» фирмы Хеллиге.

Полученные результаты. Нарушения ритма и проводимости сердца при СМ ЭКГ выявлены у 216 детей (82%), тогда как при ЭКГ-исследовании - только у 18% обследованных. В 24% случаев СМ ЭКГ помогло исключить органический характер аритмий. Особое значение придавалось при обследовании детей с синкопальными состояниями, корригированными врожденными пороками сердца (ВПС), синдромом WPW. В этой группе больных выявлены: парные, групповые и политопные экстрасистолы (ЭС) - 11 случаев, ранние ЭС (7 случаев), ЭС аллоритмия (52 случая), непароксизмальная (возвратная) тахикардия (8 случаев), замещающие ритмы (17 случаев), синоатриальная блокада 2-й степени (38 случаев), транзиторный феномен WPW (4 случая).Среди ЭС преобладали суправентрикулярные (28 больных), правожелудочковых было 24 случая, левожелудочковых - 11. СМ ЭКГ проведено у 34 больных с брадиаритмиями, обусловленными слабостью или дисфункцией синусового узла и у 5 детей с полной атриовентрикулярной блокадой (АВБ). При данной патологии выявлены: синоатриальная блокада (28 случаев), паузы больше 2,5 секунд (3 случая), желудочковая асистолия (1 случай), неполная АВБ блокада II степени с периодами Самойлова - Венкебаха (11 случаев), транзиторная неполная АВБ II степени 2:1 (3 случая). У 44 детей (17%) встречались комбинированные нарушения ритма и проводимости сердца: ЭС, замещающие ритмы, АВ диссоциация, неполная АВБ I - II степени. В 6 наблюдениях в течение суток у детей наблюдались политопные, полиморфные, парные, групповые ЭС и «пробежки» (эпизоды) непароксизмальной тахикардии. После хирургической коррекции ВПС (неполной формы открытого атриовентрикулярного канала и вторичного дефекта межпредсердной перегородки) в 7 случаях зарегистрированы суправентрикулярные и правожелудочковые ЭС временами по типу бигеминии и тригеминии. У одного ребенка во время профилактического осмотра в возрасте одного года выявлено трепетание предсердий. Несомненна роль СМ у детей, занимающихся в спортивных секциях. Выявлены артимии у 8 детей: синоатриальная блокада II степени (4 случая), замещающие ритмы из АВ соединения (2 случая), выраженная брадикардия в ночное время 30-40 ударов в 1 минуту (2 случая).

Заключение: 1) большой процент выявленной патологии при проведении СМ ЭКГ у детей доказывает преимущества этой методики по сравнению со стандартной ЭКГ в процессе диагностики НРС; 4) велика роль этой методики при обследовании детей с синкопальными состояниями, слабостью синусового узла после хирургической коррекции ВПС.

Е.Л. Калганова, О.В. Илюхин, М.В. Илюхина, Ю.М. Лопатин

ВЫРАЖЕННОСТЬ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СОПУТСТВУЮЩЕМИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Государственный медицинский университет, областной кардиологический центр, Волгоград, Россия

Известно, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) сопровождаются негативными изменениями в сосудистом эндотелии. Нарушение функции эндотелия является одним из факторов утяжеления (прогрессирования) ССЗ и развития его осложнений. В настоящее время остается малоизученным состояние эндотелия у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), а также с сопутствующими артериальной гипертонией (АГ) и сахарным диабетом (СД) II типа. Опосредованно об эндотелиальной дисфункции (ЭД) можно судить по нарушению эндотелийзависимой вазодилатации.

Цель исследования: оценить выраженность ЭД у больных ИБС, ХСН, АГ и СД II типа в ходе пробы с реактивной гиперемией (РГ).

Материал и методы. Все больные (n=73) были разделены на группы: 1-ая группа - больные ИБС (n=25), 2-ая - ИБС+АГ (n=25) II и III степени (в среднем 2,4±0,1 степень) и 3-я - ИБС+СД II типа (n=23). ИБС была верифицирована по данным нагрузочных тестов, перенесенного инфаркта миокарда, АГ по результатам суточного мониторирования (СМ) артериального давления (АД). Функцию эндотелия оценивали по изменению скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) в лучевой артерии в ходе пробы с РГ в процентах к исходным данным. СРПВ определяли по стандартной методике на каротидно-радиальном сегменте с помощью автоматизированной компьютерной системы Colson (исходно и через 3 минуты после пережатия a.radialis). Результаты исследования сравнивались с данными контрольной группы практически здоровых лиц (n=20) соответствующего возраста без признаков ССЗ.

Результаты. Группы больных были сопоставимы по возрасту, так средний возраст для больных ИБС составил 55,28±1,6 лет, с сопутствующими АГ - 56,6±1,5 лет и СД - 55,3±1,9 лет. Функциональный класс (ФК) стенокардии в группе 1 соответствовал 2,12±0,14, в группах 2 и 3 данный показатель был несколько выше и составил 2,56±0,2 и 2,56±0,13 соответственно, но отличия были статистически незначимы. По ФК ХСН по NYHA все пациенты были сопоставимы. Так в среднем в группе 1 ФК ХСН по NYHA соответствовал 2,04±0,15, в группах с 2 и 3 соответственно - 1,9±0,15 и 2,3±0,15. Цифры АД у больных с сопутствующими АГ и СД на фоне гипотензивной терапии были недостоверно выше по сравнению с группой изолированной ИБС и нормой. В группе пациентов с СД отмечалась закономерная гипергликемия - 7,8±0,7 ммоль/л. Уровень глюкозы у пациентов в группе ИБС составил в среднем 4,8±0,1 ммоль/л, в группе с сопутствующей АГ и в контроле - по 4,7±0,1 ммоль/л. Показатели липидного спектра крови, электролитного состава крови были сравнимы во всех исследуемых группах и контроле. По данным ЭхоКГ отмечалось закономерное увеличение массы миокарда и толщины стенок левого желудочка в группах с сопутствующими АГ и СД. При сравнении систолической и диастолической функций сердца достоверных отличий между группами не было выявлено. Реактивность лучевой артерий во всех исследуемых группах имела существенные изменения при сопоставлении с показателями здоровых лиц. Однако в большей степени эндотелийзависимая вазодилатация была нарушена у пациентов с СД. Так в группе контроля во всех случаях при проведении пробы с РГ отмечалось снижение СРПВ на участке a.сarotis - а.radialis в пределах 16-25% (медиана - 19,7%). Процент снижения СРПВ в a.radialis в ответ на усиление кровотока был достоверно ниже во всех группах по сравнению с нормой. У больных ИБС СРПВ в среднем снижалась на 8,3% (p<0,001), у гипертоников - на 14,6% (p<0,01), у больных с сопутствующим СД - на 5,6%. (p<0,001). При СД процентное снижение СПРВ было также ниже и по сравнению группой с сопутствующей АГ (р<0,05). В ходе пробы с РГ у части больных отмечалось не только снижение СРПВ, но и ее парадоксальное увеличение. Парадоксальная реакция наблюдалась только в группах ИБС (5 больных или 20% случаев) и СД (4 больных или 17%). В группе АГ во всех случаях наблюдалось снижение СРПВ в ходе пробы с РГ, что возможно связано с приемом ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента всеми больными (в нашем исследовании цели по изучению влияния какого-либо лекарственного препарата не ставилось).

Параллельно проводилось изучение состояния функции эндотелия у всех больных в зависимости от выраженности стенокардии и тяжести ХСН. Оказалось, что ЭД в большей степени зависела от ХСН нежели от стенокардии. Так при I ФК стенокардии (n=16) СРПВ снижалась на 14,5%, при II ФК (n=29) - на 9,2%, при III-IV ФК (в среднем 3,2±0,07 ФК, n=28) – на 11,2% в отличие от нормы (19,7%). Процент снижения при I ФК ХСН по NYHA (n=21) составил 13,8%, при II ФК (n=29) - 10,6%, при III-IV ФК (в среднем 3,04±0,04 ФК, n=23) - на 3,1%. Количество парадоксальных реакций увеличивалось с возрастанием ФК. В группе с I ФК стенокардии данный феномен встречался у 2 пациентов (12,5% случаев) и у 4 пациентов при II и III-IV ФК (13,8% и 14,3% случаев соответственно), а в группах ХСН - у 1 пациента (4,76%) с I ФК по NYHA, при II ФК - у 4 (13,8%) и при III-IV ФК - у 5 больных (21,7%). При проведении пробы с РГ была выявлена незначительная корреляционная зависимость только между ФК стенокардии и относительным снижением СРПВ.

Таким образом, ЭД наблюдалась у всех больных ИБС и в большей степени зависела от тяжести ХСН, где патологические изменения проявлялись уже на ранних этапах, нежели от ФК стенокардии. В свою очередь негативное влияние на эндотелиальную функцию оказывают и сопутствующие заболевания, причем наиболее существенные изменения были выявлены у больных сахарным диабетом.

С.И. Калюжный, О.А. Лавриненко, Е.С. Улитин, В.С. Калюжная

МОНИТОРИНГ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

Кыргызско-Российский Славянский Университет, Бишкек, Кыргызская республика

Как сам метод Короткова, так и все современные автоматизированные системы артериальной тензометрии (АТ) реализуют свои результаты лишь одной цифрой как для систолического, так и для диастолического артериального давления (АД). Хаотичность колебаний систолического выброса при мерцательной аритмии (МА) приводит к непрерывно меняющимся величинам АД. В связи с этим общепринятый метод Короткова и все его модификации при этом синдроме принципиально неприемлемы из-за невозможности оценить весь спектр колебаний уровней АД при МА.

Материал и методы исследования. Обследовано 38 больных с тахисистолической формой МА различного генеза (исключая аортальные пороки сердца). 23 больных обследовали дважды: до и после соответствующего лечения с установлением у них нормо- или брадиаритмии. АД определяли методом Короткова с тщательным соблюдением унифицированных рекомендаций. Затем, давление в манжете сфигмоманометра поднимали до уровня, превышающего на 10 мм рт.ст. найденную цифру систолического АД и, удерживая его на этом уровне, подсчитывали число тонов Короткова в течение 10 с. В последующем, снижение давления в манжете на каждые 10 мм рт.ст. и подсчет числа тонов за 10 с на каждой ступени давления производили до полного исчезновения тонов - модифицированный метод АТ (С.И. Калюжный, 1982). Для верификации полученных данных у 16 больных осуществили синхронную регистрацию АД посредством пункции лучевой артерии другой руки - прямое измерение АД.

Результаты исследования. У всех больных с тахисистолической формой МА (ЧСС - 110,4 уд/мин) и дефицитом пульса (частота пульса - 88,6 уд/мин) были признаки застойной сердечной недостаточности III - IV (NYHA). Показатели АД, полученные разными методами АТ, представлены в табл. Систолическое и диастолическое АД (САД и ДАД), полученные методом Короткова у тяжелых больных с тахиаритмией, оказались нормальными - 110,4/73,1 мм рт.ст. Таким же нормальным оказалось и пульсовое АД - 48,4 мм рт.ст. Эти данные являли разительный контраст между «нормальным» АД и тяжестью состояния больных. Ясно, что общепринятый метод Короткова даже при тщательном его применении не может характеризовать состояние кровообращения у больных с МА. При измерении АД модифицированным аускультативным способом единичные тоны (1-2 за 10 с.) были зафиксированы при давлении в манжете, равном 123,9 мм рт.ст. - максимальное САД. В последующем, при ступенчатой декомпрессии артерии, число тонов Короткова за 10 с. неуклонно нарастало и при давлении в манжете 99,2 мм рт.ст стало наибольшим (в среднем - 12,8 тонов за 10 с. аускультации). По данным инвазивной АТ в лучевой артерии, первые тоны Короткова соответствовали пульсовым волнам с наибольшим САД. Давление, при котором число тонов впервые стало наибольшим, нами обозначено как эффективное САД, так как при записи давления крови в артерии оно соответствовало САД самых малых и частых пульсовых волн.

Таблица. Измерение АД по Короткову и модифицированным методом

 

Показатели

Форма МА

  р 

тахисист.

нормосист.

 

ЧЖС, в 1 мин
Частота пульса, в 1 мин
Дефицит пульса, в 1 мин

110,4±3,1
88,6±1,6
21,8±1,0

71,9±2,5
71,9±2,5
-

<0,001
<0,001

Метод Короткова

САД
ДАД
ПАД

121,5±3,4
73,1±2,3
48,4±1,4

116,7±2,6
66,7±1,8
50,0±1,1

<0,05

Модифицированный метод

САД:
- максимальное
- эффективное
- амплитуда изменений
ДАД:
- верхний предел
- нижний предел
- амплитуда изменений
ПАД:
- максимальное
- минимальное


123,9±2,5
99,2±2,0
24,7±1,3

91,9±1,8
72,6±2,0
19,3±1,0

51,3±1,1
7,3±0,9


118,0±2,0
107,6±2,2
10,4±1,0

73,5±2,7
63,3±2,6
10,2±0,75

4,7±1,03
4,1±2,4


<0,02
<0,001
<0,001

<0,01
<0,001
<0,001

Эти самые слабые и частые пульсовые волны вносят наибольший вклад в сердечный выброс и определяют эффективность работы сердца при тахисистолической форме МА. Амплитуда колебания САД у тяжелых больных была значительной - 24,7 мм рт.ст. Уровень давления 91,9 мм рт.ст, начиная с которого последующая ступенчатая декомпрессия артерии приводила к уменьшению числа тонов, обозначен как верхний предел ДАД. При давлении в манжете 72,6 мм рт.ст. за 10 с. выслушивалось в среднем 1,4 тона Короткова - нижний предел ДАД. Разница между двумя пределами ДАД, равная 19,3 мм рт.ст., отражает амплитуду его колебания. Эта закономерность подтверждена при записи инвазивного давления крови в лучевой артерии.

Максимальное пульсовое АД, как разность между максимальным систолическим и нижним пределом диастолического АД, фактически не отличается от пульсового АД по методу Короткова, а по данным прямой тензометрии соответствует давлению редких и наиболее сильных сокращений сердца. Минимальное пульсовое АД, как разность между эффективным систолическим и верхним пределом диастолического АД, у больных с мерцательной тахиаритмией оказалось равным 7,3 мм рт.ст., а по данным прямой тензометрии соответствовало давлению самых слабых, но гемодинамически эффективных пульсовых волн. Установление у больных под влиянием лечения нормо- или брадисистолической формы МА сопровождалось резким уменьшением клинических проявлений застойной сердечной недостаточности. Положительный эффект лечения почти никак не повлиял на уровни АД, измеренное методом Короткова. По данным модифицированного способа, максимальное систолическое и нижний предел диастолического АД несущественно изменились. тогда как эффективное САД возросло с 99,2 до 107,6 мм рт.ст., а верхний предел снизился с 91,9 до 73,5 мм рт.ст. В результате - почти в 5 раз увеличилось минимальное пульсовое АД. Изменения структуры АД при переходе тахиаритмии в нормо- или брадиаритмию в результате лечения связаны с возрастанием и выравниванием амплитуды минимальных пульсовых волн. Выделенные модифицированным способом уровни АД при мерцательной тахиаритмии носили закономерный характер и выявлялись при каждом измерении АД.

Таким образом, при МА необходимо определять уровни эффективного систолического, верхнего предела диастолического и минимального пульсового АД, как объективных показателей состояния гемодинамики у подобных больных. Применение модифицированного способа АТ у больных с МА показало его высокую информативность, равную информативности прямого метода. Точность и простота модифицированного метода позволяет рекомендовать его для мониторинга АД у больных с МА.

Л.К. Каражанова, М.О. Токбулатова

АНАЛИЗ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ВЛИЯНИЯ НА НЕГО ПРОВОДИМОЙ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Семипалатинская государственная медицинская академия, Семипалатинск, Республика Казахстан

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) является одним из предикторов опасных для жизни нарушений ритма сердца (НРС). Снижение показателей ВРС свидетельствует о нарушении вегетативной иннервации сердца и имеет неблагоприятное прогностическое значение.

Цель исследования - анализ ВСР и влияния на него проводимой антиаритмической терапии.

Материал и методы. Обследовано 269 больных острыми формами ИБС, осложненными НРС, из них 188 мужчин (69,9%) и 81 женщина (30,1%). Средний возраст в целом по группе составил 59,8±3,2 года. Всего с крупноочаговым инфарктом миокарда (ИМ) было обследовано и пролечено 74 больных, из них 54 мужчины и 20 женщин в среднем возрасте 60,4±4,1 года. У 110 пациентов был диагностирован мелкоочаговый ИМ (77 мужчин и 33 женщины, средний возраст 60,0±2,4 года). С нестабильной (прогрессирующей) стенокардией, обследовано в 85 больных (57 мужчин и 28 женщин, средний возраст - 59,3±3,4 года). Осуществлена оценка эффективности пропафенона (пропанорм), который назначался в дозе 450 мг в сутки в 3 приема. Анализ ВСР суточных записей ЭКГ осуществлялся с помощью комплекса «Кардиотехника-4000», «Инкарт», Санкт-Петербург. Оценивались средние значения RR, АМо, SD; RMSSD; NN50; HF; LF; LF/HF и CV - коэффициент вариации. Первую основную группу составили 128 больных с развившимися на фоне острых форм ИБС пароксизмами мерцания предсердий (ПМА), вторую - с желудочковой экстрасистолией (ЖЭ) 141 пациент. Анализ влияния проводимой терапии на показатели ВСР производился при повторном мониторировании ЭКГ, через 7-10 суток после первичного. Учитывались результаты, полученные при сравнении следующих методов антиаритмической терапии (при общей для всех больных базисной): при ПМА - пропафенон против кордарона, при ЖЭ - пропафенон против лидокаина.

Полученные результаты. На фоне терапии больных острыми формами ИБС с ПМА с применением в качестве основного антиаритмического препарата кордарона не отмечалось достоверной динамики показателей ВСР. Достоверные различия по таким показателям, как АМо, SD, RMSSD, HF, LF/HF, выявленные при первичном мониторировании, сохранялись и через 7-10 дней. При применении пропафенона различия между исходным уровнем АМо и средним показателем в ходе лечения были достоверны (уменьшение на 30,7%, p<0,05), в том числе по отношению к группе сравнения (p<0,05). Динамика к повышению SD на 38,4% обеспечила отсутствие его достоверных различий с контрольной группой здоровых лиц при втором определении. Аналогично повысились показатели RMSSD (на 52,6%), NN50 (на 97,3%), HF (на 27,4%), снизились LF, LF/HF и CV (на 12,3%, 45,5% и 19,5% соответственно). При сравнении динамики показателей ВСР у больных с ЖЭ было выявлено, что, также как и при ПМА, традиционная терапия с применением лидокаина не обеспечивала существенных изменений ВСР и, следовательно, нейровегетативного статуса больных. Несмотря на наличие определенной динамики к улучшению большинства исследованных показателей, в данной группе сохранялись достоверные различия с контролем по уровню АМо, SD, RMSSD, LF/HF. При дополнительном приеме пропафенона отмечено улучшение по всем данным параметрам, обеспечившее отсутствие их достоверных различий с контролем. Так, показатель АМо достоверно снизился на 30,6% (p<0,05), причем различия с группой сравнения также оказались достоверными (p<0,05). Динамика к снижению SD RR составила 47,7%, RMSSD - 79,3%, NN50 - 125,8%, мощности HF - 69,3%. В отношении LF, соотношения LF/HF и CV наблюдалось снижение их на 18,6%, 54,7% (p<0,05) и 29,7% соответственно.

Таким образом, на основании анализа ВСР у больных острыми формами ИБС, осложненными аритмиями, можно прийти к заключению о наличии у пропафенона свойства оказывать позитивное влияние на состояние ВСР и, следовательно, на нейровегетативный статус, заключающееся в снижении патологической активации симпато-адреналовых механизмов.

Е.Ю. Картакова

ЭХОКАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА У РАБОТНИКОВ ВАХТОВОГО ТРУДА, В ПРОЦЕССЕ АДАПТАЦИИ К УСЛОВИЯМ СЕВЕРА

ГУ НИИ Медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск, Россия

Проживание и работа в высоких широтах ведёт к изменению характера деятельности сердечно-сосудистой системы, так как она одна из первых включается в реакцию адаптации и играет важную роль в поддержании гомеостаза организма в новых условиях. При экспедиционно-выхтовой модели производства, в отличие от постоянной работы на Севере, на организм человека оказывают дополнительное влияние хроническое смещение внешних датчиков времени, скользящий график работы, регулярное нарушение социально-бытовых связей. Это диктует необходимость поиска критериев профотбора, прогнозирования и оптимизацию индивидуального срока работы в экстремальных районах, в том числе и при вахтовом способе.

Цель работы: изучить распространенность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у работников горно-обогатительного производства, в условиях вахты, с различным стажем работы на Севере.

Материалы и методы исследования. Обследовались мужчины в возрасте 20-49 лет, работающие на открытых горных карьерах и полигонах россыпной золотодобычи Северо-Енисейского района Красноярского края, со средним сроком вахты 180-240 дней. Обследовано 150 человек мигрантов с Украины. Исследуемые были разбиты по возрастам: 20-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет; в каждой возрастной группе учитывался стаж работы на Севере (до 1 года, 1-3 года, 3-5 лет, 5-7 лет и более 7 лет). Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась при первичном медицинском осмотре, и далее через 3 месяца от начала вахты и в конце вахты. ЭхоКГ исследование на аппарате «Aloka-1700» с датчиком 3,5МГц, в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных позициях; с использованием импульсной и постоянно-волновой допплерографии. Критерием ГЛЖ являлось наличие по крайней мере двух из трёх показателей: гипертрофии стенок ЛЖ (толщина задней стенки ЛЖ в диастолу и/или толщина межжелудочковой перегородки в диастолу), равной 1,1 см и более; масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) более 183 г, индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывался как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела - более 90 г/м2. В соответствии с классификацией A.Ganau, выделяли асимметричную, концентрическую, эксцентрическую гипертрофии, а так же концентрическое ремоделирование ЛЖ. Согласно рекомендациям P.Gosse et al., 1990, за прогрессирование ГЛЖ принимали увеличение ММЛЖ на 20 г и более и ИММЛЖ на 10 г/м2 и более.

Результаты исследования. В группе 20-29 лет со стажем работы на Севере 1 год к концу вахты выявлено увеличение ИММЛЖ до 110г/м2 у 9,7%, ИММЛЖ›110 г/м2 не отмечалось; со стажем 1-3 года ИММЛЖ в пределах 110 г/м2 у 11,4% с дальнейшим увеличением к концу вахты у 6,4% мужчин. В этой же группе при более продолжительном северном стаже (5-7 лет) отмечается ремоделирование ЛЖ с развитием ГЛЖ у 19,4% (6 чел. из 31). Во 2-ой группе (30-39 лет) уже в первый год работы к концу вахты отмечается увеличение ИММЛЖ до 110 г/м2 у 11%, ИММЛЖ›110г/м2 у 6%. При стаже работы 1-3 года к концу вахты значения ИММЛЖ существенно не изменялись; однако у 8,5% мужчин была выявлена ГЛЖ с ИММЛЖ 142±8 г/м2; стаж 3-5 лет - отмечается увеличение ИММЛЖ на 10 г/м2 к концу вахты у 11%, со стажем работы более 7 лет у 8,5%. В 3-ей группе (40-49 лет) в процессе обследования выявлено лишь 13,5% человек с нормальной геометрией ЛЖ. Учитывая небольшое количество лиц в этой группе со стажем работы до 3-х лет (3 чел.), значимость прогресса ГЛЖ не информативна. При стаже 3-5 лет ИММЛЖ до110 г/м2 у 18,7% с последующим увеличением на 10 г/м2 и более к концу вахты у 8,1%. При стаже работы 7 лет и более, в этой возрастной группе отмечается у 57% ММЛЖ 234±22 г, ИММЛЖ 142±8 г/м2.

Таким образом, установлена зависимость развития ГЛЖ от длительности стажа работы на Севере и продолжительности срока вахты.

С.М. Кахраманова, А.Б. Бахшалиев, А.А. Бегдамирова

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХРОНОТЕРАПИИ И ТРАДИЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ АМЛОДИПИНОМ

Азербайджанский Медицинский Университет, Баку, Азербайджан

Для совершенствования лечения больных артериальной гипертензией (АГ) необходимы не только поиск новых гипотензивных препаратов, но и оптимизация методических подходов к терапии данного заболевания, одним из которых является лечение с учётом фаз суточных ритмов артериального давления (АД) при помощи суточного мониторирования (СМ) АД.

Целью работы явилась сравнительная оценка эффективности хронотерапии и традиционного лечения амлодипином больных АГ в амбулаторных условиях в течение 1 месяца.

Материал и методы. В исследование вошли 45 пациентов умеренной АГ, которые в условиях рандомизации были разделены на 2 группы. В первой группе (n=25) больные получали традиционное лечение препаратом 1 раз в день утром после еды в средней суточной дозе 6,80 (5-10) мг, во второй группе (n=20) - хронотерапию в однократной суточной дозе 4,13 (2,5-5) мг. Причём хронотерапия проводилась в зависимости от суточного индекса (СИ) АД: больным «dipper» (СИ больше 10%) амлодипин назначался утром после еды, а пациентам «non-dipper» (СИ меньше 10%) - вечером перед сном. В исследовании использовались методы эхокардиографии для изучения показателей гемодинамики и функционального состояния сердца и СМ АД.

В результате лечения выяснилось, что переносимость амлодипина при хронотерапии и традиционном лечении различна. Побочных эффектов в виде головных болей, головокружений, отёков голени и стоп, сердцебиений, «приливов», утомления было больше при традиционной терапии. Изменения гемодинамики и функционального состояния сердца характеризовались однонаправленностью сдвигов как при первом, так и при втором способах лечения: снизились значения конечного диастолического (на 4,6% и 5,1% соответственно) и конечного систолического (на 17,5% и 17,7%) объёмов левого желудочка сердца, общего периферического сосудистого сопротивления (на 20,7% и 22,1%). Достоверно улучшились показатели функционального состояния сердца: фракция выброса возросла на 7,9% при традиционном лечении и на 7,4% при хронотерапии.

Таким образом, преимущества хронотерапии амлодипином по сравнению с традиционным лечением, определяются достижением равного по силе или даже более выраженного эффекта с использованием меньших доз и снижением частоты побочных эффектов препарата, что диктует необходимость назначения гипотензивных препаратов с учётом суточных ритмов АД.

М.М. Каюмова, А.Ю. Рычков, Е.В. Акимова

АПРОБАЦИЯ СТАНДАРТИЗОВАННОЙ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Филиал ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», Тюмень

Качество жизни (КЖ) больных с сердечно-сосудистой патологией является определяющим критерием совокупной оценки их состояния и эффекта терапии.

