Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

ТЕЗИСЫ часть 1 (авторы Агальцов - Дриницина)



Номера и рубрики
ВА-N39 - Приложение А от 22/04/2005, стр. 3-37


Версия для печати




М.В. Агальцов, Н.П. Шкаркин, И.И. Ананьева, И.А. Качков, М.Ф. Макаренко, А.Е. Мохов

ИНФОРМАТИВНОСТЬ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ ПРИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТРИГЕМИНО-КАРДИАЛЬНОГО РЕФЛЕКСА У БОЛЬНЫХ С ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ШВАННОМОЙ

МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, Москва, Россия

Тригемино-кардиальный рефлекс (ТКР) - это хорошо известный в практике врачей разных специальностей рефлекс, возникающий при раздражении афферентных волокон 5 пары черепно-мозговых нервов и при оперативных вмешательствах в непосредственной близости от ствола головного мозга. ТКР включает в себя брадикардию менее 60 уд/мин, артериальную гипотензию, развитие апноэ и усиленную перистальтику желудка. Наиболее часто с этими проявлениями ТКР сталкиваются офтальмологи, оторинолярингологи, неврологи и нейрохирурги. Развитие ТКР во время операции на головном мозге во многом определяет тактику и объем операции, а также влияет на послеоперационное течение и успешность оперативного вмешательства.

Целью исследования явились определение частоты развития ТКР во время оперативного лечения вестибулярной шванномы (ВШ) по данным холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ, информативности метода ХМ ЭКГ по сравнению с интраоперационным мониторированием ЭКГ и данными анестезиологических карт, а также особенностей вегетативной регуляции сердечной деятельности при развитии ТКР.

Материал и методы. Обследованы 15 больных, все пациенты были прооперированны, диагноз ВШ был верифицирован гистологически. ХМ ЭКГ проводилось параллельно с интраоперационной регистрацией ЧСС и системной гемодинамики при помощи реанимационного монитора DINAMAP TM PLUS модели 8720 CRITIKON (Johnson & Johnson, США). Воспроизведение и анализ ХМ ЭКГ проводились непосредственно после окончания операции с использованием комплекса Schiller MT-7 (Schiller AG, Швейцария). Анализировались функции автоматизма, проводимости, оценивался коронарный кровоток. Оценка вегетативного обеспечения проводилась при помощи анализа вариабельности ритма сердца (ВСР). Анализировались показатели SDNN, SDANN, rMSSD, pNN50. ТКР определялся как развитие брадикардии менее 60 уд/мин в момент непосредственных манипуляций, связанных с удалением ВШ. Для оценки степени выраженности ТКР учитывали длительность и количество эпизодов брадикардии в ходе операции.

Полученные результаты. Из 15 больных, прошедших интраоперационное ХМ, ТКР диагностирован у 11 (73,3%) больных, у 4 (26,7%) больных ТКР отсутствовал. ТКР диагносцировался однократно у 4 (36,4%) больных, дважды - у 2 (18,2%) больных, более 2 раз - у 5 (45,4%) больных (максимально - 9 эпизодов). ЧСС во время развития ТКР колебалась от 55 до 23 (42,4±5,1) уд/мин. У 2 (18,2%) больных была зарегистрирована остановка синусового узла и асистолия (7700 мс и 21000 мс), которая потребовала проведения реанимационных мероприятий (введение атропина, непрямой массаж сердца). В обоих случаях сердечная деятельность была восстановлена, оперативное вмешательство завершено. ТКР был представлен в основном синусовой брадикардией различной степени выраженности; при асистолии более 2000 мс регистрировались эктопические предсердные ритмы и ритмы из атриовентрикулярного соединения. Желудочковая экстрасистолия при развитии ТКР зарегистрирована только в одном случае. По данным реанимационного монитора и анестезиологическим картам развитие ТКР зарегистрировано реже, чем при ХМ ЭКГ - только у 6 (40%) больных. Анализ ВСР выявил преобладание значений показателей rMSSD и pNN50 во время манипуляций при удалении опухоли по сравнению с показателями этих индексов в остальные моменты оперативного вмешательства.

Заключение. Проведенное исследование свидетельствует о высокой информативности ХМ ЭКГ при операциях по поводу удаления ВШ. Полученные данные свидетельствуют о преобладании среди больных с ВШ, у которых ТКР развивался многократно. Такие больные испытывают более выраженную гипоперфузию головного мозга, приводящую к его ишемии. Кроме того, частое развитие ТКР во время операции ограничивает нейрохирурга в полноте оперативного вмешательства (субтотальное удаление опухоли вместо тотального или полное прекращение операции из-за риска остановки сердца). Данный метод регистрации сердечной деятельности выявляет ТКР почти в 2 раза чаще, чем интраоперационная регистрация ЧСС традиционными методами. Высокая частота ТКР у больных с большими ВШ и трудности интраоперационной регистрации его обычными методами свидетельствует о том, что этот рефлекс следует пытаться прогнозировать в дооперационном периоде.

Н.Г. Алеева, Н.В. Зорина, В.В. Щёкотов, Т.Ю. Кравцова, В.Н. Репин

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Минздрава России», Пермь, Россия

Цель. Осуществить анализ результатов холтеровского мониторирования (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ), суточного мониторирования (СМ) артериального давления (АД) и морфофункциональный ответ сердца при язвенном кровотечении для коррекции выявленных кардиоваскулярных дисфункций.

Материал и методы. Проведено контролируемое исследование 18 больных в первые 48 часов острого дуоденального кровотечения (ДК) легкой и средней степени тяжести, отягощенного гипертонической болезнью (ГБ) высокой группы риска сердечно-сосудистых осложнений. Средний возраст составил 44,0±2,8 лет. Группа сравнения представлена 22 больными ДК без сопутствующей артериальной гипертензии (АГ) в анамнезе, средний возраст - 36±3,5 лет. Обследование проведено с использованием суточных мониторов ЭКГ «Кардиотехника-4000» (Санкт-Петербург) и АД b.p.lab. П. Телегин (Н. Новгород), аппарата ультразвукового исследования сердца «ALOKA-2200» с секторным датчиком. Критериями исключения из исследования стали инфаркт миокарда в анамнезе, другие проявления хронической ишемической болезни сердца, мерцательная аритмия, полная блокада ножек пучка Гиса, сложные нарушения ритма, сердечная недостаточность выше 2 ФК, кардиомиопатии, зафиксированные эхокардиографическим методом до возникновения кровотечения, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе.

Результаты. При ХМ ЭКГ у 22 больных язвенным кровотечением без сопутствующей ГБ выявили нарушения ритма и проводимости сердца, представленные одиночной суправентрикулярной экстрасистолией, в среднем за сутки - 71,21±41,17 (d=179,4); парной суправентрикулярной экстрасистолией, в среднем за сутки - 124±123 (d=246); коротким пароксизмом суправентрикулярной тахикардии с ЧСС до 156 в мин., в среднем за сутки - 1,667±0,6667 (d=1,155); одиночной желудочковой экстрасистолией, в среднем за сутки - 7,5±3,156 (d=9,981); парной желудочковой экстрасистолией, в среднем за сутки - 1,5±0,5 (d=0,70); паузами за счет синусовой аритмии (максимально до 2117 мс), в среднем за сутки - 144±95,94 (d=271,4). Кроме того, отметили нарушения проводимости, проявляющиеся миграцией водителя ритма по предсердиям (у 3 больных), синоатриальной блокадой 2 степени - 5,0±1 (d=1,414) эпизодов в сутки, атриовентрикулярной блокадой Мебиц 2 (у 1 больного). Выявили также изменения сегмента ST-T: в одном наблюдении представлены инверсией зубца Т в отведении Y (aVF) без субъективных ощущений.

В группе больных при сочетании ДК с АГ, в отличие от контрольной группы, у 1 больного из 18 была зарегистрирована депрессия ST-T в отведении Y(aVF) до 1 мм при тахикардии более 100 ударов в минуту без субъективных ощущений, а у другого больного наблюдали инверсию зубца Т в том же отведении. Зарегистрировали достоверное увеличение одиночных желудочковых экстрасистол - в среднем за сутки 359,5±204,1 (d=650,4, р<0,05), парных желудочковых экстрасистол - в среднем за сутки 27,5±18,39 (d=36,78), одиночных суправентрикулярных экстрасистол в среднем за сутки 397,3±324,2 (d=1297). Выявили также другие нарушения ритма, такие как парная наджелудочковая экстрасистолия - 1,25±0,25 (d=0,5); короткий пароксизм наджелудочковой тахикардии с ЧСС 136 ударов в минуту - в среднем за сутки 1,75±0,4787 (d=0,9574), пары из наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии (у 3 больных), короткий пароксизм желудочковой тахикардии с ЧСС 119 ударов в минуту (у одного больного). Нарушения функции проводимости были представлены синоатриальной блокадой 2 степени - в среднем 5±1,528 (d=2,646) эпизодов в сутки. Наличие достоверных различий по средним уровням АД между больными с острым ДК без сопутствующей АГ и тех же пациентов, но с сопутствующей АГ является очевидным. В группе больных с острым ЯДК без АГ показатели АД представлены следующим образом: среднее АД днем - 118,6±2,13/71,83±2,296; ночью - 102,1±3,381/61,4±2,754 мм рт.ст., преобладали дипперы (80%), нондипперы (10%), гипердипперы (10%). В категории больных с ДК и сопутствующей АГ средние цифры АД днем - 134,9±2,87/87,81±2,939 и ночью - 126,1±3,884/80,25±2,412; преобладали нондипперы (60%), дипперы (50%), найтпикеры (10%), Р<0,05. На основании промежуточного анализа у каждого второго больного обеих групп выявили различные морфофункциональные изменения сердца, такие как уменьшение амплитуды движения задней стенки левого желудочка, снижение конечного систолического размера, гиперкинез, а при сочетании с ГБ и гипокинез межжелудочковой перегородки. Выявленные дисфункции свидетельствуют о гипоксических изменениях миокарда на фоне уменьшения объема циркулирующей крови.

Таким образом, у наблюдаемых нами больных острое ДК легкой или средней степени тяжести, при наличии или отсутствии АГ высокой группы риска сердечно-сосудистых осложнений, сопровождалось разнообразными и сложными кардиоваскулярными дисфункциями. Сочетание ДК с ГБ усугубляло гипоксическую «оглушенность» миокарда, что характеризовалось достоверно значимым увеличением количества одиночных желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол, парной желудочковой экстрасистолией, появлением депрессии сегмента ST-T. Морфо-функциональное состояние сердца при остром ДК характеризовалось сочетанием признаков гиперкинетической циркуляции и гибернации миокарда и может предполагать дополнительную медикаментозную терапию у этой категории больных.

М.Р. Александрова, В.Е. Дворников, Г.Г. Ивановв

МЕТОД ЭКГ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В АНАЛИЗЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

ММА им. И.М.Сеченова, Москва, Россия

Своевременный прогноз электрической нестабильности сердца является ключевым при анализе аритмогенных механизмов внезапной смерти, прогнозировании развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий что особенно актуально для больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В этой связи много внимания уделяется прогностическому значению таких показателей как поздние потенциалы желудочков (ППЖ), а также дисперсии комплекса QRS.

Материал и методы. Всего обследовано 54 человека от 44 до 74 лет (55,9±12,7 лет), из них 28 человек c ХСН II-III ФК по NYHA, 26 человек - группа контроля. Все больные с ХСН были разделены в зависимости от ее выраженности по параметрам фракции выброса (ФВ) и наличия потенциально опасных аритмий (ПОА - II-IVB по Lown) на две группы: 1-я гр. (n=14) - ФВ<40% с ПОА и 2-я гр. (n=14) - ФВ > 40% без ПОА. Группу контроля (n=26) составили здоровые мужчины и женщины в возрасте от 45 до 67 лет (55,5±10,0 лет). Всем включенным проводилось холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ, ЭхоКГ и ЭКГ высокого разрешения (ВР). Регистрация ЭКГ ВР проводилась с помощью компьютерного электрокардиографа «Карди». Дисперсия комплекса QRS определялась как разница между максимальным и минимальным значениями длительности усредненного комплекса QRS среди трех отведений X, Y и Z по Франку. Анализ полученных данных проведен в программах Primer of Biostatistics 4.03.

Результаты исследования. В группе больных с ФВ менее 40% (1-я гр.) показатель дисперсии комплекса QRS составил 20,0±9,9 мс, в группе больных с ФВ более 40% (2-я гр.) он составил 14,6±5,8 мс. Достоверных различий между показателями этих групп не было выявлено (р=0,09), хотя тенденция к более высоким значениям дисперсии в 1-й группе была очевидной. Значения дисперсии комплекса QRS как в 1-й группе, так и во 2-й были выше данных значений в группе контроля. Среди показателей временного анализа достоверные различия, по сравнению с группой здоровых лиц, были выявлены только для двух показателей - длительности фильтрованного комплекса QRS (TotQRSF) и ППЖ. В обеих группах с ХСН отмечалось более высокие значения длительности комплекса QRS (115,8±19,7 мс - в группе А и 98,9±

17,5 мс - в группе В, p<0,001 и p<0,05, соответственно) по сравнению с контрольной группой (89,1±8,0 мс). Кроме того, показатели Tot

QRSF в группе с ФВ<40% выше этих показателей в группе с ФВ>40% (p<0,001). ППЖ достоверно с большей частотой обнаруживались в 1-й группе (57,1%), чем во 2-й группе (21,4%). В контрольной группе частота выявления ППЖ составила 3,8% (см. табл. 1). При использовании в качестве диагностического критерия наличия желудочковых аритмий (ЖА) дисперсии комплекса QRSі17 мс, чувствительность составила 73,3%, специфичность - 76,9%. В табл. 2 представлены данные диагностической значимости анализа ППЖ, показателей QRSF и дисперсии QRS, а также их комбинации в качестве критериев наличия желудочковых аритмий у больных с ХСН. При параллельном использовании в качестве диагностических критериев QRSdispі17 мс и QRSF>114 мс, чувствительность и специфичность оказались наибольшими (80% и 76,9%, соответственно).

Таблица 1. Показатели ЭКГ ВР и дисперсии комплекса QRS у больных с ХСН

Группа

TotQRSF, мс

LAS40, мс

RMS40, мкВ

Дисперсия QRS, мс

ППЖ, %

1-я гр. (n=14)

115,8±19,7*#

37,6±10,8

24,4±16,5

20,0±9,9*

57,1#

2-я гр. (n=14)

98,9±17,5*

30,4±13,2

38,7±20,9

14,6±5,8*

21,4

Контроль (n=26)

89,1±8,0

34,2±8,9

32,2±19,6

10,4±5,2

3,8

* - p<0,001, достоверность по сравнению с контрольной группой, # - p<0,001 достоверность по сравнению с 2 группой

Таблица 2. Чувствительность (Ч) и специфичность (С) ряда показателей для прогноза ЖА у больных с ХСН

Параметры

Ч

С

QRSdispі17 мс

73,3

76,9

QRSF>114 мс

60

100

ППЖ

60

84,6

QRSdispі17 мс + QRSF>114 мс

80

76,9

QRSdispі17мс + ППЖ

80

61,5

Заключение. У больных с ХСН целесообразно использование дисперсии QRS в качестве показателя для выявления больных с высоким риском ЖА. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности комплексного применения показателей дисперсии QRS и длительности TotQRSF для прогноза ЖА у больных с ХСН.

М.Н. Алехин, Г.Е. Гогин

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОЦЕНКУ АКУСТИЧЕСКОЙ ДОСТУПНОСТИ СЕРДЦА ПРИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ

Центральная клиническая больница, Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия

Целью нашей работы явилось исследование факторов, предположительно влияющих на оценку врачом степени акустической доступности сердца. Такими факторами считали условия регистрации эхокардиограммы (ЭхоКГ); аппаратуру, используемую для проведения исследования; квалификацию врача, выполняющего исследование.

Материал и методы. Материалом для исследования послужили данные 7325 ЭхоКГ заключений, в которых имелось указание на место проведения исследования, ультразвуковой (УЗ) прибор, на котором было выполнено исследование и фамилию врача, выполнившего исследование.

Результаты. Сниженная акустическая доступность сердца была отмечена в 2022 (27,6%) заключениях. Неоптимальная визуализация сердца (НВС) чаще регистрировалась при исследованиях в палате пациента по сравнению со специально оборудованным кабинетом как при исследованиях на УЗ сканере экспертного класса (39,1% по сравнению с 17,5%, p<0,001), так и на приборе среднего класса (37,7% по сравнению с 22,7%, p<0,001). При проведении исследований в палате больных доли исследований с НВС на переносном приборе (40,6%), на приборе среднего класса (37,7%) и на кардиологическом УЗ сканере экспертного класса (39,1%) существенно не различались. В то же время при проведении исследований в специально оборудованном для этого кабинете доля исследований с НВС достоверно зависела от используемого прибора, составив 17,5% при использовании кардиологического УЗ сканера экспертного класса и 22,7% при использовании прибора среднего класса (p<0,05). Опытный врач со стажем работы в ЭхоКГ более 10 лет вдвое реже указывал в заключениях на снижение акустической доступности сердца по сравнению с начинающими врачами со стажем работы менее 5 лет (16,4% по сравнению с 33,8%, p<0,001).

Заключение. Оценка акустической доступности сердца зависит от факторов, которые могут быть изменены в реальной клинической практике: условий регистрации ЭхоКГ; аппаратуры, используемой для проведения исследования; квалификации врача, выполняющего исследование. При проведении ЭхоКГ в неприспособленных условиях независимо от квалификации врача, выполняющего исследование, и используемой аппаратуры существенно возрастает доля исследований с НВС. В ЭхоКГ заключениях необходимо указывать, на какой аппаратуре и в каких условиях выполнялось исследование, что позволит оценить достоверность данных, полученных при исследовании.

В.Ф. Антюфьев, М.В. Мазырина, О.В. Савина, В.Б. Аретинский

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА СУТОЧНОЙ РЕГИСТРАЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ АКТУАЛЬНО НЕ ТОЛЬКО У БОЛЬНЫХ С МАНИФЕСТИРОВАННЫМИ ЕГО ИЗМЕНЕНИЯМИ

Областная специализированная больница «Озеро Чусовское», Екатеринбург

Актуальность правильного и своевременного лечения артериальной гипертензии (АГ) очевидна. АГ - это независимый фактор развития сосудистых катастроф, которые, как правило, связаны со «скачками» артериального давления (АД). Изменения АД у гипертоника, как правило, достаточно случайная функция времени, которая мало, либо никак не предсказуема. Тем не менее, в каждом индивидуальном случае изменения АД в течении суток имеют достаточно типичную «карту». Без метода суточного мониторирования (СМ) АД, который позволяет определять индивидуальные колебания АД, оценить циркадные ритмы АД и ЧСС, проводить дифференцированный подбор антигипертензивных препаратов, кратности и времени их приема или трудно, или невозможно. Кроме того, преимущества СМАД заключаются в том, что контроль АД осуществляется и в ночное время, и в ранние утренние часы, когда максимальна частота острых сосудистых катастроф (инфаркты миокарда, инсульты, внезапная смерть), что позволяет посредствам своевременной медикаментозной коррекции снизить риск развития этих грозных осложнений.

Цель исследования - с помощью метода СМАД оценить адекватность проводимой антигипертензивной терапии у пациентов с диагностированной гипертонической болезнью (ГБ); с помощью этого же метода у больных с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) выявить асимптомные изменения АД.

Материал и методы. Проведен анализ 1679 протоколов исследований суточного мониторирования АД пациентов с АГ и ИБС. Результаты протоколов сопоставлялись с дневниками пациентов и данными историй болезней. Средний возраст пациентов составил 53 года. Мужчин было 998 человек (59%), женщин - 768 человек (41%). СМАД проводился на системе регистрации АД «A&D» (Япония). Для достижения целей сформированы следующие группы пациентов: 1 группа - «изолированная» АГ с регулярно проводимым лечением - 984 человек (58,6%); 2 группа - ИБС в сочетании с АГ и постоянно проводимым лечением - 181 человек (10,7%); 3 группа - пациенты с ГБ после перенесенных мозговых катастроф - 272 человека (16,3%); 4 группа - пациенты с документированной хронической ИБС, у которых не было повода (симптомов и показателей АД при контрольных измерениях) подозревать значимые колебания АД - 242 пациента (14,4%).

Результаты. Нормальное снижение АД в ночные часы (dipper) зарегистрировано у 599 пациентов (60,9%) 1 группы, 80 человек (44%) 2 группы, у 114 человек (41,9%) 3 группы и у 133 пациентов (54,9%) 4 группы. Недостаточное снижением АД ночью (non-dipper) выявлено у 187 человек (19%) 1 группы, 66 (36,4%) 2 группы, у 99 человек (36,3%) 3 группы и у 57 человек (23%) 4 группы. Достаточный интерес представляет и избыточное снижение АД в ночное время (over-dipper). Наибольшее количество больных, демонстрирующих over-dipper-реакцию выявлено в 3 группе - у 45 человек (16,5%). Достаточно очевидно, что для больных после нарушения мозгового кровообращения чрезмерное снижение АД с изменением давления перфузии может приводить к неблагоприятным последствиям так же, как и его повышение. В 1 группе over-dipper реакция выявлена у 137 человек (13,9%), в 4 группе - у 18 человек (7,4%) во 2 группе у 14 пациентов (7,7%). Очень важным представляется тот факт, что ночная гипертензия (night-peaсker) выявлена у 34 пациентов (14%) 4 группы. Возможные последствия бессимптомного ночного повышения АД у пациентов с ИБС очевидны. Во 2 группе ночная АГ выявлена у 21 человека (11,6%) в 1 и 3 группах у 5,1% пациентов.

В заключении можно, в очередной раз, подтвердить целесообразность проведения СМАД у больных с АГ для обеспечения контроля эффективности проводимой терапии и ее доказательной коррекции. Нам представляется наиболее важным тот факт, что метод дает возможность выявлять значимые изменения АД у пациентов с ИБС, у которых не было повода подозревать их. Возможные последствия девиаций давления у этой категории больных очевидны, в это же время, именно у них, редко применяется СМАД.

В.Б. Аретинский, М.В. Мазырина, В.Ф. Антюфьев

ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ ДЛЯ ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ ИШЕМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ СОСУДОВ СЕРДЦА И МОЗГА

Областная специализированная больница «Озеро Чусовское», Екатеринбург

В настоящее время холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ широко используется в кардиологической практике для выявления нарушений ритма и проводимости. Этот метод применяется при невозможности проведения нагрузочных тестов из-за наличия у пациента противопоказаний и в виду тяжести состояния пациентов. В то же время, ХМ ЭКГ недостаточно применяется для диагностики эпизодов ишемии миокарда (ИМ), в том числе и безболевой, в зависимости от времени суток, условий провоцирующих развитие ИМ, интенсивности и вида реабилитации. Своевременно полученные данные необходимы для коррекции терапии и программ восстановительного лечения.

Цель исследования - оценка диагностических возможностей ХМ ЭКГ для объективизации ИМ у пациентов с хронической сердечно-сосудистой патологией - хронической ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией (АГ), сочетании ИБС и АГ; в раннем восстановительном периоде после сосудистых катастроф - острого инфаркта миокардаа (ОИМ), мозговых инсультов (МИ); в раннем реабилитационном периоде после операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ).

Материалы и методы. Анализу подвергнуто 4787 протоколов ХМ ЭКГ у пациентов с сосудистой патологией сердца и мозга. Из исследования исключены статистически малозначимые нозологические формы. Для сравнительного анализа селектировано 3288 протоколов ХМ ЭКГ, результаты которых сопоставлялись с дневниками пациентов и данными историй болезней. В исследование включены пациенты в возрасте от 32 до 80 лет (средний возраст- 60 лет). Из общего числа мужчин было 2264 человека (68,8%), женщин - 1024 человек (31,2%). Выделены следующие основные группы пациентов: 1 группа - 677 человек (20,5%) с АГ, 2 группа - ранее документированная ИБС (стенокардия, перенесенный ОИМ, пациенты после АКШ) - 1829 человек (55,9%), 3 группа - ИБС в сочетании с АГ - 591 человек (17,9%), 4 группа - пациенты после перенесенных мозговых катастроф (ишемические и геморрагические МИ, транзиторные ишемические атаки) - 189 человек (5,7%). Изменения на ЭКГ рассценивались как ИМ по следующим критериям: горизонтальное смещение сегмента ST вниз на 1,5 мм и более от изоэлектрической линии; косонисходящее смещение сегмента ST на 1,5 мм и более с отрицательным и/или двухфазным зубцом Т; медленная косовосходящая депрессия сегмента ST ниже изоэлектрической линии на 1,5 мм и более; дугообразная элевация сегмента ST на 2 мм и более. Частая желудочковая экстрасистолия не учитывалась как критерий ИМ.

Результаты проведенного исследования продемонстрировали, что ишемические изменения (ИИ) на ЭКГ в виде элевации и/или депрессии сегмента ST наблюдались у 1361 пациента, что составило 41% из всей селектированной группы. Безболевая ИМ (БИМ) встречалась у 728 пациентов общей группы (22%); более того, БИМ регистрировалась более чем у половины, а именно у 53% пациентов с ишемическими изменениями (ИИ). Объективизация ИИ при ХМ ЭКГ по 4 основным выделенным группам документировала заслуживающие внимания данные. В 1 группе ИИ зарегистрированы у 309 (45,6%) пациентов, БИМ - у 75 (11%) пациентов т.е. в 24,3% из всех ИИ ЭКГ в этой группе. У пациентов 2 группы ИИ выявлены у 916 человек, БИМ - у 523 больных, то есть в 29%, БИМ составила 58% из всех ИИ ЭКГ у этих пациентов. У больных 3 группы ИМ регистрировалась у 270 пациентов (45,7%), БИМ - у 125 человек (21%) или в 46,3% от всех ИИ ЭКГ. В 4 группе ИМ зарегистрирована у 29 человек (15%) у 13 из этих пациентов.

Таким образом, наш опыт применения ХМ ЭКГ у больных с сосудистой патологией сердца и мозга показал высокую выявляемость ИМ во всех группах пациентов. Принципиально важно, что из всех регистрируемых изменений практически половина является бессимптомной. Таким образом, практически у каждого четвертого больного не имеется настораживающих, клинически манифестирующих форм ИМ. Именно эта категория пациентов может оставаться без своевременной, доказательной коррекции терапии и программ восстановительного лечения. Из приведенных результатов видно, что у больных после сосудистых мозговых катастроф ИИ выявляются часто. Для этих больных ХМ ЭКГ является единственно доступным методом диагностики ИИ, в виду тяжести состояния и невозможности проведения и корректной интерпретации тестов с дозированной физической нагрузкой.

Г.И. Арзамасцева

ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СИСТОЛИЧЕСКОЙ И ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр, Воронеж, Россия

Несмотря на то, что хирургическое лечение ИБС, в частности аортокоронарное шунтирование (АКШ), в настоящее время получило достаточно широкое распространение, состояние пациентов после операции остается мало изученным.

Целью настоящей работы явился анализ данных ДэхоКГ у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и стабильной стенокардией после операции АКШ.

Материал и методы. Обследовано 32 пациента с диагнозом ИБС: состояние после АКШ. Все больные - мужчины в возрасте 44-64 лет (средний возраст 52 года). Давность ИБС составила от 6 до 20 лет. 75% больных имели в анамнезе инфаркт миокарда, 25% - стенокардию III-IV ФК. Давность АКШ составила от 1 года до 8 лет. У 1 больного было наложено 6 шунтов, у 12 (40%) - 4 шунта, у 10 (33%) - 3 шунта, у 9 (30%) - 2 шунта. Клинически 85% отмечали неприятные ощущения в области сердца, давящие боли, чувство жжения, одышку. ДэхоКГ выполнялась на ультразвуковом сканере «Аloka-5500» по стандартной методике. 8 пациентов (25%) были обследованы до проведения операции.

Результаты исследования. При ДэхоКГ дилатация полости ЛЖ и ЛП выявлена у 69% больных, гипокинез МЖП и передне-перегородочной области у 56%, гипокинез и акинез верхушки - у 28% больных, гипокинез задней стенки ЛЖ - у 2-х (6,25%). Дилатация ПЖ выявлена у 25% больных. ФВ составляла в среднем 44±6% (формула «площадь-длина»). Нарушение диастолической функции ЛЖ было выявлено у 79% больных, причем - по I типу - у 70%, по II типу - у 9%. У 6 из 8 больных (75%), обследованных до операции, достоверно улучшилась диастолическая функция ЛЖ. Гемодинамически значимая регургитация на митральном клапане выявлена у 31,25%, аортальная регургитация - у 12,5% больных. Тромбы в верхушке ЛЖ обнаружены у 6 (18,75%) больных, признаки легочной гипертензии - у 4 (12,5%), явления перикардита - у 3 (9,3%) больных.

Выводы. У большинства больных, перенесших АКШ, выявляется снижение сократительной функции миокарда, нарушение диастолической функции, имеют место явления коронарной недостаточности. ДэхоКГ позволяет оценить в динамике состояние систолической и диастолической функции левого желудочка, эффективность проводимого лечения, а также решить вопрос о дальнейшей тактике ведения больного.

И.В. Арзамасцева

ОЦЕНКА 10-ЛЕТНЕГО ФАТАЛЬНОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ИНТАКНЫМИ И СТЕНОЗИРОВАННЫМИ КОРОНАРНЫМИ АРТРЕИЯМИ

Челябинская государственная медицинская академия, Челябинск, Россия

Инструментальные методы исследования больных ишемической болезнью сердца (ИБС) - ЭКГ, велоэргометрия (ВЭМ), суточное мониторирование (СМ) ЭКГ, чреспищеводная электростимуляция (ЧП ЭКС) предсердий - позволяют выявить ишемию миокарда (ИМ). Основная причина ИБС - атеросклероз коронарных артерий (КА). Но, по данным литературы, во время проведения коронароангиографии (КГ) у больных ИБС в 10-30% случаев коронарные артерии (КА) без сужения просвета.

Цель работы: оценить 10-летний фатальный риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по шкале SCORE у больных ИБС с различным состоянием КА, по данным КГ.

Материал и методы. Обследованы пациенты кардиологического и кардиохирургического отделений Челябинской областной клинической больницы, находившиеся на стационарном лечении по поводу ИБС. Диагноз ИБС подтверждался клинически (наличие стенокардии) и инструментально (ЭКГ, СМ ЭКГ, ВЭМ, ЧП ЭКС). Всем пациентам была выполнена КГ по стандартной методике M.Judkins в условиях кабинета эндоваскулярных вмешательств на аппарате «Advantx LCV» фирмы «General electric’s», США (контрастное вещество - 76%-ный раствор урографина). Расчет риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет проводился с помощью таблицы SCORE. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы Statistica 6,0. Критерии включения в исследование: мужской пол, клинически и инструментально подтвержденный диагноз ИБС, проведение КГ, отсутствие тяжелых хронических заболеваний.

Результаты. Из 350 обследованных пациентов в исследование вошли 197 человек. По данным КГ, из 197 пациентов у 50 человек (25,4%) не было выявлено стенозов КА (КА без сужения просвета - КАБСП), у 13% человек (6,6%) КА имели гемодинамически незначимые стенозы (менее 50% просвета сосуда) (ГНЗСКА), у 134 человек (68%) КА имели гемодинамически значимые стенозы (ГЗСКА). Все пациенты были разделены на следующие возрастные группы: до 45 лет, 45-60 лет, старше 60 лет. В группе пациентов с ГЗСКА в возрасте до 45 лет было 17 человек (12,7%), в возрасте 45-60 лет - 86 человек (64,2%), в возрасте старше 60 лет - 31 человек (23,1%). В группе пациентов с ГНЗСКА в возрасте до 45 лет был 1 человек (7,7%), в возрасте 45-60 лет - 10 человек (76,9%), в возрасте старше 60 лет - 2 человека (15,4%). В группе пациентов с КАБСП в возрасте до 45 лет было 26 человек (52%), в возрасте 45-60 лет - 21 человек (42%), в возрасте старше 60 лет - 3 человека (6%).

Среди больных с ИБС с КАБСП преобладают молодые люди в возрасте до 45 лет (52%), среди больных ИБС с ГЗСКА - пациенты старше 45 лет (77,3%).

У всех пациентов оценивался 10-летний фатальный риск ССЗ на основании возраста, систолического артериального давления, концентрации общего холестерина в крови (ммоль/л) и статуса курения. Результаты представлены в табл. 1, 2. У пациентов с КАБСП, 10-лентий фатальный риск ССЗ достоверно меньше по сравнению с пациентами с ИБС, имеющими ГЗСКА, не только в целом, но и в отдельно взятых возрастных группах. В возрастной группе до 45 лет у пациентов с ИБС и с ГЗСКА, и с ГНЗСКА, и с КАБСП 10-летний фатальный риск ССЗ был менее 5%. При сравнении возрастных групп 45-60 лет и старше 60 лет количество пациентов с 10-летним фатальным риском ССЗ>5% среди больных ИБС с ГЗСКА было достоверно больше по сравнению с пациентами с КАБСП (критерий c2 составил 4,76 для группы пациентов 45-60 лет и 4,27 для группы пациентов старше 60 лет при р<0,05). В целом, в группе больных ИБС с ГЗСКА пациентов с 10-летним фатальным риском ССЗ>5% было достоверно больше по сравнению с больными ИБС с КАБСП (критерий c2 составил 21,7 при р=0,00).

Таблица 1. Средний 10-летний фатальный риск ССЗ

Возраст

 

ГЗСКА

ГНЗСКА

КАБСП

< 45 лет

Среднее,%

1,7

1

1,2

ДИ 95%

1,1-2,2

-

1,0-1,4

Ст.отклонение

±1,0

-

±0,4

Ст.ошибка

0,2

-

0,1

45-60 лет

Среднее,%

4,3

3,6

2,4

ДИ 95%

3,6-4,9

1,9-5,3

1,6-3,3

Ст.отклонение

±3,1

±2,4

±1,8

Ст.ошибка

0,3

0,8

0,4

> 60 лет

Среднее,%

11,7

4,0

5,7

ДИ 95%

9,2-14,3

-

(-8,0)-19,3

Ст.отклонение

±7,0

0,0

±5,5

Ст.ошибка

1,3

0,0

3,2

Всего

Среднее,%

5,7

3,5

2,0

ДИ 95%

4,7-6,6

2,1-4,8

1,4-2,5

Ст.отклонение

±5,4

±2,2

±2,0

Ст.ошибка

0,5

0,6

0,3

Таблица 2. 10-летний фатальный риск ССЗ > 5%

Возраст

 

ГЗСКА

ГНЗСКА

КАБСП

< 45 лет (n=44)

Абс.

0

0

0

%

0%

0%

0%

n

17

1

26

45-60 лет (n=117)

Абс.

34

4

3

%

39,5%

40%

14,3%

n

86

10

21

> 60 лет (n=36)

Абс.

26

0

1

%

83,9%

0%

33,3%

n

31

2

3

Всего (n=197)

Абс.

60

4

4

%

44,8%

30,8%

8%

n

134

13

50

Таким образом, у пациентов с ИБС, имеющих КАБСП, 10-летний фатальный риск ССЗ достоверно меньше по сравнению с пациентами с ИБС, имеющими ГЗСКА. В группе больных ИБС с ГЗСКА пациентов с 10-летним фатальным риском ССЗ>5% было достоверно больше по сравнению с больными ИБС с КАБСП как в целом, так и в отдельно взятых возрастных группах 45-60 лет и старше 60 лет.

Г.В. Аркадьева

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Московский государственный медико-стоматологический университет, 52 КДЦ Минобороны России, Москва, Россия

Цель работы: оценка внутрисердечной гемодинамики после протезирования митрального клапана (МК), анализ клинико-гемодинамических результатов.

Материал и методы. В исследование включено 32 пациента (средний возраст - 47,1±5,3) после изолированного протезирования МК с помощью механического протеза «МедИнж». В зависимости от преобладающего гемодинамического синдрома на уровне МК было сформировано три подгруппы: митральная недостаточность (МН, n=9), митральный стеноз (МС, n=16) и сочетанная патология МК (МС+МН, n=7). У 8 (25%) больных до протезирования клапанов сердца произведена хирургическая коррекция порока (митральная комиссуротомия). У 5 (15,6%) пациентов МС сочетался с тромбозом левого предсердия (ЛП). Распределение пациентов по функциональному классу (ФК по NYHA) было следующим: I ФК - 2 (6,3%), II ФК - 14 (43,7%), III ФК - 16(50%). Среди осложнений госпитального периода преобладали: активация инфекционного эндокардита - 11 (34,3%) пациентов, фибрилляция-трепетание предсердий - 7 (21,8%) пациентов, сердечно-легочная недостаточность - 4 (12,5%). Изучение внутрисердечной гемодинамики осуществляли с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ).

Результаты. У больных с пороком МК до операции имеется значительное увеличение ЛП (6,11±0,29 см). Клиническая картина сердечной недостаточности после протезирования МК зависит именно от размера ЛП. У большинства больных после операции уменьшается одышка, отсутствуют боли в области сердца, головокружение, отмечается повышение толерантности к физической нагрузке, и, как следствие, улучшение ФК по NYHA; у части больных - остаются различной выраженности одышка и застойные явления. У 67% больных наблюдался синусовый ритм (против 49,7% до операции). У больных, которым наряду с протезированием МК имплантирован постоянный электрокардиостимулятор, сохранялась постоянная форма фибрилляции предсердий на фоне ЭКС. Синусовый ритм восстановился у 17,5% больных. Если не наблюдается после протезирования положительной динамики размеров ЛП, эти показатели становятся еще ниже (3,9%, p<0,05).

После протезирования МК наблюдалась достоверно положительная динамика размера ЛП, тем не менее, передне-задний размер ЛП намного превышал нормальные величины. В ранние сроки после операции отмечается уменьшение полостей сердца. Фракция выброса ЛЖ существенно не меняется (57,9±0,34%). Регургитация отсутствует у 67% больных, в остальных случаях 0-I ст., близкая к физиологической. Амплитуда запирательного элемента - 11,2±1,5 мм. У пациентов, оперированных по поводу МН, размер ЛП составил 5,79±0,27см. Конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ уменьшился с 6,01±0,4 до 5,5±0,3 см, конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ с 183,1±28,3 до 144,6±33,7 см, ударный объем (УО) с 115,1±21,3 до 81,2±18,5 мл. При МС после протезирования МК отмечалось уменьшение размеров ЛП, правых отделов сердца, уменьшалось давление в легочной артерии. КСР ЛЖ увеличился с 3,1±0,2 до 3,4±0,6 см, размер ЛП уменьшился с 6,1±0,7 до 5,4±0,7 см (р<0,05). Традиционно, сниженная фракция изгнания (ниже 50%, средняя ФИ 39,9±0,81) при КДР ЛЖ 5,4±1,05 см, относится к неблагоприятным факторам. У больных с сочетанной патологией МК размер ПП после операции уменьшился с 5,3±0,4 до 4,3±0,9 см. У больных митральными пороками с легочной гипертензией (ЛГ) по данным ЭхоКГ в ранние сроки после протезирования оценивается состояние правых отделов сердца.

В зависимости от степени ЛГ у больных МС имеется - I ст ЛГ (давление в ЛА 30-50 мм рт.ст.), II ст. ЛГ (давление в ЛА 50-70 мм рт.ст.), III ст. ЛГ (давление в ЛА>70 мм рт.ст.). Давление в ЛА у больных с МН не превышает 50 мм рт.ст. При МС с ЛГ в ранние сроки после операции наблюдается уменьшение полостей ПП и ПЖ, тенденция к изменению давления в ЛА и улучшение сократимости ПЖ; при ЛГ (давление в ЛА>70 мм рт.ст.) - уменьшение у 75% больных. Снижение ФВ у больных с изолированным МС и недилатированной полостью ЛЖ отражает пониженную преднагрузку, не является предиктором повышенного операционного риска и плохих отдаленных результатов. При ЭхоКГ наряду со снижением трансмитрального градиента и сокращением полости ЛП, отмечалось повышение ФВ ЛЖ до 50,8±1,7%. У 26 (81,2%) больных изучены отдаленные результаты протезирования МК. Сроки наблюдения составили 3,57±2,8 лет. Большинство пациентов были отнесены к II ФК (53,1%). I ФК был 28,1% больных, в III - 18,8%. При повторных обследованиях отмечено улучшение клинического состояния больных. При ЭхоКГ практически все показатели существенно не менялись.

Выводы. Протезирование клапанов сердца оказывает положительное влияние на выраженность клинических проявлений сердечной недостаточности, способствует обратному развитию электрокардиографических признаков гипертрофии миокарда ЛЖ, уменьшению КСР и КДР ЛЖ, ЛП и ПП, снижению систолического давления в ЛА и нормализации ФВ. Большинство пациентов после протезирования клапанов сердца относятся к I и II ФК. Основные изменения архитектоники ЛЖ происходят в послеоперационном периоде, достигая максимальной выраженности в группах с преобладающей недостаточностью на уровне клапанов.