Целью исследования явилась апробация методики исследования КЖ на примере больных стенокардией и хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Материал и методы. Исследование КЖ проводилось у всех больных, направляемых на коронароангиографию (КАГ) с целью уточнения диагноза и тактики лечения ИБС в январе - феврале 2005 года. Объектом исследования явились 56 больных ИБС обоего пола (44 мужчины и 12 женщин), средний возраст 51,9±1,1 года. По тяжести стенокардии пациенты были разделены на группу 1 - I и II ФК (28 человек) и группу 2 – III и IV ФК, нестабильная стенокардия (28 человек); по тяжести ХСН - на группу 1 - I ФК (20 человек) и группу 2 – II-IV ФК (36 человек). КЖ изучалось с помощью устного анкетирования с использованием русской тест-версии стандартизованного опросника SF-36, предоставленной компанией EVIDENS CPR. 36 пунктов опросника сгруппировано в 8 шкал. Шкалы скомпанованы по двум показателям: физический компонент здоровья и психологический компонент здоровья. Показатели каждой шкалы варьируют между баллами 0 и 100, где 100 баллов представляет собой полное здоровье.

Результаты. По физическому компоненту здоровья у больных II группы по сравнению с больными СН I-II ФК показатели КЖ были существенно ниже как в целом, так и изолированно по шкалам (p<0,05), за исключением шкалы «физического функционирования» (p>0,05). При сохранении данной тенденции по шкалам психологического компонента значимая разница между группами отмечалась лишь по шкале «психологического здоровья», достигая 53,3 балла в группе больных СН III-IV ФК и нестабильной стенокардией. Для тех же показателей имела место корреляция ФК стенокардии и значений шкал как физического, так и психологического компонентов КЖ. По физическому компоненту здоровья наиболее низкие показатели независимо от ФК СН отмечались по шкале «ролевого физического функционирования» (РФФ), что указывает на значительное ограничение физического состояния пациентов со стенокардией, по психологическому компоненту здоровья - по шкале «ролевого эмоционального функционирования», что интерпретируется как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния. Что касается осложненных форм ИБС, установлено, что у больных с выраженными формами ХСН по сравнению с 1 группой отмечались более низкие показатели КЖ как в отношении физического, так и психологического компонентов здоровья. Исключение составил показатель социального функционирования, различия по которому у больных разных ФК ХСН были недостоверны. Физическое состояние больных 2 группы существенно, по сравнению с больными 1 группы, ограничивает повседневную деятельность, препятствует участию в труде. В целом общее состояние физического здоровья больных с тяжелой ХСН было более низким по сравнению с лицами 1 группы в 1,2 раза. Наиболее низкий показатель по физическому компоненту здоровья, аналогично данным по стенокардии, отмечался по шкале РФФ. Психологическое состояние больных 2 группы сравнительно с 1 различалось в меньшей степени - в 1,1 раза, вследствие чего не наблюдалось и заметного ограничения социального функционирования. Наблюдалась отрицательная корреляционная связь между ФК ХСН и изучаемыми параметрами физического компонента здоровья КЖ (p<0,05). В то же время, по шкалам психологического компонента здоровья корреляционная связь с ФК имела место лишь в случае «психологического здоровья» пациентов с ХСН. Субъективный фактор пациента играет важную роль в оценке самой болезни и результатов ее лечения, так как состояние здоровья, удовлетворенность жизнью и счастье зависят от того, что пациент считает наиболее важным в своей личной системе оценок.

Таким образом, настоящее исследование КЖ у больных ИБС показало, что стандартизованная анкета SF-36 является инструментом, позволяющем выявить существенные различия в уровне КЖ в зависимости от ФК стенокардии и ХСН, продемонстрировало наибольшую чувствительность шкал, связанных с физическими параметрами, а также показателя психологического здоровья, который свидетельствует о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии пациентов.

В.Н. Ким, Г.Б. Кривулина, В.М. Шевелев, Р.С. Карпов

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ С ПОМОЩЬЮ ИНДЕКСА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К НАПРЯЖЕНИЮ СДВИГА У МОЛОДЫХ МУЖЧИН С ФАКТОРАМИ РИСКА РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Клиники ГОУ ВПО СибГМУ МЗ РФ, НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН РФ, Томск, Россия

Цель исследования - изучить возможности ультразвуковой оценки дилататорной и констрикторной функции эндотелия с помощью нового индекса чувствительности сосудистого эндотелия (ИЧС) к напряжению сдвига у молодых мужчин с факторами риска развития атеросклероза (ФРА).

Материалы и методы. В исследование включено 142 клинически здоровых, физически не активных мужчин-студентов в возрасте 18-25 лет с ФРА, составивших основную группу. Основными ФРА являлись: низкая физическая активность, пограничная артериальная гипертензия (ПАГ), курение, дислипидемия, и отягощенная по атеросклерозу наследственность. В группу контроля вошли 54 здоровых, физически активных, не имеющих спортивных разрядов, мужчин-студентов в возрасте 18-25 лет без ФРА. Всем мужчинам провели общеклиническое обследование, включая регистрацию АД, ЭКГ, ДЭхоКГ, допплерангиографию плечевой артерии (ПА) в покое, во время проб с реактивной гиперемией (ПРГ) и гипервентиляцией (ПГВ), реовазографию предплечья в покое, во время ПРГ и ПГВ, а также КИГ в покое и на пике ПГВ лежа. Оценивали эндотелийзависимую вазодилатацию и вазоконстрикцию ПА, кровенаполнение предплечья (РИ), периферическое сосудистое сопротивление (ПСС) по показателю В/А, венозный отток (ВО), нейровегетативный статус (НВС) и вегетативную реактивность (ВР) по методике Р.М.Баевского (1979), используя фоновые показатели: Мо, DХ, Амо, ИН. Диаметр ПА измеряли по методике D.Celermajer (1992). Расчет напряжения сдвига (t) и коэффициента чувствительности к напряжению сдвига (К) определяли по методике О.В.Ивановой (1998). Дополнительно определяли ИЧС как отношение коэффициентов чувствительности эндотелия к напряжению сдвига на пике ПГВ и ПРГ.

Результаты исследования. У мужчин с ФРА, даже в покое, обнаружено снижение кровенаполнения предплечья (РИ 0,032±0,008%, в контроле 0,066±0,01%, p<0,0001), увеличение ПСС (B/A 80,5±3,0%, в контроле 65,2±5,9%, p<0,0001) и замедление венозного оттока (ВО 9,69±1,9%, в контроле 6,1±1,4%, p<0,05), наряду с гиперсимпатикотонией за счет центрального контура (ИН 206,2±9,1 у. е., в контроле 63,0±4,7 у. е., p<0,0001), небольшим напряжением симпатического отдела Амо 22,1±0,7 сек (в контроле 20,4±0,7 сек, p=0,35) и не значимым усилением активности гуморального канала регуляции Мо 0,85±0,13% (в контроле 0,83±0,12%, p=0,11). Напряжение сдвига в покое составило 29,7±4,1 дин/см2 (в контроле 26,3±3,2 дин/см2, p=0,15). На пике ПРГ (75 сек) выявлено выраженное нарушение вазодилатации ПА 6,3±0,2% (в контроле 12,6±1,4%, p<0,0001), уменьшение прироста РИ 19,8±7,3% (в контроле 34,1±7,2%, p<0,0001) и еще большее замедление ВО 27,6±3,2% (в контроле 14,7±2,4%, p<0,005). ПСС уменьшилось на -0,61±0,2% (в контроле 1,5±0,4%, p<0,008), продолжая, однако, оставаться, по абсолютным величинам, высоким 79,7±2,1% (в контроле 66,1±5,5%, p<0,0004). Напряжение сдвига в первые секунды ПРГ в группах значимо не отличалось 42,43±5,7 дин/см2 (в контроле 40,45±3,8 дин/см2, p=0,15). Однако, К (ПРГ) составил 0,11±0,03 у. ед. (в контроле 0,35±0,05 у. ед., p<0,0001). При этом обнаружены сильные отрицательные корреляционные связи между ПСС в покое и РИ на пике ПРГ (r=-0,70; p<0,0001), между ПСС и приростом диаметра ПА на пике ПРГ (r=-0,64; p<0,0001) и между К (ПРГ) и ИН в покое (r=-0,56; p<0,0001). На пике ПГВ лежа выявлено резкое снижение, по сравнению с исходными значениями, скорости кровотока на -8,3±1,1% (в контроле, -2,2±0,7%, p<0,003) и уменьшение диаметра ПА на -7,3±2,07% (в контроле, -2,7±0,7%, p<0,003). РИ также снизился до 0,028±0,008% (в контроле 0,066±0,009%, p<0,0006) на фоне значимого замедления ВО (18,23±2,1%, в контроле 13,31±1,9%, p<0,05). Оценка НВС и ВР во время гипервентиляции обнаружила выраженное уменьшение централизации регуляторного влияния ВНС до нормотонического уровня в группе с ФРА (ИН 63,1±11,5 у. ед.), по сравнению с небольшим снижением этого показателя в контроле (44,4±7,8 у. ед., p<0,005). Кроме того, отмечено умеренное снижение уровня активности симпатического отдела как улиц с ФРА, так и у лиц контрольной группы. В итоге, ВР при ПГВ оказалась асимпатикотонической, причем более резкой в группе с ФРА 0,31±0,5 у. ед. (в контроле 0,70±0,6 у. ед., p<0,0001). Напряжение сдвига на пике ПГВ в группах значимо не отличалось 29,38±4,8 дин/см2 (в контроле 26,38±3-4,2 дин/см2, p=0,15). К (ПГВ) в группах существенно не отличался -0,47±0,6 у. ед. (в контроле -0,62±0,18 у. ед., p=0,32), имея, однако, отрицательную корреляционную связь с ИН в покое (r=-0,47; p=0,0001). Кроме того, выявлена отрицательная корреляция между ПСС покоя и РИ на пике ПГВ (r=-0,64; p<0,0001), а также положительная корреляция между ПСС и изменением диаметра ПА на пике ПГВ (r=0,54; p<0,0001). Полученные данные убедительно свидетельствуют о спастическом типе микроциркуляции у лиц с ФРА как в покое, так и при ПРГ и ПГВ. Вместе с тем, дополнительно рассчитанный параметр ИЧС в группе с ФРА составил -4,8±0,6 9 у. ед. (в контроле -1,8±0,6 у. ед., p<0,004), обнаруживая, при этом, обратные корреляционные связи между ИН в покое (r=-0,63; p<0,0001), ПСС в покое (r=-0,52; p<0,0001), ПСС при ПРГ (r=-0,54; p<0,0001), ВР парасимпатического отдела при ПГВ (r=-0,41; p<0,0001), а также положительную корреляцию с РИ на пике ПГВ (r=0,46; p<0,0001). Важным, при этом оказалось то, что ИЧС показал разную чувствительность сосудистого эндотелия в сравниваемых группах, в ответ на практически одинаковый сдвиговый стимул, что позволяет рассматривать ИЧС в качестве раннего диагностического критерия оценки дисфункции эндотелия.

Заключение. Обнаруженные в нашем исследовании дисфункция эндотелия, спастический тип микроциркуляторной гемодинамики и нарушение нейровегетативного статуса у клинически здоровых молодых мужчин с ФРА подтверждают их клиническую значимость. Тесное взаимодействие предложенного нами индекса с эндотелийзависимой вазодилатацией и вазоконстрикцией, наряду с другими параметрами регионарной гемодинамики и состоянием нейровегетативного статуса, указывают на определенную диагностическую значимость и возможность успешного применения ИЧС в практических целях.

В.Ю. Кирилина, Е.С. Енисеева

ДИСПЕРСИЯ QT ПРИ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБАХ У БОЛЬНЫХ С ИБС

Иркутский ГМУ, Иркутская областная клиническая больница, Иркутск.

Цель: оценить дисперсию QT при проведении нагрузочных проб у больных с ИБС.

Материал и методы. Обследовано 20 пациентов, которым с целью подтверждения диагноза ИБС или для определения тактики лечения проведена коронарография. Всем больным проводилась ВЭМ. Измерение интервала QT проводилось в 12 отведениях в покое и на высоте нагрузки. Рассчитывался корригированный интервал QT по формуле QTc=QT/ЦRR. Дисперсию QT (DQT) и корригированную дисперсию QT (DQTc) рассчитывали как разность между максимальным и минимальным значением интервала QT в 12 отведениях. Определяли степень изменения DQT и DQTc на пике нагрузки по сравнению с DQT и DQTc в покое. В исследование не включались больные с блокадой ножек пучка Гиса, мерцательной аритмией, пациенты, принимающие препараты, удлиняющие интервал QT.

Полученные результаты. Результаты нагрузочных проб сравнивали в 2 группах больных. 1 группу составили 10 больных, у которых выявлены стенотические поражения коронарных артерий (у 6 - трехсосудистое, у 1 - двухсосудистое, у 3 - однососудистое). Во 2 группе (n=10) по данным коронарографии изменения коронарных артерий отсутствовали или были незначимыми (стенозы менее 50%). Возраст больных 1 группы составил 54,2±7,45; 2 группы - 49,76±8,77 лет. У 7 больных 1 группы при проведении ВЭМ отмечалось смещение сегмента ST по ишемическому типу, у 3 пациентов нагрузочная проба была отрицательной. Во 2 группе у одной больной на нагрузке 75 Вт появилась загрудинная боль, сопровождающаяся горизонтальной депрессией сегмента ST. У остальных больных 2 группы смещения сегмента ST не отмечалось. У больных 1 группы DQTc в покое cоставляла 37,3±18,55 мс. На высоте нагрузки этот показатель увеличился до 60,1±25,54 мс. Степень изменения DQTc в среднем в группе составила 27,6±18,37 мс, однако наблюдались колебания этого показателя от 0 до 56 мс. У 2 больных 1 группы с перенесенным инфарктом миокарда степень изменения DQTc составила 0 и 9 мс и была минимальной в группе. Во 2 группе DQTc в покое не отличалась от показателя 1 группы и составляла 38,11±14,23 мс. На высоте нагрузки DQTc у больных 2 группы была 39,11±11,86 мс, у 5 пациентов отмечалось ее уменьшение. Степень изменения DQTc во 2 группе составила 3,667±15,52 мс. Различия степени DQTc в группах больных со стенотическими поражениями коронарных артерий и без таких поражений были достоверны (Р<0,01).

Таким образом, у больных ИБС при проведении нагрузочных проб отмечается увеличение дисперсии интервала QT, что имеет значение при оценке результатов ВЭМ.

А.С. Клеменков, С.С. Клеменкова, Э.А. Думлер

ВЛИЯНИЕ ПОДВОДНОГО ДУША МАССАЖА В СОЧЕТАНИИ С ФИЗИЧЕСКИМИ ТРЕНИРОВКАМИ НА АРИТМИИ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ В САНАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Красноярская государственная медицинская академия, Красноярск, Россия.

В работе исследовано влияние подводного душа массажа в сочетании с физическими тренировками на велоэргометре на нарушения ритма больных ишемической болезнью сердца (ИБС) со стабильной стенокардией 2 функционального класса (ФК) с экстрасистолией.

Материал и методы исследования. Обследовано 74 больных ИБС со стенокардией 2 ФК с экстрасистолией. 1 группа - 38 больных ИБС, получавших курс подводного душа массажа и физических тренировок на велоэргометре, средний возраст 50±3 года. 2 группа - 36 больных ИБС, получавших курс подводного душа массажа и лечебной гимнастики, средний возраст 52±2 года. Медикаментозное лечение в группах больных ИБС осуществлялось в-блокаторами. До и после курса лечения проводилось холтеровское мониторирования ЭКГ в течение 24 часов. Определяли: среднее число желудочковых аритмий (ЖА) 1-3 класса по Б.Лауну, среднее число ЖА 4а-4б класса по Б.Лауну, среднее число наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ).

Результаты. До лечения у больных 1 и 2 групп не отмечалось достоверной разницы в среднем количестве ЖА и НЖЭ различных градаций. После курса лечения у 1 группы среднее число ЖА 1-3 класса достоверно уменьшилось на 58,2% (во 2 группе - на 37,1%), ЖА 4а-4б класса - на 6,7% (во 2 группе - на 9,7%), НЖЭ на 54,9% (во 2 группе - 34,8%).

Таким образом, курсовое лечение у больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с экстрасистолией с применением подводного душа массажа и физических тренировок на велоэргометре оказывает антиаритмическое воздействие.

Ю.М. Кляшева, Л.И. Гапон, В.А. Кузнецов

ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

Филиал ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», г. Тюмень, Россия

Целью исследования являлось изучение особенностей суточного профиля артериального давления (АД) у больных артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) по данным суточного мониторирования (СМ) АД.

Материал и методы исследования. СМАД проведено 43 больным мужского пола с АГ I-III степени (средний возраст - 51,1±1,1 года) и 94 пациентам имевшим АГ в сочетании с ХОБЛ I-II стадии в фазе ремиссии (средний возраст - 51,3±1,1 года). При анализе СМАД использовались следующие показатели: САДд и САДн - среднее систолическое АД за день и за ночь, ДАДд и ДАДн - среднее диастолическое АД за день и за ночь, индексы времени АД, вариабельность САД и ДАД за день и ночь, степень ночного снижения САД и ДАД, величина и скорость утреннего подъема САД и ДАД. Результаты СМАД представлены в табл.

Результаты. У больных АГ и АГ в сочетании с ХОБЛ наблюдалось повышение средних значений, а также индексов времени САД и ДАД в дневное и ночное время. Необходимо отметить увеличение вариабельности САДд, величины и скорости утреннего подъема, уменьшение степени ночного снижения САД и ДАД у больных АГ в ассоциации с ХОБЛ по отношению к группе с изолированным течением АГ. Анализ степени ночного снижения АД показал, что в группе больных АГ в сочетании с ХОБЛ достоверно чаще встречались лица с недостаточной степенью ночного снижения САД (65,9%) и ДАД (62,8%) (тип кривой non-dipper) по сравнению с больными с изолированным течением АГ (37,2% и 34,9% соответственно; p<0,05).

Таблица  Показатели суточного мониторирования АД в группах больных

Показатель

АГ

(n=43)

АГ+ХОБЛ

(n=94)

САДд, мм рт.ст.

151,6±2,8

150,7±3,1

ДАДд, мм рт.ст

92,4±1,9

91,8±2,1

САДн, мм рт.ст.

136,4±2,2

138,7±2,9

ДАДн, мм рт.ст.

83,5±1,9

84,6±1,8

Вариабельность САДд, мм рт.ст.

14,3±0,4

15,4±0,4*

Вариабельность ДАДд, мм рт.ст.

12,1±0,3

12,7±0,4

Вариабельность САДн, мм рт.ст.

12,9±0,3

13,5±0,3

Вариабельность ДАДн, мм рт.ст.

10,1±0,3

10,8±0,3

Индекс времени САДд, %

75,2±3,9

70,8±3,8

Индекс времени ДАДд, %

64,6±3,4

63,2±3,5

Индекс времени САДн, %

76,4±3,9

79,6±3,8

Индекс времени ДАДн, %

70,1±4,2

74,7±4,4

Степень ночного снижения САД, %

9,9±0,3

8,0±0,3**

Степень ночного снижения ДАД, %

9,6±0,5

7,8±0,4**

Величина утреннего подъема САД, мм рт.ст.

47,1±4,3

56,2±4,3**

Величина утреннего подъема ДАД, мм рт.ст.

30,2±3,1

36,1±3,4**

Скорость утреннего подъема САД, мм рт.ст./ч

15,2±1,3

18,2±1,1**

Скорость утреннего подъема ДАД, мм рт.ст./ч

9,6±0,5

11,7±0,4**

Таким образом, данные СМАД показали, что у больных АГ в сочетании ХОБЛ отмечалось увеличение вариабельности САДд, величины и скорости утреннего подъема, а также уменьшение степени ночного снижения САД и ДАД в сравнении с группой с изолированным течением АГ. Данные изменения суточного профиля АД могут являются неблагопрятным фактором в плане развития поражения органов-мишеней и возникновения сердечно-сосудистых катастроф в ранние утренние часы.

Е.А. Кобелева, М.Ю. Галактионова

ЗНАЧИМОСТЬ МАЛЫХ АНОМАЛИЙ СЕРДЦА В РАЗВИТИИ АРИТМИЙ У ДЕТЕЙ

ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск, Россия

Несмотря на широкое изучение малых аномалий развития сердца в течение трех последних десятилетий, многие вопросы, связанные с клиническим течением и прогнозом, остаются предметом дискуссии.

Целью исследования явилось изучение частоты встречаемости нарушений ритма сердца (НРС) у детей с малыми аномалиями развития сердца (МАРС).

Материалы и методы. Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 390 детей (187 мальчиков и 203 девочки) в возрасте от 5 до 15 лет, проживающих в Красноярске. Основную группу исследования составили 336 детей с МАРС, в контрольную группу вошли 54 ребенка без патологии развития клапанного аппарата сердца. ЭКГ с регистрацией параметров лежа, в ортостазе, после физической нагрузки проводилась по стандартной методике на многоканальном электрокардиографе «BIOSET 3600/3700». Эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили на аппарате «Aloka-340» (Япония) по общепринятой методике. Холтеровское мониторирование (ХМ) проводили регистратором «Медиком-ИН22». Выявленные НРС интерпретировались по общепринятым критериям.

Результаты и их обсуждение. Анализ проведенных исследований показал, что достоверно чаще НРС имели место у детей с МАРС (69,94±2,50% против 27,80±6,09% в контрольной группе, р=0,0018). ХМ выявило миграцию водителя ритма в 20,36±3,12% случаев у детей с изолированными пролапсами атриовентрикулярных клапанов (изолированный пролапс митрального (ПМК) и изолированный пролапс трикуспидального (ПТК)); эпизоды суправентрикулярной экстрасистолии - у 55,02±3,26% детей (данное нарушение ритма сердца сочеталось с синоатриальной блокадой (САБ) II степени II типа у детей с изолированным ПМК и с преходящей атриовентрикулярной блокадой (АВБ) I степени у детей с изолированной ложной хордой левого желудочка (ЛХЛЖ); эпизоды желудочковой экстрасистолии у 1/3 обследованных детей (она сочеталась с САБ II степени II типа у детей с сочетанием ПМК и ЛХЛЖ). У детей с дисфункцией хордального аппарата выявлялась редкая желудочковая экстрасистолия в ночное время суток и синусовая тахикардия в утренние и дневные часы. У 9,87±3,28% детей с изолированным ПТК с регургитацией III степени была выявлена редкая предсердная экстрасистолия. В 9,87±3,28% случаев регистрировались единичные предсердные экстрасистолы на фоне синусовой тахикардии у детей с сочетанным пролабированием атриовентрикулярных клапанов.

В результате ЭхоКГ выявлено достоверное увеличение конечного диастолического и ударного объемов (КДО и УО) у детей с МАРС в сравнении с контрольной группой. При исследовании сократительной функции миокарда средние значения фракций выброса, сокращения и скорости сокращения циркулярных волокон достоверных отличий между группами не имели. Отмечалось снижение сократительной функции миокарда только у детей с признаками миксоматозной дегенерации клапанов. В результате стресс-ЭхоКГ (n=52) у 27 детей обеих групп были выявлены НРС, преобладала синусовая аритмия, которая встречалась чаще в основной группе детей. Экстрасистолия и вегетативная дисфункция синусового узла, а также феномен укорочения интервала PQ регистрировались только в группе детей с МАРС. У 33,33% детей с МАРС во время проведения стресс-ЭхоКГ были выявлены депрессии сегмента ST до 1,5 мм во II, III, aVF отведениях. На высоте нагрузки у 6 детей произошли динамические изменения ЭКГ-показателей и зарегистрированны НРС. Так, в 3 случаях отмечалось исчезновение экстрасистолии, у 1 ребенка синусовая аритмия сменилась миграцией водителя ритма, а у 2 детей СА-блокада II степени II типа и АВ-блокада I степени носили интермиттирующий характер и исчезли на высоте нагрузки. У детей с депрессией сегмента ST стресс-ЭхоКГ отмечалось снижение средних значений систолического и диастолического артериального давления (АД) и снижение толерантности к физической нагрузке (ТФН). У детей с НРС средние значения АД и ТФН были высокими. У 6 детей с изолированным ПМК отмечалась дистоническая реакция АД на нагрузку и нарастание пролабирования створок митрального клапана до II степени с появлением трансмитральной регургитации до середины полости левого предсердия. При оценке средних ЭхоКГ-показателей насосной функции миокарда левого желудочка (ЛЖ) в процессе проведения стресс-ЭхоКГ детям с МАРС была выявлена благоприятная реакция организма на нагрузку (КДО и УО ЛЖ существенно не изменялись). Хотя у 35% детей с различными вариантами МАРС отмечалось увеличение КДО и УО на 20-40 мл. У всех детей показатели сократительной функции увеличились.

В результате стресс-ЭхоКГ у детей с различными формами МАРС были выявлены изменения параметров внутрисердечной гемодинамики и выраженности проявлений МАРС. Так, средние значения КДО и УО ЛЖ увеличились у 50% детей с изолированными формами МАРС и уменьшились у 50% детей с комбинированными формами. У 30% из числа всех обследованных детей были выявлены немые формы пролапса митрального клапана с появлением приклапанной регургитации. Увеличение степени пролапсов створок атриовентрикулярных клапанов и усиление степени митральной и трикуспидальной регургитации отмечалось у 52,38% детей с МАРС. Уменьшение степени пролабирования определялось у 7,14% детей. В 38,16% случаев степень выраженности МАРС оставалась неизменной. Исчезновение проявлений МАРС обнаружилось у 4,76% детей.

Таким образом, сердечно-сосудистая система у детей, имеющих МАРС, напряженно функционирует в условиях покоя. Выполненные нами исследования позволяют рассматривать МАРС как значимый фактор риска развития НРС, а также ранних изменений показателей центральной гемодинамики.

Е.А. Коваль1, О.А. Харченко2, Р.В. Прог3, С.В. Романенко2, А.В. Хомич4

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИНФОРМАТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

1Днепропетровская государственная медицинская академия, 2Украинский государственный НИИ медико-социальных проблем инвалидности, Днепропетровск, Украина; 3Кардиологическая реабилитационная клиника, Бад-Видлунген, Германия; 4Днепропетровский областной диагностический центр

Сократительная способность миокарда левого желудочка (ЛЖ) является важным диагностическим и прогностическим маркером хронической сердечной недостаточности (ХСН). Наиболее распространенным способом диагностики глобальной систолической дисфункции ЛЖ остается определение его фракции выброса (ФВЛЖ) при проведении эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) в одно- и двухмерном режимах, хотя использование различных алгоритмов расчета ФВЛЖ может приводить к неадекватной оценке этого показателя. Перспективным методом диагностики у больных с ХСН после инфаркта миокарда (ИМ) представляется тканевая импульсная допплерография (ТИД), позволяющая дать количественную оценку как глобальной, так и регионарной сократимости миокарда ЛЖ.

Цель работы - сравнительный анализ информативности различных методов диагностики систолической дисфункции ЛЖ у больных после ИМ.