И.А. Астанина, И.Н. Ворожцова, Т.М. Рипп

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск

Цель работы: комплексная ультразвуковая оценка церебрального сосудистого резерва и венозного оттока у больных эссенциальной артериальной гипертонией (ЭАГ) с различными вариантами суточного профиля АД.

Материал и методы. В исследование включены 30 мужчин (средний возраст 52,0±2,3 года) с ЭАГ (средний стаж заболевания 10,0±1,16 лет) I-II стадии 1-3 степени тяжести, без атеросклеротического стенозирующего поражения сонных артерий. Для исключения наличия неврологического дефицита все больные были осмотрены невропатологом. Проводили суточное мониторирование (СМ) артериального давления (АД) (Tonoport II-Hellige GMBH) c исследованием суточного профиля АД. Дилатационный компонент церебрального сосудистого резерва оценивали с использованием гиперкапнической гипоксической пробы (ГГП) по методу дыхания через дополнительное мёртвое пространство, роль которого выполняла горизонтально расположенная предварительно простерилизованная эластичная трубка (диаметром 3,0 см, длиной 145 см, объёмом 1,0 л). Показатели церебральной гемодинамики в исходном состоянии и на 3-й минуте теста оценивали с помощью транскраниальной допплерографии (ТКД) средних мозговых артерий (СМА). Для характеристики изменений церебрального кровотока использовали индекс реактивности (ИР, у.е.). Проводили дуплексное сканирование (внутренней ярёмной вены) ВЯВ, с оценкой средней (MV, см/с) и объёмной скорости кровотока (VF, мл/мин). Сублингвально применяли 0,5 мг нитроглицерина (НТГ). Изменения венозной гемодинамики оценивали исходно и через 3 минуты воздействия препарата, рассчитывая относительный прирост показателей в сравнении с исходным значением (D, %). Использовали систему «HDI 5000 SonoCT» (ATL, США) с линейным датчиком 7,5 MHz.

Результаты. При проведении ГГП выявили существенные отличия реактивности СМА при ГГП у больных ЭАГ с различными вариантами суточного профиля АД. У пациентов с нормальным (суточный индекс СИ 15,3±6,1%) суточным профилем АД (n=19) исходно пиковая скорость (PSV, см/с) кровотока в СМА с обеих сторон существенно не отличалась: справа она составила 85,1±3,60 см/с, слева - 89,4±7,20 см/с. При воздействии вазодилатационного стимула PSV возрастала в обеих СМА, более значительно справа: ИР=1,3±0,10 у.е. Вазодилатация левой СМА была менее выражена: ИР=1,21±0,08 у.е. У больных с отсутствием адекватного (СИ 1,9±4,6%) ночного снижения АД (n=11) исходно отмечалась выраженная асимметрия PSV кровотока в СМА: справа она была 72,5±3,00 см/с, слева - 117,0±4,3 см/с (р<0,05). На пике ГГП отмечался прирост скоростных показателей кровотока в правой СМА, при этом ИР составил 1,7±0,10 у.е. (р<0,01). Слева выявили парадоксальную реакцию вазодилатации: при ГГП PSV снижалась (ИР 0,64±0,04 у.е. (р< 0,01).

По результатам допплерографии ВЯВ, у больных ЭАГ с нормальным ночным снижением АД выраженной асимметрии показателей, характеризующих кровоток по ВЯВ, не отмечалось. У пациентов с отсутствием адекватного ночного снижения АД в исходном состоянии выявили асимметрию скоростных и объёмных показателей, характеризующих венозный церебральный отток: MV правой ВЯВ составила 18,0±0,01 см/с, левой - 8,00±1,14 см/с; VF правой ВЯВ была 8,73±1,35 мл/мин, левой - 5,10±1,08 мл/мин. На пике воздействия НТГ больных ЭАГ с нормальным суточным профилем АД отмечалась однонаправленная реакция ВЯВ: на пике пробы VF правой ВЯВ возросла на 48%, левой на 50%; MV справа увеличилась на 41%, слева на 45%. У больных с отсутствием адекватного ночного снижения АД выявили разнонаправленную реакцию ВЯВ при воздействии НТГ: справа MV снизилась на 35%, слева возросла на 42%; VF правой ВЯВ снизился на 31%, левой - увеличился на 50%.

Таким образом, по данным комплексного исследования кровоснабжения головного мозга у больных ЭАГ без атеросклеротического стенозирующего поражения сонных артерий с нормальным ночным снижением АД дилатационный компонент цереброваcкулярного резерва характеризуется умеренной асимметрией и снижением слева. У пациентов с отсутствием адекватного ночного снижения АД, наряду с исходной асимметрией скоростных показателей, характеризующих кровоток в СМА, отмечается парадоксальная реакция вазоконстрикции слева. При воздействии НТГ у больных ЭАГ с нормальным ночным снижением АД на пике пробы определялся выраженный прирост скоростных показателей кровотока по ВЯВ с обеих сторон. У пациентов с нарушением суточного профиля АД отмечались разнонаправленные изменения кровотока по ВЯВ.

С. Бабаахмади, Г.Г. Иванов, А.З. Кабулова, И.А. Курдашова

ПОКАЗАТЕЛИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА ПРЕДСЕРДИЙ В ДИНАМИКЕ НАБЛЮДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

ММА им. И.М.Сеченова, Институт медико-биологических проблем, Москва, Россия

Целью исследования явился анализ возможностей метода ЭКГ высокого разрешения (ВР) в оценке нарушений электрофизиологического (ЭФ) ремоделирования при длительном наблюдении у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и пароксизмальной формой мерцательной аритмии (МА).

Материал и методы. Среди больных с ХСН были выделены две группы: 1-я (n=29) без пароксизмов МА и 2-я - 16 больных (34%) с приступами ПМА, в связи с чем в состав базовой терапии входил амиодарон в поддерживающей дозе 200 мг в сутки. Кроме того, все больные получали метопролол. Группы были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, ФК ХСН и стенокардии, исходной ЧСС. Обследование проводили 1 раз в 3 месяца.

Результаты. За время наблюдения у 42 пациентов из 45 (93%), наблюдалось уменьшение проявлений ХСН. У них отмечено достоверное снижение ФК с 2,0±0,6 до 1,5±0,5 (p<0,02). Из 30 пациентов с преходящей ишемией миокарда (приступы стенокардии и/или эпизоды ишемической депрессии сегмента ST) у 15 (50%) отмечалось уменьшение проявлений ишемии. В целом, в обследованной группе больных с ХСН отмечено снижение частоты регистрации ПМА с 31% до 15% через 1 год наблюдения, однако среди них были как случаи в группе с ПМА в исходе, так и появление приступов в 1-й группе больных (4 человека - 25%). Терапия амиодароном приводила как к снижению общего количества желудочковых экстрасистол (ЖЭ) в сутки (с 519±1588 до 280±514), так и уменьшению частоты ПОА (II-IV класса по Lown-Wolf). Из 15 человек с ПМА к 12 месяцу лечения они не регистрировались у 12 больных.. В группах больных с ХСН отмечено достоверное возрастание ФВ от исходного значения без изменений КДО и КСО. Cходная частота ПМА отмечена как в группе с высокой, так и сниженной фракцией выброса левого желудочка. Из приведенных в табл. данных видно, что у больных без пароксизмов МА на фоне проводимой терапии наблюдается нормализация длительности FiP к 6 месяцу наблюдения и увеличение амплитудных значений спектра Р зубца, хотя при обследовании на 4 этапе пробежки ПМА выявлены у 4 человек. Во 2-й группе значения FiP достоверно не менялись, а частота выявляемых на 4 этапе пробежек МА снизилась.

Таблица. Показатели зубца Р по данным ЭКГ ВР в динамике наблюдения у больных ХСН

 

1-я группа (без ПМА в исходе, n=29) 

 

I

II

III

IV

P-Q , мс

182,9 ± 9,0

179,7 ± 8,5

174,5 ± 10,8*

178,1 ± 10,0

P, мс

135,0 ± 4,0

130,7 ± 6,1

130,2 ± 4,3

128,4 ± 4,6

FiP, мкВ

140,1 ± 3,7

133,1 ± 2,2

129,5 ± 4,1*

129,9 ± 4,9

TotP, мкВ

3,1 ± 0,2

3,8 ± 0,6

4,0 ± 0,4*

3,7 ± 0,3

RMS20, мкВ

1,6 ± 0,4

2,1± 0,3

2,3 ± 0,4

2,1 ± 0,3

ППП, %

11/29 (38%)

9/29 (31%)

9/29 (31%)

12/29 (41%)

ПМА

0/29

-

-

4/29

 

2-я группа (с ПМА в исходе, n=16) 

 

I

II

III

IV

P-Q, мс

192,9 ± 9,8

190,3 ± 10,5

180,4 ± 7,8

182,0±10,0

P, мс

139,0 ± 5,8

138,7 ± 6,1

142,1 ± 4,3

141,4±4,6

FiP, мкВ

145,1 ± 4,7

142,7 ± 3,2**

144,2 ± 5,1

143,0±5,9

TotP, мкВ

3,0 ± 0,2

3,3 ± 0,6

3,8 ± 0,4*

3,0±0,8

RMS20, мкВ

1,5 ± 0,3

2,7 ± 0,3

2,7 ± 0,4

2,1± 0,4

ППП, %

10/16 (63%)**

10/16 (63%)**

12/16 (76%)**

12/16 (76%)**

ПМА

16/16

 

 

4/16

*- достоверность различий по сравнению с 1 этапом, **- по сравнению с аналогичным этапом в 1-й группе

При анализе динамики параметров ЭКГ ВР отмечено достоверное уменьшение TotQRSF к 6-му месяцу наблюдения в 1 группе, и повторное удлинение к 12 месяцу наблюдения. Частота выявляемых ПОА в 1 и 2 группах при первом и последнем обследовании существенно не менялась. В отличие от исходного состояния, когда показатель TotQRSF коррелировал с объемами сердца, через 6 месяцев терапии взаимосвязи между значениями КДО, КСО и TotQRSF выявлено не было, а через 12 месяцев вновь имелась корреляционная связь между КСО и TotQRSF (R=0,35, p<0,05). Отмечено, что из 6 человек с ППЖ к 6 месяцу они регистрировались у 4 человек. Отмечено появление 3 «новых» ППЖ, причем в 2 случаях это сопровождалось усилением или учащением приступов стенокардии. За время наблюдения ППЖ стабильно регистрировались у 2 (30%) пациентов, у 14 (46%) пациентов они не были обнаружены ни разу. Разделение больных ХСН на подгруппы в зависимости от динамики ишемических проявлений показало, что усиление проявлений ишемии (у 10 человек) способствовало «ухудшению» параметров ЭКГ ВР в виде удлинения TotQRSF с 109,8±15,1 мс до 115,4±15,9 мс (p<0,05) и LAS 40 c 36,0±10,1 мс до 43,5±11,2 мс. В то время как при отсутствии нарастания или уменьшении ишемических проявлений (у 19 человек) наблюдалось достоверное укорочение TotQRSF с 110,8±14,1мс до 106,4±12,1 мс (p<0,05). В исходном состоянии была выявлена положительная корреляционая связь между TotQRSF и КДО (r=0,34, p<0,05), а также TotQRSF и КСО (r=0,35, p<0,05).

Нами проанализированы все данные в зависимости от наличия антиаритмического эффекта через 6 месяцев терапии: группа А - с эффектом (n=32) и группа Б - без антиаритмического эффекта (n=13). В группе А добавление к основной терапии привело к снижению общего количества ЖЭ на 50% и более при полном устранении эпизодов ЖТ, в гр. Б - не выявлено уменьшения количества ЖЭ, сохранились имевшиеся и/или появились новые эпизоды ЖТ. В целом к концу наблюдения критерии значимого подавления или предотвращения желудочковой эктопии (противоаритмического эффекта) были достигнуты у 34 пациентов, что составило 73%. Оценка сократительной функции миокарда показала, что при разных вариантах терапии существенных различий в динамике показателей ФВ и объемов не выявлено Наилучшая динамика показателей отмечена к 6 месяцу терапии, в последующем динамики значений не выявлено. Отмечено, что комбинация амиодарона с метопрололом была почти в 2,5 раза эффективнее в предупреждении развития новых ПОА, хотя различия не достигали статистической значимости. Внутригрупповой анализ показал, что в обеих группах наблюдалась улучшение показателей ЭКГ ВР в виде снижения длительности и повышения амплитуды комплекса QRS к 6 месяцу наблюдения, в дальнейшем динамики не отмечено.

Ю.А. Бахматова, Л.И. Гапон, Т.И. Петелина

ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Тюменский кардиологический центр - филиал ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН, Тюмень, Россия

Цель исследования: изучить особенности показателей суточного профиля АД на основании данных суточного мониторирования АД (СМАД) у больных АГ в сочетании с ИБС по сравнению с аналогичными показателями у больных АГ в рамках метаболического синдрома (МС).

Материал и методы. В исследование включено 120 человек мужского и женского пола в возрасте от 30 до 60 лет с МС. Из них основную группу составили 82 пациента, страдающих АГ в сочетании с ИБС в рамках МС (АГ I-III степени, сахарный диабет (СД) 2 типа в состоянии хорошей и удовлетворительной клинико-лабораторной компенсации, абдоминальное ожирение (АО), ИБС, стабильная стенокардия напряжения (СН) II-III ФК). Группу сравнения представили 38 больных АГ в рамках МС (АГ I-III степени, СД 2 типа, АО). Пациенты обеих групп не имели достоверных различий по полу, возрасту, офисному АД, степени АГ, СД, АО. Суточный профиль АД оценивали по данным СМАД («Кардиотехника», «ИНКАРТ», Санкт-Петербург). Анализировали показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) во все временные интервалы суток, ЧСС, двойное произведение (ДП), индекс времени (ИВ) САД и ДАД, вариабельность АД (по стандартному отклонению от среднего значения АД), суточный индекс (СИ) САД и ДАД, величину и скорость утреннего подъема (УП) САД и ДАД.

Результаты. Анализ данных СМАД показал, что больные АГ и больные АГ в сочетании с ИБС в рамках МС не имели достоверных различий по уровню САД во все временные интервалы суток и средненочному ДАД. Достоверно более низкие значения среднесуточного (р<0,01) и среднедневного (р<0,05) ДАД зарегистрированы у больных АГ в сочетании с ИБС. Анализ ИВ, отражающего «нагрузку давлением» показал сходные изменения с показателями среднесуточных величин САД и ДАД в основной группе больных и в группе сравнения. Пульсовое АД, являющееся установленным фактором риска поражения «органов-мишеней» и независимым предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, у больных АГ в сочетании с ИБС оказалось достоверно более высоким в дневное время (р<0,05). Анализ среднесуточной ЧСС и ДП показал, что у больных АГ в сочетании с ИБС ЧСС во все временные интервалы суток статистически достоверно ниже (р<0,05), чем у лиц, страдающих АГ в рамках МС. Кроме того, у больных АГ в сочетании с ИБС выявлены достоверно более низкие значения среднесуточного ДП (р<0,01) и тенденция к снижению ДП в ночное время. При дальнейшем изучении показателей суточного профиля АД выявлено, что величины УП САД и ДАД в группах обследуемых больных достоверно не отличались, тогда, как скорость УП ДАД оказалась достоверно более высокой (р<0,01) у больных АГ в сочетании с ИБС, чем в группе сравнения. Кроме того, была выявлена тенденция к повышению скорости УП САД в основной группе больных, приближающаяся к уровню статистической значимости. Анализ данных СМАД показал, что больные обеих групп не имели достоверных различий по вариабельности и суточному индексу САД и ДАД.

Таким образом, рассмотрев данные суточного мониторирования АД в группе больных АГ в сочетании с ИБС по сравнению с группой больных АГ в рамках МС, отмечено, что наличие ИБС, стабильной стенокардии напряжения, привносит ряд особенностей в характеристику показателей суточного профиля АД и позволяет рассматривать данную категорию больных в качестве группы очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений, особенно в ранние утренние часы.

В.В. Бекезин, Л.В. Козлова

ВЛИЯНИЕ ПРОБЛЕМНО-ЦЕЛЕВОГО ОБУЧЕНИЯ НА СОСТОЯНИЕ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

ГОУВПО Смоленская государственная медицинская академия, Смоленск, Россия

Проблемно-целевое обучение (ПЦО) в последние годы достаточно широко используется в комплексном подходе к лечению хронической патологии у детей и подростков. Инсулинорезистентность и сопровождающая ее компенсаторная гиперинсулинемия у детей с метаболическим синдромом (МС) являются самостоятельными факторами риска кардиоваскулярной патологии.

Цель исследования - изучить влияние ПЦО на состояние сердечно-сосудистой системы (ССС) у детей и подростков с МС.

Материал и методы исследования. В исследование были включены 32 ребенка с (МС) в возрасте 11-16 лет, которые в зависимости от прохождения ПЦО были условно разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 18 детей с МС, не прошедших программное ПЦО. 2-ю группу составили 14 детей и подростков с МС, которые прошли 6-дневное ПЦО в условиях стационара. 1-я и 2-я группы были однородными по полу и возрасту. У всех детей для подтверждения МС определялись индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ), базальный уровень инсулина (ИРИ), индекс тощаковой инсулинорезистентности (НОМА-R), липидные фракции и мочевая кислота сыворотки крови; проводился пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Для эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования использовали ультразвуковой аппарат Sonos-100 фирмы Hewlett Packard (США). Уровень артериального давления (АД) оценивали по результатам суточного мониторирования (СМ) с использованием монитора «Кардиотехника-4000 АД» («ИНКАРТ», Санкт-Петербург). Индекс времени более 50% свидетельствовал о стабильной, а в диапозоне 25-50% - о лабильной АГ. Лабораторные и инструментальные методы исследования проводились в динамике через 3-6 месяцев после определения исходных показателей. Всем детям и подросткам с МС были рекомендованы гипокалорийное питание с учетом индивидуальных характеристик (возраста и пола) и дозированные физические нагрузки (лечебная физкультура). Медикаментозная терапия не проводилась.

Полученные результаты. У детей 1-й и 2-й групп исходные показатели метаболических и антропометрических параметров достоверно не различались между собой, как и исходные параметры, характеризующие состояние ССС (уровень АД, систолодиастолическая функция сердца, тип центральной гемодинамики). По данным СМАД у детей 2-й группы отмечалось достоверное снижение как среднесуточных показателей систолического (САД) и среднего АД (исходные параметры: САД=133,2±1,94 мм. рт. ст.; через 3-6 месяцев после обучения: САД=126,9±2,37 мм.рт.ст.; р<0,05), так и вышеуказанных показателей АД в дневные, и ночные часы. При этом, по данным СМАД, недостаточное снижение АД в ночное время (nondippers) и ночная гипертензия (night-peakers) регистрировались у детей 2-й группы через 3-6 месяцев после обучения в 1,91 раза реже, чем у детей 1-й группы. В связи с этим суточный индекс САД, являющийся одним из важных диагностических и прогностических критериев АГ, у детей 2-й группы через 3-6 месяцев после обучения в 1,68 раза был выше такового у детей, не прошедших программно-целевое обучение (через 3-6 месяцев: 1-я группа -5,7±0,11; 2-я группа-9,6±0,29; р<0,05).

Достоверная положительная динамика показателей АД подтверждалась и изменением структуры АГ у детей 1-й и 2-й групп в динамике через 3-6 месяцев. Так АГ (лабильная и стабильная) у детей прошедших ПЦО регистрировалась в 21,4% случаев, в то время как у детей 1-й группы в 38,8% случаев. По данным ЭхоКГ у детей 2-й группы в динамике через 3-6 месяцев регистрировалось увеличение скорости раннего трансмитрального потока (Е), соответствующего фазе быстрого наполнения левого желудочка (ЛЖ) в диастолу, уменьшение диаметра левого предсердия (ЛП=26,3±1,45 мм) и конечного диастолического объема ЛЖ (КДО=93,1±1,89 мл) по сравнению с детьми 1-й группы (ЛП=29,1±0,92 мм; КДОЛЖ=106,2±3,62 мл), что свидетельствовало о тенденции к нормализации диастолической функции миокарда у этих детей. При этом у детей и подростков с МС, прошедших ПЦО, в динамике отмечалось уменьшение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ: 62,1±2,12 г) и регистрировались достоверно более высокие показатели фракции выброса и фракции изгнания (FS=38,1±1,45%; EF=66,1±2,04%) по сравнению с аналогичными параметрами (ММЛЖ=68,3±1,71; FS=33,4±1,03%; EF=59,2±1,67%) у детей 1-й группы (р<0,05). Положительные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у детей 2-й группы отмечались на фоне улучшения антропометрических (до обучения - ИМТ=33,2±1,21 кг/м2; после обучения - ИМТ=30,1±1,26 кг/м2) и метаболических показателей. При этом у детей 2-й группы регистрировалось достоверное уменьшение параметра НОМА-R (до лечения - 6,9±0,41; после лечения - 4,2±0,52), что свидетельствовало о снижении тощаковой инсулинорезистентности. У детей же 1-й группы положительная динамика вышеотмеченных параметров была менее выраженной и в большинстве случаев недостоверной (р>0,05). Результаты проведенного анкетирования по изучению информированности детей о соблюдении не медикаментозных методов коррекции избыточного веса свидетельствовали о сохранении более высокого уровня исходных знаний через 3-6 месяцев после обучения у детей 2-й группы по сравнению с детьми 1-й группы (р<0,05). В связи с этим дети 2-й группы в 2,4 раза чаще (р<0,05) соблюдали полностью или частично гипокалорийную диету и адекватную физическую нагрузку, а также проводили психологическую коррекцию (аутотренинг).