Материал и методы. На первом этапе 110 больным (средний возраст 52,6±1,4 года), перенесшим ИМ (ИМ передней локализации (ПИМ) - 63,6%, нижний ИМ (НИМ) - у 36,4% пациентов), проведено ЭхоКГ в одно- и двухмерном режимах на аппарате «Sonos 1000» (Hewlett-Packard, США) с вычислением ФВЛЖ по методикам Teichholz и Simpson соответственно. На втором этапе исследования 20 пациентам с ХСН II-III функционального класса по NYHA (средний возраст 60,2±8,9 лет), в том числе 12 больных с ИМ в анамнезе, наряду с ЭхоКГ выполнена ТИД на аппарате Sonos (Phillips) 7500 с определением скоростей систолического сокращения (Sm) 4 сегментов (передняя, нижняя, боковая стенки ЛЖ, межжелудочковая перегородка) и средней Sm для указанных отделов ЛЖ. Статистическая обработка данных проводилась с использованием t-критерия Стьюдента для независимых переменных и корреляционный анализ Пирсона.

Результаты. Установлены статистически значимые различия между значениями ФВЛЖ, измеренными по одномерной ЭхоКГ и полученными при использовании двухмерных изображений. Отмечается завышение показателей ФВЛЖ по методу Teichholz относительно алгоритма Simpson на 10,4% (р<0,001) и 8,3% (р<0,05) при ПИМ и НИМ соответственно. В относительном выражении, принимая за 100% данные измерений по методу Simpson, указанная разница составляет 20% для ПИМ и 14% для НИМ. Полученные данные подтверждаются результатами корреляционного анализа показателей ЭхоКГ и параметров, характеризующих локальную кинетику сегментов ЛЖ. Установлена статистически значимая прямая зависимость (r=0,57, р=0,008) между средней Sm и ФВЛЖ по Simpson (расчетный метод). Кроме того, выраженность регионарной систолической дисфункции ЛЖ тесно связана со степенью его дилатации: корреляция средней Sm с индексами конечно-диастолических размера и объема составила соответственно -0,5, р=0,025 и -0,51, р=0,023. В то же время корреляционная взаимосвязь показателей сегментарной систолической функции и ФВЛЖ, вычисленной по методу Teichholz, характеризовалась гораздо меньшей силой и отсутствием статистической значимости (r=0,35, р=0,13).

Заключение. Проведенное исследование продемонстрировало значительное завышение показателей ФВЛЖ при определении по формуле Teichholz, в сравнении с методом Simpson, у больных после ИМ. Результаты корреляционного анализа данных ТИД и ФВЛЖ, определенных различными способами, также свидетельствуют о преимуществе модифицированного алгоритма Simpson. Вышеизложенное диктует необходимость оценки сократительной способности ЛЖ после ИМ с помощью двухмерной ЭхоКГ по методике Simpson, а также сегментарной систолической функции ЛЖ посредством ТИД. При невозможности выполнения данных методов целесообразна коррекция значений ФВЛЖ, полученных по одномерной ЭхоКГ, с учетом рассчитанных погрешностей.

В.Н. Комолятова, Л.М. Макаров, О.В. Горлицкая

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТУРБУЛЕНТНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С НЕКОРОНАРГЕННЫМИ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ АРИТМИЯМИ

Детский научно-практический центр нарушений сердечного ритма МЗ РФ на базе МНИИП и ДХ МЗ РФ, Москва, Россия

Турбулентность ритма сердца (ТРС) это новый прогностический критерий оценки желудочковых тахиаритмий. ТРС - это изменение ритма сердца в ответ на возникающую тахиаритмию. В основе этих изменений лежит барорефлекторная компенсация внутрисердечных гемодинамических изменений, вызванных экстрасистолией.

Цель: определить клиническое значение ТРС у детей с желудочковыми аритмиями.

Материалы и методы: Анализ ТРС (турбулентность «onset» -ТО и турбулентность «slope»-TS) был проведен у 67 ребенка (20 из них - 29,8% имели синкопальные состояния в анамнезе), 32 мальчика и 35 девочек (средний возраст 7±8,2 года), имеющих желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) во время проведения холтеровского мониторирования (ХМ) на аппарате Oxford Medilog (Великобритания). В группу обследование вошли дети: 46 детей с идиопатической ЖЭ - ИЖЭ (2 из них имели синкопальные состояния), 3 - с синдромом удлиненного интервала QT (все имели синкопе), 9 - с катехоламинергической двунаправленной желудочковой тахикардией - КЖТ (все имели синкопе), 1 - с аритмогенной дисплазией правого желудочка (синкопе), 1 - с синдром Бругада (без синкопе), 1 - с синдром короткого интервала QT 9 синкопе), 5 - с дилятационной кардиомиопатией - ДКМП (все имели синкопе), 1 с идиопатической фибрилляцией желудочковой (синкопе). Было проанализировано 1687 экстрасистол, у всех детей определялась ТО (100%), а TS у 21 ребенка (31,3%). Анализ ТРС проводился по критериям G.Smidtt и соавтр., предложенным в 1999 году. В период наблюдения (6±4,9 лет) у 28 (41,7%) больных отмечена отрицательная динамика: синкопе, дилятация сердца, сердечная недостаточность, 8 -детей имели внезапную сердечную смерть (1 ребенок с ДКМП умер внезапно во время проведения ХМ).

Результаты: патологические значения ТО (ТО>0) были выявлены у больных с КЖТ(39,8±19,3), ДКМП (0,27±19,8) и 4 детей с ИЖЭ (2 детей имели синкопе и толерантность к проводимой антиаритмической терапии). Чувствительность оценки TO для определения плохого прогноза ЖЭС составила 27%, специфичность - 97%. Патологическое значение TS (TS<2,5 мс/RR) было выявлено только у пациента с ДКМП, умершего внезапно при проведении ХМ. Не было отмечено взаимосвязи между ТО и TS (r -0,057).

Таким образом, патологические изменения ТО более характерны для детей с органическими заболеваниями миокарда, снижение TS<2,5 мс/RR может быть использовано, как фактор риска внезапной смерти.

Л.А. Коневских

РОЛЬ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ДЕСИНХРОНОЗА У РАБОЧИХ ВИБРООПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ

Медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий, Екатеринбург, Россия

Одним из неблагоприятных факторов производственной среды, вызывающим патологические изменения в организме, является вибрация.

Цель работы: изучение суточного биоритма артериального давления у рабочих виброопасных профессий по результатам суточного мониторирования (СМ) артериального давления (АД).

Материал и методы. Обследовано 66 рабочих Североуральского бокситового рудника, в возрасте от 39 до 55 лет, в среднем -49,2±0,45 г. Стаж работы в контакте с вибрацией был от 18 до 30 лет, в среднем - 23,6±0,83 г. По профессии это были проходчики и горнорабочие очистных забоев (ГРОЗ). Все рабочие подвергались воздействию локальной вибрации на верхние конечности, превышающей ПДУ на 6 дБ. Кроме того, на рабочих оказывали влияние и другие производственные факторы: шум, превышающий ПДУ при работе перфораторов на 5-30 дБ; пониженная температура воздуха (от +6° до +12°С). Труд проходчиков и ГРОЗ связан со значительными мышечными нагрузками и, по данным эргономического анализа и физиологических исследований, отнесен к категории тяжелого (класс 3.2). У 31 человека (стаж работы 23,4±0,49 г., возраст 48,9±0,33 г.) была I степень вибрационной болезни (ВБ I) и у 35 человек (стаж работы 23,8±0,45 г., возраст 49,5±0,41 г.) - II степень вибрационной болезни (ВБII). Группы практически не отличались по среднему возрасту и стажу работы в неблагоприятных производственных условиях, но достоверно отличались по степени выраженности патологического процесса. Рабочие предъявляли жалобы на периодические головные боли (37%), колющие боли в области сердца по типу кардиалгии (42%), одышку (54%), сердцебиение (6%), головокружение (13%), нарушение сна (19%), повышенную утомляемость (18%). Все больные жаловались на боли и онемение кистей. У обследованных больных ВБ в 30% случаев выявлена мягкая артериальная гипертензия (АГ), в 28% случаев - умеренная. Всем обследованным проводилось СМАД с помощью портативного регистратора AND TM 2421 (Япония). Измерение АД в дневные часы проводилось через каждые 30 минут, в ночные часы - через 1 час. Исследования выполнялись на 2-3-й день пребывания пациентов в клинике.

Результаты. При однократном измерении АД в среднем по группе больных ВБ составило 139/88±1,4 мм рт ст., что соответствует верхней границе нормального АД (ВОЗ, МОГ, 1999). При однократном измерении систолическое АД (САД) у рабочих ВБ I в среднем было 135±2,8 мм рт ст., а диастолическое АД (ДАД) - 86±1,7 мм рт ст.; у рабочих ВБ II САД составило в среднем 146±3,8 мм рт ст., а ДАД - 89±1,9 мм рт ст. Представляло интерес изучить колебания АД у рабочих с ВБ на протяжении суток и в зависимости от стадии заболевания. По данным СМАД среднесуточное давление в целом по группе больных ВБ составило 122/82±1,6 мм рт ст. При СМАД у больных ВБI и ВБII среднесуточные, а также дневные и ночные САД и ДАД не отличались от показателей здоровых лиц. Однако гипертоническая нагрузка (индекс времени) САД и, преимущественно ДАД, в среднесуточных, дневных и ночных показателях превышали значения нормы.

При анализе данных СМАД рассматривали индивидуальные суточные кривые АД по степени ночного снижения АД. Среди обследованных рабочих выявлены следующие типы кривых: Dipper (максимальное значение САД составляло 151,0±1,87 мм рт ст у больных ВБ I и 159,6±2,06 мм рт ст у больных ВБII и регистрировалось в дневные часы со снижением САД в ночные часы до нормальных значений); Non-dipper (у больных ВБI характеризовался максимальным значением САД 146,5±2,65 мм рт ст в поздние вечерние часы с недостаточным снижением САД в ночные часы, у больных ВБII максимальное значение САД было 160,3±1,87 мм рт ст также в вечерние часы с недостаточным снижением САД в ночные часы); Over-dipper (максимальное значение САД в дневные часы равнялось 188,0±1,98 мм рт ст у больных ВБI и 162,5±2,12 мм рт ст (ВБII) с чрезмерным снижением САД в ночные часы). Среди обследованных рабочих ВБ I выявлены: суточный биоритм типа dipper в 71% случаев, non-dipper в 26% и over-dipper в 3% случаев. Среди рабочих ВБII вариант суточного ритма АД dipper зарегистрирован в 51% случаев, non-dipper в 37%, over-dipper в 12%.

Таким образом, у больных ВБ при СМ АД выявляются неблагоприятные суточные биоритмы САД (non-dipper, over-dipper), которые следует рассматривать как факторы риска сосудистых осложнений. С увеличением степени тяжести ВБ наблюдается тенденция к росту числа случаев десинхронизированных ритмов АД типа non- или over-dipper, свидетельствующих о нарушении регуляторных процессов.

М.В. Колбина, Л.П. Фирстова, И.П. Елисеева, Л.Н. Елисеева

ВЛИЯНИЕ КОНЕЧНЫХ ПРОДУКТОВ ГЛИКОЗИЛИРОВАНИЯ НА ФОРМИРОВАНИЕ СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА

Омская государственная медицинская академия, Омск, Россия

В последние годы во многих длительных проспективных исследованиях обнаружено влияние повышения уровня глюкозы в крови на риск развития ишемической болезни сердца (ИБС). Увеличение смертности от ИБС при усугублении выраженности нарушений углеводного обмена отмечено в литературе с середины 80-х годов. Убедительные эпидемиологические данные свидетельствуют о существовании достоверной связи между уровнем гликозилированного гемоглобина (ГГ) А1с и риском сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) и смертности. При увеличении уровня ГГ на 1% риск развития сердечно-сосудистых заболеваний возрастает на 10%. Однако в литературе отсутствуют достоверные данные о роли различных фракций гликированных липопротеидов (ГЛ) в процессах атерогенеза и эндотелиальной дисфункции. Воздействие гипергликемии на атерогенез в сосудистой стенке реализуется через развитие генерализованной дисфункции эндотелия сосудов. Появление эффекта адгезии моноцитов крови к эндотелию сосудов является одним из главных пусковых механизмов в развитии атеросклеротического поражения сосудистой стенки. Основные причины повышения моноцит-эндотелиального взаимодействия при сахарном диабете 2 типа (СД2) - это окислительный стресс и повышение концентрации конечных гликозилированных продуктов: ГГ и ГЛ. В связи с вышеизложенным, нам представилось актуальным изучить содержание конечных продуктов гликозилирования (КПГ) при ИБС и СД2, и оценить их роль в процессах поражения сосудистого русла.

Цель исследования: определение уровня ГГ (НвА1), ГЛ высокой плотности (ГлЛПВП), ГЛ очень низкой плотности и низкой плотности (ГлЛПОНП+ГлЛПНП) у больных с ИБС и СД2, а так же оценка их возможной роли в формировании сосудистых осложнений.

Материал и методы. обследованы 40 больных мужского пола в возрасте от 41 до 65 лет. Средний возраст больных составил 53,6±2,5 года. По результатам обследования все больные были разделены на 2 группы. В I группу вошли 20 пациентов с сочетанием ИБС (стабильная стенокардия напряжения и прогрессирующая стенокардия) и СД2, во II группу - 20 пациентов с ИБС. Уровень НbА1 в сыворотке крови определяли ионно-обменным методом («Human», Германия). Содержание продуктов гликозилирования ЛПВП и в сумме ЛПНП и ЛПОНП исследовали по методу В.А.Галенок и П.Н.Боднар в собственной модификации. У всех пациентов выявлены различные комбинации общепринятых факторов риска развития ССЗ. У 77,5% больных имела место артериальная гипертензия, у 65,3% повышенная масса тела, 43,6% больных не соблюдали гиполипидемической диеты. 35% больных курили сигареты на протяжении многих лет. У 13 из 40 пациентов была отягощена наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц.

Результаты исследования: среднее значение глюкозы плазмы крови у больных I группы составило 9,1 ммоль/л, что в 0,8 раза выше, чем в контрольной группе, а у больных II группы - 5,2 ммоль/л, что не превышало среднего значения у здоровых лиц. В I группе обследованных было зарегистрировано повышение всех исследуемых показателей по сравнению с контрольной группой: НbА1 в 0,5 раза (7,35±0,10%), ГлЛПВП в 2 раза (18,28±3,11) и ГлЛПОНП+ГлЛПНП в 3,5 раза (35,97±2,07). Во II группе уровень НвА1 в среднем был в пределах нормы (6,88±0,47), но в тоже время, следует отметить, что у 10 пациентов (50%) из этой группы уровень НвА1 превышал значения контрольной группы на 12,5%. Уровень ГлЛПВП и ГлЛПОНП+ГлЛПНП был повышен не столь значительно: в 1,5 (13,67±3.14) и 3 раза (28,02±4,96) соответственно. Данные изменения указывают на наличие у больных с сочетанием ИБС и СД2 выраженных метаболических нарушений в углеводном обмене, что свидетельствует об избыточном образовании КПГ. При ИБС и нормогликемии уже имеют место нарушения в углеводном обмене, что проявляется повышением показателя НbА1 у определенной части больных и уровня ГЛ. Данные нарушения вероятно вносят вклад в развитие патологии сосудистого русла путем развития гипоксии сосудистой стенки, активации перикисного окисления липидов, глюкозотоксичности и нарушения метаболизма ЛПОНП, ЛПНП, а также антиатерогенных свойств ЛПВП.

Выводы. 1. У больных с ИБС без клинически явного сахарного диабета имеют место нарушения в углеводном обмене, что проявляется повышением уровня НbА1, ГлЛПВП, ГлЛПОНП+ГлЛПНП. 2. Гликированные ЛПОНП+ЛПНП имеют модификацию структуры, что способствует нарушению их метаболизма, а гликированные ЛПВП в должной мере не способны выполнять свою антиатерогенную функцию.

К.Г. Корнева, Л.Г. Стронгин, К.Н. Конторщикова, Е.И. Панова

РЕГИСТРАЦИЯ ПОЗДНИХ ПОТЕНЦИАЛОВ ЖЕЛУДОЧКОВ КАК МЕТОД ВЫЯВЛЕНИЯ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород, Россия

Цель работы: оценить диагностическое значение поздних потенциалов желудочков (ППЖ) у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа.

Материал и методы. Обследовано 58 больных кардиологического профиля, в том числе 39 больных СД 2 типа и 19 больных без сопутствующего СД. Средний возраст больных основной группы составил 61,9±0,87 лет, контрольной группы 59,9±1,92 лет. Больные сравниваемых групп достоверно не различались по степени тяжести сердечно-сосудистой патологии. Из исследования исключались больные в возрасте старше 70 лет, СД 1 типа и другими формами диабета, пациенты с инфарктом миокарда (ИМ) на момент исследования или в анамнезе, кардиомиопатиями и прочими заболеваниями миокарда воспалительной, токсической и аллергической природы, пороками сердца. Обследование включало регистрацию ЭКГ в стандартных отведениях с определением продолжительности интервала QTc, ЭКГ-мониторирование по методу Холтера с регистрацией ППЖ, проведение кардиоваскулярного теста «глубокое дыхание» с вычислением коэффициента дыхательной аритмии, исследование уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c), перекисного окисления липидов.

Результаты. Среди больных СД достоверно чаще встречались пациенты со следующими абсолютными значениями показателей сигнал-усредненной ЭКГ: QRSt более 110 мс, LAS 40 более 37 мс и RMS 40 менее 23 мкВ. Данные значения были определены нами как пороговые для исследования поражения сердца на фоне СД в отсутствии ИМ. По традиционным рекомендациям выход за пределы данного диапазона двух или трех критериев рассматривался как наличие ППЖ. ППЖ наиболее часто регистрировались среди пациентов с потенциально опасными желудочковыми экстрасистолами (ЖЭ) высоких градаций (ЖЭВГ) по сравнению с больными с единичной суправентрикулярной и ЖЭ, короткими пароксизмами предсердной тахикардии. Так, в основной группе ППЖ выявлены у 50% больных с ЖЭВГ против 16,6% у больных без ЖЭВГ (р<0,04). В группе сравнения данные значения составили 66,7% против 33,3% (р<0,05). Взаимосвязь ЖЭВГ с ППЖ также подтверждалась наличием положительных корреляций между частотой ЖЭ и отдельными значениями ППЖ. В группе больных СД были установлены корреляционные связи между частотой ЖЭ c QRSt (r=0,503; p<0,02) и с LAS 40 (r=0,460; p<0,03). В группе сравнения частота ЖЭ коррелировала с LAS 40 (r=0,629; p<0,02) и RMS 40 (r=-0,606; p<0,02). Наиболее часто ППЖ регистрировались у больных СД на фоне сердечной недостаточности - 47% против 20% больных контрольной группы (р<0,05). Среди больных без сопутствующего СД в 80% случаев ППЖ отмечены у пациентов с нестабильной стенокардией против 15,6% больных диабетом (р<0,01). Другим фактором, ассоциированным с ППЖ является повышение тонуса симпатического отдела нервной системы у больных с кардиальной автономной нейропатией. У больных СД и ППЖ установлено снижение коэффициента дыхательной аритмии - 7,3±1,5 против 12,8±1,5 ударов в минуту у аналогичных больных без ППЖ (р<0,05). Увеличение электрической систолы желудочков в виде среднего удлинения интервала QTc также наблюдалось у больных СД с ППЖ: 0,45±0,01 против 0,44±0,01 секунд у данных больных без ППЖ (р<0,05). Декомпенсация углеводного обмена сопровождалась достоверным увеличением количества пациентов с ППЖ. Установлено, что уровень HbA1c менее 7% наблюдался у больных СД и ППЖ только у 12,5%, в интервале от 7 до 8,5% - у 25%, а при уровне HbA1c 8,5% и более - у 62,5% (р1,3<0,02; p2,3<0,04). Исследование перекисного окисления липидов показало повышение его первичных продуктов и снижение антиоксидантной защиты у больных основной группы с ППЖ. Уровень диеновых конъюгатов более 0,20 ед.оп/мг ол составил 33,3% против 25% больных без ППЖ, триеновых конъюгатов более 0,05 ед.оп/мг ол - 30,8% против 12,5% (р<0,05). Снижение антиоксидантной защиты, оцениваемое по индексу Imax/S 0,10 и менее, наблюдалось у 27,8% больных диабетом с ППЖ и не встречалось среди таких же пациентов без ППЖ (р<0,04).

Заключение. Показатели сигнал-усредненной ЭКГ: QRSt более 110 мс, LAS 40 более 37 мс и RMS 40 менее 23 мкВ достоверно чаще встречаются у больных СД с ЖЭВГ и ассоциируются с высоким уровнем HbA1c (более 8,5%), активацией перекисного окисления липидов, снижением антиокидантной защиты и признаками автономной нейропатии. Предложенные значения сигнал-усредненной ЭКГ можно использовать для диагностики диабетического поражения сердца у больных СД без очаговых изменений миокарда.

Д.В. Криночкин, М.Г. Шахова, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, М.В. Семухин

ИЗМЕНЕНИЕ РЕГИОНАРНОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ИЗОМЕТРИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ У БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗОМ ПЕРЕДНЕЙ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИИ ПОСЛЕ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ ПО ДАННЫМ ИМПУЛЬСНО-ВОЛНОВОЙ ТКАНЕВОЙ ДОППЛЕР-ЭХОКАРДИОГРАФИИ

Филиал ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», Тюмень, Россия

Целью нашей работы было оценить региональную систолическую и диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) при изометрической нагрузке у пациентов которым была выполнена транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ).

Материал и методы. С помощью ТДЭхоКГ было обследовано 26 пациентов (25 мужчин и 1 женщина, средний возраст 52,0±1,08 года) со стенозирующим поражением коронарных артерий до и на 2 сутки после проведения ТБКА. Используя 16 сегментарное деление миокарда ЛЖ, оценивали следующие показатели: пиковую систолическую скорость движения миокарда ЛЖ (S), раннюю диастолическую скорость (Е), позднюю диастолическую скорость (А), показатель E/A. Оценены были 293 сегмента. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от степени выраженности стенозирующего поражения: стеноз<75% (3 человека), >75% (23 человека).

Результаты. При проведении изометрической нагрузки у пациентов со стенозом более 75% мы выявили достоверное ухудшение всех показателей региональной диастолической и систолической функции ЛЖ, а именно снижение пика S, Е и показателя Е/А (см. табл.), а у пациентов со стенозом менее 75% выявлено лишь достоверное увеличение пика А. После выполнения ТБКА на фоне проведения изометрической нагрузки мы выявили в группе пациентов со стенозом менее 75% достоверное увеличение пика Е (с 6,68±0,35см/с до 7,42±0,31см/с, p=0,006) и в группе пациентов со стенозом более 75% увеличении пика А (с 7,09±0,10см/с до 7,73±0,12см/с, p<0,001).

Таблица. Данные ЭхоКГ пациентов

 

В покое

Изометрическая нагрузка

p

Стеноз менее 75% (n:=36 сегментов) 

S (см/с)

6,50±0,31

6,69±0,25

нд

E (см/с)

7,37±0,48

 7,82±0,42

нд

A (см/с)

6,95±0,26

7,61±0,24

0,004

E/A

1,06±0,05

1,03±0,04

нд

Стеноз более 75% (n:=257 сегментов) 

S (см/с)

6,16±0,09

5,83±0,09

0,001

E (cм/с)

6,26±0,13

5,66±0,13

0,001

A (cм/с)

6,13±0,10

6,82±0,12

0,001

E/A

1,07±0,02

0,87±0,02

0,001

Таким образом, только у пациентов со стенотическим поражением ПМЖВ более 75% диаметра сосуда проба с изометрической нагрузкой выявила снижение показателей регионарной систолической и диастолической функции ЛЖ. Возможно, что регистрация таких изменений с помощью ТДЭхоКГ при изометрической нагрузке может быть использована как дополнительный метод оценки результатов ТБКА.

Т.М. Крупа, Е.В. Пелло, А.А. Кузнецов, С.К. Малютина

АССОЦИАЦИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО МОНИТОРИНГА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ПУЛЬСА С РЯДОМ КЛИНИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ

ГУ НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск, Россия

Целью настоящей работы являлась оценка ассоциации среднесуточного пульсового артериального давления (СПАД) и суточной вариабельности артериального пульса (СВАП) с рядом демографических, антропометрических, биохимических и электрофизиологических параметров в популяции Новосибирска.

Материал и методы исследования. Данными для настоящей работы послужили материалы многоцентрового Европейского исследования EPOGH (European Project On Genes in Hypertension). В рамках данного проекта с откликом в 67% была обследована рандомизированная популяционная выборка жителей Октябрьского района Новосибирска, сформированная по семейному принципу (300 человек 18-82 летнего возраста: 130 мужчин и 170 женщин). Критериями обора семей в исследование являлось наличие двух детей старше 18 лет и одного или двух родителей младше 60 лет. Программа исследования включала стандартные эпидемиологические методы, клиническое обследование, антропометрию, анализ биохимического состава крови, электрокардиографию и суточное мониторирование (СМ) АД и пульса. Амбулаторное СМАД и пульса проводили при помощи осциллометрических мониторов «SpaceLabs 90207» с 15-минутным интервалом в дневные часы и с 30-минутным интервалом в ночные часы. Для расчета показателей СПАД и СВАП (SD) использовали случайную подвыборку записей 60 обследованных 18-58 лет: 23 мужчины со средним возрастом 36 лет и 37 женщин со средним возрастом 38 лет. Для анализа данных использовали мультивариативную общую линейную модель GLM. Максимальной вероятностью ошибки (минимальный уровень значимости) считали значение p<0,05. Анализ данных проводили на персональном компьютере посредством пакетов программ SPSS версия 11.0

Результаты. Проведенный анализ продемонстрировал положительную ассоциацию СПАД с уровнем триглицеридов крови (p<0,002) и электрофизиологическим вольтажным индексом Соколова-Лайона (p<0,008), независимую от пола, возраста и индекса массы тела. СВАП отрицательно коррелировала с уровнем общего холестерина крови (p<0,031) независимо от пола, возраста, индекса массы тела и вольтажа электрокардиограммы.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о наличии ряда важных клинических параметров, тесно связанных с прогностически значимыми показателями СМАД - СПАД и СВАП.

Н.Н. Крюков, Е.Д. Байбурсян, Г.И. Киселева, Н.С. Малофеева

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Государственный медицинский университет, Дорожная клиническая больница, Самара, Россия

Нарушения нейрогуморальной регуляции кровообращения играют важную роль в развитии, прогрессировании артериальной гипертензии (АГ) и формировании независимого фактора риска - гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).

Цель: изучить связь между показателями вариабельности ритма сердца (ВРС) и структурно-функциональными параметрами ЛЖ для оценки прогностической значимости вегетативной дисфункции у больных АГ.

Материал и методы. В исследование включены 10 человек без органического заболевания сердца в возрасте от 20 до 40 лет, которые составили контрольную группу и 20 пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) II ст. в возрасте от 20 до 56 лет без нарушения ритма сердца и нормальными показателями фракции выброса.

Структурно-функциональные показатели ЛЖ изучены по данным эхокардиографического исследования на аппарате Combison 410+ с определением индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), конечно-систолического (КСО) и конечно-диастолического объемов (КДО) ЛЖ. ВРС оценивали в одной группе больных (10 человек) по данным суточного мониторирования (СМ) ЭКГ на аппарате SCHILLER MT-200 Holter-ECG (Швейцария) с определением временных показателей SDNN, SDANN и SDNNi, RMSSD и pNN50. В другой группе ВРС оценивалась по данным циркадного индекса (ЦИ) по СМ ЭКГ на аппарате «Кардиотехника-4000» (фирма ИНКАРТ, Санкт-Петербург).