Таким образом, программное ПЦО, используемое в комплексном лечении детей и подростков с МС, оказывает благоприятное влияние на состояние их ССС, что проявляется в динамике тенденцией к нормализации уровня АД и систоло-диастолической функции миокарда. Положительные изменения со стороны ССС были обусловлены более длительным соблюдением детьми, прошедшими ПЦО, принципов немедикаментозной коррекции избыточного веса, что сопровождалось уменьшением инсулинорезистентности.

В.В. Бекезин, Л.В. Козлова

СОСТОЯНИЕ СИСТОЛОДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

ГОУВПО Смоленская государственная медицинская академия, Смоленск, Россия

Инсулинорезистентность и сопровождающая ее компенсаторная гиперинсулинемия составляют основу патогенеза метаболического синдрома (МС) и являются самостоятельными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Цель исследования: изучить состояние систолодиастолической функции сердца у детей и подростков с МС в зависимости от уровня артериального давления (АД).

Материал и методы исследования. В исследование были включены 45 детей и подростков с МС в возрасте 11-16 лет, которые в зависимости от уровня АД были условно разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 20 детей: 8 - с лабильной артериальной гипертензией (АГ), и 12 - со стабильной АГ. 2-ю группу составили 25 детей и подростков с нормальным уровнем АД. 15 практически здоровых детей и подростков 11-16 лет без избытка массы тела и с нормальными уровнями АД и базальной инсулинемии были включены в контрольную группу. 1-я, 2-я и контрольная группы были однородными по полу и возрасту. У всех детей основной группы для подтверждения МС определялись индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ), базальный уровень инсулина (ИРИ), индекс тощаковой инсулинорезистентности (НОМА-R), липидные фракции и мочевая кислота сыворотки крови; проводился пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Для эхокардиографического (Эхо КГ) исследования использовали ультразвуковой аппарат Sonos-100 фирмы Hewlett Packard (США). Уровень артериального давления (АД) оценивали по результатам суточного мониторирования (СМ) с использованием монитора «Кардиотехника-4000АД» («ИНКАРТ» Санкт-Петербург). Индекс времени более 50% свидетельствовал о стабильной, а в диапозоне 25-50% - о лабильной АГ. Все дети основной группы получали гипокалорийное питание с учетом индивидуальных характеристик (возраста и пола) и дозированные физические нагрузки (лечебная физкультура). Гипотензивная и кардиотрофическая терапия не проводились.

Полученные результаты. У детей 1-й группы метаболические нарушения были максимально выражены и характеризовались более низким уровнем коэффициента утилизации глюкозы (КУГ); а также более высокими показателями ИРИ, НОМА-R, общего холестерина и мочевой кислоты. Выраженные метаболические сдвиги у детей 1-й группы регистрировались на фоне более высоких параметров ИМТ и ОТ (р<0,05). По данным СМАД у детей 1-й группы отмечались более высокие параметры систолического (САД) и среднего АД как среднесуточные (1-я группа: САД=134,2±1,76 мм рт.ст.; 2-я группа: САД=124,9±2,27 мм рт.ст.; р<0,05), так и в дневные, и ночные часы. Наиболее часто, по данным СМАД, недостаточное снижение АД в ночное время (nondippers) и ночная гипертензия (night-peakers) регистрировались у детей 1-й группы. Настораживает тот факт, что у 4 детей 2-й группы с нормальным уровнем среднесуточного САД регистрировался nondippers, что можно рассматривать как один из ранних факторов риска появления АГ. В связи с чем суточный индекс САД у детей с АГ в 2,17 раза был ниже такового у детей 2-й группы (2-я группа - 6,7±0,09; 1-я группа - 14,6±0,27; р<0,05), являясь одним из важных диагностических и прогностических критериев АГ.

Полученные ЭхоКГ результаты свидетельствовали о начальных признаках диастолической дисфункции уже у детей 2-й группы. Так снижение скорости раннего трансмитрального потока (Е), соответствующего фазе быстрого наполнения левого желудочка (ЛЖ) в диастолу (1-я группа: 0,91±0,011; 2-я группа: 0,93±0,027; контрольная группа: 1,05±0,035), свидетельствовало о недостаточной релаксации ЛЖ (р<0,05), очевидно, на фоне имеющихся метаболических нарушений со стороны миокарда. При этом у детей 2-й группы по сравнению с детьми контрольной группы регистрировалась только тенденция к увеличению левого предсердия (ЛП) и конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ. У детей же с АГ отмечалось достоверное увеличение диаметра ЛП (29,9±0,89 мм), КДО ЛЖ (91,6±1,91 мл) и массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ=69,9±1,67 г) по сравнению с детьми контрольной группы (ЛП: 26,1±1,44 мм; КДО ЛЖ: 105,2±3,51 мл; ММЛЖ=63,1±2,01 г), что свидетельствовало о дальнейшем прогрессировании диастолической дисфункции на фоне повышения АД. При этом у детей 1-й группы в 1,45 раза чаще, чем у детей 2-й группы, регистрировалась недостаточная сократительная способность миокарда. Об этом свидетельствовали более низкие показатели фракции выброса и фракции изгнания у детей с АГ (FS=33,2±1,04%; EF=58,4±1,64%) по сравнению с аналогичными параметрами (FS=37,9±1,04%; EF=65,3±1,64%) у детей контрольной группы (р<0,05).

Таким образом, особенностью функционального состояния сердца у детей и подростков с МС в зависимости от уровня АД является более высокий риск развития систолодиастолической дисфункции левого желудочка, обусловленной, очевидно, обменно-метаболическими сдвигами в миокарде и чрезмерной нагрузкой давлением у детей с АГ. Выявление признаков диастолической дисфункции у детей с МС еще до формирования АГ позволяет расценивать данное нарушение функции ЛЖ, как наиболее ранний диагностический признак поражения миокарда.

А. Беркович*, А. Бауер**, Р. Шнейдер#, П. Бартел#, Г. Грейс*, Г. Шнейдер*, Г. Питшнер*, Г. Шмидт#

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АУТОКОРРЕЛЯЦИИ RR-ИНТЕРВАЛА У ПОСТИНФАРКТНЫХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ СТЕНТА. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ISAR

*Клиника Керкхоф, Бад Наухейм, Германия; **Немецкий кардиологический центр, Мюнхен, Германия; #Клиника Изарс, Мюнхен, Германия

Несмотря на то, что исследование аутокорреляционной функции (АКФ) широко используется в анализе биологических сигналов, прогностическое значение аутокорреляционных параметров RR интервалов на смертность у постинфарктных больных неизвестно.

Целью данного исследования явилась оценка прогностического значения АКФ у постинфарктных больных, включенных в исследование ISAR.

Материал и методы. В исследование было включено 1455 больных (1150 мужчин в возрасте от 51 до 67 лет, с фракцией выброса левого желудочка (ФВ) от 46 до 63%, у 247 имелся сахарный диабет, 93% больных получали бета-адреноблокаторы. Всем больным проводилось 24-часовое холтеровское мониторирование (ХМ). Оценка RR интервалов проводилась с использованием программного обеспечения. До обработки сигнала средние значения RR оценивали с использованием адаптивного алгоритма. RR интервалы интерпретировали как артефакты при значениях > 2000мс или <300 мс и заменялись средней величиной предшествующего сокращения на синусовом ритме. АКФ характеризовалась двумя параметрами: 1) аутокорреляционный коэффициент RR интервала (rRR; т.е. корреляционный коэффициент между RRn и RRn+1), и 2) наклон регрессионной линии, приспособленной к отставанию АКФ (m), где m от 1 до 10 (аутокорреляционный наклон (АН)). Параметры rRR<0,5 и АН >-0,0025 рассматривались как отклонение от нормы. Первичной конечной точкой была общая смертность. Унивариантная ассоциация параметров со смертность анализировалась с использованием рангового теста и мультивариантного Кокс-регрессионного анализа. Кроме того, проведен анализ в подгруппе у 70 больных с ФВ левого желудочка <30% и у 286 больных с ФВ = 30-45%. Использовали также ROC-волновой анализ.

Результаты. В течение последующих 2,5 лет 70 больных умерли. У 21 из них ФВ = 30-45% и у 15 ФВ была менее 30%. rRR и АН (HR = 3,2, p<0,01, и HR = 5,4, p<0,001, соответственно) ассоциировались с увеличением смертности при унивариантном анализе. Мультивариантный анализ показал, что АН является независимым предиктором (HR=4,1, p<0.001) при ФВ <30% (HR=4,5, <0,001). При анализе в подгруппе АН отавался мощным предиктором общей смертности у больных с ФВ = 30-45% ((HR=4,5, p<0,001), но не являлся предиктором при ФВ <30%. Эти результаты согласовывались с ROC-анализом: в зоне, расположенной над АН - ROC-кривыми было 0,73 у всех больных, 0,75 у больных с ФВ=30-45%, и 0.55 у больных с ФВ <30%.

Заключение. Аутокорреляция является полезным инструментом для риск стратификации у постинфарктных больных с умеренно сниженной ФВ. Эти результаты необходимо проверить в дальнейшем проспективном исследовании.

Е.В. Бирюкова, И.М. Воронин

ВОЗМОЖНОСТЬ КОСВЕННОЙ ОЦЕНКИ СТРУКТУРЫ СНА ПО ДАННЫМ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ

Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, Тамбов, Россия

Целью данной работы явилось изучение особенностей сердечного ритма (СР) в разных стадиях ночного сна на основе сопоставления данных полисомнографии (ПСГ) и холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ХМ ЭКГ).

Материалы и методы. В исследование включено 24 здоровых юноши и девушки в возрасте 19-20 лет (19±0,5 лет), которым проводилась ночная ПСГ («Aurora PSG», Grass-Telefactor, США) с параллельным и синхронным 12-часовым ХМ ЭКГ («Кардиотехника 4000», Инкарт, Санкт-Петербург). Исследование проходило в 2 этапа: адаптационная ночь, результаты которой не учитывались, и ночь исследования. ВСР при ХМ ЭКГ оценивалась по пятиминутным участкам записи, лишенным артефактов. Автоматически рассчитывались частота сердечных сокращений (ЧСС), общая мощность спектра ритма сердца (tp, мс2), мощности в диапазоне до 0,04 Гц (VLF, мс2), 0,04-0,15 Гц (LF, мс2), 0,15-0,4 Гц (HF, мс2) и соотношение LF/HF. Спектральные составляющие LF и HF анализировались как в абсолютных значениях, так и нормализованных единицах (н.е.), которые автоматически рассчитывались по формулам LFн.е.=LF/(tp-VLF)*100% и HFн.е.=HF/(tp-VLF)*100%.

Результаты. Индивидуальный анализ тренда ЧСС с момента начала ПСГ и до ее окончания выявил его характерные особенности для разных стадий сна. В частности, быстрый сон характеризовался повышенной дисперсией СР, а глубокие стадии медленного сна (III и IV) - стабильным СР. Во II стадии медленного сна также наблюдался устойчивый СР, но с одиночными всплесками ЧСС во время телодвижений. Оценка ВСР показала, что во время сна наблюдалось достоверное (р<0,05) увеличение VLF, HF, HFн.е. по сравнению с бодрствованием, а значения LF/HF и LFн.е., наоборот, достоверно (р<0,05) понижались. Показатели ВСР по-разному изменялись в фазы сна. Так, минимальные значения tp, VLF, LF, LF/HF и LFн.е. отмечались в глубоких стадиях медленного сна. В быстром сне наблюдалось статистически значимое (р<0,05) увеличение этих показателей и уменьшение нормализованных значений HF при неизменной абсолютной мощности, причем tp и VLF превышали таковые при бодрствовании. При анализе ВСР во II и IV стадиях медленного сна, было обнаружено, что даже в пределах одной стадии показатели существенно различались, в зависимости от того, какая стадия предшествовала или следовала за ней. Так, во II стадии медленного сна минимальные значения LF/HF отмечались перед переходом к третьей стадии, т. е. по мере углубления сна, а максимальные - перед быстрым сном. В IV стадии сразу после третьей стадии NREM сна значения LF/HF были наиболее низкими. За пять минут до перехода в более поверхностные III и, особенно, II стадию происходило увеличение мощности в диапазоне LF и LF/HF. Таким образом, изменения ВСР во II и IV стадиях предшествовали электрокардиографической смене стадий сна. По мере нарастания глубины сна увеличивались парасимпатические влияния на сердечный ритм, перед переходом в более поверхностные стадии и быстрый сон отмечался рост симпатических влияний.

Заключение. СР и его вариабельность во время сна имеет четко выраженную ультрадианную структуру. В частности, IV стадия NREM сна характеризуется минимальными значениями tp, VLF, LF, LF/HF, LFн.е. и стабильной ЧСС. В REM сне, напротив, вышеперечисленные показатели ВСР максимальны, а на тренде ЧСС наблюдается высокая дисперсия СР. II стадия NREM сна занимает прмежуточное положение по показателям ВСР, значения которых ниже, чем в REM сне, но больше, чем в IV стадии. Кроме того, на пульсограмме эта стадия соответствует периодам стабильного ритма с одиночными всплесками ЧСС, а на ЭКГ - участкам с высоким содержанием эпизодов миграции водителя ритма по предсердиям. Выявленные особенности СР в разных стадиях ночного сна могут иметь важное прикладное значение для достаточно точного определения структуры сна на основе ХМ ЭКГ с анализом ВСР и ЧСС.

Л.Е. Бирюкова, Г.И. Арзамасцева

ЗНАЧЕНИЕ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ У БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Воронежский областной клинический консультативно- диагностический центр, Воронеж, Россия

В настоящее время в амбулаторной практике встречается все большее число пациентов после аортокоронарного шунтирования (АКШ). Диагностика нарушений сердечного ритма и проводимости, выявление болевой и безболевой ишемии, определение функционального класса (ФК) стенокардии необходима для оценки эффективности лечения и дальнейшей тактики ведения этой категории больных.

Целью настоящей работы явился анализ нарушений деятельности сердца у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и стабильной стенокардией после операции АКШ по данным холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ.

Материал и методы. Обследовано 24 пациента с диагнозом ИБС, состояние после АКШ. Все больные - мужчины в возрасте 44-74 лет (средний возраст 56 лет). Давность ИБС составила от 6 до 28 лет. 18 пациентов (75%) имели в анамнезе инфаркт миокарда, 6 (25%) - стенокардию III-IV ФК. Давность АКШ составила от 1 года до 8 лет. У 1 больного было наложено 6 шунтов, у 12 (50%) - 4 шунта, у 8 (30%) - 3 шунта, у 3-х - 2 шунта. Для проведения ХМ ЭКГ использовалась система «Кардиотехника 4000», «Инкарт» Санкт-Петербург.

Результаты исследования. При проведении ХМ только у 1 пациента не зарегистрировано нарушений ритма, проводимости и ишемических изменений сегмента ST-T. У 2-х выявлено нарушение проводимости в виде С-А блокады II степени, у 1 - A-V блокады II степени. Одиночные суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы в непатологическом количестве выявлены у 6 пациентов (25%). Желудочковая эктопическая активность, соответствующая высоким градациям в классификации Lown (4а, 4б, 5, ранние), выявлена у 6 пациентов (25%). Сомнительные эпизоды смещения сегмента ST зарегистрированы у 3-х пациентов. У 10 человек (42%) выявлены ишемические изменения сегмента ST, из них на безболевую ишемию приходится 50%. В среднем количество эпизодов болевой и безболевой ишемии составило 9,7±2,8, а их общая продолжительность за сутки 49,4±16,8. У 6 человек (25%) были жалобы на неприятные ощущения в области сердца в виде давящих болей, чувство жжения, а также жалобы на одышку, что можно расценивать как эквивалент боли.

Выводы: 1) анализ результатов ХМ ЭКГ наиболее значим для выявления сложных, в том числе бессимптомных, нарушений ритма и проводимости, болевой и безболевой ишемии миокарда у больных ИБС после АКШ; 2) у 67% больных после операции АКШ возобновляются приступы стенокардии, что объясняется прогрессированием коронарного атеросклероза, возможно окклюзией анастомозов; 3) ХМЭКГ позволяет оценить проводимое антиаритмическое и антиишемическое лечение, определить дальнейшую тактику ведения этой категории больных.

С.М. Богданова, С.Ю. Сапожникова

ЭЛАСТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ ИБС И ГБ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЯ СКОРОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ

Чувашский ГУ им. И.Н. Ульянова, МУЗ Вторая городская больница, Чебоксары, Россия

Цель: изучить скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и гипертонической болезнью (ГБ).

Материал и методы. Обследовано 86 больных, в том числе 46 страдающих ИБС, среди которых было 32 мужчины и 14 женщин и 40 больных ГБ, среди которых было 12 мужчин и 28 женщин. Средний возраст в группе больных ИБС составил 61,15±1,2 года, в группе страдающих ГБ 56,40±1,4 года. Все больные ИБС имели типичную стенокардию напряжения II-III ФК по классификации Канадского кардиологического общества, 15 из них перенесли инфаркт миокарда (ИМ). У включенных в исследование больных ИБС выявлены признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации NYHA: у 3 - I ФК, у 12 - II ФК, у 26 - III ФК и у 5 - IV ФК. Все больные ГБ имели признаки II-III стадий заболевания. По тяжести ГБ 5 пациентов были отнесены к 1-ой, 22 ко 2-ой и 13 к 3-ей степени. Сахарный диабет II типа в анамнезе имели 11 (24%) пациентов с ИБС и 13 (33%) с ГБ. Избыточная масса тела была выявлена у 28 (60%) больных ИБС и у 32 (80%) лиц с ГБ. Курили на момент обследования 19 (41%) и 6 (15%) больных ИБС и ГБ соответственно. Диагнозы были подтверждены клинической картиной заболевания, лабораторными и функциональными показателями. Все обследованные пациенты находились на базисной медикаментозной терапии, состоящей из бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, мочегонных в индивидуально подобранных дозах. СРПВ определяли в положении лежа при температуре в помещении 21-22°С на каротидно-радиальном (мышечный тип артерий) и каротидно-феморальном (эластический тип) сегментах. Запись сфигмограмм с сонной, бедренной и радиальной артерий осуществлялась с помощью поликардиографа «Mingograf-34» (Siemens-Elema). Расчет СРПВ проводился по общепринятым математическим формулам, полученные результаты сравнивались с должными величинами для здоровых лиц соответствующего пола и возраста.

Результаты: СРПВ по сосудам эластического типа у обследованных больных ИБС составила 8,95 м/с при расчетной величине 6,46 м/с, а по сосудам мышечного типа 7,88 м/с при расчетной величине 8,86 м/с. У больных ГБ СРПВ по сосудам эластического типа составила 8,97 м/с при расчетной величине 6,39 м/с, а по сосудам мышечного типа 9,68 м/с при расчетной величине 8,76 м/с. Таким образом, у больных ИБС имеет место значительное увеличение СРПВ по сосудам эластического типа при небольшом уменьшении данного показателя по сосудам мышечного типа. В то время как у больных ГБ СРПВ превышает норму как по сосудам мышечного, так и эластического типов.

Заключение: у больных ИБС имеет место преимущественное увеличение СРПВ по артериям эластического типа, она превышает расчетную возрастную величину более чем на 38%. При ГБ также преобладает увеличение СРПВ по артериям эластического типа превышая расчетную величину на 40%, тогда как этот показатель на артериях мышечного типа всего 4% превышает расчетную величину.