Результаты исследования. При оценке ЦИ отмечено снижение этого показателя у 7 пациентов (70%) от 0,87 до 1,17, в среднем 1,08. У трех пациентов ЦИ оставался в пределах нормы и в среднем составил 1,2. ИММЛЖ в первой и второй группе составил 127,4 г/м2 и 104,2 г/м2 соответственно. При изучении временных характеристик ВРС отмечено снижение всех показателей у больных ГБ II ст. по сравнению с контрольной группой - SDNN на 10,6%, SDANN на 8,1%, SDNNi на 13,3%, RMSSD на 0,5% и pNN50 на 20,15%. Структурно-функциональные параметры ЛЖ - КСО, КДО, иММЛЖ у больных этой группы, наоборот, были выше на 20,7%, 7,2% и 20,6% соответственно, чем в контрольной группе.

Заключение. У больных ГБ II ст. с увеличением объемных параметров и ИММЛЖ отмечается ригидность ЦИ и снижение показателей ВРС. Это свидетельствует об уменьшении сдерживающих влияний парасимпатического отдела нервной системы и увеличение симпатических влияний на сердце, что может ассоциироваться с возможной электрической нестабильностью миокарда с увеличением риска неблагополучных исходов заболевания.

Ю.А. Кузелин, Н.И. Максимов, Б.Л. Мультановский, Л.А. Лещинский, С.В. Загребина

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ

Ижевская государственная медицинская академия, Ижевск, Россия

Цель работы. Исследование вегетативной регуляции сердечного ритма, основанное на изучении вариабельности ритма сердца (ВРС), в последнее время активно внедряется в клиническую практику, что связано с возможностью использования для данной цели холтеровского мониторирования (ХМ). Изменения ВРС имеют существенное прогностическое значение, поэтому изучение взаимосвязи артериальной гипертензии (АГ), в том числе разной степени тяжести, и ВРС с помощью ХМ является весьма актуальным.

Материал и методы. Обследовано 160 человек (85 мужчин и 75 женщин) трудоспособного возраста, которые были разделены на 4 группы: в группе 1 (40 человек) АГ отсутствовала, в группе 2 (40 человек) были больные с мягкой АГ (МАГ), в группе 3 (40 человек) - с умеренной АГ (УАГ), в группе 4 (40 человек) - с тяжелой АГ (ТАГ). ХМ проводилось с использованием кардиомониторов «Кардиотехника-4000АД» производства АОЗТ «Инкарт» (Санкт-Петербург), длительность мониторинга составила 24 часа. Из показателей во временной области определялись SDNN, SDANN, SDNNi, RMSSD, pNN50. Рассчитывались предложенный нами показатель относительной симпатической активности (ПОСА=SDNN/RMSSD), а также соотношение SDANN/SDNNi, для суждения о циркадной динамике показателей определялся их циркадный индекс (ЦИ). Полученные результаты обрабатывались статистическими методами с помощью пакета программного обеспечения «Excel 2000».

Результаты. ВРС по показателям SDNN, SDNNi и SDANN достоверно снижалась по мере появления и роста тяжести АГ, при этом максимальное снижение наблюдалось у больных ТАГ; представляет определенный интерес и тот факт, что среди больных АГ отсутствуют достоверные различия по указанным выше показателям между группами больных с МАГ и УАГ, тогда как группа больных с ТАГ достоверно от них отличалась. Следует отметить, что наличие и тяжесть АГ влияли на SDNNi в равной степени в периоды бодрствования и сна - при снижении, по мере появления и роста тяжести АГ, дневных и ночных значений этого показателя их отношение (т.е. суточный баланс) оставалось без изменений (ЦИ для показателей SDNNi между группами достоверно не различались: группа 1 - 0,81±0,03; группа 2 - 0,85±0,03; группа 3 - 0,86±0,03; группа 4 - 0,82±0,03; все различия не достоверны). При рассмотрении показателей RMSSD и pNN50 видно, что они, имея тенденцию к снижению у больных с МАГ и УАГ, не отличаются, тем не менее, от таковых у нормотоников, однако у больных с ТАГ (группа 4) снижение этих показателей (как за сутки в целом, так и по отдельности в дневное и ночное время) носит достоверный характер по сравнению и с обследованными без АГ (группа 1), и с пациентами с МАГ и УАГ. Обращает на себя внимание, при отсутствии достоверных изменений суточного баланса RMSSD по мере появления и роста тяжести АГ, достоверное снижение ЦИ для показателя pNN50 у больных ТАГ (ЦИ для RMMSD: группа 1 - 0,62±0,02; группа 2 - 0,63±0,02; группа 3 - 0,68±0,03; группа 4 - 0,65±0,03, все различия недостоверны; ЦИ для pNN50: группа 1 - 0,31±0,02; группа 2 - 0,27±0,02; группа 3 - 0,32±0,03; группа 4 - 0,19±0,02; р1-4 <0,001, р2-4 <0,01, р3-4 <0,001). ПОСА у нормотоников, не отличаясь от такового у больных с МАГ, по мере дальнейшего роста тяжести АГ возрастал, достигая максимума у больных с ТАГ, в группе которых этот показатель был достоверно выше, чем в группе нормотоников и больных с МАГ и УАГ. Аналогичным образом по мере появления и роста тяжести АГ изменялось и соотношение SDANN/SDNNi. Большинство показателей ВРС во временной области обратным образом коррелировали с возрастом обследованных, однако по мере роста и тяжести АГ уровень значимости коэффициента кореляции снижался, и у больных с ТАГ ни один из показателей, кроме SDNNi за сутки и за ночь, достоверной взаимосвязи с возрастом не имел.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что по мере появления и роста тяжести АГ происходит достигающее наибольшей выраженности у больных с ТАГ снижение ВРС, связанное со снижением парасимпатического влияния и относительным усилением симпатического влияния. При общем снижении влияния парасимпатического отдела ВНС по мере роста тяжести АГ у больных с ТАГ происходит его опережающее снижение в часы бодрствования. Регуляция сердечного ритма по параметрам временной области у больных с ТАГ достоверно отличается от таковой у нормотоников и пациентов с МАГ и УАГ, что дает основание рассматривать ее как особое качественное состояние, требующее, вероятно, особых подходов к своему лечению.

А.Б. Кузнецов, Г.Г. Иванов, М.Г. Глезер, А.К. Стародубцев

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С ПОМОЩЬЮ НОВЫХ КРИТЕРИЕВ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ВОЛЬТАЖНО-ВРЕМЕННЫХ ПРОИЗВЕДЕНИЙ Т-ЗУБЦОВ

Научно-исследовательский центр ММА им. И.М.Сеченова, Москва, Россия

Ранее нами была показана возможность диагностики ГЛЖ на основании критериев, основанных на временных показателях гетерогенности желудочковой реполяризации (ВПГЖР) и вариабельности амплитуд зубцов Т (ПВА Т-зубцов). Площадь Т-зубца с известным приближением может аппроксимироваться произведением временных реполяризационных показателей и амплитуды Т-зубца - вольтажно-временным произведением (ВВП). Эта гипотеза может послужить основой для создания новых критериев ГЛЖ, основанных на показателях вариабельности ВВП Т-зубцов.

Материалы и методы. В исследование включались пациенты с АГ старше 30 лет, не имевшие анамнестических, клинических, ЭКГ- и ЭхоКГ-признаков перененесенного инфаркта миокарда, гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии, поражения правого желудочка, мерцательной аритмии, блокад ножек пучка Гиса, синдрома ранней реполяризации левого желудочка, не получавшие антиаритмической терапии. Регистрация ЭКГ осуществлялась на аппарате «Page Writer Xli-1700М» (Hewlett Paccard) и «Cardiosuny-б6600 BX» (Fucuda) на скорости 25-50 мм/сек и усилении 1-2 мВ/см в 12 стандартных отведениях. Измерения параметров ЭКГ проводились одним исследователем визуально, без предоставления какой-либо информации о пациентах, с использованием оптического устройства с 10-кратным увеличением (точность измерения 0,1 мм или 0,01 мВ или 2-4 мс). Вольтажно-временные произведения Т-зубцов (ВВПТ) рассчитывались как произведение продолжительности JT-интервалов и амплитуды Т-зубцов.

Анализировались следующие показатели вариабельности амплитуд (ВА) Т-зубцов: (1) дисперсия (дисп.) рассчитывалась как разница между максимальным и минимальным значением ВВП Т-зубцов для всех отведений ЭКГ-12 и прекордиальных отведений V1-V6 (Дисп.ВВПТ-12 и Дисп.ВВПТ-6) (2) среднеквадратичное отклонение (СКО) рассчитывалась по формуле d=ЦS(X-m)2/N (Х-значение ВВПТ в данном ЭКГ-отведении, m-среднее значение ВВПТ для всех отведений, N-количество анализируемых отведений) для всех отведений ЭКГ-12 и прекордиальных отведений V1-V6 (СКО ВВПТ-12 и СКО ВВПТ-6). Для расчета наиболее популярных «вольтажных» критериев ГЛЖ - критериев Соколова-Лайона (Sv1+Rv5-6> 3,5 мВ) и Корнелла (Sv3+RAVL >2,8 мВ для мужчин и > 2.0 мВ для женщин) [19] - выполнялись измерения амплитуды зубцов S и R в соответствующих отведениях. Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате «SONOS 100 SF» (Hewlett Paccard) и Acuson XP 28/10 в В- и М-режимах с регистрацией на магнитную ленту. ГЛЖ диагностировалась при индексе массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) > 134 г/м2 для мужчин и >110 г/м2 для женщин.

Результаты. В исследование включено 226 пациентов - 115 женщин и 111 мужчин. В группу женщин без ГЛЖ было включено 57 пациенток - 9 без сердечно-сосудистых заболеваний, 23 - с АГ и 25 - с АГ и ИБС. В группу женщин с ГЛЖ было включено 58 пациенток - 33 с АГ и 25 с АГ и ИБС. В группу мужчин без ГЛЖ было включен 61 пациент - 20 без сердечно-сосудистых заболеваний, 27 - с АГ и 14 - с АГ и ИБС. В группу мужчин с ГЛЖ было включено 50 пациентов - 32 с АГ и 18 с АГ и ИБС. У женщин возраст (58±11 против 58±10 лет), индекс массы тела (ИМТ) (29±5 против 31±6 кг/м2). Мужчины с ГЛЖ были достоверно старше (56±12 против 48±11 лет, p<0.01), в то время как ИМТ (27±4 против 27±4 кг/м2) и биохимические характеристики достоверно не различались в группах с ГЛЖ и без ГЛЖ.

Анализируя представленные результаты, можно отметить, что ПВА ВВПТ ЭКГ-12 и ЭКГ V1-6 в группе пациенток с ГЛЖ были увеличены в сравнении с группой без ГЛЖ, но различия не достигали статистической достоверности. У мужчин ПВА ВВПТ также были увеличены в группе с пациентов с ГЛЖ в сравнении с группой без ГЛЖ, однако различия достигали статистической достоверности только при анализе ЭКГ V1-6. У женщин выявлена слабая положительная корреляционная связь между ИММЛЖ и ПВА ВВПТ для ЭКГ-12, которая не достигала статистической достоверности. У мужчин выявлена умеренная статистически достоверная положительная корреляционная связь между ИММЛЖ и ПВА ВВПТ ЭКГ V1-V6. У женщин ИММЛЖ и ИМТ были независимыми предикторами ПВА ВВПТ ЭКГ V1-6. У мужчин независимым предиктором ПВА ВВПТ ЭКГ V1-6 была СрТС ЛЖ. У женщин критерий СКО ВВПТ-12 >110 мс*мВ обладал достаточно высокой специфичностью (93%), не уступающей специфичности стандартных критериев ГЛЖ - критерия Соколова-Лайона (100%), Корнелла (95%) и «перегрузке» ЛЖ (93%) (р>0.05 для всех, критерий Мак-Немара). В то же время чувствительность этого критерия (22%) превосходит чувствительность стандарных критериев ГЛЖ - критерия Соколова-Лайона(9%) и «перегрузки» ЛЖ(10%) (р=0.043 и 0.045,соотвественно, критерий Мак-Немара).

Чувствительность критерия СКО ВВПТ-12 > 110 мс*мВ также превышает чувствительность критерия Корнелла (19%), однако различия не достигают статистической достоверности (р=0.773, критерий Мак-Немара). Вместе с тем анализ ROC-кривых, представленных на рисунке 2А, показывает, что диагностическая производительность критерия СКО ВВПТ-12 уступает производительности вольтажа Соколова-Лайона и Корнелла. У мужчин наиболее оптимальным набором диагностических характеристик обладает критерий ДиспВВПТ-6 > 300 мс*мВ. Этот критерий обладает достаточно высокой специфичностью (91%), не уступающей специфичности стандартных критериев ГЛЖ - критерию Соколова-Лайона (92%), критерию Корнелла (100%) и «перегрузке» ЛЖ (98%) (р>0.05 для всех, критерий Мак-Немара). Важным результатом представленного исследования является демонстрация возможности применения ПВ ВВПТ для диагностики ГЛЖ у пациентов с АГ. Чувствительность предложенных критериев, в частности СКО ВВПТ-12 > 110 мВ*мс для женщин и Дисп. ВВПТ-6 > 300 мВ*мс для мужчин, при точечной оценке, по меньшей мере, не уступала чувствительности критериев Соколова-Лайона, Корнелла и «перегрузке» левого желудочка.

Заключение. В представленном исследовании показано, что ПВ ВВПТ увеличены у пациентов с ГЛЖ. ИММЛЖ является независимым фактором, определяющим величину ПВ ВВПТ у женщин с АГ. Средняя толщина стенок ЛЖ является независимым фактором, определяющим величину ПВ ВВПТ у мужчин с АГ. Предложены новый ЭКГ-критерии ГЛЖ, частности СКО ВВПТ-12 > 110 мВ*мс для женщин (чувствительность 22%, специфичность 94%) и Дисп.ВВПТ-6 > 300 мВ*мс для мужчин (чувствительность 36%, специфичность 91%). При точечных оценках диагностическая производительность этих критериев превосходит или соответствует стандартным критериям ГЛЖ, однако анализ ROC-кривых не выявил диагностических преимуществ этих критериев перед стандартными.

Н.Н. Курина1, Н.П. Гарганеева2, М.А. Медведев2

ПОКАЗАТЕЛИ СМАД У СОТРУДНИКОВ ВНУТРЕННЕЙ СЛУЖБЫ, ВЫПОЛНЯВШИХ ОПЕРАТИВНО-БОЕВЫЕ ЗАДАЧИ В ЗОНАХ ВОЕННЫХ КОНФЛИКТОВ

1Клиническая больница № 1 Главного Управления Федеральной Службы Исполнения Наказаний по Кемеровской области, Кемерово, Россия, 2ГОУ ВПО Сибирский ГМУ, Томск, Россия

Цель исследования - провести сравнительный анализ показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и показателей офисного артериального давления (АД) у сотрудников внутренней службы, выполнявших оперативно-боевые задачи в Чеченской республике, для раннего выявления артериальной гипертензии (АГ).

Материал и методы. Обследовано 135 сотрудников подразделений внутренней службы, из них 106 сотрудников, принимавших участие в оперативно-боевых действиях в Чеченской Республике. Сотрудников подразделили на три группы. I-я группа (n=38) представлена лицами, однократно побывавшими в командировке. Средний возраст сотрудников I-ой группы 31,84±0,94 года. Индекс массы тела (ИМТ) 24,70±0,58. Стаж работы в уголовно-исполнительной системе (УИС) 7,14±0,68 года. II-я группа (n=29), контрольная, представлена лицами, которые не были в командировках. Средний возраст сотрудников II-ой группы 30,21±1,01 года. ИМТ 24,36±0,51. Стаж работы в УИС 5,90±0,49 года. III-я группа (n=68) представлена лицами, неоднократно побывавшими в командировках, среднее число командировок (3,49±0,14). Средний возраст сотрудников III-ей группы 29,82±0,59 года. ИМТ 25,43±0,31. Стаж работы в УИС 5,40±0,29 года. Статистически значимых различий по вышеприведенным показателям, за исключением стажа работы в системе в I-ой и III-ей группах (Z=2,11; p=0,0348), и количеством командировок, выявлено не было. Данные представлены как M±m (выборочное среднее±ошибка средней), n-объем анализируемой группы, p-достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 0,05.

Результаты. Показатели офисного АД после командировки у сотрудников I-ой группы: САД 138,20±3,31 мм рт.ст., ДАД 85,67±2,32 мм рт.ст.; ЧСС 75,58±1,82 уд/мин. У сотрудников II-ой группы: САД 133,88±2,27 мм рт.ст., ДАД 83,27±1,16 мм рт.ст., ЧСС 76,04±2,74 уд/мин. У сотрудников III-ей группы после командировки: САД 142,02±1,88 мм рт.ст., ДАД 88,55±2,13 мм рт.ст., ЧСС 77,05±1,47 уд/мин. Показатели офисного АД лиц, побывавших в командировках, выше, чем в контрольной группе. Статистически значимые различия изменений офисного САД (Z=2,13; p=0,0334) были выявлены только в III-ей группе в сравнении со II-ой группой. Группе сотрудников из 39 человек, у которых после окончания командировки и возвращения на постоянное место службы, как минимум дважды было зарегистрировано офисное систолическое артериальное давление (САД), равное или превышающее 140 мм рт.ст., было выполнено СМАД с использованием портативного осциллометрического регистратора АВРМ-04 (фирма «Mediteх» - Венгрия). Интервал между измерениями при СМАД составил 15 мин в период бодрствования и 30 мин во время сна. СМАД проводилось для уточнения суточного профиля АД и исключения влияния факторов, имевших место при офисном измерении АД, а также с целью ранней диагностики АГ.

Для сравнительного анализа показателей лицам, которые не были в командировках, также проведено СМАД (10 человек из контрольной группы). Анализировали средние значения АД в дневные и ночные часы, обозначенные как САДд, ДАДд, САДн, ДАДн; суточный индекс САД (СИ САД) и ДАД (СИ ДАД), по степени ночного снижения АД. Вариабельность АД в разные периоды суток (ВАР САДд, ВАР САДн, ВАР ДАДд, ВАР ДАДн) оценивалась по стандартному отклонению от средней величины САД и ДАД в дневные и ночные часы. Индекс времени (ИВ САД, ИВ ДАД) - процент измерений АД, превышающих пороговые значения 140/90 мм рт.ст. в период бодрствования и 120/80 мм рт.ст. в период сна. По данным СМАД среднедневные значения САД составили в I-ой группе 135,50±4,10 мм рт.ст. и в III-ей группе 135,85±1,65 мм рт.ст, что соответствует пограничным значениям АД в рекомендациях Европейского общества по АГ. Выявлены статистически значимые различия САДд в I- ой (Z=2,04; p=0,0412) и III-ей (Z=2,48; p=0,0133) группах в сравнении с контрольной группой, где САДд оставалось в пределах нормы 124,80±2,79 мм рт.ст. Степень снижения САД и ДАД ночью во всех группах была достаточной («dipper») - 10-22%. Показатели суточного индекса составили в I-ой группе: СИ САД 14,66±1,35%, СИ ДАД 21,37±1,31%; во II-ой группе: СИ САД 12,58±0,89%, СИ ДАД 17,06±2,55%; в III-ей группе: СИ САД 16,15±0,83%, СИ ДАД 20,92±1,21%.

Отмечено статистически значимое превышение нормативных значений ИВ САДд (31,23±9,28% и 32,26±4,51%) в группах сотрудников, побывавших в командировках: в I-ой группе (Z=2,16; р=0,0499) и в III-ей группе (Z=2,77; р=0,0057) соответственно, в сравнении с контрольной группой, где ИВ САДд 10,85±4,39% и статистически незначимое превышение нормативных значений ИВ САД ночью и ИВ ДАД днем в этих же группах. Показатели вариабельности САД, ДАД в дневные и ночные часы, ИВ ДАД ночью оставались в пределах нормативных значений. Таким образом, у лиц, выполнявших оперативно-боевые задачи в зонах военных конфликтов и возвратившихся из командировок на постоянное место службы, показатели СМАД и офисного АД превышают аналогичные показатели АД в сравнении с группой сотрудников, которые не были командированы в «горячие точки». При этом, среднедневные показатели САД у сотрудников после командировок достигали уровня пограничных значений, а также определялись изменения показателей ИВ САДд, ИВ САДн, ИВ ДАДд, что имеет практическое значение для выявления ранних нарушений адаптации у лиц, работающих в экстремальных условиях.

Таким образом, полученные результаты позволяют отнести группы сотрудников подразделений, выполнявших оперативно-боевые задачи в зонах военных конфликтов, к группе высокого риска развития АГ, независимо от кратности командировок в «горячие точки». Эти сотрудники внутренней службы требуют динамического наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы (ССС) и нуждаются в прохождении курса восстановительной терапии на базе реабилитационного центра и санаторно-курортном лечении. Проведение СМАД следует использовать в качестве обязательного метода диагностики для выявления ранних нарушений гемодинамических показателей, имеющих значение в прогнозировании развития АГ у этого контингента сотрудников, и как можно более раннем проведении профилактических мероприятий.

И.А. Курникова, И.А. Кузнецова, О.А. Копысова

ДАННЫЕ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

ГОУ ВПО «Ижевская медицинская академия», 1 Республиканская клиническая больница, Ижевск, Удмуртская республика, Россия

Цель работы: оценить состояние вегетативной регуляции по показателям вариабельности сердечного ритма (ВСР) и артериального давления (АД) у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа с клиническими проявлениями диабетической автономной нейропатии (ДАН).

Материал и методы. Были обследованы 36 больных СД 2 типа в состоянии компенсации или субкомпенсации в возрасте от 40 до 60 лет, 18 мужчин и 18 женщин. Давность заболевания составляла от 3 до 7 лет. Пациенты были условно разделены на 2 группы: не имеющие клинических признаков ДАН (17 человек) - 1 группа, и с клиническими признаками ДАН (19 чел) - 2 группа. Клиническими критериями для определения ДАН были проявления кардионейропатии, гастропатии, энтеропатии, гипотонии (атонии) мочевыводящих путей, копулятивной дисфункции. Использовался метод спектрального анализа ВСР с выделением трех частотных диапазонов (VLF, LF, НF). При анализе суточного профиля АД оценивались средние по времени показатели и среднеинтегральные величины АД. Мощность спектра каждого частотного диапазона, соотносили с изменением АД и определяли коэффициент корреляции.

Результаты. В процессе исследования было установлено, что у всех пациентов 1 группы отмечена преобладающая активность VLF и снижение мощности HF (VLF - 1211±164,5 мс2, LF - 232±22,5 мс2, HF - 107±31,1 мс2, LF/HF = 2,17). У пациентов 2 группы также отмечалось увеличение мощности VLF (1364±144,1 мс2), мощности LF (237,12±19,7 мс2), что свидетельствовало о повышенной активности надсегментарных структур и симпатической нервной системы. Активность парасимпатической нервной системы была снижена также как и у пациентов 1 группы. Коэффициент LF/HF у всех пациентов 2 группы превышал 3,0. Данные ВРС по ряду показателей коррелировали с результатами суточного мониторирования АД (средние значения САД и ДАД, индекс времени САД и ДАД).

Заключение. У больных СД 2 типа тонус вегетативной регуляции смещен в сторону низкочастотного диапазона, что свидетельствует о преобладающей активности симпатической нервной системы и активном участии надсегментарных структур в регуляции. Более существенные изменения , выходящие за пределы допустимых значений обнаруживаются у больных с признаками ДАН. При углубленном обследовании пациентов 1 группы, имеющих коэффициент LF/HF > 3 (динамическая гастросцинтиграфия) у них также были установлены начальные признаки диабетической автономной нейропатии. Таким образом, коэффициент LF/HF >3 можно считать доклиническим маркером ДАН.

Л.Е. Лагунина, Э.А. Федотов, Ю.Г. Шварц

МАРКЕРЫ ИНФЕКЦИИ, ВОСПАЛЕНИЕ И ДИСПЕРСИЯ QT ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Государственный медицинский университет, Саратов, Россия

Цель: установить взаимосвязь клинических данных, в том числе признаков сердечной недостаточности (СН), активности некоторых инфекционных агентов (Chlamydia pneumoniae (CP), цитомегаловирус (CMV), проявлений системной воспалительной реакции и асинхронности реполяризации миокарда у больных с Q-инфарктом миокарда.

Материалы и методы: обследовано 80 пациентов с острым Q-инфарктом миокарда (ОИМ). Из исследования исключались пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями, постоянной или пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Средний возраст больных составил 58,4 года. Присутствие и активность инфекции CP и CMV определялись иммуноферментным анализом с оценкой уровня Ig G и Ig М. Предполагалось, что высокий титр Ig G является индикатором хронического инфицирования, по титру Ig М оценивали антительный ответ на «свежий» или обострение хронического процесса. Дисперсия интервала QT (dQT) рассчитывалась при поступлении больного и на 7-е сутки по стандартной методике. Определялись показатели воспаления - СОЭ, фибриноген, С-реактивный белок. Учитывались основные клинические характеристики, в частности, СН, диабет, артериальная гипертония и т.д. Для выявления взаимосвязи показателей использовались методы многомерного регрессионного и дисперсионного анализа. Для определения независимого влияния изучаемых факторов в модель также включались пол, возраст, уровень холестерина.

Результаты и обсуждение: Инфицированность больных CMV составила 100%, серопозитивность по Ig M выявлена у 8% обследованных. Антитела класса Ig G к CP определялись у 62 обследованных (82%); серопозитивными по Ig М оказались 24% (18 пациентов). Достоверных взаимосвязей основных клинических показателей, маркеров инфекции, показателей воспаления с дисперсией QT, оцененной на 7 сутки ОИМ, выявлено не было. Представленные результаты касаются дисперсии значений электрического восстановления миокарда в первые сутки ОИМ. Выявлена обратная взаимосвязь величины dQT с показателями хронической CMV-инфекции (антитела класса Ig G), р=0,008, прямая - с уровнем Ig М к CMV, р=0,015. В отношении CP не установлено значимой взаимосвязи характеристик инфицированности и активности возбудителя с дисперсией интервала QT. Увеличение dQT также оказалось связано с показателями воспаления, в частности, с уровнем фибриногена (р=0,01). Среди основных клинических показателей на увеличение дисперсии интервала QT оказывало «влияние» наличие артериальной гипертонии (р=0,09), также определена прямая ассоциация с симптомами СН по KILLIP (р=0,06).

Заключение. Известно, что увеличение дисперсии интервала QT является предиктором фатальных нарушений ритма. Маркеры активности CMV-инфекции и уровень фибриногена ассоциированы с увеличением дисперсии интервала QT и, возможно, с неблагоприятным прогнозом в плане развития аритмических осложнений инфаркта миокарда.