А.Г. Братухин, Г.И. Нечаева, В.Г. Демченко, И.В. Друк

ОЦЕНКА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ У РАБОТНИКОВ ОСНОВНЫХ ПРОФЕССИЙ ТЕПЛОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА

Омская государственная медицинская академия, Омск, Россия

Электрокардиография (ЭКГ) позволяет выявлять важные изменения ритма сердца, отражает увеличение мышечной массы левого желудочка, недостаточность венечного кровообращения и наличие кардиосклероза. У работающих с вредными условиями труда исследование позволяет выявить нарушения, характерные для воздействия вредных производственных факторов (нагревающий микроклимат, физические факторы, токсиканты, физические нагрузки) на систему кровообращения. Выявление у работающих в условиях комплексного воздействия многочисленных производственных факторов низкой интенсивности неблагоприятной динамики ЭКГ нарушений имеет большое значение для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Цель исследования - оценить характер ЭКГ изменений у работников основных профессий теплоэнергетического комплекса во время периодических медицинских осмотров.

Материал и методы исследования. ЭКГ в 12 отведениях проводилась 96 мужчинам и 44 женщинам, среди них операторы котельной (n=31), слесари (n=34), электрогазосварщики (n=22), машинисты (n=11), сливщики мазута (n=11), аппаратчики химической водоочистки (n=15), электромонтеры (n=16).

Полученные результаты. Подавляющая часть изменений, выявленных при электрокардиографии характеризуется нарушением функции автоматизма и проводимости, высокой частотой варианта нормальной ЭКГ - синдрома ранней реполяризации (СРР) желудочков. Частота ЭКГ нарушений увеличивается в возрастной группе 40-49 лет почти в 2,5 раза - 47,1, в сравнении с группой 30-39 лет, в частности, увеличивается количество лиц имеющих нарушения проводимости. В группе старше 49 лет показатель распространенности ЭКГ нарушений уменьшается до 30,0 на 100 работающих. Иная ситуация в стажевых группах, где высокие показатели ЭКГ нарушений наблюдаются у рабочих с малым стажем - 40,0, а у работников со стажем более 20 лет этот показатель уменьшается втрое и составляет 7,9 на 100 работающих. Обращает на себя внимание высокая частота нарушений проводимости - 35,0 на 100 работающих, номотопных аритмий - до 23,6, а также СРР - 25,0 на 100 работающих. Наибольшая частота ЭКГ изменений наблюдается у операторов котельной - 31,4 на 100 работающих. По частоте изменений им уступают слесари по ремонту котельного оборудования - 30,7, электрогазосварщики - 11,4 на 100 работающих. Частота ЭКГ изменений у аппаратчиков химической водоочистки, сливщиков мазута, машинистов насосных установок и электромонтеров не превышает 8,6 на 100 работающих. У отдельных лиц, имеющих в анамнезе острые нарушения коронарного кровообращения, стойкую с высоким уровнем артериального давления артериальную гипертензию, наблюдались признаки ишемии миокарда и увеличения его массы.

Заключение. У работников основных профессий теплоэнергетического комплекса изменения на ЭКГ представлены нарушениями ритма и проводимости. Чаще ЭКГ нарушения встречаются у операторов котельной и слесарей по ремонту котельного оборудования.

О.В. Бугун, В.С. Антонец, А.В. Зурбанов, В.В. Долгих

ХРОНОЗАВИСИМЫЕ АРИТМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПО ДАННЫМ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ

Клиника ГУ НЦ Медэкологии ВСНЦ СО РАМН, Иркутск, Россия

Метод суточного мониторирования (СМ) ЭКГ в настоящее время является неотъемлемой частью диагностического комплекса в современной кардиологии. Однако в педиатрической практике данный метод остается малодоступным и используется только при различных нарушениях, как явных так и скрытых, в результате чего до сих пор нет четкой грани между нормой и патологией в детской практике.

Цель работы: оценить роль вегетативной регуляции в формировании аритмий у детей и подростков.

Материалы и методы: на базе нашей клиники совместно с «Федеральным Детским Центром диагностики и лечения нарушений ритма сердца» проводится обследование детей и подростков, имеющих стандартную ЭКГ в пределах возрастной нормы, при отсутствии на момент проведения обследования острых и обострения хронических заболеваний, а также синкопальных состояний в анамнезе. Было обследовано 182 ребенка, из них 87 девочек и 95 мальчиков, в возрасте от 9 до 16 лет, с разбивкой на группы по возрасту и полу 9-11 лет (1 группа) и 12-16 лет (2 группа). Обследование проводилось с использованием аппаратно-компьютерного комплекса «Oxford Medilog Prima 3» методами ручной и автоматической дешифровки записи с последующей статистической обработкой.

Полученные результаты. Не было выявлено достоверных различий по максимальным, минимальным и средним значениям ЧСС с общепринятыми нормами. Максимальная продолжительность пауз за счет синусовой аритмии в 1 возрастной группе составила: 1367,7±150,6 мс. у мальчиков и 1313,0±105,8 мс. у девочек, а во 2 возрастной группе продолжительность пауз составила 1428,2±173,5 мс., у мальчиков и 1314±163,0 мс., у девочек, что также укладывается в нормативные показатели. Во всех группах были зарегистрированы эпизоды миграции водителя ритма с преобладанием в мужской когорте (1 группа 75,0% у мальчиков и 36,3% у девочек; 2 группа 66,6% у мальчиков и 50% у девочек), короткие участки замещающего ритма до 5-7 кардиоциклов (1 группа мальчики - 12,5% и девочки - 18,1%; 2 группа мальчики - 30,7% и девочки - 46,1%). Единичные эпизоды синоатриальной блокады II степени 1 типа встречались: в 1 группе у мальчиков - 5,0%, у девочек - 7,4%; во 2 группе у мальчиков - 8,9%, у девочек - 8,2%. Атриовентрикулярная блокада (АВБ) I степени была зарегистрирована во 2 группе в 3,2% случаев у мальчиков и 3,8% у девочек. У 1,7% мальчиков 2 возрастной группы были зарегистрированы единичные эпизоды АВБ II степени типа Мебиц 1.

Заключение: выявленная нами вагозависимая природа зарегистрированных ЭКГ феноменов отражает дисбаланс вегетативной нервной системы в ее влиянии на работу сердца в указанных возрастных группах. СМ ЭКГ является наиболее информативным методом диагностики хронозависимых аритмий и должна широко применяться в педиатрической практике.

О.В. Бугун, В.С Антонец, А.В. Зурбанов, В.В. Долгих

ПАРАМЕТРЫ ИНТЕРВАЛА QT ПО ДАННЫМ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

ГУ НЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, Иркутск, Россия

Цель: скрининг-исследование здоровых детей, не имеющих жалоб, с вариантом возрастной нормы на стандартной электрокардиограмме (ЭКГ). Исследование проводилось в рамках научной работы по определению региональных нормативов продолжительности интервала QT по данным суточного мониторинга (СМ) ЭКГ.

Материал и методы: нами было обследовано 102 ребенка, из них 57 девочек и 45 мальчиков, в возрасте 9-16 лет, соответственно 9-11 лет (1 группа) и 12-16 лет (2 группа). Исследование проводилось с использованием аппаратно-компьютерного комплекса «Oxford Medilog Prima 3», с последующей ручной (значения QT мин., QT макс.) и автоматической (QT, QTp, QTc) обработкой полученных данных.

Результаты. Методом автоматического анализа были получены следующие среднесуточные показатели интервала QT: в 1 группе у мальчиков продолжительность интервала QT составила 330,8±32,3 мс., QTp 271,3±24,8 мс. и QTc 386,1±18,6 мс.; в той же группе у девочек продолжительность интервала составила QT 318,0±20,4 мс., QTp 268,3±23,5 мс., QTc 393,6±15,2 мс. Во 2 группе у мальчиков были получены следующие значения: QT 319,4±22,6 мс., QTp 262,1±23,5 мс., QTc 374,2±15,9 мс.; у девочек QT 327,7±24,4 мс., QTp 269,2±25,2 мс., QTc 384,3±19,3 мс. При дальнейшей ручной обработке суточной записи ЭКГ были определены минимальные и максимальные значения интервала QT. Минимальные значения интервала QT в 1 группе: 302,3±43,8 мс. у мальчиков и 278,6±27,8 мс. у девочек; во 2 группе минимальный интервал QT у мальчиков 282,4±22,7 мс. и 298,0±28,3 мс. у девочек. Максимальная продолжительность интервала QT в 1 группе: 441,6±34,7 мс. у мальчиков и 400,0±37,2 мс. у девочек. Во 2 группе максимальный интервал QT у мальчиков 416,6±30,0 мс. и у девочек 423,0±30,0 мс.

Заключение: минимальные и максимальные значения интервала QT, а также среднесуточные показатели автоматического анализа у обследованных детей и подростков сопоставимы с нормативными показателями, разработанными Федеральным Детским Центром диагностики и лечения нарушений ритма сердца (Москва). Таким образом, можно утверждать, что достоверные региональные различия параметров интервала QT отсутствуют.

М.В. Бурматнов, Я.С. Васильцев, М.Д. Цыгольник, М.В. Колодина

БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА БЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ИБС

Томский военно-медицинский институт, ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН

В последние десятилетия к проблеме безболевой ишемии миокарда (ББИМ) наблюдается повышенный интерес, что обусловлено большой распространенностью этого феномена и указаниями на неблагоприятное прогностическое значение ББИМ у больных ИБС и лиц без клинических проявлений ИБС, но имеющих факторы риска (ФР) этого заболевания. Особое место среди ФР ИБС занимают артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа), которые сами по себе приводят к поражению других органов и систем.

Целью работы было изучить роль эссенциальной АГ и СД 2 типа в развитии ББИМ и определить взаимосвязь структурных изменений головного мозга, гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), а так же кардиальной автономной нейропатии (КАН) с ББИМ.

Материал и методы. Исследование проводилось у двух групп пациентов. В первую группу были включены 45 человек с отсутствием клинических и анамнестических данных свидетельствующих об ИБС, наличием в качестве основного заболевания эссенциальной АГ I-III степени, отсутствием явных клинических проявлений органических поражений органов-мишений (инсульт, стенозирующий атеросклероз коронарных и сонных артерий, хроническая почечная достаточность); отсутствием эндокринных заболеваний. Во вторую группу были включены 52 человека с наличием документально подтвержденного СД 2 типа продолжительностью не менее 3 лет, отсутствием клинических и анамнестических данных свидетельствующих об ИБС. Методы исседования: суточное мониторирование (СМ) ЭКГ, СМАД, эхокардиография, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, определялись показатели углеводного и липидного обменов. К МРТ-признакам гипертензивной энцефалопатии относили: нарушение ликвородинамики (НЛД), которое констатировалось при превышении линейных размеров ликворопроводящих структур; внутричерепную гипертензию (ВЧГ), в том числе лейкоараиоз или перевентрикулярный отек, расширение борозд коры и нарушение дифференциации белого и серого вещества головного мозга; участки цереброваскулярной ишемии, которые подразделяли на лакунарные инфаркты (ЛИ) и фокальные повреждения белого вещества (ФПБВ). При диагностике КАН применялись общепринятые неинвазивные функциональные тесты для оценки активности вегетативной нервной системы. Пациенты с двумя и более положительными тестами оценивались как имеющие КАН.

Результаты исследования и их обсуждение. По данным СМ ЭКГ ББИМ была обнаружена у 26,7% больных АГ и у 32,7% больных СД 2 типа. Всего было зарегистрировано 34 эпизода ББИМ у больных первой группы и 45 эпизодов у больных второй группы. Суммарная суточная продолжительность депрессии сегмента ST у одного больного в обеих группах не превышала 30 мин, количество эпизодов варьировало от 1 до 6 в сутки. В 66% всех случаев появление ББИМ было связано с физической нагрузкой. Максимальная частота регистрации эпизодов ББИМ соответствовала дневному времени суток, т.е. периоду наибольшей активности пациентов как физической, так и психоэмоциональной.

Особенностью группы больных АГ с эпизодами ББИМ явилось преобладание пациентов с НЛД 2 степени, с тремя ФПБВ мозга, которые преимущественно локализовались в области базальных ганглиев, наличием тесных положительных корреляционных связей между степенью НЛД (r=0,38, р=0,022), количеством ФПБВ (r=0,40, р=0,002) и суммарной суточной продолжительностью ББИМ, выраженной гипертензивной энцефалопатией, которая также коррелировала с суммарной суточной продолжительностью и продолжительностью одного эпизода ББИМ. Все пациенты с эпизодами ББИМ имели ГЛЖ различной степени выраженности. Большинство показателей, характеризующих ГЛЖ, были выше в группе больных с ББИМ, так же в этой группе величины среднесуточного, дневного систолического АД и среднесуточного индекса времени систолического АД оказались больше. Результаты корреляционного анализа показали, что ББИМ имела связи различной степени выраженности с увеличением массы миокарда ЛЖ, и с уровнем дневного и суточного систолического АД.

Кардиальная автономная нейропатия (КАН) по данным тестов была выявлена у 53,8% больных СД 2 типа. Среди больных с кардиальной автономной нейропатией ББИМ встречалась в 46,4% случаев, у больных без КАН ББИМ диагностировалась значительно реже - в 8% случаев (c2=3,94; р=0,045). Показатели СМ ЭКГ в обеих группах практически не отличались друг от друга за исключением средней пороговой ЧСС, которая была выше у больных с КАН, что можно объяснить исходной тахикардией покоя, характерной для таких больных. При проведении корреляционного анализа выявлена прямая связь между значениями функциональных тестов и показателями мониторирования ЭКГ в группе больных с ББИМ и с КАН. У больных с КАН сочетающейся с ББИМ по сравнению с больными с КАН без ББИМ продолжительность заболевания СД 2 типа, уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности были значительно большими. Кроме того в этой группе отмечалось преобладание количества лиц с ЭКГ признаками гипертрофии миокарда левого желудочка (c2=5,17; р=0,023), а так же количества пациентов с 3-4 осложнениями сахарного диабета (c2=5,03; р=0,025). Анализ распределения больных по количеству положительных тестов обнаружил, что количество пациентов с 3-4 положительными тестами было больше среди лиц с ББИМ. Сравнение средних величин показателей функциональных тестов в группах больных СД 2 типа с КАН и ББИМ и больных СД 2 типа с КАН без ББИМ выявило большую выраженность всех четырех тестов в 1-й группе. В целом для больных с КАН, сочетающейся с ББИМ, по сравнению с больными с КАН без ББИМ были характерны выраженные нарушения липидного обмена, большее количество осложнений СД, значительные нарушения вегетативной иннервации, а так же большая продолжительность заболевания СД.

Выводы. В формировании ББИМ у больных АГ определенное значение, по-видимому, имеют структурные изменения головного мозга, такие как нарушение ликвородинамики, ишемические повреждения белого вещества мозга. Больным эссенциальной АГ без клинических признаков ИБС, имеющих выраженные степени гипертензивной энцефалопатии оправдано проведение комплекса диагностических мероприятий с целью выявления ББИМ. Поскольку кардиальная автономная нейропатия у больных СД 2 типа достаточно частое явление, в комплекс клинических исследований этой категории больных (в первую очередь со стажем заболевания более 10 лет и двумя и более основными факторами риска ИБС) следует ввести общепринятые тесты для диагностики КАН и в дальнейшем поиск ББИМ, как скрытой формы ИБС, что позволит своевременно проводить превентивные мероприятия, снижающие риск острой коронарной недостаточности. Такие больные должны быть объектом динамического наблюдения не только эндокринологов, но и кардиологов.

В.И. Валеева, Т.Н. Енина, С.В. Петрик, Е.А. Кабова, Н.В. Шанаурина, С.В. Шалаев

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСЛОЖНЁННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА, С ПРИМЕНЕНИЕМ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК В УСЛОВИЯХ ВОДНОЙ ИММЕРСИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧИЙ РЕАКЦИИ НА АКТИВНУЮ ОРТОСТАТИЧЕСКУЮ ПРОБУ.

ФГУ «Центр реабилитации ФСС РФ «Тараскуль», Тюмень

Существенную дополнительную информацию при определении функционального состояния организма, позволяющую оценить реактивность автономной нервной системы и вегетативное обеспечение организма, можно получить при проведении функциональных проб. Активная ортостатическая проба (АОП) является тестом, характеризующим преимущественно симпатическую нервную систему. В норме в ответ на АОП у здоровых людей чаще всего происходит возрастание мощности в LF- диапазоне, а сниженный ответ при АОП может указывать на истощение резервных механизмов регуляции.

Цель работы: оценить эффективность реабилитационных мероприятий с применением физических тренировок (ФТ) в условиях водной иммерсии у больных, перенесших осложнённый инфаркт миокарда (ИМ), в зависимости от различий реакции на АОП.

Материал и методы. В исследование включено 154 мужчины, перенесших осложнённый ИМ, в возрасте от 28 до 60 лет (средний возраст от 50±0,5 лет), в среднем через 44±1,6 дней от развития заболевания. Всем пациентам проводилась комплексная программа реабилитации, включавшая медикаментозную терапию, сухие углекислые ванны, ЛФК и дозированную ходьбу. Больные были разделены на 2 группы: I группа (n=105) - с повышением мощности в LF-диапазоне при АОП, в том числе 62 больных из основной группы, в реабилитации которой применялись ФТ в условиях водной иммерсии и 43 больных из контрольной группы. II группа (n=48) - со снижением мощности в LF- диапазоне, в том числе 29 больных из основной и 19 из контрольной группы. Группы не различались по клинико-функциональным характеристикам. В динамике оценивали функциональные показатели по данным нагрузочных тестов, ЭхоКГ, временные и спектральные показатели ВРС в покое и при АОП.

Результаты. При оценке ТФН по данным теста с 6-минутной ходьбой в подгруппах I группы отмечалось достоверное увеличение проходимого расстояния: в основной группе с 435±8,4 м до 476±8,0 м (p=0,010); в контрольной группе с 418±12,6 м до 450±11,6 м (p=0,015). Во II группе не отмечалось статистически достоверной динамики ТФН в ходе восстановительного лечения. По данным ЭхоКГ обеих подгруппах I группы отмечалось достоверное увеличение ФВЛЖ: в основной группе с 47±0,7% до 51±0,7% (p=0,01), в контрольной группе с 49±0,8% до 51±0,7% (p=0,02). Во II группе значимых изменений сократительной функции ЛЖ не выявлено. При анализе ВРС в покое в основной подгруппе II группы в динамике произошло увеличение значений VLF с 449±100,0 мс2 до 636±85,5 мс2 (p=0,041); LF с 249±78,4 мс2 до 461±105,0 мс2 (p=0,01) и уменьшение HF с 296±86,9 мс2 до 200,0±49,0 мс2 (p=0,02) без статистически значимого изменения TP (p=0,055). В подгруппе контроля в покое так же произошло снижение вагусных влияний на синусовый ритм, сопровождающееся снижением значений HFnu с 58±4,2 до 37±2,9 (p=0,015) и повышением LFnu с 42±4,2 до 63±2,9 (p=0,01). При сравнительном анализе значений ВРС между группами в основной группе стали еще ниже показатели, характеризующие вагусную активность: RMSSD (p=0,049) и HF (p=0,046).

При анализе параметров ВРС в условиях АОП в основной подгруппе I группы в динамике улучшились показатели, характеризующие парасимпатическую активность: RMSSD с 16,4±0,8 мс до 21,2±2,4 мс (p=0,011), pNN50% с 1,4±0,2 до 4,2±1,7 (p=0,027). При анализе спектральных показателей в основной подгруппе увеличилась TP с 1723,7±264,4 мс2 до 2107,2±256,8 мс2 (p=0,034) и составляющие спектра VLF с 1007,7±161,3 мс2 до 1231,5±256,4 мс2 (p=0,034); LF с 435,7±69,0 мс2 до 508,9±69,4 мс2 (p=0,005). Различия в значениях других показателей ВРС при выполнении АОП не достигали уровня статистической значимости.

Таким образом, реабилитационные мероприятия с применением ФТ в условиях водной иммерсии у больных, перенесших осложненный ИМ с сохранённым вегетативным обеспечением, ответивших повышением LF при АОП, сопровождаются улучшением функциональных показателей сердечно-сосудистой системы, повышением ТФН, улучшением насосной функции ЛЖ и повышением ВРС в сторону парасимпатической активности вегетативной нервной системы. Среди больных со снижением показателя LF при АОП не было выявлено существенной динамики ТФН и ФВЛЖ, отмечено ухудшение вегетативного статуса, что может быть признаком последующего неблагоприятного прогноза ИБС.

А.К. Вахрушев, Н.К. Ларютенко, О.А. Васильева, М.Ю. Янкин

КОМПЬЮТЕРНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ЗУБЦОВ И СЕГМЕНТОВ НА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЕ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

ГОУ ДПО НГИУВ МЗ и СР РФ, Новокузнецк, Россия

Цель исследования: оценка возможностей электрокардиографии (ЭКГ) для диагностики состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ) в процессе лечения артериальной гипертензии (АГ).

Материал и методы исследования. Обследовано 85 больных с АГ (24 мужчины, 61 женщина). Средний возраст - 60±9,67 лет. Больные исходно не получали лечения, затем подбиралось от 1 до 5 препаратов (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, агонисты имидазолиновых рецепторов, альфа-адреноблокаторы и диуретики). В течение от 1-го месяца до 3 лет проводилось гипотензивное лечение и динамическое ЭКГ исследование. Всего было проанализировано 624 ЭКГ. В качестве контрольной группы были взяты 39 здоровых лиц. У больных на исходной ЭКГ по 12 отведениям оценивалась выраженность гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ). В отведении V6 с помощью специальной программы на персональном компьютере измерялись площади зубцов желудочкового комплекса qRs, зубца Т и площадь депрессии сегмента ST в мВ·мс, затем рассчитывался индекс зубца Т (ИТ) по формуле ИТ=площадь зубца Т/площадь комплекса qRs. В динамике у всех больных в отведении V6 измерялся корригированный интервал QTc по формуле QTc=QT/ЦRR. Статистическая обработка данных проводилась с помощью «MS-Excel» с использованием стандартных методов вариационной статистики с определением средних величин (M±m), достоверности различий по критерию Стьюдента (при р<0,05 различия считались достоверными) и коэффициента корреляции (r). Из исследования исключались больные с блокадами ножек пучка Гиса. При пароксизмальной фибрилляции предсердий ЭКГ оценивались вне пароксизмов и не на фоне приема амиодарона.

Результаты исследования. ГЛЖ оценивалась по ЭКГ в баллах и выявлена у 10 (12%) больных. ИТ у больных в среднем равнялся 0,523±0,24, что было достоверно меньше, чем у здоровых лиц (1,25±0,13; р<0,01). Уменьшение ИТ свидетельствовало об электрическом ремоделировании миокарда ЛЖ у большинства больных с АГ. Признаки ГЛЖ не коррелировали с величиной ИТ. Положение сегмента ST в отведении V6 в среднем составляло -4,57±0,65 мВ·мс. При этом его депрессия выявлена у 62 (72,9%) больных. Наличие даже незначительной депрессии сегмента ST, как правило, наблюдалось у пациентов с типичными или атипичными клиническими признаками коронарной недостаточности. У меньшей части пациентов - у 20 (23,5%) больных сегмент ST фиксировался на изолинии, только у 3-х больных был незначительный подъем (без последующей динамики). При исходном осмотре больные не получали гипотензивной терапии, при этом величина систолического АД в среднем равнялось 172,6±3,4 мм рт.ст, диастолического - 98,3±1,8 мм рт.ст., среднего - 123,2±2,2 мм рт.ст. В процессе лечения среднее АД у 68 (80%) больных снизился на 24,4±1,44 мм рт.ст., у остальных 17 (20%) в результате резистентности к медикаментам или низкой приверженности больных к лечению происходило эпизодическое его повышение на 24,4±1,44 мм рт.ст.

Величина QTc колебалась от 0,346 до 0,512 (в среднем 0,41±0,004) и не имела четкой прямой связи со степенью АГ. Был проведен анализ динамики величины QTc у каждого пациента. При этом у 41 больного отмечено уменьшение данного показателя в процессе лечения. Такие пациенты были выделены в подгруппу с благоприятной динамикой интервала QTc, в то время как у других больных не наблюдалось или выявлялась небольшое увеличение интервала QTc, т.е. его неблагоприятная динамика. В обеих подгруппах мы рассмотрели выраженность депрессии сегмента ST. При этом в подгруппе с благоприятной динамикой интервала QTc средняя величина депрессии сегмента ST составляла -5,5±0,72 мВ·мс и была достоверно больше, чем в подгруппе с неблагоприятной динамикой интервала QTc (-3,56±0,48 мВ·мс, p<0,05).

Заключение. Показатель отношения площади зубца Т к площади комплекса qRs отражает процессы ремоделирования левого желудочка у больных с АГ. Динамическое уменьшение интервала QTc в отведении V6 на ЭКГ в процессе лечения является методом объективной оценки эффективности гипотензивной терапии.

С.В. Вдовенко, В.А. Кузнецов, Д.В. Криночкин, И.П. Зырянов, М.В. Семухин, Е.А. Доний

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ АОРТЫ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Филиал ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», Тюмень, Россия

Проблема ранней неинвазивной диагностики атеросклероза актуальна и трудноразрешима. Изменение морфо-функциональных свойств аортальной стенки вследствие пропитывания форменными элементами крови, пролиферации мышечных клеток, фиброза и кальцификации ведет к ее утолщению и снижению эластичности. Была предложена попытка количественно оценить выраженность атеросклеротических изменений сосудистой стенки при помощи уравнения Moens-Korteweg, описывающего распространение пульсовой волны в сосуде эластического типа. Показатель ЕН, рассчитанный из уравнения и условно названный как «специфический эластанс» («specific elastance»), служит критерием тяжести атеросклероза, и его увеличение свидетельствует о более выраженных атеросклеротических изменениях артерий. Также для оценки состояния артерий используется показатель площади артериальной стенки.

Материал и методы. С помощью трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ), включая допплер-эхокардиографическое исследование (ДЭхоКГ) нами было обследовано 73 мужчин (средний возраст 52,0±0,85 года), с расчетом показателя ЕН и площади стенки аорты (Sao) для каждого пациента. Всем пациентам проводилась коронароангиография (КАГ), оценивались данные клинического обследования. Результаты. Была выявлена прямая корреляционная зависимость показателя ЕН с возрастом (R=0,29, р=0,01) и количеством пораженных артерий по данным КАГ (R=0,39, р=0,001). Ультразвуковые признаки атеросклероза аорты соответствовали более высокому значению ЕН по сравнению с пациентами не имеющими этих признаков (1,71±0,12 и 0,18±0,10, р=0,014). Показатель ЕН был достоверно ниже у пациентов злоупотребляющих алкоголем (1,14±0,15 и 1,65±0,10, р=0,039). По данным КАГ показатель ЕН был более высоким у больных с гемодинамически значимым (>75% просвета) атеросклерозом одной или более крупных коронарных артерий (1,75±0,12 и 1,26±0,15, р=0,01). У пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий показатель ЕН был достоверно выше по отношению к пациентам с однососудистым поражением (1,98±0,20 и 1,42±0,17, р=0,03). Из показателей клинического обследования более высокий функциональный класс стенокардии и нарушения ритма, выявленные по ЭКГ соответствовали и более высокому значению ЕН (R=0,31, р=0,027) и (1,70-0,12 и 1,22-0,12, р=0,04). При расчете Sao была выявлена прямая корреляционная зависимость этого показателя с количеством пораженных артерий по данным КАГ (R=0,34, р=0,004). Показатель Sao был достоверно выше у пациентов с гемодинамически значимым (>75%) атеросклерозом одной или более коронарных артерий по отношению к пациентам без признаков атеросклероза коронарных артерий (230,31±9,54 и 157,55±13,29, р<0,001, соответсвенно).

Таким образом, величина ЕН и площадь аортальной стенки отражает выраженность коронарного атеросклероза. Оценка этих показателей может использоваться для неинвазивной диагностики атеросклеротических изменений артериального русла.

Ю.Л. Веневцева, А.Х. Мельников, Л.Н. Нижник, Т.А. Гомова

АКТИВНЫЙ ОРТОСТАЗ В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗЕРВОВ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Тульский ГУ, Клинико-диагностический центр Тульской областной больницы, Тула, Россия

Увеличение числа детей с синкопальными состояниями делает актуальной проблему комплексной диагностики, включающей, как правило, и рутинную ЭхоКГ. Кроме того, в последнее время растет интерес к изучению взаимосвязи нарушений ритма и проводимости с морфофункциональными особенностями сердца.

С целью исследования особенностей внутрисердечной гемодинамики на активный ортостаз (через 10-20 с после перехода в вертикальное положение) 85 детям и подросткам 10-15 лет обоего пола, не имеющих признаков органического поражения сердца, проведена ЭхоКГ (Acuson 128XP/10). В зависимости от характера движения клапанов все дети были разделены на подгруппы: без клапанных дисфункций (n=6), с ПМК (n=7), с ПТК (n=10), с регургитацией на легочной артерии (РЛА, n=9), с ПМК+РЛА (n=7), с ПТК +РЛА (n=11), с ПМК+ПТК (n=10), с ПМК+ПТК+РЛА (n=15) и с пролапсом аортального клапана (ПАК, n=10). Наиболее адекватная реакция наблюдалась в группе детей без клапанных дисфункций (КД): умеренно укорачивалась длительность сердечного цикла с 0,83±0,01 до 0,74±0,01 с., а число изменившихся гемодинамических параметров (снижение скорости раннего (Е) наполнения обоих желудочков, наполнения левого предсердия в устье легочных вен в диастолическую фазу и E/A ПЖ, а также увеличение отношения потоков в систолу/диастолу в легочных венах) было меньше, чем в других группах.

В положении стоя снижается средняя (полусумма систолической и диастолической) скорость потоков в устье верхней полой вены: в группе без КД на 15,6%, в группах с ПАК и при ПМК+ПТК+РЛА на 14,8%, при ПТК - на 11,1%, ПТК+РЛА - на 8,8% , при РЛА - на 7,8%, при ПМК - на 3% и не менялась при ПМК+РЛА. Интересно отметить, что при ПМК+ПТК скорость потоков в устье ВПВ возрастала на 13,8% главным образом за счет увеличения скорости диастолического наполнения ПП. В условиях сниженного венозного возврата достаточный ударный объем ПЖ обеспечивается увеличением скорости его позднего (предсердного) наполнения: больше всего - на 56% - при ПМК+ПТК+РЛА, на 42% - при ПМК+РЛА, на 16,8% - при ПТК, на 16% - в группе без КД, на 6,7% - при ПМК, на 2,1% - при ПТК+РЛА. Вместе с тем у детей с ПМК+ПТК и с изолированной РЛА скорость предсердного наполнения снижается соответственно на 8,2 и 9,2%. Как видно, наиболее выраженно гемодинамическая активность ПП возрастает у детей с исходными ПМК+ПТК+РЛА и ПМК+РЛА (т.е. при сочетании ПМК и РЛА). По нашим данным, скорость потока в ЛА снизилась почти во всех группах: на 5,8% (без КД) - 19,1% (при РЛА). У детей с ПМК+РЛА скорость потока в ЛА незначительно (на 3,7%) возросла. В положении стоя значительно изменяется гемодинамика и в левых камерах: на 20,5-30,3% падает скорость раннего наполнения ЛЖ у детей всех групп. В то же время характер динамики скорости позднего наполнения ЛЖ неоднозначен. Так, если у детей без КД она снижается на 6% и не меняется при ПМК, то во всех остальных группах - возрастает. Наиболее существенно - у детей с мультиклапанным пролабированием - при ПМК+ПТК+РЛА (на 28%), а также при РЛА (на 22,5%) и ПТК+РЛА (на 21,6%), т.е. у детей с РЛА. Наиболее существенное повышение инотропной функции ЛП наблюдается у детей с исходной РЛА, которая в положении стоя чаще всего исчезала.

Скорость выброса в аорту можно расценивать как показатель эффективности функционирования сердца в измененных условиях. В положении стоя она снижалась на 12-27% во всех группах - у детей без КД - на 23,5%, при ПМК - на 24,6%, при ПТК - на 12%, при РЛА - на 24,6%, при ПМК+РЛА - на 26,9%, при ПТК+РЛА - на 20,7%, при ПМК+ПТК - на 11,7%, при ПМК+ПТК+РЛА - на 15,1% и при ПАК - на 25,2%. Самая низкая скорость потока в Ао в положении стоя наблюдалась у детей с ПМК+РЛА - 69,1±3,9 см/с. Наличие или появление незначительной приклапанной регургитации на створчатых клапанах представляется в диагностическом отношении очень важным фактом. Так, оказалось, что у детей с сохраняющейся в положение стоя регургитацией на ТК (что отмечено в 36% при ПТК+РЛА, в 40% - при сочетанном ПМК+ПТК или ПМК+ПТК+РЛА) более выраженно измененялись скорости потоков как в правых, так и в левых отделах сердца. Следует отметить, что у 15-20% детей в положении стоя появляется регургитация на ТК, отсутствующая при стандартном исследовании. Иногда у детей с ПМК регургитация на МК возникала только в положении стоя. Вместе с тем в 43% случаев у детей с ПМК в ортостазе появляется регургитация не на МК, а на ТК, при этом резко снижалась скорость потока в ЛА и Ао. Представляется существенным, что это наблюдается у детей с ПМК без жалоб на головокружение при перемене положения тела, что можно расценивать как ранний признак снижения функциональных резервов адаптации. Критериями адекватности физиологической реакции реакции на активный ортостаз у детей и подростков мы считаем снижение скорости потока в Ао не более чем на 25% (в абсолютных цифрах - не ниже 70 см/с), отношение E/A обоих желудочков в ортостазе больше 1,25 (т.е. умеренное повышение гемодинамической активности обоих предсердий, вызыванных инотропными влияниями), а также отсутствие регургитации на створчатых клапанах.

Таким образом, характер реакции на ортостаз у детей зависит от исходного типа гемодинамики и характера кинетики клапанов, что указывает на возможность использования этой пробы для оценки функциональных резервов ребенка, а также различную диагностическую значимость КД в прогнозировании возможных синкопальных состояний, в том числе связанных с нарушениями ритма.

Ю.Л. Веневцева, А.Х. Мельников, О.С. Авдеева, М.В. Болотских, А.А. Саулин

КОМПЬЮТЕРНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ И ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ У ЗДОРОВЫХ СТУДЕНТОВ: ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ

Тульский государственный университет, Тула, Россия

Целью исследования явилось изучение распространенности особенностей ЭКГ у практически здоровых студентов с разным привычным уровнем двигательной активности.

Материал и методы. На автоматическом ЭКГ-анализаторе ЭК 12К001 «Альтон» в Центре здоровья ТулГУ обследовано 82 человека: 9 студентов и 35 студенток 2-3 курсов, обучающихся на специальности «Лечебное дело», а также 25 юношей и 13 девушек с высоким привычным уровнем двигательной активности, обучающихся на специальности «Физкультура и спорт».

Результаты. Как и следовало ожидать, ЧСС как у юношей, так и девушек-спортсменок была достоверно ниже, чем у нетренированных лиц, соответственно 64,4±2,2 и 80,3±4,6 уд/мин у юношей и 64,1±1,6 и 78,3±1,9 уд/мин у девушек. Обращает на себя внимание относительно большая длительность зубца Р во всех группах (98,6±2,9 мс у юношей-спортсменов, 105,1±5,7 мс у юношей-неспортсменов, 96,6±4,2 мс у девушек-спортсменок и 96,0±3,8 мс - у нетренированных студенток). Достаточно часто, в 16,6% у спортсменов, в 11,1% у неспортменов, в 46% у спортсменок и в 11,4% у неспортсменок наблюдалось повышение амплитуды Р во II, III и AVF отведениях, что автоматически трактовалось как «P-pulmonale». Ранее мы наблюдали, что такой графике ЭКГ у молодых людей на ЭхоКГ соответствует умеренное повышение гемодинамической активности правого предсердия (ПП) - увеличение скорости позднего наполнения правого желудочка (ПЖ), снижение отношения Е/А до 1,25, т.е. умеренное нарушение диастолической функции ПЖ. ЭКГ-признаки «P-mitrale» обнаружены у 8,3% спортсменов, 33,3% неспортсменов и у 22,9% нетренированных студенток. Этому состоянию соответствует повышение гемодинамической активности левого предсердия (ЛП) на ЭхоКГ и диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ). Сочетание «P-pulmonale» и «P-mitrale» выявлено у 4,1% спортсменов, 33,3% неспортсменов и у 8,6% неспортсменок. Длительность интервала PQ во всех группах была нормальной и составляла 142-157 мс. Представляет интерес сравнение фактической и должной длительности интервала QT. Если у спортсменов эти величины не различались (соответственно 388,8±6,8 и 382,7±5,0 мс у юношей и 385,8±5,1 и 384,7±4,1 мс у девушек), то у юношей-неспортсменов наблюдалась тенденция к удлинению QT (357,7±8,3 мс) по сравнению с QTc (347,6±10,0 мс), а у нетренированных девушек это различие было достоверным (363,8±3,7 и 350,0±4,2 мс), что требует дальнейшего изучения. Длительность QRS во всех группах соответствовала норме. ЭКГ-признаки гипертрофии ПЖ на основании общепринятых критериев обнаружены в 25,0% у спортсменов, в 8,6% у неспортсменов, в 15,4% у спортсменок и в 14,3% у неспортсменок. ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ выявлены у 41,6% спортсменов, 33,3% неспортсменов, 15,4% спортсменок и 8,6% неспортсменок.

Так как относительное увеличение амплитуды желудочкового комплекса в левых грудных отведениях у молодых людей является давно установленным фактом, как и отсутствие совпадения «гипертрофии» (т.е. увеличения толщины стенок) по данным ЭКГ и ЭхоКГ, представляется, что использование термина «повышение электрической активности ПЖ или ЛЖ» было бы более корректным. Признаки частичной блокады правой ножки пучка Гиса наблюдались в 8,3% у юношей-спортсменов, 22,2% у неспортсменов и у 8,6% нетренированных девушек. У одного спортсмена, занимавшегося атлетической гимнастикой, обнаружена блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. На ЭхоКГ диастолический размер полости ЛЖ был увеличен до 5,9 см, толщина ЗСЛЖ составила 11 мм, МЖП - 12 мм, умеренно гипокинетична, вследствие чего фракция выброса ЛЖ была на нижней границе нормы. Синдром ранней реполяризации желудочков встретился у 25% спортсменов и 5,7% - у неспортсменок, а в остальных малочисленных группах не регистрировался.

Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ, ставшее рутинным методом, позволяет заподозрить у практически здоровых молодых людей преходящие клапанные дисфункции с регургитацией, служащие причиной ухудшения самочувствия. Так, у студента П. в 20 часов в покое отмечено снижение АД до 100/60 мм рт.ст., сопровождавшееся тахикардией 90 в мин и выраженным уплощением зубца Т. Данное состояние длилось 1,5 часа. На ЭхоКГ, проведенной на следующий день в клинико-диагностическом центре («Vivid-3»), обнаружен ПМК с регургитацией 1-2 ст. в положении лежа и незначительная регургитация на МК стоя, пролапс трикуспидального клапана с регургитацией 1 ст. лежа и в вертикальном положении, умеренная регургитация на легочном клапане, а также пролабирование створок аортального клапана без регургитации. В полости ПП визуализировался удлиненный устьевой клапан нижней полой вены, в ЛЖ - срединно-расположенная хорда. Следует отметить, что при СМ ЭКГ экстрасистол, обычно сопутствующих многоклапанному пролабированию, зарегистрировано не было.

Таким образом, компьютерная ЭКГ позволяет существенно сократить затраты времени при проведении профосмотров, однако компьютерный вариант заключения требует обязательной коррекции специалиста во избежание ятрогении.

Н.Н. Верхошапова, А.Н. Сумин, Т.Н. Енина, В.Л. Береснева, В.И. Валеева, Е.А. Кабова, Н.И Кузнецова, Н.В. Шанаурина

ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

ФГУ «Центр реабилитации ФСС РФ Тараскуль», Тюмень, ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», Ленинск-Кузнецкий

Цель исследования: изучить безопасность и эффективность пассивных физических тренировок (ФТ) с использованием электрической стимуляции скелетных мышц (ЭССМ) в санаторной реабилитации больных с осложненным инфарктом миокарда (ИМ).

Материал и методы. Обследованы 127 мужчин (возраст 49,5±0,8 лет) в среднем через 44,2±3,2 дня после ИМ. Проводилось: ЭхоКГ, тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ), велоэргометрия (ВЭМ), суточное мониторирование (СМ) ЭКГ, исследование показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) по данным суточной ЭКГ и в пробе с контролируемой частотой дыхания (КЧД). Программа реабилитации: сухие углекислые ванны, 4-х камерные минеральные ванны, лазер, ЛФК, дозированная ходьба. Больные разделены на 2 группы: 1 группа (n=81), в которой проводился курс ЭССМ, 2 группа - контроля (n=46).