И.В. Лапицкая, Т.М. Крупа

СУТОЧНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ЖЕСТКОСТИ У ЛИЦ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

ГУ НИИ институт терапии Сибирского Отделения РАМН, Новосибирск, Россия

Нарушение эластических свойств артериальной системы служит одним из независимых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. В многочисленных работах было показано, что у лиц с артериальной гипертензией (АГ) наблюдается увеличение жесткости крупных сосудов. К сожалению, большинство работ основано на офисных измерениях артериального давления (АД) и параметров, отражающих артериальную жесткость. Учитывая большую значимость для прогноза динамических изменений, следует расширить проведение исследований именно в данной области.

Цель исследования - изучить связь динамических параметров АД с показателями, отражающими жесткость сосудистой стенки у лиц с АГ.

Материалы и методы. В исследование было включено 17 пациентов в возрасте от 35 до 70 лет, имеющих высокое нормальное АД и АГ 1-2 градации. Для суточного мониторирования (СМ) АД с дополнительной функцией определения показателя, отражающего артериальную жесткость - QKd интервала, использовался прибор Diasys Integra (Novacor, Франция). Измерения давления и QKd интервала проводилось с тридцатиминутными интервалами в дневные часы и через один час ночью. Кроме того, всем обследованным проводилась запись ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях.

Результаты исследования. По результатам многофакторного анализа была выявлена независимая от влияния возраста, частоты сердечных сокращений и уровня АД обратная связь среднесуточного QKd и пульсового давления (р=0,005). Кроме того, обнаружена тесная корреляционная связь показателя QKd с систолическим АД (САД) в дневное время (r=-0,66; p=0,004), причем данная связь являлась независимой от пола и возраста. Значимость связи QKd с САД в ночные часы при введении поправок на влияние возраста и пола терялась (р=0,076). Данные межгруппового анализа выявили более низкие значения показателя артериальной жесткости в ночные часы (р=0,011), чем в дневные часы, несмотря на достоверное снижение уровня САД.

Заключение. Данные суточного СМ QKd у лиц с АГ выявили его тесную взаимосвязь с пульсовым и систолическим АД. Так же было показано, что артериальная жесткость в ночные часы увеличивается.

Н.В. Ларёва, А.В. Говорин, Т.В. Кочкова, Н.Г. Перевалова

ВЫРАЖЕННОСТЬ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Читинская государственная медицинская академия, Городская клиническая больница № 1, Чита, Россия

Целью нашего исследования явилось изучение выраженности тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) у женщин в постменопаузе в зависимости от наличия артериальной гипертензии (АГ) и типа суточного профиля артериального давления (АД).

Материал и методы. В исследование включено 67 женщин, находившихся в состоянии естественной или хирургической постменопаузы (перенесших овариоэктомию с экстирпацией матки или без неё). Средний возраст исследуемых составил 47,2±5,4 года, длительность менопаузы - от 7 месяцев до 12 лет. Всем пациенткам, помимо общеклинического обследования и определения модифицированного менопаузального индекса, проводилось суточное мониторирование (СМ) АД и ЭКГ при помощи аппарата «Cardiotens-01» (Mеditech, Венгрия). Для диагностики ТДР (согласно критериям МКБ-10) использовали опрос пациенток и клинико-психопатологические методы обследования. Выраженность симптоматики определяли с помощью шкалы Гамильтона для оценки тяжести депрессии и теста Спилбергера-Ханина для определения уровня личностной (ЛТ) и ситуативной тревожности (СТ).

Результаты. В изученной группе больных АГ, по данным СМАД, была выявлена у 59 женщин (88,1%); у остальных 8 человек (11,9%) средние цифры АД и индексы нагрузки давлением не выходили за границы нормальных величин. Все пациентки, страдавшие АГ, в зависимости от степени ночного снижения среднего АД были разделены на следующие группы: «дипперы» - 21 больная (35,6%), «нондипперы» - 15 женщин (25,4%), «гипердипперы» - 12 пациенток (20,3%) и «найтпикеры» - 11 человек (18,7%). Исследование психического статуса показало, что 49 (73,1%) женщин в постменопаузе страдали ТДР различной степени выраженности. Симптоматика легкой депрессии была выявлена у 23 (46,9%) пациенток, умеренной - у 14 (28,6%) человек и тяжелой - у 12 (24,5%) больных. У пациенток с нормальным АД ТДР встречались достоверно реже (лишь в 50% случаев). Среди женщин, страдавших АГ, ТДР достоверно чаще встречались у «гипердипперов» (91,6%) и «найтпикеров» (90,9%), по сравнению с «дипперами» (57,1%) и «нондипперами» (80%) - во всех случаях P<0,05. При этом наибольшая выраженность депрессивной симптоматики была зарегистрирована у «нондипперов» (18,2±4,6 баллов) и «найтпикеров» (19,2±7,3 баллов) по сравнению с «дипперами» (15,3±4,9 баллов), «гипердипперами» (16,4±5,8 баллов) и лицами без гипертензии (14,8±5,9 баллов) при P<0,05. Кроме того, было установлено, что у всех женщин в изучаемой группе диагностирован высокий уровень как ЛТ, так и СТ. При этом по уровню ЛТ наиболее высокие значения наблюдались у «нондипперов» (55,3±6,7 баллов) и «найтпикеров» (55,6±7,1 баллов), в то время как у «дипперов», «гипердипперов» и нормотоников значения этого показателя были достоверно ниже (50,2±5,3; 49,7±6,1 и 48,9±6,4 баллов, соответственно, P<0,05). По уровню СТ достоверных различий между указанными группами обнаружено не было.

Таким образом, у лиц с патологическим профилем АД ТДР встречаются не только чаще, но и представлены более выраженной симптоматикой. Особенно это касается группы лиц с отсутствием ночного снижения АД.

Г.И. Леушина, А.Н. Сумин, Т.Н. Енина, В.Л. Береснева, Н.Н. Верхошапова, В.И. Валеева, С.Н. Береснева, С.В. Петрик, Е.А. Кабова, Н.В. Шанаурина

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СТАТИКО-ДИНАМИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК В САНАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

ФГУ «Центр реабилитации ФСС РФ «Тараскуль», Тюмень, ФГЛПУ «НКЦ охраны здоровья шахтеров» МЭ РФ, Ленинск-Кузнецкий, Россия

Цель исследования: изучить эффективность использования статико-динамических тренировок (СДТР) у больных инфарктом миокарда (ИМ) на санаторном этапе реабилитации.

Материал и методы. В исследование было включено 26 мужчин с неосложненным нижним ИМ в возрасте 45±1,4 лет, через 43,92±2,53 дней с момента возникновения заболевания, относившихся к I ФК (94%) и II ФК (6%) по NYHA. Артериальная гипертензия (АГ) I степени имелась у 5,9% больных, II степени - у 23,5%, не имели АГ 70,6% пациентов. Всем больным проведена программа реабилитации, включающая стандартную медикаментозную терапию, дозированную ходьбу, сухие углекислые ванны, 4-х камерные минеральные ванны, лазеротерапию, аэроионотерапию, СДТР. Всем пациентам в начале и конце курса санаторной реабилитации проводили следующие исследования: велоэргометрия (ВЭМ), ЭхоКГ, анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) на 5-ти минутном участке ЭКГ в покое, а также при выполнении активной ортостатической пробы (АОП), статико-динамический (СДТ) и статический (СТАТ) тесты. Статико-динамические тренировки проводились на многофункциональном тренажере («Kettler», Германия). Тренирующая нагрузка определялась после проведения СДТ. Использовались упражнения: жим штанги лежа, разгибание ног, сгибание ног, баттерфляй, притягивание каната к груди. Увеличение нагрузки во время теста осуществлялось для каждой группы мышц на 10 кг до максимальной переносимости. Измерялись исходные показатели АД, ЧСС и их реакция на каждое повторное упражнение. СТАТ проводили после 5 мин. отдыха больного сидя и возвращения показателей к исходным значениям. Использовались упражнения для разгибателей и сгибателей нижних конечностей. Больной удерживал отягощение равное 50% от максимально поднятого во время СДТ до усталости или появления общепринятых критериев прекращения нагрузки. СДТР проводились ежедневно 5 раз в неделю по 30 минут на 5 групп мышц. Отягощение в ходе выполнения упражнения подбиралось индивидуально и составляло 50% от максимально поднятого груза при первичном СДТ. Каждое упражнение выполнялось 6-8 раз в медленном темпе. Между упражнениями активный отдых 2-3 минуты. В ходе тренировок осуществлялся контроль АД и ЧСС до и после выполнения каждого упражнения. Осложнений во время тренировок не наблюдалось. В среднем каждому пациенту проведено 14±1 тренировок.

Результаты. После курса тренировок по данным ВЭМ отмечалось достоверное увеличение пороговой мощности нагрузки с 108,00±3,23 до 118,71±5,02 Вт (р<0,0018), МЕТ с 5,53±0,14 до 5,97±0,22 (p<0,039), тенденция к увеличению ДП с 235,44±10,28 до 255,97±9,46 у.е. (р<0,099). По данным ЭхоКГ наблюдалось достоверное увеличение ФВ с 54,81,±0,80 до 57,82±0,71 (р<0,002); уменьшение размеров левого предсердия (с 42,12±0,41 до 40,68±0,48 мм; р<0,0003), конечно-диастолического (с 124,9±4,72 до 111,05±3,73; р<0,002) и конечно-систолического (с 57,11±3,24 до 47,58±2,22мл; р<0,00026) объемов левого желудочка (ЛЖ), достоверное уменьшение конечно-диастолического (с 51,08±0,82 до 48,83±0,67; p<0,00018) и конечно-систолического (36,58±0,88 до 33,92±0,67; p<0,000018) размеров ЛЖ, отмечалась тенденция к уменьшению зоны асинергии с 19,39±0,79 до 17,04±1,25 (р<0,06). Анализ ВРС на 5-ти минутном участке ЭКГ в покое выявил тенденцию к увеличению SDNN (c 36,56±3,03 до 38,74±3,15мс; р<0,07) и общей мощности спектра (с 1252,12±169,54 до 1569,85±364,99; р<0,12). В АОП в динамике достоверных изменений ВРС не выявлено. При анализе СДТ возросла сила мышц разгибателей (с 48,85±2,60 до 60,96±2,60кг; р<0,0001) и сгибателей (с34,61±1,59 до 44,42±1,76кг; р<0,0001) нижних конечностей, а также возрос груз при упражнениях: жим штанги лежа с 41,53±2,34 до 52,31±1,96 кг (р<0,000005), баттерфляй с 43,46±2,98 до 55,19±2,39 кг (р<0,000003), притягивание каната к груди с 38,46±1,64 до 50,00±1,84 кг (р<0,00005). Статическая выносливость достоверно возросла как для сгибателей 51,54±6,08 до 89,42±6,90с (р<0,000001), так и для разгибателей 62,46±7,36 до 103,65±7,37с (p=0,000001) нижних конечностей. Реакция гемодинамики на повторные тесты существенно не различалась.

Таким образом, СДТР больных с неосложненным ИМ сопровождались увеличением силы и выносливости тренировавшихся мышц, уменьшением левожелудочковой дисфункции, увеличением ФВ, толерантности к физической нагрузке. Отсутствие изменений ВРС, вероятно, обусловлено коротким курсом тренировок. Проведенное исследование подтверждает возможность, безопасность и эффективность применения СДТР в реабилитации больных с неосложненным ИМ на санаторном этапе.

Г.В. Лисянская, Г.С. Дубилей, Е.В. Зюзько, Г.Ю. Вакутина

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА РЕАБИЛИТАЦИИ «ОМСКИЙ»

ФГУ Центр реабилитации Фонда социального страхования РФ «Омский», Омск, Россия

Проблемы различных форм лечения пожилых людей с целью улучшения состояния здоровья, продления трудоспособности и продолжительности жизни являются наиболее актуальными в последние годы. Центр накопил опыт лечения пожилых пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС). Средний возраст больных этой категории, лечившихся в Центре реабилитации в 2004 году, составил 71 год. Всего их было 1561 человек. Вследствие этого были расширены показания для приема пациентов в санаторий за счет стенокардии напряжения III ФК, сложных нарушений ритма (но не опасных для жизни), ХСН II, ФК III, артериальной гипертензии (АГ) II-III (но не злокачественной). Врачи Центра постоянно модернизировали старые и вводилии новые щадящие методики бальнеофизиолечения для достижения максимального положительного эффекта. Значительный шаг был сделан с 2000 по 2004 год, когда появились такие методики, как сухие углекислые ванны, спелеотерапия, пневмомассаж «Лимфа-Э», общий массажный комплекс, тепловибромагнитотерапия, четырехкамерные ванны с лечебными наполнителями (ФАП система «Тонус+»), гидроджет, небулайзеры, нормобарическая гипокситерапия, каскадный душ, аппликации и компрессы бишофита и «Тонус+», воздушные радоновые и 4-х камерные радоновые ванны и т.д. Для назначения и подбора наиболее эффективных схем бальнеофизиолечения и медикаментозной терапии, у этой группы пациентов, следует всегда исключить тяжелые формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, порой клинически себя не проявляющих. Центр имеет значительную базу для обследования кардиальной патологии, поэтому всем пациентам проводится ЭКГ, широко применяется холтеровское мониторирование, ЭхоКГ. В силу того, что в этом возрасте заболевания ССС, как правило, сочетаются с поражениями других органов и систем, и чаще всего опорно-двигательной, ВЭМ, практически не проводилась. Достаточно часто проводилось суточное мониторирование АД. Лечение пациентов пожилого возраста с заболеваниями ССС, как правило, начиналось, при необходимости, с подбора медикаментозной терапии и при достижении коррекции гемодинамики назначались отдельные виды бальнеофизиолечения, радонолечения и даже при возможности грязевые аппликации. Но были случаи, когда состояние пациентов при поступлении было тяжелым и требовало госпитализации, чаще всего это были нарушение ритма (пароксизмы фибрилляции предсердий с гемодинамическими расстройствами), не выявленная по месту жительства прогрессирующая стенокардия и два случая синдрома слабости синусового узла, которые были своевременно выявлены в Центре и направлены на постановку ЭКС в кардиохирургическое отделение. В медикаментозном лечении отдавалось предпочтение современным препаратам, рекомендуемым стандартами лечения заболеваний ССС. В результате такой комбинированной, индивидуально подобранной терапии стойкое улучшение состояния достигается свыше, чем в 90% случаев. Увеличивается толерантность к физической нагрузке, уменьшается одышка, стенокардия становится реже или не возникает вообще. На фоне лечения, у пациентов с АГ, как правило, практически в 100% случаев удается стабилизировать артериальное давление на нормальных цифрах.

Таким образом, санаторно-курортное лечение пожилых людей, при отсутствии у них тяжелой декомпенсированной патологии приносит значительную пользу. Как показывают многолетние наблюдения, люди, регулярно проходящие курсы санаторно-курортного лечения, даже, несмотря на пожилой возраст, более активны, разумны, подвижны, чем их сверстники, не имеющие этой возможности или не пользующиеся ею.

И.А. Литвинова, Р.С. Богачев

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИй ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ИНТЕРВАЛА QT И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Смоленская государственная медицинская Академия, Смоленск, Россия

Сердечно-сосудистые заболевания на протяжении последних лет являются основной проблемой практического здравоохранения. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смертности у лиц различных возрастных групп. Увеличивающееся количество лиц пожилого и старческого возраста (ПСВ) в современном обществе ставит приоритетной задачей проблемы здоровья гериатрического населения. Внедрение в клиническую практику метода холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ значительно расширило представления кардиологов не только о возможном выявлении жизнеопасных нарушений ритма и проводимости, но и о предикторах их развития, а именно об увеличении продолжительности интервала QT и снижении вариабельности сердечного ритма (ВСР).

Целью исследования явилось изучение особенностей изменения интервала QT и ВСР у больных ПСВ в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ).

Материал и методы. Обследовано 149 больных ИМ, из них пожилого - 84 человека, старческого - 37 человек и среднего 28 - (группа контроля) возраста. Средний возраст больных старшей возрастной группы составил 73,14±0,88 лет. Оценка продолжительности интервала QT и ВСР производилась при помощи ХМ ЭКГ в остром периоде ИМ.

Результаты. Продолжительность интервала QT у больных ИМ среднего возраста (контрольная группа) находится в пределах нормы, что согласуется с данными литературы. В группе мужчин этот показатель составил 400,21±2,25 мс, женщин - 403,60±3,27 мс (p>0,05). Результаты изучения продолжительности интервала QT у больных ИМ пожилого и старческого возраста представлены в табл. 1. На основании приведенных данных установлено, что для больных ПСВ в остром периоде ИМ характерно увеличение продолжительности интервала QT по сравнению с контрольной группой. Кроме того, установлены четкие половые различия при оценке данного показателя. Наибольшее удлинение интервала QT отмечено у женщин ПСВ. Среди мужчин продолжительность данного интервала больше у лиц пожилого возраста. Выявленные нарушения играют важную роль в клинической практике, так как установлено, что удлинение интервала QT является предиктором развития тахикардии «пируэт» и внезапной смерти. Это обстоятельство играет важную роль при уже имеющихся нарушениях ритма, что резко ухудшает прогноз течения ИМ. Основные показатели ВСР неразрывно связаны с функцией симпатического и парасимпатического отделов центральной нервной системы. В результате исследования установлено, что в остром периоде ИМ у больных ПСВ наблюдается увеличение ЧСС как в дневное, так и в ночное время, что свидетельствует о преобладании тонуса симпатического отдела нервной системы. Проведенный анализ основных показателей ВРС свидетельствует о том, что их средние значения у больных контрольной группы соответствуют литературным данным. Показатели ВРС у больных ИМ ПСВ по сравнению с контрольной группой представлены в табл 2. Установлено, что у больных ПСВ SDNN оказался ниже, чем у лиц контрольной группы. При сравнении SDNN в основных группах оказалось, что этот показатель достоверно ниже у больных пожилого возраста. У больных ИМ ПСВ в сравнении с контрольной группой повышены показатели pNN50 и RMSSD, что более выражено у лиц пожилого возраста. Больные ПСВ с передней локализацией ИМ имеют более низкий показатель SDNN.

Таблица 1. Продолжительность интервала QT у больных ИМ ( M±m ).

 

Пожилые

Старые

Контроль 

М (n=48)

Ж ( n=36 )

М (n=18)

Ж (n=19)

М (n=14)

Ж (n=14)

 

QT, мсек

445,63±2,15

460,56±5,26

430,60±7,28

477,90±9,26

400,21±2,25

403,60±3,27

р

<0,05

<0,05

>0,05 

Таблица 2. Основные показатели ВСР у больных ИМ (M±m).

 

пожилой (n=84)

старческий (n=37)

средний (n=28)

SDNN, мс

77,18±3,06*^

87,18±3,54

94,1±4,3

pNN50, мс

6,78±10,6*^

"5,4±2,8"""

3,0±1,6

RMSSD, мс

37,3±2,4*^

27,3±1,8

19,8±3,4

* - p<0,05 при сравнении больных пожилого и старческого возраста; ^ - p<0,05 при сравнении больных пожилого возраста и контрольной группы; “- p<0,05 при сравнении больных старческого возраста и контрольной группы.

Таким образом, у больных ПСВ в остром периоде ИМ наблюдается увеличение продолжительности интервала QT и снижение ВСР, что является причиной худшего клинического прогноза по сравнению с больными среднего возраста в плане развития жизнеопасных нарушений сердечного ритма и внезапной аритмической смерти.

О.В. Лышова, В.М. Провоторов

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ В ИЗУЧЕНИИ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко, Воронеж, Россия

В отечественной литературе растет число публикаций, посвященных проблеме изучения расстройств дыхания связанных со сном, обсуждается их роль в патогенезе сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний. Долгое время это оставалось приоритетом сомнологических лабораторий. Сегодня на отечественном рынке появились портативные системы для полифункционального холтеровского мониторирования (ПХМ) с регистрацией ЭКГ, реопневмограммы и двигательной активности, которые позволяют провести довольно сложное исследование в амбулаторном режиме. Реопневмография - один из графических методов функционального исследования дыхательной системы. Реографическая кривая вентиляции представляет собой «своеобразную спирограмму, градуированную в Омах и анализируются по тем же показателям, что и пневмограмма». Одновременная динамическая регистрация ЭКГ и реопневмограммы открывает новые возможности в изучении взаимосвязи кардиореспираторной системы.

Цель: изучить встречаемость аритмий сердца с учетом цикла сон-бодрствование и фазы апноэ у больных с синдромом апноэ сна (САС).

Материал и методы. 85 пациентам терапевтического стационара, которые набрали 4 и более балла по анкете для скрининговой диагностики САС проводили 24-х часовое ПХМ (ЭКГ, реопневмограмма, двигательная активность) с помощью портативной системы «Кардиотехника 04-3Р» (СПб, ЗАО ИНКАРТ). Анализ реопневмограммы с определением продолжительности и количества эпизодов апноэ-гипопноэ (А-Г) в период сна осуществлялся ручным способом. В 9 случаях исследование повторяли дважды с интервалом в 7-10 дней (до и на фоне лечения основного заболевания).

Результаты. САС при ПХМ подтверждён у 47 больных (55%) в возрасте 41-78 лет, из них 28 мужчин. Индекс Кетле составил 20,0- 8,1. 79% обследованных имели сочетанную патологию: ХОБЛ и гипертоническую болезнь; 43% - ИБС, стабильную стенокардию напряжения II-III ФК, из них 13% - мерцательную аритмию; 28% - бронхиальную астму в стадии обострения; 19% - внебольничную пневмонию. Хроническая сердечная недостаточность ФК 2, 3 и 4 (NYCHA) осложнила течение основного заболевания у 13, 9 и 11 больных; хроническое легочное сердце - у 15, из них 10 находились в стадии декомпенсации. Максимальный пик регистрации эпизодов А-Г наблюдался при засыпании (24.00-02.00) и перед пробуждением (04.00-05.00), в это же время уменьшалась среднечасовая ЧСС. На фоне синусового ритма наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность регистрировалась у 38 и 32-х пациентов с САС. Суточное распределение наджелудочковых и желудочковых аритмий у обследованных было следующим: преимущественно дневной тип имели соответственно 42 и 59%, ночной тип - 26 и 22%, смешанный - 29 и 19%. В 6 случаях на протяжении всего периода наблюдения отмечалась фибрилляция предсердий. Преходящие нарушения функции синоатриального узла и атриовентрикулярного узла (АВ блокада 2 степени тип 1, синдром Фредерика) отмечались в 6% случаях каждая, преимущественно в период сна. Если они возникали на фоне апноэ, то чаще в его заключительную фазу. Согласно нашим наблюдениям, в отдельных случаях применение лекарственных средств с положительным хронотропным действием (сердечные гликозиды, антагонисты медленных кальциевых каналов) сопровождалось увеличением индекса дыхательных расстройств.

Таким образом, одновременная динамическая регистрация ЭКГ, реопневмограммы и двигательной активности может помочь в оценке дыхательных расстройств во сне, определить прогноз заболевания и качество проводимой медикаментозной терапии.

Ф.Ф. Лютова, Л.В. Тарабукина, С.Г. Абросимова, С.Р. Петрова

ПОЗДНИЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ЖЕЛУДОЧКОВ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ БЕЗ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ И ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Республиканская больница №1 - Национальный центр медицины, Якутск, НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск

Среди перспективных неинвазивных методов обследования больных с постинфарктным кардиосклерозом (ПИК) является суточное мониторирование (СМ) ЭКГ и регистрация поздних потенциалов желудочков (ППЖ).

Цель исследования - изучить выявляемость ППЖ у больных после реваскуляризации миокарда (РМ) и без РМ в различные сроки после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ).

Материал и методы. Выделены две группы больных. I группа, 18 человек - мужчины с ПИК без РМ, в возрасте от 41 до 66 лет (средний возраст-51,7 лет). Давность перенесенного проникающего ИМ от 3 месяцев до 10 лет. При селективной коронарографии, по методу Jadkins, было выявлено: у 2 больных однососудистое поражение коронарной артерии (КА) - передней межжелудочковой артерии (ПМЖА), у 16 - поражение двух и более КА с преимущественным поражением правой КА (ПКА) и ПМЖА. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ составила от 37% до 72%. II группа, 10 человек - мужчины после РМ (шунтирование - 8 человек, баллонная ангиопластика и стентирование - 2 пациента), в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 52,1 лет). Давность перенесенного проникающего ИМ от 11 месяцев до 6 лет. Давность РМ составила от 6 месяцев до 4 лет. При коронарографии было выявлено - однососудистое поражение КА у 2 больных (ЛКА и передняя нисходящая артерия), у 8 пациентов - двух и более КА, с преимущественным поражением ПКА и ПМЖА. ФВ ЛЖ - от 41 до 69%.

Всем больным проводились ЭКГ с определением дисперсии интервала QT (QTd), которая определялась в трех последовательных комплексах, записанной в 12-ти общепринятых отведениях, ЭхоКГ (HDI 3000 ATL, CША). Регистрация и анализ ППЖ осуществлялись на системе ХМ ЭКГ (Del Mar, США). Усреднению сигнала ЭКГ подвергалось от 200 до 500 кардиоциклов, регистрация которых занимала 5 минут. Количественные критерии ППЖ QRS dur. более 114 мс., RMS40 менее 20 мкВ., LAS40 более 38 мс. Из исследования были исключены 2 пациента с нарушениями внутрижелудочковой проводимости.

Результаты. В I группе у 16,6% пациентов были выявлены ППЖ. QRS dur. cоставила в среднем 120,4 мс (от 112,3 мс до 127,0 мс), RMS40 - 13,3 мкВ (от 11,5 до14,5 мкВ), LAS40 - 42,3 мс (от 38,1 до 50,8 мс). Давность перенесенного ИМ от 4 до 16 месяцев (в среднем 11,3 месяцев). ФВ ЛЖ от 43 до 72%. QTd - от 50 до 60 мс (в среднем 56,6 мс). Полиморфная желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) регистрировалась у всех пациентов. Преобладало поражение ПКА (окклюзия) в сочетании со стенозом ОА (70-85%). У пациентов I группы без ППЖ показатели составили: QRSdur. - 102,9 мс (от 93,8 до 110,4 мс), RMS40 - 57,7 мкВ (от 28,6 до 97,1 мкВ), LAS40 -20,9 мс (от 11,7 до 34,2 мс). Давность перенесенного ИМ от 3 месяцев до 7 лет (в среднем 31 месяц). ФВ ЛЖ от 37 до 72%. QTd - от 28 до 90 мс (в среднем 53,2 мс). Частая и полиморфная ЖЭ регистрировалась у 33% больных.

Во II группе ППЖ были выявлены у 20% больных. QRS dur. cоставила в среднем 118,6 мс (от 115,2 мс до 122,1 мс), RMS40 - 14,7 мкВ (от 13,5 до 15,9 мкВ), LAS40 - 41,5 мс (от 40,0 до 43,0 мс). Давность перенесенного ИМ составила в среднем 13 месяцев. ФВ ЛЖ от 55% до 59%. QTd - от 20 до 30 мс (в среднем 25 мс). У всех пациентов регистрировалась полиморфная ЖЭ. До операции у данных больных преобладало поражение ПКА (окклюзия) в сочетании с стенозами ОА (70%), ДА (80-90%), ВТК (70-80%). У больных II группы без ППЖ регистрировались: QRSdur. - 102,5 мс (от 89,8 до 112,3 мс), RMS40 - 63,7 мкВ (от 42,9 до 91,1 мкВ), LAS40 -19,4 мс (от 9,8 до 29,3 мс). Давность перенесенного ИМ в среднем 22,6 месяца (от 11 месяцев до 48 месяцев). ФВ ЛЖ от 41% до 69% (в среднем 54,3%). QTd - от 20 до 78мс (в среднем 51 мс). Регистрировалась редкая ЖЭ.

Таким образом, ППЖ выявляются у пациентов с ПИК без РМ и после РМ (в 16% и 20% соответственно), с давностью перенесенного ИМ от 4 до 16 месяцев. ППЖ определяются преимущественно у пациентов с поражением правой коронарной артерии (окклюзия) в сочетании с гемодинамически значимым стенозом огибающей артерии.

Л.Ф. Максютова, С.С. Максютова, Л.Н. Мингазетдинова, В.Н. Голубкова, А.Э. Нигматуллина

ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ У БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Башкирский государственный медицинский университет, Уфа, Россия

Цель работы: оценка преходящей ишемии миокарда (ИМ) и нарушений ритма сердца (НРС) у больных нестабильной стенокардией (НС) с помощью холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 55 больных мужского пола в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст - 52,6±5,1лет) с диагнозом НС 1 класса В (по классификации Hamm C.W., Braunwald E., 2000), у которых отсутствовали биомаркеры некроза миокарда. Все больные поступили на стационарное лечение через 12-24 часа от начала болевого приступа. Систематически курили 36 (65,4%) человек. Отягощенную по ИБС наследственность имели 37,3% больных. По данным анамнеза у 17 (31%) была выявлена гипертоническая болезнь, из них - у 6 (11%) пациентов диагностирована артериальная гипертензия (АГ) II стадии, 3 степени, риск 3; у остальных- АГ II стадии, 2 степени, риск 3 (по классификации Российских рекомендаций ВНОК, 2004). ХМ ЭКГ проводилось в первые 3 дня после поступления с помощью портативных мониторов «Икар». Определяли следующие показатели: число эпизодов элевации сегмента ST в сутки, число эпизодов депрессии сегмента ST более 2 мм, суммарная продолжительность эпизодов депрессии сегмента ST в сутки, мин; число эпизодов депрессии сегмента ST менее 2 мм в сутки; наличие нарушений ритма и проводимости, а также связь их с самочувствием больного в течение суток.

Полученные результаты. Безболевая ишемия миокарда (ББИМ) была определена у 26 (47,3%) больных, в том числе у 19 (34,5%) - в виде подъема сегмента ST, у 24 (43,6%) - его снижения, у 12 (21,8%) - их сочетания. ХМ ЭКГ показало, что число эпизодов депрессии сегмента ST ишемического типа более 2 мм от точки j при ББИМ составило 8,6±0,6, а при болевой (БИМ) - 11,1±0,5, т.е. было в 1,3 раза больше, чем число эпизодов ББИМ. Сравнительная оценка частоты эпизодов БИМ (4,7±0,4) и ББИМ (4,8±0,4) с элевацией сегмента ST не показала достоверного различия. Суммарная продолжительность ББИМ составила 36,1±1,6 мин, что в 3,1 раза было больше суммарной продолжительности БИМ (11,5±1,1, p<0,001). Число БИМ со смещением сегмента ST менее 2 мм от точки j равнялось 19,7±0,4, а число эпизодов ББИМ 12,5±1,6, т.е. было меньше в 1,6 раза, чем болевых случаев. Анализ регистрации НРС показал, что они отмечались у 21 (38,2%) больного. Из НРС больше всего регистрировались желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) низких градаций - у 12 (21,8%), предсердные экстрасистолы - у 5 (9,1%) больных, в двух случаях (3,6%) фиксировалась мерцательная аритмия и у двух больных (3,6%) наблюдались ЖЭ высоких градаций.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что при НС отмечается увеличение суммарной продолжительности безболевых эпизодов ишемической депрессии сегмента ST. В то же время число болевых эпизодов депрессии сегмента ST как более 2 мм, так и менее 2 мм, несколько преобладает над числом безболевых эпизодов ишемической депрессии сегмента ST. У больных НС чаще наблюдаются нарушения ритма по типу экстрасистолической аритмии.

Э.М. Мамытова, Е.М. Бебинов, А.М. Мурзалиев

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЛЕГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ В УСЛОВИЯХ ГОРНОГО КЛИМАТА

Кыргызско-Российский Славянский университет, Кыргызская Республика, Бишкек

Изучение нарушений функций организма человека после получения черепно-мозговой травмы (ЧМТ) представляет большой научно-теоретический и прикладной интерес. Одним из направлений в исследовании рассматриваемой патологии является выяснение сдвигов вегетативной регуляции сердечного ритма. Несмотря на большие достижения клинической вегетоневрологии, метод кардиоинтервалографии не нашел широкого применения при обследовании пациентов в остром периоде легкой ЧМТ. Данные по рассматриваемой теме, полученные в условиях горного климата, практически отсутствуют.

Целью настоящего исследования явилось сравнение характеристик ваго-симпатического баланса у пациентов, перенесших легкую ЧМТ в условиях низкогорья и высокогорья.

Материал и методы. Проведена оценка неврологической клинической симптоматики, осуществлен анализ характеристик кардиоинтервалограммы (КИГ) и динамики артериального давления (АД) у 30 пациентов в остром периоде легкой закрытой ЧМТ в низкогорье (г. Бишкек, высота 760 м над уровнем моря) и у 30 больных с аналогичной травмой в условиях высокогорья (г. Нарын, высота 2500 м над уровнем моря). Контролем в низкогорных и высокогорных исследованиях явились здоровые лица, проживающие в указанных населенных пунктах.

Результаты. При рассмотрении данных клинического обследования пациентов в низкогорье и высокогорье установлено наличие дисфункций неспецифических систем (прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса) головного мозга в виде синдрома вегетативной дистонии. В наблюдениях, сделанных в низкогорных условиях, обнаружено, что в первые дни после травмы значительно повышается частота сердечных сокращений. Систолические значения АД при исследованиях, проведенных в разные сроки, изменяются неоднозначно, но диастолические значения, как правило, снижаются. Сравнение статистических показателей КИГ показало, что по сравнению с контролем, у пациентов, перенесших черепно-мозговую травму, значительно возрастает индекс напряжения и амплитуда моды. При сравнении показателей волновой структуры ритма сердца достоверных различий между сравниваемыми группами не обнаружено (возможно в силу разброса значений показателя у отдельных испытуемых). Анализ волновой структуры сердечного ритма и статистических параметров КИГ в высокогорных исследованиях обнаруживает у большинства больных сдвиги механизмов вегетативной регуляции, проявляющиеся повышением индекса напряжения и преобладанием в картине спектральной мощности медленных волн 1-го порядка (LF), отражающих усиление влияния вазомоторных механизмов на сердечный ритм.

Таким образом, наличие дисфункции неспецифических систем головного мозга у пациентов в низкогорье и высокогорье сопровождается более отчетливой активацией сегментарных и надсегментарных образований симпатического отдела вегетативной нервной системы у лиц, получивших легкую закрытую ЧМТ в высокогорных условиях.

С.А. Манькова, О.Л. Лахман, О.Е. Авдеева, П.Н. Дружинина

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В КЛИНИКЕ ПРОМЕЖУТОЧНОГО ПЕРИОДА УШИБА МОЗГА СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ

АФ НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, МСЧ №28, Ангарск, Россия

Актуальность черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в связи с ее ростом, молодым возрастом и высокой инвалидизацией пострадавших не вызывает сомнений. Различают следующие периоды ЧМТ: острый от 2 до 10 недель; промежуточный от 2 до 6 месяцев; отдаленный - при клиническом выздоровлении - до 2 лет, при прогредиентном течении - неограничен. По степени тяжести ЧМТ делится на легкую, средней степени и тяжелую. Легкая травма (сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени) характеризуется хорошим восстановлением согласно шкале исходов Глазго (Glasgow Outcome Scale). На наш взгляд особый интерес представляет ушиб головного мозга (УГМ) средней степени тяжести (ССТ), как процесс, характеризующийся определенными морфологическими и патобиохимическими особенностями, имеющими обратное развитие, интенсифицировать которое позволяет применение медикаментозных препаратов в промежуточном периоде, когда происходит стабилизация нарушенных травмой общеорганизменных, общемозговых, очаговых функций, до их полного или частичного восстановления, или устойчивой компенсации. При травме происходит повреждение коры головного мозга, гипоталамической области, стволовых структур, принимающих участие в центральной регуляции сердечного ритма (СР), находящегося под влиянием сложных иерархических процессов, включающих также гуморальные, вегетативные рефлекторные звенья.

Целью нашего исследования явилось изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР) и его связи с другими функциональными показателями, что позволит оценить выраженность возникающих нарушений и адаптационные резервы организма.

Материал и методы. Нами выполнены статистический и спектральный анализы вариационных рядов кардиоинтервалов у 80 пациентов, перенесших УГМ ССТ, давность получения травмы составила 2-4 месяца. Исследование ВСР и реографических показателей проводилось с помощью шестиканального реографа-полианализатора «РЕАН ПОЛИ 6/12, версия 5.3» (научно-производственно-конструкторская фирма «Медиком МТД», Таганрог). Изучение электроэнцефалографических показателей проводилось с помощью компьютерной системы версии DX NT32 (Харьков). Транскраниальная допплерография (ТКДГ) проведена с помощью аппарата «Multi-Dop B+» (фирмы DWL Elektronische Systeme G mb H Langerach 4, Германия). При статистической обработке данных использовался пакет программ «Statistica» 6,0 версии, использовались непараметрический критерий Манна-Уитни, коэффициент корреляции Пирсона.

Результаты. Увеличение мощности волн HF и снижение LF выявлено у 64% больных; обратные полученным показателям значения определялись у 22% и 28% соответственно; в остальных случаях показатели имели нормальное значение. Соотношение LF/HF было сниженным у 64% пациентов, повышенным у 26%, у 10% показатели были в норме. Снижение индекса напряжения (ИН) наблюдалось у 51% больных, повышение у 33,2%, в остальных случаях показатели были в пределах нормы. Увеличение SDNN отмечено у 57,1% обследованных, нормальные показатели у 23,4%, повышение у 19,5%. О снижении резервных возможностей организма свидетельствует увеличение показателя активности регуляторных систем (ПАРС): перенапряжение функциональных систем наблюдалось у 77%, функциональное напряжение у 12%, астенизация у 11% пациентов. Для дизрегуляции с преобладанием симпатической нервной системы характерна сильная положительная связь мощности LF с наличием очагов патологической активности на ЭЭГ, возбуждением подкорковых нервных центров (r=0,6; р<0,05). Установлена сильная положительная связь между LF, HF и кровенаполнением, тонусом сосудов среднего калибра, венозным оттоком и линейной скоростью кровотока по транскраниальным артериям (r=0,7; р<0,05).

Таким образом, исследование ВСР показало, что регуляторные системы пациентов находятся в состоянии функционального напряжения и перенапряжения даже по прошествии острого периода. Основываясь на данных о связи ВСР с другими параклиническими показателями, можно предположить, что, воздействуя с помощью медикаментозных средств на биэлектрическую активность мозга, тонус и реологические свойства крови, можно улучшить адаптивные возможности организма.

Е.А. Мартынова, В.А. Кузнецов, В.С. Соловьев, Л.Г. Евлампиева, В.В. Тодосийчук, Д.В. Криночкин, С.В. Вдовенко, Е.А. Горбатенко, Е.А. Доний, А.Г. Наймушина

ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПО ДАННЫМ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АВТОМАТИЗИРОВАННОГО КОМПЬЮТЕРНОГО АНАЛИЗА

Филиал ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», Тюмень, Россия

Диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) с помощью электрокардиографии (ЭКГ) уступает по информативности эхокардиографическому (ЭхоКГ) распознаванию ГЛЖ. Однако традиционная ЭКГ остается наиболее доступным и экономичным методом диагностики при проведении массовых обследований населения. Новые компьютерные технологии позволяют провести более глубокий и детальный анализ данных, полученных с помощью ЭКГ, что повышает диагностическую ценность этого метода.

Целью исследования был поиск новых ЭКГ критериев ГЛЖ в сравнении с данными ЭхоКГ.

Материал и методы. Данные компьютерного анализа ЭКГ (аппаратно-программный комплекс «KARDi», Россия) были сопоставлены с данными ЭхоКГу 99 обследованных лиц мужского пола в возрасте 25-73 года (средний возраст 47,9±0,86 года), из которых 19 человек были лица, не имеющие сердечно-сосудистой патологии, 41 - лица с артериальной гипертензией (АГ) I, II, III степени, 39 - пациенты с сочетанием АГ и ишемической болезни сердца (ИБС). Пациенты с нарушением внутрижелудочковой проводимости, пороками сердца и гипертрофической кардиомиопатией в исследование не включались. Всего в обсчете был использован 101 ЭКГ-показатель, отражающий как амплитудные, так и временные характеристики ЭКГ в 12 стандартных отведениях.

Результаты. Критерием наличия ГЛЖ был индекс массы миокарда левого желудочка >134 г/м2 по данным ЭхоКГ. При проведении унивариантного анализа было выявлено достоверное различие между группами с ГЛЖ и без ГЛЖ по амплитудам зубцов: R в отведениях I ,V1, V3, S в отведении V2, а также длительности интервала QT. Отмеченные показатели были отобраны для проведения мультивариантного анализа (бинарная логистическая регрессия). Была рассчитана математическая модель распознавания ГЛЖ, которая продемонстрировала чувствительность 71% и специфичность 70% с предсказательной точностью 71% (уравнение функции: ГЛЖ = exp (-8,62+2,04*RI - 1,51*SV2 + 0,013* QT - 5,60* R V1+ 1,13*RV3)/ 1+ exp (-8,62+2,04*RI - 1,51*SV2 + 0,013* QT - 5,60* R V1+ 1,13*RV3), где при значении функции > 0,32 - ГЛЖ есть, <0,32 - ГЛЖ нет; p<0,001). Разработанная модель при апробации на случайной выборке, включающей в себя 78 человек (средний возраст 52,1±1,43 года), продемонстрировала уровень чувствительности 61%, специфичности 73% и прогностической ценности 67%.

Таким образом, разработанная на основе автоматизированного компьютерного анализа ЭКГ математическая модель позволяет с высокой диагностической эффективностью распознавать ГЛЖ.

И.Б. Маслова

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАДИОТЕЛЕМЕТРИЧЕСКОГО ПУЛЬСОВОГО МОНИТОРА В ПРАКТИКЕ ФИТНЕССА

СПбГА физической культуры им. П.Ф.Лесгафта, Санкт-Петербург, Россия

В последние 14 лет в нашей стране большое внимание стало уделяться фитнесс-нагрузкам - занятиям аэробикой и тренажерами. Использование фитнесс-нагрузок связано с увеличение у населения заботы о своем здоровье. Однако некорректное использование нагрузок может приводить к неблагоприятным воздействиям на самочувствие. Для контроля над уровнем пульса человека производятся различные приборы, в том числе и радиотелеметрические пульсовые мониторы (РПМ). В практике профессионального спорта они используются уже около 20 лет. Однако практически не опубликовано научных данных о возможности их использования в массовой физической культуре, которая направлена на улучшение уровня здоровья лиц, не занимающихся спортом на профессиональном уровне.

Целью настоящей работы было изучить возможность использования РПМ в практике непрофессионального спорта, а именно фитнесса.

Материал и методы. Для решения поставленной задачи было обследовано 20 женщин в возрасте 20-25 лет. На велоэргометре по тесту Астранда проводилось определение максимального потребления кислорода -МПК (л/мин) и максимального потребления кислорода относительно веса тела - МПК/кг (мл/мин/кг). Затем половина испытуемых (10 человек) посещала в течение одного месяца три раза в неделю групповые занятия на развитие качества выносливости - кардио-тренировки аэробного характера (Combo). Во время занятий нагрузка задавалась на определенном пульсе, равном пульсу 135-140 уд/мин. Во время теста Астранда и во время групповых аэробных нагрузок регистрация пульса осуществлялась с помощью РПМ финской фирмы «Polar». Вторая половина испытуемых (10 человек) также посещала в течение одного месяца три раза в неделю групповые занятия, направленные на развитие качества выносливости Combo. Однако в этой группе не проводился контроль пульса и коррекция нагрузки. Через месяц после занятий обе группы были вновь протестированы по тесту Астранда для определения уровня физической аэробной работоспособности.

Результаты. В результате статистической обработки данных обнаружено, что в первой группе за месяц аэробных занятий произошло достоверное увеличение МПК и МПК/кг, которые являются информативными показателями уровня аэробной работоспособности. Во второй группе достоверных изменений этих показателей не произошло. Следовательно, необходимым условием повышения уровня аэробной мощности организма человека является контроль пульса во время нагрузки коррекция интенсивности нагрузки относительно уровня пульса. Кроме того, использование РПМ значительно облегчает технически проведение самого тестирования без пальпаторного подсчета пульса во время теста или без записи пульса на чернильном кардиографе.

Таким образом, возможность индивидуально регистрировать пульс во время групповых занятий и во время тестирования значительно облегчает работу исследователя и раскрывает возможность фиксировать пульс во время нагрузки, обеспечивая тем самым повышение уровня физической аэробной работоспособности организма занимающихся.

Н.В. Махарова, А.Н. Романова, Т.Ю. Томская

ВЫРАЖЕННОСТЬ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА И ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКАМИ ИШЕМИИ ПРИ ХОЛТЕРОВСКОМ МОНИТОРИРОВАНИИ У БОЛЬНЫХ ИБС

Якутский Научный центр РАМН и Правительства РС (Я), Якутск, Национальный центр медицины МЗ РС (Я), Якутск

Цель - оценка корреляции выраженности атеросклероза коронарных артерий (КА) с признаками ишемии миокарда (ИМ) при холтероском мониторировании (ХМ) у больных ИБС.

Материал и методы. В исследование были включены 26 больных (25 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 45 до 65 (в среднем 55,4±7,2 лет), 9 больных с стенокардией напряжения II-III функционального класса, 17 - Q инфарктом миокарда. Коренных жителей было 15, некоренных - 9. Всем пациентам до коронарографии (КГ) проводились общеклинические, лабораторные и инструментальные исследования (ЭКГ, велоэргометрия, ЭхоКГ, 24-часовое ХМ ЭКГ «Кардиотехника-4000АД», «Инкарт», Санкт-Петербург). При ХМ больным проводились лестничные пробы. В заданное время суток, после обязательного двухминутного отдыха, пациент поднимался по лестнице с привычным темпом подъема, до появления любых неприятных ощущений (боль в груди, одышка, усталость, головокружение, сердцебиение). Ощущения во время нагрузки записывались в дневнике пациента. Больные тщательным образом инструктировались с целью четкого выполнения рекомендованного протокола ХМ и недопущения чрезмерных нагрузок. Кроме этого, при достижении пациентом субмаксимальной ЧСС или при появлении смещения сегмента ST более 1,5-2 мм подавался звуковой сигнал, по которому больной прекращал нагрузку. При этом анализировалось количество и суммарная продолжительность эпизодов ИМ, наличие и характер нарушений ритма. За эпизод ИМ принималась горизонтальная или косонисходящая депрессия ST на 1 мм и более на расстоянии 0,06 сек от точки J продолжительностью 1 минута и более. Селективная КГ проводилась всем по методике M.Judkins. КГ выполнялась, как минимум, в 4-х проекциях для левой КА и, как минимум, в 2-х проекциях для правой КА. Степень стенозов устанавливали с помощью цифрового циркуля компьютера ангиографической установки с расчетом процента стеноза. Атеросклеротическое поражение КА считали гемодинамически значимым при их сужении более 50% диаметра.

Результаты. В ходе исследования при ХМ ИМ выявлена у 6 больных (по национальному составу коренных - 4, некоренных - 2). У 1 выявлена окклюзия основного ствола левой КА. Больной Е, 54 года. Стенокардия напряжения II ФК. Стаж болезни 9 лет. В анамнезе инфаркта миокарда не было. На ЭКГ нарушение процессов реполяризации передне-боковой стенки, на Эхо-КГ зон гипо- и акинеза не выявлено, фракция выброса 65%. При ХМ выполнены две лестничные пробы по методике Тихоненко В.М. Объем выполненной работы 1824 кг*м , ср. ЧСС 101 уд. в мин. Причина прекращения нагрузки: одышка. Во время нагрузок зафиксированы ишемические изменения ЭКГ до1,5 мм. Общее время ишемии - 7 мин.

А.Х. Мельников, Ю.Л. Веневцева, Е.Н. Казидаева, О.В. Алексеева, Т.В. Яковенко

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ СОСУДИСТОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ 

Тульский государственный университет, Клинико-диагностический центр Тульской областной больницы, Тула, Россия

Целью исследования явилось изучение возрастных особенностей морфофункциональных параметров сердца и магистральных сосудов головы у пациентов с церебральной сосудистой дисфункцией.

Материалы и методы. Обследовано 64 пациента (40 мужчин и 24 женщины) в возрасте 31-70 лет. Все они предъявляли жалобы на головную боль, головокружение несистемного характера, шум в ушах, ухудшение памяти, снижение умственной работоспособности, раздражительность, ухудшение сна. Диагноз синдром вегето-сосудистой дистонии имели 4 мужчины и 4 женщины, артериальной гипертензии (АГ) 2 стадии (группа низкого или среднего риска в соответствиями с рекомендациями экспертов ВОЗ, 1999) - 11 мужчин (средний возраст 49,0±2,6 года, стаж АГ - 9,2±3,6 лет, и 10 женщин (средний возраст 49,3±3,0 лет, стаж АГ - 8,2±2,2 года). ИБС страдали 5 мужчин и 3 женщины. 7 мужчин и 2 женщины были обследованы на 14-20 день пребывания в стационаре по поводу острого крупноочагового инфаркта миокарда, 10 мужчин и 3 женщины имели постинфарктный кардиосклероз давностью от 3 до 9 лет. Поражение передней стенки левого желудочка (ЛЖ) наблюдалось у 9, задней - у 8 пациентов. 3 мужчины и 3 женщины имели в анамнезе эпизод острой недостаточности мозгового кровообращения.

Критерием включения в анализируемую группу являлось наличие синусового ритма, нормальная или умеренно сниженная глобальная насосная функция ЛЖ (фракция выброса свыше 50%), отсутствие выраженного поражения клапанного аппарата сердца или регургитации свыше 2 степени, а также гемодинамически значимых стенозов внутренней сонной артерии. Всем пациентам одномоментно проведены ЭхоКГ и дуплексное сканирование магистральных сосудов - общей сонной артерии (ОСА) и внутренней яремной вены (ВЯВ) лежа и в активном ортостазе (Acuson 128XP/10). Кроме общепринятых показателей, определялся размер правого предсердия, а также скорости его наполнения в устье верхней полой вены в разные фазы сердечного цикла.

Полученные результаты. На ЭхоКГ у 16 пациентов (11 мужчин и 5 женщин) были выявлены признаки умеренного кальциноза аортального клапана, на УЗДГ у 5 мужчин и 5 женщин - признаки С-образной извитости ОСА без нарушения скоростей потоков. С увеличением возраста от 30 до 70 лет прогрессивно ухудшается диастола обоих желудочков, больше - правого, изменяется ее фазовая структура, удлиняется время изгнания из левого и укорачивается - из правого желудочка, растет давление в легочной артерии. Прогрессивно возрастает диаметр обеих ОСА и снижается пиковая систолическая (ПС) скорость потока. Достоверные различия по этим параметрам выявлены для возрастных групп 30-40, 51-60 и 61-70 лет: в возрасте 31-40 лет размер правой ОСА - 6,48±0,17 мм, в 51-60 лет - 7,75±0,19 (P<0,05) и в 61-70 лет - 7,62±0,40 мм (P<0,05). ПС скорость потока достоверно снижается с 55,0±6,9 см/с в группе 30-40 лет до 40,5±2,1 в возрасте 51-60 лет и 39,7±2,6 см/с в группе 61-70 лет. В отличие от ПС скорости, пиковая диастолическая (ПД) скорость достоверно снижается уже в группе 41-50 лет. Конечно-диастолическая (КД) скорость достоверно ниже в группе 51-60 и 61-70 лет по сравнению с возрастом 30-40 лет. Индекс резистентности (ИР) ниже всего в группе 41-50 лет (0,68±0,01), чем в группе 61-70 лет (0,76±0,01). В группе 30-40 лет он равен 0,73±0,02. Его снижение в группе 41-50 лет может быть связано с компенсаторными реакциями, направленными на обеспечение полноценной перфузии головного мозга в условиях сниженных ПС и ПД скоростей.

Размер левой ОСА увеличивается уже в группе 41-50 лет (6,92±0,27 мм) по сравнению с группой 30-40 лет, у лиц 51-60 лет - он равен 7,49±0,26 и 61-70 лет - 7,25±0,34 мм. ПС скорость в левой ОСА, в отличие от правой, достоверно снижена уже в возрасте 41-50 лет (39,1±1,9 см/с) по сравнению с группой 30-40 лет (51,8±3,5 см/с) и остается на этом же уровне в более старших возрастных группах. Такая же возрастная динамика характерна и для ПД скорости. КД скорость достоверно снижается только в возрасте 61-70 лет. Скорости венозных потоков в обоих ВЯВ с возрастом не меняются. Вместе с тем растет асимметрия размеров ОСА, скоростей потоков и величины ИР в этих сосудах. В возрасте 41-50 лет относительно группы 30-40 лет более выраженно ухудшается гемодинамика в левом полушарии, что может служить патофизиологической основой развития нарушений мозгового кровообращения. Данный факт подтверждается более частым возникновением инфаркта мозга в левой гемисфере - в 59,2±3,9% у женщин и в 60,8±3,8% у мужчин, в том числе при фатальном - 60,5±5,3% у женщин и 64,0±5,3% у мужчин (P<0,001) при анализе 601 случая ОНМК, произошедших в городском нейрососудситом отделении за 1998-2002 гг.

Выявлены следующие особенности реакции на ортостаз по данным УЗДГ в разных возрастных группах: Группа 30-40 лет. Умеренная недостаточность регуляторных механизмов с преобладанием вазоконстрикции и относительно быстрым восстановлением. Группа 41-50 лет. Реакция перерегулирования преимущественно гемодинамической составляющей с замедленным восстановлением. Группа 51-60 лет. Сниженная реактивность в бассейне обеих ОСА. Группа 61-70 лет. Снижение реактивности справа и увеличение - слева, удлинение латентного периода реакции. Корреляционый анализ показал, что для оценки мозговой гемодинамики у пациентов 31-40 и 61-70 лет наиболее информативны показатели наполнения правого предсердия, для возрастной группы 61-70 лет - размер ПЖ, а скорость позднего наполнения (А) ПЖ - для лиц 51-60 лет. Скорости Е и А ЛЖ информативны только в двух возрастных группах - 30-40 и 61-70 лет, отношение Е/А ЛЖ - только в группе 30-40 лет. С увеличением левого предсердия снижается скорость потоков во ВЯВ у пациентов 41-50 лет. Информативность размера аорты повышается с возрастом пациентов. Величина ударного индекса более информативна в оценке мозговой гемодинамики у пациентов среднего возраста - 30-40 и 41-50 лет.