Результаты исследования. Анализ ТШХ у пациентов 1 группы показал, что пройденное расстояние увеличилось с 422,7±13,5 до 476,5±19,9 м (р<0,01), в контрольной группе с 421,1±17,9 м до 466,0±18,0 м (р<0,001). Пороговая мощность на ВЭМ в 1 группе возросла на 27,5%, во 2 группе на 15,8% (р<0,05). Двойное произведение при максимальной нагрузке на ВЭМ в 1 группе повысилось на 28,6% (р<0,05), во 2 группе на 8,9% (р>0,05). В 1 группе возросло число метаболических единиц при нагрузке на 25% (р<0,05), в контроле - на 16% (р>0,05). По данным ЭхоКГ в 1 группе после лечения происходило достоверное уменьшение размеров левого желудочка (ЛЖ): конечно-диастолического с 54,5±0,9 до 53,4±0,6 мм; (р<0,05), конечно-систолического с 41,6±1,2 до 38,6±0,8 мм; (р<0,001). Конечно-систолический объем ЛЖ снизился с 82,2±3,7 до 68,2±2,9 мл (р<0,001), конечно-диастолический - с 153,4±5,0 до 138,8±3,9 мл (р<0,001). Аналогичная динамика отмечалась и в контрольной группе. В основной группе фракция выброса ЛЖ увеличилась с 46,9±0,7 до 50,4±0,8% (р<0,001), в группе контроля - с 47,4±1,0 до 52,5±1,0% (р<0,001). Кроме того, в группе ЭССМ достоверно уменьшились размеры асинергии с 32,6±1,3 до 31,0±1,3 (р<0,001).

По данным СМ ЭКГ средняя ЧСС достоверно не изменилась. При анализе частотных показателей ВРС на коротком участке в группе ЭССМ существенно возросла общая мощность спектра (ТР) (с 821,9 ±98,0 до 1514,1±269,8 мс2; р=0,007), очень низкочастотного компонента (VLF) (с 430,0±65,4 до 896 ±191,9 мс2) и низкочастотного компонента (LF) (с 203,4 ±25,6 до 313,9±47,5 мс2; р=0,03), чего не наблюдалось в группе контроля. Поскольку срок тренировок был недостаточно большим, то для более точной оценки тренировок использовался анализ ВРС в ходе вегетативных проб: активной ортостатической пробы (АОП) и пробы с контролируемой частотой дыхания (ПКЧД). После курса реабилитации в каждой отдельной группе динамика показателей в ответ на АОП была различной. В группе ЭМС в АОП произошло достоверное увеличение общей мощности спектра в абсолютных значениях (с 1326,9±228,6 до 1698,9±238,0 мс2; р=0,008), так и его составляющих VLF (c 824,0 ±172,6 до 1011,8±150,1 мс2; р=0,04) и LF (c 225,0±23,8 до 333,4±47,4 мс2; р=0,02). При этом снижалась доля HF в относительных значениях HF% (c 11,9±1,2% до 8,0±0,8%; р=0,004). В группе сравнения произошло существенное увеличение доли LF в относительных значениях LF% (с 22,8±2,1% до 27,3l±2,1%; р=0,005) при неизменных значениях TP. После лечения в ПКЧД в группе ЭССМ отмечается достоверное увеличение показателя SF% (суммы показателей LF% и HF%) c 69,4±2,4% до 72,4±3,2% (р<0,05), прирост показателя ДSF% в основной группе увеличился после курса лечения (с 27,7±3,0% до 35,8±2,9%; р=0,03), что отражает повышение парасимпатической реактивности, а в контрольной группе даже несколько снизился (с 33,6±4,7% до 30,8±3,2%; р=0,57).

Таким образом, использование ЭССМ безопасно у пациентов с осложненным ИМ, приводит к возрастанию толерантности к физической нагрузке, не обладает неблагоприятным влиянием на постинфарктное ремоделирование, оказывает благоприятное влияние на вегетативный баланс организма, повышая парсимпатический контроль за ритмом сердца.

А.С. Ветошкин, Н.П. Шуркевич, Д.Г. Губин, Л.И. Гапон

РАЗЛИЧИЯ СЕЗОННОЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ АД И ЧСС У ЛИЦ ВАХТОВОГО ТРУДА В УСЛОВИЯХ ТЮМЕНСКОГО ЗАПОЛЯРЬЯ

Филиал ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» Тюмень, МСЧ ООО «Ямбурггаздобыча» Ямбург, Тюменская государственная медицинская академия, Тюмень

Целью исследования явилось изучение параметров вариабельности артериального давления (АД) и сердечного ритма (СР) в зависимости от сезона года у практически здоровых лиц и больных артериальной гипертензией (АГ) в условиях вахты на Крайнем Севере.

Материал и методы. На базе медикосанитарной части ООО «Ямбурггаздобыча», расположенной за Полярным Кругом на территории ЯНАО Тюменской области, обследованы 220 мужчин в возрасте от 20 до 59 лет, работающих вахтовым методом. Основную группу составили пациенты с АГ 1 ст. (98 чел.) и с АГ 2 ст. (79 чел.), группу сравнения - 43 практически здоровых вахтовика. Степень тяжести и риска АГ оценена соответственно рекомендациям экспертов ВОЗ (1999 г.) и МОАГ (2001 г.). Всем пациентам проведено 24-х часовое бифункциональное суточное мониторирование (СМ) ЭКГ и АД с расчетом суточных параметров вариабельности СР (ВСР) и АД в условиях обычного режима дня с обязательным ночным отдыхом. Длительность СМ составила 24 ч. Запись и обработка сигнала осуществлена в соответствие с рекомендациями Рабочей группы Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества по стимуляции и электрофизиологии на оборудовании «Tonoport IV» и CardioSmart фирмы Hellige (США). Оценка ВСР проведена по стандартным временным параметрам SDNN, SDNN5, PNN50, вариабельности АД - по значениям стандартного отклонения суточного АД. В зависимости от сезона года проанализированы параметры вариабельности АД (ВСАД, ВДАД) и вариабельности ЧСС (ВЧСС). Весенний, летний и осенний сезоны года в Заполярье отделить друг от друга практически невозможно, поэтому, согласно показателям Главной геофизической обсерватории, весенний сезон соответствовал июню месяцу, летний - июлю, осенний - августу и сентябрю, зимний период включал 8 месяцев - с октября по май. Весенне-летний период (июнь, июль, две декады августа) условно считались «полярным днем», зимние месяцы (декабрь, январь, февраль) - «полярной ночью». В табл. представлено распределение обследованных лиц в зависимости от сезонов и степени АГ.

Таблица 1. Распределение обследованных пациентов в зависимости от сезона и степени АГ

Группа

Полярный день

 Полярная ночь 

Весна

Лето

Осень

Зима

АГ 1ст. (чел.)

30

37

7

24

АГ 2ст. (чел.)

36

23

12

8

"Здоровые"" (чел.)"

17

11

7

8

Полученные результаты. Как показало наше исследование, у больных с АГ в сравнении со здоровыми лицами отмечено снижение ВСР в осенний период (в начале полярной ночи), более выраженное у лиц с АГ 2 степени (SDNN=155,4±15,6 у здоровых лиц против 108,0±15,2 у лиц с АГ 2ст., Р=0,0001 и 134,9±15,6 у больных АГ 1 ст., Р=0,0019). Такие же различия определялись и по показателю SDNN5. Обращает внимание, что в зимние месяцы, т.е в период «полярной ночи» ВЧСС у больных АГ 1 и 2 ст. повышалась, а у лиц с АГ 2 ст. даже становилась выше, чем в другие сезоны. Осенний прирост, особенно дневной и суточной ВСАД, у больных с АГ 2 ст. был наиболее очевиден. Определено, что у здоровых и у больных с АГ 1 ст. максимальная ВСАД (18,1±1,2 и 17,5±0,7 мм рт.ст. для ВСАДд, соответственно) достигалась в зимний сезон, а при АГ 2 ст. в осенний период (20,7±1,3 мм рт.ст.), достоверно отличаясь от здоровых лиц и больных АГ 1 ст. (Р<0,00001). ВСАД в период «полярной ночи» значительно снижалась у пациентов с АГ 2 ст. Примерно такая же картина наблюдалась в отношении суточной ВДАД в осенний период, преимущественно за счет дневных цифр (19,9±1,6 мм рт.ст. у пациентов с АГ 2 ст., 10,9±1,4 мм рт.ст. у пациентов с АГ 1ст. и 10,2±1,4 мм рт.ст. у здоровых лиц, Р<0,0001).

Таким образом, у лиц с АГ 2 ст. в условиях вахты в Заполярье, в осенний период года наблюдалось повышение вариабельности АД на фоне снижения вариабельности ЧСС, что является неблагоприятным признаком. Полученные данные сопряжены с описанными в литературе критериями риска сердечно-сосудистых осложнений и катастроф, поэтому для северян-вахтовиков с АГ 2 ст. осенний сезон года, обусловленный уменьшением продолжительности светового дня, является наиболее опасным и требует особого внимания со стороны лечащего врача.

О.Н. Ветчинникова, М.В. Агальцов, С.И. Федорова

ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ СИНДРОМА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ПОСТОЯННОМ ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ДИАЛИЗЕ

МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, Москва, Россия

Большинству больных в терминальной стадии (ТС) хронической почечной недостаточности (ХПН) свойственен синдром артериальной гипертензии (АГ). Последняя, имея многофакторный характер происхождения, приводит к развитию различных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) - гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), коронарной болезни, застойной сердечной недостаточности, цереброваскулярным нарушениям, которые являются доминирующими в структуре летальных исходов у этих больных. Перевод больных на заместительную почечную терапию в ряде случаев может нивелировать выраженность АГ и облегчить контроль за уровнем артериального давления (АД). Особенности проведения постоянного перитонеального диализа (ППД) отражаются на течении синдрома АГ, частоте и характере поражения органов-мишеней. Лечение АГ у больных ТС ХПН представляет определенные трудности. Назначение антигипертензивных препаратов не всегда позволяет удовлетворительно контролировать уровень АД, большую опасность представляют эпизоды артериальной гипотензии.

Целью настоящего исследования явилось изучение при помощи суточного мониторирования АД (СМАД) характера и особенностей суточного профиля АД у больных ТС ХПН, получающих лечение ППД.

Материал и методы. Под наблюдением находились 29 больных (17 женщин и 12 мужчин) с ТС ХПН в возрасте от 17 до 64 лет (в среднем 41±3,4 год). Заболеваниями, приведшими к ТПН, явились: хронический гломерулонефрит (ХГН) - 17 случаев, врожденная и наследственная нефропатия (ВНН) - 8 случаев, хронический интерстициальный нефрит (ХИН) - 3 случая и поликистоз почек (ПП) -1 случай. Все больные получали ППД, который был у них единственным методом лечения. Длительность ППД колебалась от 3 до 49 месяцев. Остаточная функция почек (суточный диурез >500 мл) сохранялась у 10 больных. Все больные имели удовлетворительную адекватность ППД - недельные клиренсы мочевины и креатинина находились соответственно в пределах 1,82-2,04 и 50,7-63,2 л. Длительность АГ (анамнестически) составила 1-30 лет. Двое больных до начала лечения ППД перенесли острое нарушение мозгового кровообращения. Больным проводилась антигипертензивная терапия одним (6 больных), двумя (9 больных) и тремя (14 больных) препаратами из групп: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы бета-адренорецепторов и блокаторы альфа-адренорецепторов. СМАД проводилось при помощи прибора BPLab (ООО «Петр Телегин», Россия) в осциллометрическим методом в течение 24-26 часов с интервалами измерения 15/30 минут день/ночь. Оценивались средние величины систолического, диастолического и пульсового АД, индексы «нагрузки давлением», вариабельность АД за период бодрствования и сна, а также степень ночного снижения АД для оценки вида нарушения суточного профиля АД.

Полученные результаты. Суточный профиль АД у больных с терминальной стадией ХПН был представлен за периоды бодрствования и сна средними значениями АД, характерными для стабильной систоло-диастолической АГ. Во всех случаев регистрировалось нарушение суточного профиля АД, представленное вариантами с недостаточностью снижения или повышением АД в ночное время. Зарегистрировано повышение среднего пульсового АД за все временные промежутки. Вариабельность систолического АД была повышена в 77% случаев. Временные характеристики АГ (индексы «нагрузки артериальной гипертензией») у обследованных больных характеризуются приближением значений индексов времени АГ к 100%, в связи с чем оценка эффективности проводимых терапевтических мероприятий затруднена. Объективным критерием в этой ситуации является динамика значений индексов площади АГ. Уровень средних значений АД и значений индексов «нагрузки давлением» по данным СМАД у больных, принимавших комбинацию из 3 гипотензивных препаратов, были достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с больными, принимавшими 1 или 2 гипотензивных препарата. По данным СМАД эпизодов артериальной гипотензии не зарегистрировано.

Заключение. Проведение СМАД высоко информативно для данной категории больных. Преобладание нарушенного суточного профиля АД, вероятно, обусловлено гиперволемическим механизмом развития синдрома АГ. Динамическое наблюдение при помощи СМАД с определением индекса площади АГ у данной категории больных позволяет осуществить дифференцированный подход к коррекции гипотензивной терапии и оценить ее адекватность на фоне проведения ППД.

А.М. Вишняков, Л.Г. Вишнякова, Т.Ф. Сидорова, Н.Ю. Сидорова

СЛУЧАЙ УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА QT, СОПРОВОЖДАВШИЙСЯ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ЖЕЛУДОЧКОВ И ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТЬЮ

ГУЗ Омской области клинический диагностический центр, Омск, Россия

В последние годы большое внимание уделяется проблеме внезапной сердечной смерти (ВСС). По мнению многих авторов, удлинение интервала QT на ЭКГ может быть прогностическим критерием высокого риска развития фатальных желудочковых аритмий, приводящих к ВСС. Синдром удлиненного интервала QT - увеличение длительности интервала QT на ЭКГ выше максимального значения, определенного для данного больного, на фоне которого возникают пароксизмы желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsade de pointes), в ряде случаев трансформирующиеся в фибрилляцию желудочков с развитием синкопальных состояний и внезапной смерти. Интервал QT отражает продолжительность общей электрической активности желудочков, включая как деполяризацию, так и реполяризацию, а его удлинение - замедленную и асинхронную реполяризацию миокарда желудочков. Длительность интервала QT в норме изменяется в зависимости от ЧСС. Для расчета нормальной величины интервала QT с учетом ЧСС чаще всего используется формула Базетта. Основными методами диагностики синдрома удлиненного интервала QT и возникающих при нем желудочковых нарушений ритма являются стандартная электрокардиография и холтеровское мониторирование ЭКГ.

Приведем один из случаев внезапной смерти, зарегистрированный при холтеровском мониторировании (ХМ) ЭКГ. Больной К., 50-ти лет был направлен на данное исследование с диагнозом ишемическая болезнь сердца. На исходной ЭКГ продолжительность интервала QT составила 0,50-0,55 с. Длительность мониторирования 19 часов. Максимальная ЧСС - 100 в 1 мин., минимальная ЧСС - 46 в 1 мин. За время исследования зарегистрировано: суправентрикулярных экстрасистол - 144, желудочковых экстрасистол - 38, одиночных монотопных (в большинстве своем - ранние), 6 - эпизодов би- и тригеминий, 1- эпизод парной монотопной желудочковой экстрасистолии. Кроме того, были зарегистрированы 12 эпизодов ишемической депрессии сегмента S-T с глубиной снижения до 2,6 мм общей продолжительностью 47 минут, которые наблюдались и в дневное, и в ночное время. В 6 часов утра у больного после зарегистрированной при ХМ ЭКГ сверхранней (R на T) желудочковой экстрасистолы началась фибрилляция желудочков, длительностью 40 минут, закончившаяся асистолией и гибелью пациента. Данный случай еще раз подтверждает необходимость проведения ХМ ЭКГ у пациентов с выявленным феноменом удлиненного интервала QT, что имеет важное значение для предупреждения возникновения жизнеопасных аритмий.

Т.А. Гахова, А.Н.. Рябиков, С.К. Малютина

М-МОДАЛЬНАЯ ЦВЕТОВАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ ОЦЕНКА НАПОЛНЕНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск, Россия

Цель - изучить ассоциациации показателей М-модальной цветовой допплеровской оценки диастолического потока наполнения левого желудочка (ЛЖ) с его структурными и функциональными характеристиками.

Методы исследования. Доплер-эхокардиографическое исследование выполнено в популяционной группе мужчин 45-69 лет (n=100). Дополнительно оценивали скорость продвижения диастолического потока (transmitral flow propogation, MFP) в полости ЛЖ в режиме M-Color Doppler. Использовали статистический пакет SPSS (версия 9).

Результаты. В мужской популяции 45-69 лет значения показателя MFP в среднем составили 42,49 (SE 0,91) см/с2 при отсутствии существенного возрастного градиента в данном диапазоне. Снижение MFP<45 см/с2 обнаружено у 63,2% обследованных. Изменение скорости диастолического потока MFP положительно коррелировало со скоростью пика E раннего наполнения ЛЖ (r=0,389; p=0,000), индексом Е/А (r=0,238; p=0,023), фракцией выброса ЛЖ (r=0,340; p=0,002); и отрицательно коррелировало со временем замедления раннего диастолического потока, (r=-0,162; p=0,089), временем изоволюметрического расслабления ЛЖ, IVRT (r=-0,235; p=0,024), диаметром ЛЖ (r=-0,222; p=0,031) и массой миокарда ЛЖ (r=-0,216; p=0,035). По результатам мультивариантного анализа МFP независимо ассоциировался с доплеровскими параметрами ранней диастолы ЛЖ - пиковой скоростью Е (b=2,34; p=0,005) и IVRT (b=-0,65; p=0,082), а также диаметром ЛЖ (b=-3,30; p=0,033). Ассоциация MFP с массой миокарда ЛЖ определялась вкладом диаметра ЛЖ. При мультивариантной оценке не выявлено зависимости MFP от ЧСС и уровня АД. Независимыми от других факторов детерминантами снижения MFP<45 см/с2 являлись уменьшение пиковой скорости Е и увеличение полости ЛЖ.

Заключение. Изучаемый показатель изменения скорости диастолического трансмитрального потока наполнения ЛЖ в режиме M-Color Doppler преимущественно ассоциирован с изменениями ранней диастолы ЛЖ и фракции выброса ЛЖ, зависим от размеров полости ЛЖ и его массы. Оценка MFP может быть рекомендована в качестве дополнительной интегральной характеристики нарушений фазы наполнения ЛЖ.

М.Ю. Галактионова, В.Л. Грицинская

ЗНАЧЕНИЕ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ АРИТМИЙ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ

ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск, Россия

Многочисленные исследования последнего десятилетия показали, что нарушения ритма сердца (НРС) представляют собой наиболее сложный и трудный раздел клинической педиатрии, большую и серьезную проблему кардиологии. Ведущая роль в формировании НРС отводится срыву сбалансированности между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы.

Цель: изучить структуру НРС и проводимости (НРСП) у детей с синдромом вегетативной дисфункции (СВД).

Материал и методы. Проведено клинико-инструментальное исследование 64 детей (39 девочек и 25 мальчиков) в возрасте от 5 до 15 лет, поступивших в детское кардиологическое отделение с целью верификации диагноза СВД. Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) проводилась с помощью электрокардиографа «Cardiofax АК 631-Д» в 12 общепринятых отведениях. Для оценки вегетативного обеспечения деятельности была использована компьютерная программа ORTO Valeo (Кемерово, 2001.). Эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили на аппарате «Aloka-340» (Япония) по общепринятой методике. Суточное мониторирование (СМ) ЭКГ осуществляли с помощью кардиорегистратора «Медиком ИН-20». Запись анализировалась на ЭВМ DX-4-120 со стандартной программой «Икар-21». Выявленные НРСП интерпретировались по общепринятым критериям. СМ проводилось в течение 18-22 часов, включая весь период ночного сна. При анализе данных СМ учитывались следующие показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС) (максимальная, минимальная, средняя), количество в час эпизодов тахикардии, брадикардии, пауз, предсердных экстрасистол (Эс), одиночных и групповых абберантных комплексов.

Результаты и их обсуждение. Большинство обследованных детей при поступлении предъявляли жалобы на кратковременные колющие боли в области сердца (отмечены у 19 детей), 31 ребенок ощущал перебои в работе сердца, у 8 детей имели место синкопальные состояния. СВД по симпатикотоническому типу имел место у 13 детей, ваготонический тип СВД диагностирован у 22 человек, у остальных СВД носил смешанный характер. При ЭКГ НРСП были обнаружены у 29 (45,3%) пациентов, при СМ ЭКГ НРС и проводимости регистрировались у 59 человек (92,1%). Анализ структуры ритма сердца позволил выделить следующие группы детей с аритмиями. Первую группу составили 24 ребенка с синусовой аритмией. У большинства детей этой группы СВД протекал по смешанному типу, симпатикотонический тип СВД имел место у 2 детей, ваготонический тип- у 7. У 1/3 пациентов данной группы при ЭхоКГ регистрировались малые аномалии развития сердца. У большинства из них в анамнезе имела место перинатальная патология центральной нервной системы (ЦНС). Вторую группу составили 5 детей (4 девочки и 1 мальчик) с синусовой тахикардией с яркой клиникой СВД симпатикотонического типа, при этом 2 ребенка поступили в состоянии симпатоадреналового криза. В течение суток ЧСС варьировала в пределах от 86 до 115 уд/мин. У 3 пациентов при физической нагрузке регистрировались частые эпизоды синусовой тахикардии, у одного ребенка в ночное время зарегистрированы единичные Эс. В третью группу вошли 3 ребенка с синусовой брадикардией (спортсмены), в клинике превалировал СВД ваготонического типа. ЧСС варьировала в пределах от 44 до 58 уд/мин. В ночное время у 2 их них регистрировались эпизоды атриовентрикулярной блокады I степени.