Заключени. Выявленные возрастные особенности гемодинамики у лиц с церебральной сосудистой дисфункцией могут существенно расширить диагностическую информативность ультразвукового исследования.

Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова

АНАЛИЗ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ АВТОНОМНОЙ ДИЗРЕГУЛЯЦИИ СИНУСОВОГО УЗЛА ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия, Челябинск, Россия

С целью исследования регуляторных нарушений в патогенезе кардиоваскулярной патологии при хроническом воздействии вредных профессиональных факторов методом анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) изучалась периферическая вегетативная регуляция пейсмекерной активности синусового узла сердца (СУ) у больных профессиональными заболеваниями (ПЗ).

Материал и методы. В исследование включены 105 пациентов с начальными признаками профинтоксикации соединениями марганца и фтора (FMn) и 208 больных вибрационной болезнью I-II степени (ВБ). Контроль составили 48 здоровых лиц без признаков ПЗ и другой соматической патологии. ВСР изучалась на КАП-РК-01 «Микор» с использованием временного статистического и спектрального анализа. Особенностью исследования была высокая частота дискретизации электрокардиосигнала (1000 Гц). ВСР изучалась в коротких, по 300 интервалов, записях ритмограмм (РКГ) в покое и 4-х разнонаправленных пробах. Выделялись показатели: RR (NN), sRR (SDNN), среднеквадратические отклонения sl, sm, ss и их спектральные аналоги в виде процентных долей мощности тотального спектра (ТР) в очень низкочастотном (sl%), низкочастотном (sm%), высокочастотном (ss%) бандах (VLF, LF, HF), сопряженных с гуморальным, симпатическим и парасимпатическим влияниями в СУ, соответственно. Периоды стимуляции в тестах оценивались по максимальной реакции на стимулы (DRR), времени ее достижения (tAB) и восстановления (tr). Нестационарности устранялись перед анализом тремя способами редактирования автоматически и вручную с интерполяцией нормальных интервалов. Проводилось также нормирование показателей на исходный уровень. Во время РКГ записи синхронно в реальном времени регистрировалась ЭКГ. Сочетание временного статистического анализа с выделением средних дисперсий названных волн (sl, sm, ss) создавало дополнительные возможности для интерпретации результатов.

Результаты. Было выявлено, что при ВБ и FMn автономная регуляция СР достоверно отличалась от контроля. В статистическом анализе в наибольшей степени сниженным оказался парасимпатический показатель ss (р< 0,001). При ВБ ss составил 0,009±0,002с (t=23,83); при FMn - 0,007±0,002с (t=21,77) в отличие от нормы -0,44±0,02 с. Показатель sm, также оказался (р<0,001) ниже контроля: при ВБ - 0,007±0,034с (t=16,11); при FMn - 0,006±0,002с (t=17,31). В меньшей степени, но тоже достоверно (р<0,05) ниже были и средние значения sl: при ВБ - 0,013±0,007 (t=9,16); при FMn - 0,016±0,005c (t=8,15). В спектральном анализе выше (р<0,001) была доля sl% (VLF): при ВБ - 54,61±19,78% (t=13,96); при FMn - 71,970±11,53% (t=23,09).Такое увеличение гуморального влияния sl% на СР произошло за счет уменьшения долей ss% и sm% (HF и LF)), связанных с парасимпатическим и симпатическим влияниями (р<0,001 и р<0,05). Так, при ВБ: ss%=28,60±19,08 (t=13,5); sm%= 16,79±10,12% (t=0,28). При FMn: ss%=15,92±8,30 (t=19,84); sm%=12,11±6,81% при (t= 5,10), против ss%=57,1±16,2 и sm%=19,75±10,4% у здоровых лиц, соответственно. Интегральный показатель sRR (SDNN) у больных также был снижен (р<0,001). При ВБ: sRR=0,018±0,008 с (t=21,17); при FMn: sRR=0,019±0,005с (t=19,31). При анализе среднего RR также были выявлены (р<0,05) отличия от контроля. При ВБ: RR=0,732±0,12 с (t=8,0); при FMn - RR=1,003±0,17с (t=3,59). RR при ВБ указывал на компенсаторную тахикардию. При FMn же стабилизация формировалась на фоне умеренной брадикардии, что патогенетически было обусловлено влиянием соединений Mn и F на синтез ацетилхолина, а также замедлением потоков ионов натрия через клеточную мембрану и гиперполяризацией медленных потенциалов действия в условиях повышения концентрации ионов Мn во внеклеточной среде. То есть, брадикардия была патогенетически связана с избыточным содержанием соединений Mn в биосредах. И этим формирующаяся дизрегуляция СУ при FMn отличалась от таковой при ВБ. В пробах также сохранялось стойкое снижение ВСР. Время достижения реакции (tAB) и восстановления (tr) увеличивались (р<0,001). Имелись и различия в формировании кардиопатии, косвенным отражением которой явилась дизрегуляция в СУ. Клинически у больных ВБ отмечалось более медленное развитие сердечной недостаточности, при FMn из-за невозможности компенсаторной тахикардии её симптомы дебютировали раньше.

Данные оценки волновой структуры синусового ритма сердца свидетельствуют об облигатном участии кардиоваскулярных нарушений в симптомообразовании при изучавшихся формах ПЗ. Высокоразрешающий анализ ВСР позволяет выявить автономную дизрегуляцию СУ, дифференцированное формирование которой является отражением патологических нарушений в сердце и особенностей этиопатогенеза болезни.

Н.Н. Михеев, М.В. Жарикова, Е.А. Проценко

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ МАЛЫХ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ СТЕНОЗОВ МАГИСТРАЛЬНЫХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Главный клинический госпиталь МВД России, Москва, Россия

Цель: изучить роль комбинированных методов (КМ) стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) в диагностике малых (<50%) гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (КА).

Материал и методы. В исследование включены 176 больных в возрасте от 36 до 59 лет с подозрением на наличие ИБС, которым выполнены комбинированные стресс-ЭхоКГ, селективная коронарография и левая вентрикулография (КВГ). КМ стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом (в дозе 0,84 мг/кг) и парной ВЭМ, с дипиридамолом (в дозе 0,84 мг/кг) и чреспищеводной электростимуляцией предсердий (ЧПЭСП) до 160 имп/мин, с дипиридамолом (в дозе 0,84 мг/кг) и добутамином при скорости введения от 5 до 40 мкг/кг/мин, с добутамином при скорости введения от 5 до 40 мкг/кг/мин и ЧПЭСП до 160 имп/мин выполнены соответственно 29, 47, 43, 57 больным.

Результаты. КМ стресс-ЭхоКГ признаны положительными у 143 пациентов: в 112 случаях предположительно имелось однососудистое поражение, у 31 пациентов - многососудистое поражение. При КВГ стенозы КА диагностированы у 140 пациентов, из которых малые стенозы 30,0-50,0% выявлены у 46 больных. В этой группе изолированное стенозирование огибающей артерии (ОА) выявлено у 8 больных, передней нисходящей артерии (ПНА) - у 12, правой КА (ПКА) - у 11 пациентов. В 15 случаях имелось многососудистое поражение КА со стенозом одной из ветвей >50,0%. В 2 случаях у больных с типичными приступами стенокардии не распознаны изолированные стенозы ОА 40,0% и 30,0% по данным комбинированных стресс-ЭхоКГ. При одном тесте с добутамином+ЧПЭСП имела место гипердиагностика поражения КА. Точность, чувствительность и специфичность КМ стресс-ЭхоКГ в диагностике поражения коронарных артерий составила соответственно 99,1%, 99,4%и 98,7%. Чувствительность комбинированных методов стресс-ЭхоКГ в диагностике малых стенозов составила 96,5%. При этом отмечена 100% чувствительность в диагностике малых стенозов при однососудистом поражении ПНА, ПКА и при многососудистом поражении, а при изолированном поражении ОА чувствительность составила 80,0%.

Выводы: 1) диагностическая ценность КМ стресс-ЭхоКГ значительно превышает таковую при проведении стандартных протоколов; 2) применение КМ стресс-ЭхоКГ позволяет диагностировать малые гемодинамически значимые стенозы КА с высокими показателями точности, чувствительности и специфичности; 3) снижение чувствительности КМ стресс-ЭхоКГ в диагностике изолированных малых стенозов огибающей артерии обусловлено, по-видимому, параллельностью артерия-зависимых сегментов ультразвуковому сканированию.

Б.Л. Мультановский

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СИСТОЛА ЖЕЛУДОЧКОВ КАК ПРЕДИКТОР ИСХОДОВ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Ижевская государственная медицинская академия, Ижевск, Россия

Изучение электрической систолы желудочков (интервала QT) в последние годы привлекает внимание исследователей, поскольку позволяет оценивать вероятность неблагоприятных исходов сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Показано, в частности, у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), что их вероятность увеличивается по мере увеличения интервала QT и роста электрической гетерогенности миокарда; изменения интервала QT у больных артериальной гипертонией (АГ) изучены в существенно меньшей степени, однако можно предполагать, что появление и рост тяжести АГ ведет к изменениям как величины, так и дисперсии интервала QT. Исходя из этого, изучение электрической систолы желудочков у больных АГ может иметь важное практическое значение.

Материал и методы. Обследованы 534 пациента с АГ разной степени тяжести. Для изучения возможности прогнозирования рефрактерности к антигипертензивной терапии (АГТ) у 403 больных с тяжелой АГ (ТАГ) было проведено комплексное обследование на основании которого создана база данных, включающая 29 клинических, инструментальных и лабораторных параметров. Путем корреляционного анализа был выделен круг имеющих наибольшее прогностическое значение показателей, использовавшихся в дальнейшем в построении многофакторных полиномов и стохастических моделей анализируемых процессов с использованием элементов дисперсионного, регрессионного и корреляционного анализа. Для изучения возможности прогнозирования нарушений ритма сердца (НРС) при физической нагрузке (ФН) у больных с АГ у 131 пациента с АГ разной степени тяжести была проведена велоэргометрическая проба (ВЭП), в ходе которой определялась величина дисперсии корригированного интервала QT (dQTc) на разных .этапах исследования

Результаты. В ходе работы было установлено, что в наибольшей степени с рефрактерностью к АГТ у больных ТАГ связана степень удлинения интервала QT в отведении V5. В дальнейшем, были разработаны способы прогнозирования рефрактерности к АГТ у больных ТАГ, проверка полученных формул на независимой контрольной группе показала их приемлемую чувствительность и специфичность (78-83%). В ходе изучения возможности прогнозирования аритмий при ФН у больных с АГ было установлено, что с ростом тяжести АГ вероятность развития желудочковых НРС (ЖНРС) при ВЭП нарастает. Определявшаяся по dQTc степень электрической гетерогенности миокарда (ЭГМ), исходно не имевшая различий между группами с наличием и отсутствием НРС при ФН, в обеих группах характеризовалась тенденцией к росту при ФН, однако у больных со стресс-индуцированной (СИ) ЖЭС нарастание dQTc уже на первой ступени ВЭП было более выраженным (р<0,05), чем у больных без таковой, и достигало в ходе исследования достоверно (р<0,05) более высоких значений. Следует отметить также, что и восстановление исходного уровня ЭГМ занимало у больных со СИ ЖЭС достоверно более длительное время (р<0,05). Степень ЭГМ с наличием СИ ЖЭС исходно (в покое) коррелировала в малой степени, однако по мере роста ФН в ходе выполнения ВЭП степень их взаимосвязи достоверно (по z-критерию Фишера) возрастала, достигая наибольшей выраженности на высоте ФН; следует отметить, что степень увеличения пространственной вариабельности интервала QT на первой ступени ВЭП также была в достаточно высокой степени взаимосвязана с ее конечным результатом в одном из его аспектов (наличие или отсутствие ЖЭС на высоте нагрузки). Наличие СИ ЖЭС коррелировало также с последующим временем восстановления исходной степени ЭГМ. На основании полученных данных о динамике в ходе ВЭП dQTc был разработан способ прогнозирования НРС при ФН у больных АГ, позволяющий с высокой степенью вероятности предполагать возможность НРС у больных АГ уже на первой (25 Вт) ступени нагрузки.

Таким образом, анализ степени удлинения интервала QT позволяет прогнозировать рефрактерность к АГТ у больных ТАГ, а учет изменений ЭГМ на первой ступени ВЭП может быть использован для прогнозирования НРС.

С.В. Недогода, И.В. Марченко, Т.А. Чаляби, У.А. Брель

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НИФЕДИПИНА-РЕТАРД И ИСРАДИПИНА ПРИ ТЕРАПИИ ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

Волгоградский Государственный Медицинский Университет, Волгоград, Россия

Цель исследования: изучить изменение показателей суточного мониторирования (СМ) артериального давления (АД), центральной и периферической гемодинамики, качества жизни (КЖ), когнитивных функций у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ) на фоне лечения антагонистами кальция (нифедипин-ретард, исрадипин).

Материалы и методы. Влияние антигипертензивных препаратов на показатели СМАД, центральной и периферической гемодинамики, КЖ и когнитивных функций оценивалось в ходе открытого, рандомизированного методом «конвертов», сравнительного исследования в параллельных группах. Курсовая терапия (12 недель) нифедипином-ретард (адалат-ретард «BAYER» средняя доза 32,0±11,0 мг) и исрадипином (Ломир «SANDOZ» средняя доза 4,0±1,4 мг.) проводилась у 15 пожилых пациентов (средний возраст 73,14±4,4) в каждой группе соответственно. Всем пациентам исходно проводилось СМАД с помощью прибора BP-2400 (Россия). Анализировались среднесуточные, дневные и ночные показатели САД, ДАД и ЧСС, рассчитывались «показатель нагрузки» давлением как процент измерений АД, превышающих уровень 140 мм рт.ст. для САД и 90 мм рт.ст. для ДАД, вариабельность АД и ЧСС. Для оценки и расчета показателей центральной гемодинамики проводилась ЭхоКГ на аппарате «Алока-500» в М-режиме. Для оценки психологического статуса и КЖ больных с ИСАГ использовался набор тестов: оценка субъективных симптомов, клиническая гериатрическая шкала Sandoz, контрольный список симптомов - SCL-90-R. СМАД, ЭхоКГ, исследования качества жизни и когнитивных функций проводилось исходно и через 12 недель терапии.

Результаты исследования. Курсовая терапия нифедипином-ретард продемонстрировала высокую антигипертензивную активность у пожилых пациентов с ИСАГ. В то время как исрадипин показал низкую антигипертензивную активность в отношении САД. Кроме того, при терапии исрадипином регистрировалось повышение пульсового давления за сутки, в дневные и ночные часы. Обращает на себя внимание, что при 12-ти недельной терапии исрадипином отсутствовали достоверные изменения ЧСС, тогда как на фоне терапии нифедипином-ретард было зарегистрировано достоверное увеличение ЧСС. Гемодинамической основой гипотензивного эффекта антагонистов кальция в конце курсовой терапии было снижение УПС. При этом отмечалось значительное уменьшение показателя индекса аортальной жесткости (ИАЖ) на фоне терапии нифедипином-ретард, что свидетельствует о повышении эластичности аорты. Обращало на себя внимание, что на фоне курсовой терапии исрадипином ИАЖ существенно не изменялся, что свидетельствует об отсутствии эффекта на эластичность аорты (табл.). Курсовая терапия нифедипином-ретард приводила к достоверному улучшению психосоматического статуса и КЖ пожилых пациентов с ИСАГ. При этом отмечалось максимальное снижение уровня внутренней чувствительности, жестокости, депрессии, параноидальных идей и явлений психотизма. Кроме того, значительно увеличивался общий балл социальной адаптации. При этом курсовая терапия исрадипином приводила к незначительному улучшению психосоматического статуса и КЖ пожилых пациентов с ИСАГ, кроме снижения уровня страхов. Кроме того, на фоне курсовой терапии антагонистами кальция отмечается уменьшение выраженности субъективной симптоматики, особенно нарушений сна. Обращает на себя внимание, что на фоне курсовой терапии исрадипином отмечалось уменьшение симптомов головокружения, но при этом усиливалась утомляемость. Так же на фоне курсовой терапии антагонистами кальция регистрировалось улучшение основных показателей по шкале SANDOZ.

Таблица 1. Динамика показателей на фоне курсовой терапии нифедипином-ретард (Н) и исрадипином (И).

 

Н, %

И, %

САД сутки

-19,6*

-3,9*

ДАД сутки

-14,9*

-9,0*

ЧСС сутки

6,8*

-1,6*

ПД сутки

-24,7*

3,0*

ВСАД сутки

-9,8*

6,1*

ВДАД сутки

-18,2*

5,3*

ВЧСС сутки

19,7*

14,4*

САД день

-20,5*

-3,1*

ДАД день

-15,0*

-8,4*

ЧСС день

8,2*

-0,9

ПД день

-27,2*

4,3

ВСАД день

-3,3*

2,0

ВДАД день

-15,2*

3,2

ВЧСС день

8,3*

-6,0*

САД ночь

-19,0*

-4,3*

ДАД ночь

-18,0*

-10,6*

ЧСС ночь

5,2*

-4,0*

ПД ночь

-20,1*

3,6

ВСАД ночь

3,4*

0,9

ВДАД ночь

0,0

3,8

ВЧСС ночь

-15,4*

72,4*

НСАД сутки

-44,0*

-9,8*

НДАД сутки

-71,8*

23,9*

НСАД день

-62,1*

-9,0*

НДАД день

-80,3*

41,9*

НСАД ночь

-18,2*

-9,2*

НДАД ночь

-59,8*

0,0

ИАЖ

-27,3*

0,0

СИ

0,0

3,7

УПСС

-21,5*

-29,2*

* - p<0,05

Таким образом, при сравнении двух антагонистов кальция достоверным антигипертензивным эффектом и благоприятным влиянием на показатели психосоматического статуса и КЖ при ИСАГ у пожилых пациентов обладал нифедипин-ретард.

В.З. Нетяженко, Т.И. Мальчевская, О.В. Лыков, С.Е. Мостовой

РЕПЕРФУЗИОННЫЕ АРИТМИИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С Q ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев, Украина

При восстановлении кровотока в инфарктзависимых артериях возникают реперфузионные аритмии (РА), прогностическое значение которых как маркеров реперфузии остается невыясненным. РА - частое осложнение системного тромболизиса и одновременно косвенное свидетельство его эффективности Их появление связывают с наличием реперфузионного повреждения миокарда.

Целью нашей работы послужило установление различий между отдельными тромболитическими препаратами в оценке эффективности реперфузионной терапии.

Материал и методы. Обследовано 30 больных с Q инфарктом миокарда (ИМ) от 34 до 82 лет (58,3±11,6). Пациенты, подлежащие ТЛТ составили 1 группу из 18 человек (60%), с в/в капельным введением альтеплазы (А) (100 мг), 2 гр. - стрептазы (С) в дозе - 1,5 млн ЕД с дальнейшей гепаринизацией. (А) назначалась в первую половину дня 11 пациентам (36,3%) в середнем через 5 ч. 10 мин. от начала заболевания, (С) - во 2 половине - 9 пациентам (30%) спустя 4 ч. 30 мин. У 13 пациентов (43,3%) диагностирован заднедиафрагмальный ИМ, распространенный передний ИМ - у 15 (50%), у 2 пациентов (6,7%) отмечалась циркулярность поражения, у 4 (13,3%) - ИМ был повторным. Контрольную группу составили 30 человек с Q ИМ сопоставимых по возрасту, полу, сопутствующей патологии, времени от начала развития ИМ, но при наличии абсолютных противопоказаний к ТЛТ. У пациентов подлежащих ТЛТ нестабильная стенокардия (НС), предшествующая ИМ отмечалась у 11 больных (36,3%), у 10 пациентов - в анамнезе артериальная гипертензия давностью до 5 лет (40%), от 5 - 10 лет (60%). ИМ оказался первым проявлением ИБС, в основном это касалось молодых и манифестация заболевания началась внезапно с типичной клинической ангинозной симптоматики. В 3 случаях, в частности при сахарном диабете (СД), отмечался атипизм клинических проявлений и нивелирование болевого индекса. Среди факторов риска доминировало - курение (20%); алкоголем злоупотребляли 2 (6,7%). Из коморбидных состояний: СД ІІ тип 4 случая, ХОБ у 7 пациентов (23,3%), заболевания гепато-биллиарной системы у 3 (10%). Верифицировать связь возникновения аритмии с реперфузией позволял длительный ЭКГ-мониторинг с контролем маркеров биохимической реперфузии. Из дополнительных критериев успешного восстановления коронарного кровотока считались: клинические - устранение болевого синдрома; ЭКГ критерии - снижение элевации сегмента ST на 50%, или отсутствие формирования зубца Q; биохимические - пиковая концентрация с последующим снижением уровня МВ КФК.

Результаты. Среди нарушений ритма с документированной связью с реперфузией наиболее часто встречались РА (46,6%) в виде: ускоренного идиовентрикулярного ритма (УИР); синусовой брадикардии (СБ), фибрилляция предсердий (ФП), частых желудочковых (ЖЭС) и СВ экстрасистол, АВ блокад, устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ). Фибрилляция желудочков (ФЖ) одинаково часто встречались как в группе (С) так и в (А). Вторичная поздняя ФЖ послужила причиной смерти у 1 пациента. СБ и АВ блокады были более частыми в группе с ИМ задней локализации, при переднем ИМ- чаще УИР, неустойчивая ЖТ. У 3 пациентов (10%) при введении ТЛТ зубец Q не сформировался, у 2 (6,7%) из них, в группе (С) в дальнейшем течение осложнилось ранней постинфарктной стенокардией (РПИС) и с последующим рецидивированием, что не наблюдалось в группе (А). Эффективной реперфузия считалась у 19 пациентов (63,3%), на (А) - (43,3%). Несмотря на эффективную реперфузию у 13 пациентов (43,3%) отмечались осложнения, их больше было в группе (С) (23,3%). Летальность также была выше в группе (С). Таким образом, при использовании ТЛТ из осложнений наибольший процент составляют нефатальные аритмии: пароксизмы ФП, СВЭ, ЖЭ, гемодинамически стабильная ЖТ. Не менее проблематичным остается возникновение РПИС, рецидивирование ИМ, что нередко осложняет течение и прогноз заболевания. Фатальный кардиогенный шок в одном случае сопровождала гемодинамически нестабильная ЖТ.

Таким образом, несмотря на достигнутую эффективную реперфузию проблематичным остается развитие фатальных и нефатальных осложнений как на раннем так и позднем госпитальном этапе.

И.А. Нечаева2, В.П. Вавилова1, Н.К. Перевощикова1, О.И. Кочемасова2, Т.Г. Ушакова2

ВЛИЯНИЕ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА

1Кемеровская государственная медицинская академия, 2МУЗ «ДКБ №7», Кемерово, Россия

Электрокардиография (ЭКГ) является самым распространённым и доступным методом исследования сердечно-сосудистой системы (ССС). Доступность, простота, неинвазивность методики позволяют применять её при обследовании детского населения с целью объективной оценки функционального состояния миокарда.

Цель: изучение влияния транскраниальной электростимуляции (ТЭС) на функциональное состояние миокарда у детей дошкольного возраста, часто болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ).

Материалы и методы. Наблюдение было проведено у 60 детей дошкольного возраста 5-6 лет, посещающих детское образовательное учреждение. Все дети входили в группу часто болеющих, эпизоды острой респираторной вирусной инфекции регистрировались 4 и более раз в год. Основную группу (I группа) составили 30 детей, получавших ТЭС-терапию. Контрольная группа (II группа) - 30 детей, не получавших реабилитационных мероприятий. Для оценки функционального состояния миокарда анализировалась ЭКГ покоя, выполненная в 12 стандартных отведениях, на 12-канальном электрокардиографе «Heart Screen 80G». Метаболизм сердечной мышцы оценивался по изменениям конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. Критериями диагностики являлись изменения ST-T, которые выражались: в снижении, уплощении, инверсии зубца Т; в смещении интервала ST на 1,5 мм выше или на 0,5 мм ниже изолинии; в увеличении амплитуды Т и нарушении соотношения зубцов T и R.

Результаты. В основной группе до лечения нарушение ритма сердца (НРС) регистрировалось у 50% детей (15 человек), после проведенного курса ТЭС-терапии этот процент уменьшился до 27, в то время как в контрольной группе остался без изменений. Из НРС наблюдались: тахикардия (23%), брадикардия (7%), нереспираторная синусовая аритмия (17%). Нарушение внутрижелудочковой проводимости по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) при нормальной продолжительности QRS 0,09-0,11 регистрировалась в 17%. Нарушение АВ проводимости отмечалось в 3% случаев. У 37% детей отмечались обменно-трофические изменения в миокарде, проявлявшиеся высокой амплитудой зубцов Т в левой группе отведений (V4-V6) - отношение Т/R = 1/2 при норме 1/4, подъемом сегмента ST-T на 1,5-2 мм в V2-V3. При умеренно выраженных метаболических изменениях на ЭКГ регистрировалось нарушение соотношения Т/R без изменения со стороны сегмента ST, появление зубца U. В результате проведенного курса ТЭС у детей основной группы отмечено достоверное улучшение метаболических процессов: нормализовалось соотношение зубцов Т/R, возвращение сегмента ST-T к изолинии. Наиболее показательна положительная динамика со стороны зубца Т в левой группе отведений (V3-V6), проявляющаяся на ЭКГ снижением амплитуды до возрастной нормы. Оценивая результаты терапии, можно говорить о восстановлении ритма и улучшении обменных процессов в миокарде после курса ТЭС-терапии в основной группе.

Заключение: нормализация метаболических процессов в миокарде, вероятно связанная с оптимизацией гомеостаза, и позволяющая предотвратить появление морфофункциональных изменений кардиомиоцитов, позволяет использовать ТЭС-терапию с целью профилактики развития миокардиодистрофий, функциональных кардиомиопатий у детей, часто болеющих ОРВИ.

Г.И. Нечаева, И.В. Друк, О.В. Тихонова

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ЛИЦ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПО ДАННЫМ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия МЗ РФ, Омск, Россия

Цель исследования - оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) у лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ).

Материалы и методы. Обследовано 50 человек в возрасте от 16 до 35 лет (средний возраст 22,3±2,2года), мужчин - 35, женщин-15. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от выраженности ДСТ: группа I - 20 человек с выраженной ДСТ (средний балл по диагностическим таблицам - 28,61±1,16), группа II - 30 человек с маловыраженной ДСТ (средний балл по диагностическим таблицам - 19,56±1,12). Всем пациентам проводилось клиническое обследование, включавшее ЭКГ, ЭхоКГ, при необходимости рентгенографию органов грудной клетки, суточное мониторирование (СМ) ЭКГ, определение исходного вегетативного тонуса на основании клинических тестов. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием «SPSS for Windows v.10.0.5.». В рамках непараметрической статистики использовались критерий Манна-Уитни.

Полученные результаты. Наиболее часто предъявляемыми жалобами были: жалобы на колющие боли в области сердца (43 пациента, 86,0%), чувство неполноценности вдоха (26 пациентов, 52,0%), головные боли (15 человек, 30,0%), ощущение сердцебиения (36 пациентов, 72,0%), перебои в работе сердца (23 человека, 46,0%), трудности засыпания (45 человек, 90,0%), ощущения тревоги или беспокойства (47 человек, 94,0%), повышенную утомляемость (43 пациента, 86,0%). Три человека (6,0%) отмечали эпизоды кратковременной потери сознания в душном помещении, с предшествующим ощущением дрожи во всем теле, резкой слабостью, сердцебиением. При объективном исследовании пациентов были обнаружены признаки ДСТ в виде астенического телосложения, деформаций грудной клетки и лицевой части черепа, нарушений осанки, дефицита массы тела, плоскостопия, гипермобильности суставов, варикозно-расширенных вен нижних конечностей. Границы относительной сердечной тупости у всех осмотренных пациентов были в пределах нормы. При аускультации у пациентов выслушивался мягкий систолический шум на верхушке сердца, аритмичные тоны - у 20 пациентов. У 60,0% пациентов при осмотре выявлялась тахикардия, у 10,0% пациентов - умеренная брадикардия и у 30,0% - ЧСС соответствовала норме. При ЭКГ чаще всего регистрировались изменения конечной части желудочкового комплекса в виде синдрома ранней реполяризации (70,0%), неполной блокады правой ножки пучка Гиса (54,0%), снижения амплитуды зубца T во II, III, и aVF отведениях (89,0%). Кроме того, у части пациентов регистрировались эктопические комплексы (36,0%) - предсердные, суправентрикулярные, желудочковые экстрасистолы, а миграция предсердного водителя ритма - у 4,0% обследованных. При ЭхоКГ у большинства больных (94,0%) отмечался пролапс митрального клапана (ПМК) I степени (пролабирование 3-6 мм), у 3 человек - ПМК II степени (6-9 мм), наличие митральной регургитации выявлено у 92,0% пациентов. Аномальные хорды левого желудочка зарегистрированы у 87,0% пациентов.

Анализ результатов СМ ЭКГ выявил у 76,0% пациентов нарушение процессов реполяризации в виде отрицательного зубца Т, у 70,0% - в виде синдрома ранней реполяризации, у 16,0% регистрировались желудочковые экстрасистолы, у 18,0% - наджелудочковые экстрасистолы, предсердные экстрасистолы - у 8,0% пациентов. При этом экстрасистолия достоверно чаще регистрировалась у пациентов с исходным преобладанием тонуса симпатической нервной системы (р<0,05). Средние значения среднесуточных показателей ВСР в группах были следующие: SDNN - 187,72 мс и 154,21 мс (р<0,05); SDANN - 157,55 мс и 132,23 мс (р<0,05); SDNNi - 95,12 мс и 78,82 мс (р<0,05); RMSSD - 58,21 мс и 42,82 мс (р<0,05); pNN50 - 31,12% и 12,01% (р<0,05) соответственно в группах I и II. При оценке показателей ВСР выявлено, что у 34,0% пациентов показатели ВСР были повышены, у 10,0% снижены, у 56,0% были в пределах нормы. Ригидный ритм наблюдался у 3 пациентов из группы (6,0%).

Заключение. У пациентов с признаками ДСТ синдром вегетососудистой дистонии, рассматриваемый как облигатный признак ДСТ, проявляется, в частности, нарушением вегетативной регуляции ритма сердца. Выраженность отклонений показателей ВСР была наибольшей в группе пациентов с выраженной формой ДСТ, отражая нарастание клинических проявлений вегетативного дисбаланса с увеличением степени структурно-функциональных диспластикозависимых изменений органов и систем.

В.С. Никифоров1, Д.С. Лебедев2, М.В. Диденко1

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОЦЕНКИ АСИНХРОНИЗМА РАБОТЫ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

1Военно-медицинская академия, 2СПбГМУ им. И.П.Павлова, Санкт-Петербург, Россия

Наряду с нарушениями систолы и диастолы асинхронизм работы сердца является важным компонентом дисфункции миокарда и может способствовать прогрессированию сердечной недостаточности. В настоящее время в клиническую практику внедрена электрофизиологическая методика коррекции асинхронизма - ресинхронизация работы сердца с помощью бивентрикулярной стимуляции.

Целью данного исследования было изучить возможности оценки асинхронизма работы сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Материал и методы. Обследовано 36 лиц в возрасте 52-75 лет (27 мужчин и 9 женщин), больных ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения II-IV ФК с проявлениями ХСН III-IV ФК по NYHA, с фракцией выброса 33,2±5,4%. Нарушения внутрижелудочковой проводимости имели место у 22 чел.: у 12 чел. - полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ), у 10 чел. - полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ). Контрольную группу составили 10 мужчин и 6 женщин соответствующего возраста без кардиальной патологии. Параметры асинхронизма оценивались с помощью эхокардиографии и импульсной тканевой допплерографии на эхокардиографическом комплексе Vivid FIVE (GE Medical Systems) со специальной программой обработки изображений (EchoPAC).

Результаты. У большинства больных с ХСН (29 чел., 80%) имели место проявления межжелудочкового асинхронизма в виде увеличения разницы между электромеханическим сопряжением левого и правого желудочков по данным традиционной допплерографии (интервалы от зубца Q до пиков систолического потока в аорте и легочной артерии), тканевой допплерографии миокарда (интервалы от зубца Q до пиков систолической скорости движения миокарда правого и левого желудочка). Более часто межжелудочковый асинхронизм определялся у больных с блокадами ножек пучка Гиса (20 чел., 90%). Выявлены корреляционные связи параметров межжелудочкового асинхронизма с длительностью QRS и параметрами ремоделирования левого предсердия и левого желудочка. В то же время достоверных связей с фракцией выброса левого желудочка получено не было, что может быть связано с влиянием на данный показатель сегментарных нарушений сократимости и внутрижелудочкового асинхронизма. Выраженность клинических проявлений ХСН была достоверно связана с внутрижелудочковым электромеханическим сопряжением - разницей интервалов от зубца Q до пиков систолической скорости движения миокарда, измеренных в сегментах противоположных стенок левого желудочка.

Таким образом, современные методики эхокардиографии позволяют оценить выраженность асинхронизма работы сердца, что может быть полезно при обследовании больных с ХСН.

В.С. Никифоров, А.С. Свистов

АНАЛИЗ СКОРОСТИ ДЕФОРМАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург, Российская Федерация

В последние годы широкое распространение получила тканевая допплерография миокарда - методика эхокардиографии, основанная на эффекте Допплера, позволяющая количественно оценить скорость движения миокарда и сердечных структур, а также временные характеристики кардиоцикла. Развитием данной методики послужила оценка скорости деформации миокарда (strain rate), являющаяся более чувствительным маркером сегментарной дисфункции сердечной мышцы.

Целью данного исследования было изучить возможности анализа скорости деформации миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Материал и методы. Обследовано 156 лиц (97 мужчин и 59 женщин) в возрасте 45-73 лет, больных ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения I-III ФК и проявлениями хронической сердечной недостаточности (ХСН) I-III ФК по NYHA. У 23 человек имелись нарушения ритма по типу частой желудочковой экстрасистолии. Контрольную группу составили 10 мужчин и 6 женщин соответствующего возраста без кардиальной патологии. Эхокардиография с тканевой допплерографией выполнялась с помощью ультразвуковой установки Vivid FIVE (GE Medical Systems) со специальной программой обработки изображений (EchoPAC). Скорости движения и деформации продольных волокон миокарда оценивались по 3 ультразвуковым сечениям из апикального доступа: четырехкамерного, двухкамерного и сечения по длинной оси левого желудочка.

Результаты. Количество сегментов с нарушениями локальной сократимости в среднем по группе составило 9,3±4,5 (индекс нарушений локальной сократимости 1,75±0,07). Нарушение сократимости в отдельных участках сердечной мышцы сопровождалось снижением абсолютных значений систолических скоростей движения (4,3±0,5 см/с против 8,1±0,3 см/с в контроле) и деформации (-0,89±0,06 с-1 против -1,5±0,05 с-1 в контроле). Более низкие абсолютные значения скорости деформации достоверно чаще отмечались в нежизнеспособных участках миокарда, что было подтверждено с помощью перфузионной сцинтиграфии миокарда. У больных с высокой эктопической активностью желудочков жизнеспособность миокарда оценивалась по выраженности постэкстрасистолической потенциации. Сегменты миокарда с приростом исходно сниженной скорости деформации более 60% трактовались как жизнеспособные. При сопоставлении локализации сегментов миокарда с ишемической дисфункцией, выявленных по данным тканевой допплерографии на фоне постэкстрасистолической потенциации, с локализацией нарушений перфузии при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда выявлены тесные корреляционные связи.

Таким образом, анализ скорости деформации миокарда предоставляет дополнительные возможности и может использоваться при обследовании больных с сердечной недостаточностью.

Е.Н. Николаевский, Г.Г. Хубулава*, Б.Б. Удальцов*

НОВЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Военно-медицинский институт МО РФ, Самара, * ВМА имени С.М.Кирова, Санкт-Петербург, Россия

Решающую роль в диагностике инфекционного эндокардита (ИЭ) играют лабораторно-инструментальные исследования. Вместе с тем, результативность бактериологического анализа крови не превышает 40-50%. В этой связи наиболее перспективным методом диагностики становится ультразвуковое исследование (УЗИ).

Цель работы - разработка ультразвуковых диагностических критериев ИЭ.

Материал и методы исследования. Обследовано 176 больных: 50 - с ИЭ протеза клапана (ИЭПК), 126 - с ИЭ естественного клапана (ИЭЕК). У всех больных проводили клинические, лабораторно-инструментальные исследования. Трансторакальную ЭхоКГ (ТТЭхоКГ) выполняли векторным датчиком с частотой 3,5-4 МГц из парастернального, апикального и субкостального доступа в стандартных эхокардиографических позициях. Чреспищеводную ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ) осуществляли мультиплановым датчиком с частотой 3,5-7 МГц в стандартных позициях. Использовали М- и В-модальные режимы, импульсный, постоянно-волновой, цветной допплер, DTl-режим (тканевое доплеровское сканирование) с кодированием движущихся тканей в определённый цвет в зависимости от скорости и направления их движения. УЗИ органов брюшной полости проводилось на том же аппарате после ЭхоКГ. Исследовали эхоструктуру и определяли размеры печени, селезенки, почек.

Результаты. По данным ультразвукового исследования выявлены кардиальные и экстракардиальные признаки ИЭ, представленные в табл. В их состав вошли: микробные вегетации (92,3%), парапротезная фистула (91,8%), тромбоз искусственного клапана (81%), выраженная недостаточность клапанов сердца (73,02%), септическое поражение органов брюшной полости (85,8%), отрыв искусственного клапана (68,5%), абсцесс миокарда (52,6%). Помимо вышеуказанных признаков, при ультразвуковом исследовании определены: перфорация створок пораженного клапана (45%), разрыв или краевой отрыв створки клапана (42%), разрыв или отрыв хорд (19,8%), регургитация на клапане (73%) или парапротезной фистуле (68,8%), выпот в полости перикарда (73%), проявления септического поражения почек (56,7%), печени (88,2%), селезенки (89,3%). Для повышения эффективности диагностики ИЭ все ультразвуковые признаки по своей специфичности разделены на «большие» и «малые» критерии. В состав «больших» диагностических критериев вошли: микробные вегетации, абсцесс миокарда, отрыв искусственного клапана. В число «малых» диагностических критериев включены: регургитация на клапане или парапротезной фистуле, перфорация створки клапана, разрыв или отрыв створки клапана, тромб в области искусственного клапана, отрыв хорд клапана, выпот в перикардиальной полости, а также септическое поражение органов брюшной полости (септическая печень, почка, селезенка).

Таблица. Ультразвуковые признаки инфекционного эндокардита

Признаки

Частота встречаемости (%) 

ИЭПК

ИЭЕК

Всего

Микробные вегетации

92,5

92,1

92,3

Парапротезная фистула

91,8

-

91,8

Тромбоз искусственного клапана

81,2

-

81,2

Регургитация на естественных клапанах

-

73

73

Выпот в полость перикарда

88,5

25,4

71,4

Отрыв искусственного клапана

68,5

-

68,5

Регургитация на парапротезной фистуле

68,8

-

68,8

Абсцесс миокарда

68,4

9,5

52,6

Перфорации створок клапанов

-

45,2

45,2

Разрыв или краевой отрыв створок клапанов

-

42,1

42,1

Разрыв или отрыв хорд клапанов

-

19,8

19,8

Септическое поражение (всего):

печени

селезёнки

почек

85,6

90,3

93,8

72,8

87,3

89,1

91,8

50,9

85,8

88,2

89,3

56,7

Заключение. Диагноз ИЭ достоверен при выявлении не менее одного «большого» и двух «малых» признаков, двух «больших» при наличии характерной клинической картины (специфичность - 99±0,5%). В случае определения трех и менее «малых» или одного «большого» признака ИЭ считается наиболее вероятным (специфичность - 92,3±0,6%). Для окончательного диагноза необходимы динамическое наблюдение с использованием ЭхоКГ, оценка результатов бактериологического исследования, клинической картины болезни.

Е.Н. Николаевский, Г.Г. Хубулава*, Б.Б. Удальцов*

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ НА РУБЕЖЕ ТЫСЯЧЕЛЕТИЙ

Военно-медицинский институт МО РФ, Самара, * ВМА им. С.М. Кирова, Санкт - Петербург, Россия

Цель работы - определение особенностей современного течения инфекционного эндокардита (ИЭ).

Материал и методы исследования. Проведен анализ видового состава возбудителей, клинической картины ИЭ у более 250 больных за 10 лет (1994-2004 гг).

Результаты. Первичный ИЭ выявлен у 57% пациентов, вторичный - у 43%. Поражение аортального клапана обнаружено у 53% пациентов, митрального - у 36%, трикуспидального - у 10%. Гемокультура выделена в 64% случаев: St. аureus (39%), St. epidermidis (29%), Str. viridans (16%), Alcaligenes faecalis (9%), Acinetobacter (4,5%), Echerichia coli (2,3%). Основными жалобами являлись: повышенная потливость (72%), озноб (52%), лихорадка до 37,2-38°C (22%), до 38,2-38,9°C (18%), свыше 39°C (41%). Потрясающий озноб присутствовал в 12% случаев, профузный - в 11%. Артромиалгии, похудание наблюдали у 37% и 23% пациентов соответственно. Одышка отмечалась у 98% лиц. Ортопное, приступы удушья беспокоили 24% и 18% человек. Кровохарканье было у 4% обследованных. Частота дыханий (ЧДД) до 16-18 в минуту определялась у 30% больных, до 20-22 - у 45%. В 21% случаев ЧДД достигала 23-28, в 4% - 36-40. Кашель беспокоил 45% заболевших, кашель с мокротой наблюдался у 10% поступивших на лечение. При осмотре больных отмечалась бледная кожа (80%), акроцианоз (14%), цианоз (2%), петехии (8%). Отёки были у 59% пациентов, асцит выявлен в 10% случаев. Сердцебиения и кардиалгия беспокоили 75% и 62% больных соответственно. Частота сердечных сокращений (ЧСС) до 60-80 ударов выявлена у 27% больных, до 82-100 - у 57%, до 104-124 - у 14%. Систолическое АД в пределах 60-105 мм. рт. ст. зарегистрировано у 12% больных, 110-120 мм. рт. ст. - у 35%, 125-150 мм. рт. ст. - у 40%, 160-180 мм. рт. ст. - у 13%. При поступлении диастолическое АД находилось в диапазоне 30-70 мм. рт. ст. у 77% больных, до 75-95 - у 23% лиц.

Границы сердца изменены у 96% больных. Увеличение границы сердца влево обнаружено у 49% болевших ИЭ, вправо - у 14%, вправо и влево - у 37%. При аускультации сердца ослабление 1 тона на верхушке выявлено у 61% больных, ослабление тонов сердца - у 14%, диастолический шум на верхушке, трёхстворчатом клапане отмечался в 66% случаев. Акцент 2 тона над лёгочной артерией определялся у 65% больных. Признаки острой сердечной недостаточности отмечались у 24% пациентов. При аускультации лёгких выявлено ослабленное везикулярное дыхание (42%), жёсткое дыхание (25%). У 31% больных определялись влажные хрипы. Вместе с тем, у некоторой части заболевших выслушивалось везикулярное дыхание (12%). При исследовании органов брюшной полости обнаружено увеличение размеров печени до 4-7 см у 59% больных, до 8-15 см - у 15%. Увеличение селезёнки определено у 57% обследованных (умеренное увеличение - у 37%, спленомегалия - у 52%).

Заключение. Современное течение ИЭ характеризуется преобладанием первичных форм, изолированным и сочетанным поражением аортального, митрального клапанов, изменением структуры возбудителей за счёт повышения удельного веса стафилококков, стрептококков. В клинической картине превалируют симптомы сепсиса, сердечной недостаточности. Развитие острой сердечной и полиорганной недостаточности, тромбоэмболий обуславливают тяжёлое течение болезни, высокую смертность в этой категории больных.

С.А. Орлов

СОМАТОТИПОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС И НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ЛИЦ ЮНОШЕСКОГО ВОЗРАСТА

ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия, Тюмень, Россия

В настоящее время одной из задач медицины является перенос акцента с изучения болезней на укрепление здоровья человека, в связи, с чем появляется необходимость в детальной информации об исходном состоянии здоровья населения. В структуре заболеваемости населения Тюменской области значительный процент занимают болезни органов сердечно-сосудистой системы (ССС). В первую очередь, это связано с особенностью климатических условий региона, являющегося экстремальной и субэкстремальной территорией по сочетанию климатических факторов.

Материалы и методы. Для комплексного осуществления задачи по изучению функциональных параметров ССС после антропологического обследования лиц юношеского возраста ЭхоКГ оценивались показатели морфологии и функции сердца в парастернальном доступе с помощью электронного конвексного датчика с частотой 3,5 Гц, в одномерном М-режиме и двухмерном В-режиме с контролем в MB-режиме на aппapатe «ЭХО-Диагност». Объектом исследования являлись юноши (17-21 год) и девушки (16-20 лет), студенты высших учебных заведений Тюменской области. Общая численность выборки составила 177 человек, из них юношей - 87; девушек - 90 человек.

Полученные результаты. Установлено, что большинство изученных функциональных показателей ССС, выраженные в виде М±m, находятся в прямой зависимости от половой принадлежности индивидуума. У юношей все показатели имеют более высокие значения, в среднем на 10-20% превышающие аналогичные у девушек. Так, в группе юношей ЭхоКГ показало (в скобках для сравнения даны величины для девушек), что конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) у юношей составил 5,01±0,04 см (4,56±0,02); конечный систолический размер (КСР) ЛЖ равен 3,33±0,04 см (2,97±0,02); конечный диастолический объём (КДО) ЛЖ имеет значение 119,57±2,34 мл (96,78±1,27), а конечный систолический объём (КСО) у юношей составил 45,04±1,20 мл (35,01±0,63). Среднегрупповые значения ударного объема крови (УО) юношей составляют 74,53±1,81 мл (61,96±0,99), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) соответственно равны 0,76±0,01 см (0,72±0,01) и 0,81±0,01 см (0,75±0,01).

Параметры функциональных показателей Эхо-КГ во многом зависят от соматотипологической принадлежности девушек. Так параметры КДР ЛЖ повышаются от лептосомного к мезо- и мегалосомному соматотипу (СТ): 4,51±0,04 см; 4,58±0,06 см и 4,62±0,04 см с наличием межгрупповой разницы (Р<0,05). КСР ДЖ у девушек с лептосомным СТ минимален, равен 2,89±0,04 см и имеет уровень достоверности различия (Р<0,05) в сравнении с мегалосомным СТ (3,04±0,04 см). Тенденция увеличения показателей от лептосомного СТ к мегалосомному имеет место для КДО и КСО ЛЖ. Сравнение показателей ТМЖП и ЗСЛЖ, выявило разную величину ТМЖП: oт 0,71±0,01 см у лептосомного СТ до 0,73±0,01 см у мегалосомного СТ. Наблюдаются отличия по ТСЛЖ: разница достигает соответственно с 0,74±0,01 см у лептосомного СТ до 0,77±0,01 см у мегалосомного СТ. При этом максимальные величины анализируемого показателя среди изученных групп определяются у девушек с мегалосомным соматотипом, а лица с мезосомным соматотипом имеют промежуточные средние значения.

Таким образом, большинство исследованных морфофункциональных ЭхоКГ показателей находятся в прямой зависимости от половой и соматотипологической принадлежности индивидуума, что необходимо учитывать при индивидуальной оценке состояния здоровья, а также при профилактических осмотрах и диспансеризации населения.

А.Г. Орлов, А.Д. Мариненко, Н.В. Рогова

ТЕСТ ШЕСТИМИНУТНОЙ ХОДЬБЫ С КОНТРОЛЕМ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ, КАК КРИТЕРИЙ ВЫБОРА ПРОГРАММЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И ОЦЕНКИ ЕЁ ЭФФЕКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ «Волгоград», ВолГМУ, Волгоград, Россия

Основой физической реабилитации (ФР) больных после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) на постстационарном (санаторном) этапе являются систематические физические тренировки (ФТ). Уровень тренирующей нагрузки должен быть таким, чтобы вызвать достаточное напряжение системы транспорта кислорода, но не приводить к ухудшению насосной и сократительной функции миокарда. Нами применяются такие программы ФР как, утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, прогулочная ходьба, силовая гимнастика, тренировочная дозированная ходьба, велотренировки (или тредмилтренировки), занятия в бассейне по программе «Спринт». Однако, состав больных перенесших ИМ и поступающих в отделение реабилитации в клиническом плане неоднороден. Наш опыт реабилитации данной группы больных показывает, что учет только класса тяжести для выбора программы ФР недостаточен. Несмотря на то, что санаторная реабилитация показана больным первых трех классов тяжести, случается, что у незначительной части больных наступает ухудшение состояния, требующее госпитализации, либо назначения ограниченного режима двигательной активности.

В связи с этой проблемой задачей нашей работы стало оптимизация существующих и разработка новых стандартов по реабилитации лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Нами разработан и внедрен алгоритм ведения ФР больных после перенесенного ИМ и операций на сердце при санаторном этапе в кардиореабилитационном отделении. Одной из особенностей данного алгоритма является модификация теста 6-минутной ходьбы (ТШХ). В первый адаптационный день пребывания пациента в отделении после осмотра лечащего врача назначается ТШХ и разрешаются прогулки по отделению (без подъемов и спусков по лестнице). Во второй адаптационный день проводят ТШХ с холтеровским мониторированием (ХМ) ЭКГ. Вариабельность ЧСС за время проведения ТШХ является одним из важных критериев оценки данной нагрузочной пробы (НП) и выбора программы ФР данному пациенту. Окончательная оценка НП проводится с учетом таких измерений (кроме вариабельности ЧСС) как, темп ходьбы пациента, максимальная депрессия сегмента ST, максимальный подъем сегмента ST, характер снижения сегмента ST (косонисходящее, косовосходящее, горизонтальное), продолжительность депрессии (элевации) сегмента ST после нагрузки (в восстановительном периоде), индексы ST/ЧСС, «двойное произведение» на высоте нагрузки, наличие нарушений ритма, вызванных нагрузкой, время до начала ишемического смещения сегмента ST.

Полученный результат теста с учетом класса тяжести определяет выбор программы реабилитации. ХМ ЭКГ используется нами также для контроля достигнутого уровня дозированной тренировочной ходьбы (у пациентов, которым показана данная программа ФР), чтобы провести коррекцию темпа и расстояния данной физической нагрузки, особенно в случаях неадекватного прироста пульса, неадекватного прироста АД, наличия аритмии или боли, одышки, усталости. В конце цикла ФР (по любой из применяемых программ), обычно на 22-24 день совместно с лечащим врачом проводятся контрольные НП с обязательным ХМ ЭКГ (ВЭМ-проба и ТШХ). Это позволяет объективно оценить эффективность проведенной ФР. Наш опыт использования ТШХ (с ХМ ЭКГ) позволяет оптимизировать подбор программы ФР, прогнозировать вероятность возможных осложнений при ФР, что вместе повысило эффективность проводимой реабилитации в нашем отделении.

И.Г. Осина*, Т.В. Соболева**

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ

Самарский военно-медицинский институт*, институт последипломного образования Самарского ГМУ**, Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина**, Самара, Россия

Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое аутоимунное воспаление соединительной ткани и сосудов, характеризующееся прогрессирующим течением с вовлечением в процессе многих внутренних органов и систем. Частота поражения сердца при СКВ составляет 20%.

Цель - улучшить качество диагностики поражения сердечно-сосудистой системы (ССС) больных СКВ путем своевременного проведения иммунологического, электрокардиографического (ЭКГ) и эхокардиоскопического (ЭхоКС) обследования.

Материал и методы. Проведено обследование 143 больных СКВ, поступивших в ревматологический центр, в возрасте от 15 до 60 лет. Большинство обследованных 125 (87,4%) - женщины, со средней длительностью заболевания - 6,8 лет. При поступлении проводилось: иммунологическое, инструментальное (ЭКГ, ЭхоКС) исследование.

Результаты. Из 143 обследованных у 16% наблюдалось поражение ССС. Среди клинических проявлений преобладали боли в сердце у 54 человек (37,8%), одышка отмечалась у 50 (35%), сердцебиение у 40 (28%), отеки на голенях у 28 (19,6%) обследованных. Аутоимунную природу заболевания подтверждали иммунологические исследования: у 40,7% больных СКВ выявлен антинуклеарный фактор, у 53% - LE клетки, антитела к ДНК определялись у 50,4% пациентов, антитела к Sm-антигену в 35% случаев. Поражение сердца по данным ЭхоКС наблюдалось в виде миокардита у 7 пациентов, дистрофия миокарда - у 3, поражение эндокарда (эндокардит Либмана-Сакса) - у 2, недостаточность митрального клапана - у 11, выпотной перикардит - у 6, пролапс митрального клапана - у 4 пациентов. По данным ЭКГ были зафиксированы различные нарушения ритма: синусовая тахикардия - у 33 (27,3%) больных, синусовая брадикардия - у 16 (13,2%), синусовая аритмия - у 6 (5,0%), атриовентикулярные блокады и нарушения внутрижелудочковой проводимости отмечались с одинаковой частотой у 8 пациентов (в 3,3% случаев), нарушение процессов реколяризации отмечалось у 14 пациентов (в 11,6%) случаев.

Заключение. У больных СКВ с подозрением на поражение сердца необходимо проводить как иммунологические, так и инструментальные (ЭКГ и ЭхоКС) исследования. Клинические проявления поражения сердца при СКВ, данные ЭКГ и ЭхоКС не имеют специфических черт и соответствуют критериям выявленной патологии.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 1883 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2020