Четвертую группу составили 11 детей с экстрасистолией. У 8 детей регистрировалась предсердная Эс, в том числе у 4 из них - с абберантным комплексом QRS. Желудочковая Эс выявлена у 3 пациентов не имеющих органического поражения сердца. У всех пациентов с Эс отмечена отягощенность акушерского анамнеза (токсикоз во время беременности у матери, стремительные роды, угроза выкидыша, преждевременное излитие околоплодных вод). Перенесенные инфекционные заболевания (обострение хронического тонзиллита, гайморита, ОРВИ) за 1-2 месяца до поступления ребенка на стационарное обследование имела место у 4 детей. Пролабирование митрального клапана выявлено при ЭхоКГ у 5 пациентов данной группы, у 3 детей регистрировались дополнительные аномально расположенные хорды. Для 3 детей было характерно увеличение количества предсердных Эс в первой половине дня, у 6 количество Эс возрастало в период ночного сна. В ранние утренние часы (с 5.00 до 7.00 час.) число Эс увеличивалось у 2 детей. Одиночные желудочковые Эс преимущественно в дневное время имели место у 1 ребенка, в ночное время - у 2 детей. Частота желудочковых Эс возрастала, как правило, при физической нагрузке. В пятую группу вошел один ребенок в возрасте 15 лет с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией. ЧСС в течение суток варьировала от 99 уд/мин до 212 уд/мин. При СМ выявлено 2 пароксизма, один из которых регистрировался с атриовентрикулярной блокадой 2:1. Продолжительность пароксизмов составила 20 и 31 минуту.Шестую группу составили 6 детей (4 мальчика и 2 девочки) с атриовентрикулярными блокадами I степени в возрасте от 9 до 15 лет. У всех детей отмечалось неблагополучие перинатального периода. Величина интервала PQ колебалась от 0,20 до 0,24 сек. Группу детей с укороченным интервалом PQ составили 9 человек с СВД смешанного типа (7 девочек и 2 мальчика). Величина интервала PQ составила 0,08-0,10 сек.

Заключение: СМ ЭКГ является незаменимым и необходимым методом ранней диагностики НРСП у детей с вегетативной дисфункцией.

А.В. Говорин, В.В. Горбунов, С.А. Алексеев, Д.Н. Зайцев

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ВЗАИМОСВЯЗЬ ИЗМЕНЕНИЙ ЖИРНОКИСЛОТНОГО СОСТАВА ЛИПИДОВ ПЛАЗМЫ КРОВИ И КАРДИОГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ АЛКОГОЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ МИОКАРДА

Читинская государственная медицинская академия, Чита, Россия

Цель: изучить взаимосвязи изменений жирнокислотного состава липидов плазмы крови и диастолической дисфункции у больных острым алкогольным поражением миокарда (АПМ).

Материал и методы. Обследовано 116 мужчин, из них 90 с тяжелым отравлением алкоголем (пациенты с клинической картиной алкогольной комы и концентрацией алкоголя в крови более 3‰, в моче более 3,5‰); 26 - составили контрольную группу. Средний возраст обследованных составил 27,3±4,2 года. Критериями исключения из исследования явились: эндокринная патология, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, тяжелая сопутствующая патология, возраст более 35 лет. Всем больным помимо общеклинического обследования проводилось холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ с использованием мониторного комплекса «Astrocard». Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате «Logic 400». Кроме того, изучался жирнокислотный состав липидов плазмы крови методом газовой хроматографии.

Результаты. Установлено, что у больных с тяжелым отравлением алкоголем в стадии алкогольного абстинентного синдрома довольно часто (в 30% случаев) выявляется острое АПМ, проявляющееся транзиторными нарушениями ритма сердца. При изучении жирнокислотного состава липидов плазмы крови выявлено, что в группе пациентов с острым АПМ наблюдалось достоверное увеличение общего уровня насыщенных и мононенасыщенных жирных кислот, по сравнению с больными без нарушений ритма и лицами контрольной группы (p<0,05). Содержание большинства полиненасыщенных жирных кислот в группе пациентов острым АПМ напротив снижалось, причем наиболее значительно - линолевой и a-линоленовой жирных кислот (p<0,05). У больных с тяжелым отравлением алкоголем в 58,9% случаев диагностировалось нарушение диастолической функции левого желудочка, проявляющееся увеличением роли систолы предсердия в его наполнении. При изучении корреляционных взаимосвязей между жирнокислотным составом липидов плазмы крови и кардиогемодинамическими показателями выявлено, что у больных острым АПМ общий уровень насыщенных и мононенасыщенных жирных кислот положительно коррелировал со скоростью потока атриального наполнения и отрицательно с соотношением скоростей потоков. В то же время общее содержание полиненасыщенных жирных кислот, а также уровень линолевой и a-линоленовой жирных кислот имели противоположный характер корреляционных взаимоотношений с указанными кардиогемодинамическими параметрами.

Таким образом, убольных с острым АПМ наблюдается выраженная разбалансировка жирнокислотного состава липидов плазмы крови и существенное изменение кардиогемодинамических показателей. При этом изменение уровня насыщенных, моно- и полиненасыщенных жирных кислот патогенетически взаимосвязано с нарушением диастолической функции левого желудочка, что, возможно, играет немаловажную роль в механизмах формирования острого АПМ.

В.В. Горбунов, А.В. Говорин, С.А. Алексеев, Д.Н. Зайцев

ВЗАИМОСВЯЗЬ КОНЦЕНТРАЦИИ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ С ИЗМЕНЕНИЯМИ КАРДИОГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ АЛКОГОЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ МИОКАРДА.

Читинская государственная медицинская академия, Чита, Россия.

Цель - изучить эхокардиографические (ЭхоКГ) показатели и концентрации провоспалительных цитокинов - фактора некроза опухолей-a (ФНО-a) и интерлейкина-1b (ИЛ-1b) у больных с острым алкогольным поражением миокарда (АПМ).

Материалы и методы. Обследовано 137 мужчин с тяжелым отравлением алкоголем. Средний возраст обследованных составил 26,7±5,4 года. Контрольную группу составили 29 человек сопоставимых по возрасту и полу. Диагноз острого АПМ был установлен на основании фиксирования транзиторных нарушений ритма сердца (НРС) у лиц с концентрацией этанола в крови >3‰. Всем больным проводилось холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ на аппарате «Astrocard» с использованием одноименного программного обеспечения и ЭхоКГ по стандартной методике на аппарате «Logic 400». Количественное определение уровня ФНО-a и ИЛ-1b в сыворотке крови проводилось с помощью иммуноферментного анализа с использованием набора реактивов фирмы «Протеиновый контур». Критериями исключения из исследования было наличие: блокад ножек пучка Гиса, постоянная форма мерцательной аритмии, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, возраст более 35 лет.

Результаты. Установлено, что у больных с тяжелым отравлением алкоголем, довольно часто (в 32,8% случаев) выявляется острое АПМ, проявляющееся транзиторными НРС. При проведении ЭхоКГ было выявлено, что у пациентов с острой алкогольной интоксикацией в ряде случаев происходит формирование диастолической, а у 30,7% больных и систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ). Кроме того, у 57,7% обследованных пациентов происходило увеличение размеров камер сердца. При изучении уровня ФНО-a и ИЛ-1b в сыворотке крови у больных с тяжелым отравлением алкоголем было зарегистрировано его увеличение на 60-90% по сравнению с контролем, причем наиболее выраженные изменения в иммунном статусе обнаружены у лиц с НРС (p<0,05). При проведении корреляционного анализа было обнаружено, что уровень цитокинов положительно коррелирует с показателями объемов ЛЖ и скоростью его атриального наполнения. Кроме того уровень ФНО-a имел отрицательную корреляционную связь средней силы (r=-0,31) с массой миокарда ЛЖ (p<0,05).

Выводы. У больных с тяжелым отравлением алкоголем происходит активация иммунной системы с увеличением концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Это может способствовать увеличению камер сердца и приводить к развитию диастолической и систолической дисфункции ЛЖ, что в свою очередь может оказывать негативное влияние на процессы аритмогенеза.

Н.И. Гончаров, И.Е. Зыкова, А.Г. Гончарова*

К ВОПРОСУ О ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПО ЦИРКАДНОМУ ИНДЕКСУ

Центр медико-биологических и экологических проблем РАЕН, *Государственный научный центр - Институт медико-биологических проблем РАН, Москва, Россия

Известно, что циркадный индекс (ЦИ) как отношение средней частоты сердечных сокращений (ЧСС) в период бодрствования к средней ночной ЧСС является устойчивым показателем организации циркадного ритма сердца. Среднее его значение составляет 1,33±0,05. По литературным данным и собственному мнению авторов данного исследования у практически здоровых лиц ЦИ стабилен, не зависит от пола, возраста, типа используемой для мониторирования аппаратуры. Исследованиями Баевского Р.М. и соавт, 2000, снижение ЦИ менее 1,2 отнесено к третьему-четвертому классу оценочной шкалы функционального состояния организма и тестирует состояние напряжения адаптационных механизмов в условиях длительного влияния комплекса экстремальных факторов. Как повышение, так и понижение ЦИ может свидетельствовать о более тяжелом клиническом течении соматических заболеваний, часто требует изменения характера труда с учетом производственных факторов.

Целью нашего исследования было изучение ЦИ для прогнозирования состояния гемодинамики у лиц с различными экстремальными условиями труда. Также ставилась задача выяснения вклада психоэмоционального статуса обследованных на значение ЦИ.

Материалы и методы. Анализировались индивидуальные и средние показатели ЦИ в указанных ниже группах. Первую группу составили 94 обследованных (мужчин 90, женщин 4) в возрасте от 25 до 55 лет, условия работы которых предусматривали ежедневные тяжелые физические нагрузки. Вторую группу (87 человек: мужчин 34, женщин 43, такого же возраста) составили работники со сменным, эмоционально напряженным характером труда. Третью группу (96 человек: 42 мужчины, 44 женщины аналогичного возраста) составили работники предприятия, в ходе трудовой деятельности имеющие возможность контакта с токсичными химическими соединениями (хлор, фтор, иод, и др.), не имевшие зарегистрированных интоксикаций. Контрольную группу составили 20 практически здоровых обследованных, условия работы, которых не были связаны с вышеуказанными особенностями. Проводилось суточное мониторирование (СМ) ЭКГ и АД в амбулаторных условиях в обычном для обследованных двигательном режиме. Использовалась система Cardiotens «Meditech», Венгрия. ЦИ сопоставлялся с наличием, давностью возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), характером течения заболевания. Повторное СМ на той же аппаратуре проводилось через год и два года. В связи с изменением кадрового состава предприятия и условий трудовой деятельности из анализа данных динамического наблюдения были исключены 8 пациентов из первой группы, 6 - из второй, 11 - из третьей. Проводилось анкетирование для определения уровня тревожности и оценки качества жизни обследованными. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы «Excel».

Результаты и обсуждение. Анализ полученных нами данных показал, что средний ЦИ несколько отличался в группах с разными условиями труда, см. табл. Анализ индивидуальных данных показал, что у пациентов с ССЗ ЦИ составлял в среднем 1,24±0,04. Умеренное повышении ЦИ наблюдалось у лиц из 3 группы и лиц с начальными проявлениями недостаточности кровообращения, на фоне длительной гипертензии, ожирения II-III ст, метаболического синдрома «Х» (инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, сахарный диабет, и другие) достигая 1,36. Некоторое снижение ЦИ 1,15±0,02 наблюдалось у пациентов с давностью ССЗ более 10 лет, сопутствующих заболеваниях (ожирение выше III степени, сахарный диабет тяжелое течение и другие). При динамическом наблюдении за состоянием здоровья у пациентов как с повышенным, так и с пониженным ЦИ через год и два наблюдалось прогрессирующее ухудшение состояния здоровья. Им были рекомендованы: изменение условий труда, адекватная медикаментозная терапия, дальнейшее динамическое наблюдение кардиологом и эндокринологом. Полученные данные совпадают с результатами исследований других авторов. Сопоставление данных оценки уровня тревожности и качества жизни с ЦИ не выявил достоверных закономерностей. У некоторых обследованных из 2 и 3 группы с повышенным уровнем тревожности ЦИ составил 1,3-1,34.

Таблица. Средняя величина ЦИ у обследованных с разными условиями труда

Условия труда

ЦИ

Бодрствование, часы

Сон, часы

1 (физ. нагрузка)

1.27±0.03

5:00-22:00

22:00-5:00

2 (сменный труд)

1.3±0.06

6:00-00:00

00:00-6:00

3 (хемофобия)

1.29±0.05

7:00-22:30

22:30-7:00

4 (контрольная)

1.3±0.04

7:00-22:30

22:30-7:00

Выводы: 1) ЦИ - достоверный прогностический показатель состояния гемодинамики; 2) выявлена высокая стабильность ЦИ во всех группах обследованных, не зависящая от возраста, пола, условий труда; 3) у лиц, длительно работающих в экстремальных условиях, отмечено некоторое увеличение ЦИ; 4) как повышение, так и снижение ЦИ совпадало с прогрессирующим течением соматических заболеваний в течение двух лет динамического наблюдения; 5) увеличение ЦИ достоверно коррелирует с повышением уровня тревожности.

А.Е. Гольденберг

ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

ГУ НЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, Иркутск, Россия

Цель: оценить кровоток в церебральных артериях при артериальной гипертензии (АГ) у детей и подростков.

Материалы и методы. Проведено допплеровское обследование интракраниальных артерий у детей с АГ (эссенциальная и вторичные, в основном, на фоне гипоталамического синдрома). Всего обследовано 135 детей в возрасте от 11 до 18 лет, мальчики - 99, девочки - 36 человек. В качестве контрольной группы использованы собственные результаты транскраниальной допплерографии у детей с вегето-сосудистой дистонией без эпизодов повышения артериального давления (АД) 810 детей и подростков. Исследование проводилось при помощи аппарата Ангиодин, Россия, датчиком 2 МГц карандашного типа. Исследовались средние мозговые (СМА) и основная артерии (ОА), проводились нагрузочные дыхательные пробы (на гипер- и гиповентиллцию). Исследование СМА проводилось в положении пациента лежа на спине, ОА - на животе. Пробы проводились путем задержки дыхания на 15 секунд и увеличения частоты и глубины дыхания на 30 секунд. Оценивались скоростные показатели допплеровской кривой (пиковая, средняя и диастолическая скорости), рассчитывались индексы периферического сопротивления (пульсативный, резистивный и систолодиастолический) и коэффициенты резистивности (соотношение средних скоростей кровотока в исходном состоянии и при гипо- и гипервентилляции).

Результаты. Не выявлено ни одного случая органического (гемодинамически значимого) изменения сосудов, либо достоверного повышения внутричерепного давления. Во всех случаях определялся ламинарный артериальный кровоток с нормальными скоростными показателями. Повышение исходного сосудистого сопротивления наблюдалось лишь у 17 пациентов, имевших на момент осмотра повышение системного АД, однако и в этих случаях реакция на гиповентилляцию (позволяющая оценитиь способность артерий к расширению) была относительно сохранной. У 78 пациентов выявлены функциональные изменения резистивности сосудов по типу ангиодистонии с преобладанием констрикции. Данное заключение выставлялось на основании увеличения КР- (коэффициент резистивности - соотношения средней скорости при гипервентилляции к исходной) более 0,40; из них у 16 пациентов отмечена выраженная гиперконстриктивная реакция - повышение КР- более 0,50. У 7 пациентов выявлены функциональные изменения резистивности сосудов по типу ангиодистонии с преобладанием дилатации. Данное заключение выставлялось на основании увеличения КР+ (коэффициент резистивности - соотношения средней скорости при гиповентилляции к исходной) более 1,40. У 50 обследованных не было выявлено отклонения допплеровских данных от возрастной нормы. Среди пациентов не имевших патологических отклонений коэффициентов резистивности у значительной части пациентов отмечался следующий феномен: они «не чувствовали» повышение АД, т.е. повышение системного АД не сопровождалось субъективными ощущениями, жалобами на головную боль и т.п.

Заключение. Нами не выявлено достоверной корреляции между допплеровскими проявлениями церебральной ангиодистонии и степенью выраженности АГ у детей. Процентное соотношение детей с выявленной ангиодистнией и нормальными показателями реактивности артерий головного мозга, направленных на обследование с диагнозом АГ, достоверно не отличалось от такого же у детей с диагнозом вегето-сосудистая дистония без повышения АД.

А.Е. Гольденберг, Т.В. Денисова, О.В. Бугун

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ МАЛЫХ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЗЛИЧНЫХ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ЗОНАХ (РЕЗУЛЬТАТЫ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО СКРИНИНГА)

ГУ НЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН , Иркутск, Россия

В настоящее время пристальное внимание уделяется состоянию здоровья населения, проживающего на территориях с неблагоприятным экологическим фоном. Общепризнанно, что детское население является самой чувствительной группой к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды, поэтому состояние здоровья данной возрастной когорты может служить индикатором благополучия в остальных возрастных группах. Одним из важнейших критериев специфического техногенного воздействия окружающей среды на здоровье населения является частота различных пороков и аномалий развития. Состояния, связанные с дисплазией соединительной ткани, приобретают все больший удельный вес в структуре общей и сердечно-сосудистой патологии. Это связано с тем, что особенностью морфогенеза является участие соединительной ткани практически на всех этапах онтогенеза, т.о. воздействие повреждающего фактора в любом сроке беременности может привести к формированию дисплазии.

Цель работы: оценить распространенность малых аномалий развития сердца (МАРС) у детей, проживающих в районах Иркутской области с различной экологической обстановкой, относительно сходными по социальному уровню и национальному составу.

Материал и методы. Для определения частоты встречаемости и структуры МАРС были проанализированы результаты эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования 1302 детей (Баяндаевский район - 406 чел; Осинский район - 504 чел; Эхирит-Булагатский район - 392 чел). Объектом исследования являлось сельское население (дети и подростки), традиционно проживающее в данной местности. Осинский район, по данным НИИ труда и экологии человека ВСНЦ СО РАМН, Ангарск; ЦСЭН Иркутской области является наиболее экологически неблагоприятным. Экологическое неблагополучие в первую очередь обусловлено низким качеством питьевой воды, а также проводившимися на территории данного района подземными ядерными испытаниями. Для ЭхоКГ-исследования использовался аппарат Aloka 3500 с микроконвексным датчиком 3,5-5,0 МГц. Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с помощью компьютерной программы BIOSTAT (S.A. Glans; М.: Практика, 1998). Достоверность различий качественных признаков проверялась с помощью оценки достоверности доли с поправкой Йейтса на непрерывность, c критическим значением z для 5% уровня значимости 1,96.

Результаты. Анализ общей распространенности МАРС показал достоверно (р<0,05) более высокий уровень данных феноменов в Баяндаевском (26,8%) и Осинском (22,6%) районах по сравнению с Эхирит-Булагатским (10,7%) районом. Наиболее часто у детей обнаруживались такие МАРС как пролапс митрального клапана (ПМК), дисфункция хорд митрального клапана (ДХМК) и добавочные хорды в полости левого желудочка. Получены достоверные различия по частоте обнаружения данных аномалий, касаюшиеся большей распространенности в экологически неблагоприятных районах - Баяндаевском и Осинском по сравнению с Эхирит-Булагатским районом. Так, частота ПМК в Баяндаевском и Осинском районах составила 6,2% и 4,76% против 2,04% в Эхирит-Булагатском районе (р<0,05); добавочная хорда в полости левого желудочка диагностирована в 6,2% и 7,14% соответственно, против 3,1% (р<0,05); ДХМК - 12,6% и 7,34% против 4,1% - различия достоверны (р<0,05) только в отношении Баяндаевского района. Остальные проявления МАРС обнаруживались в единичных случаях и достоверно не различались по частоте встречаемости в различных районах. Так частота встречаемости функционально узкой аорты составляла 0,2-0,5%; атипичный угол отхождения аорты 0,4-0,5%; расширение синусов Вальсальвы 0,2-0,25%; удлиненный Евстахиев клапан и аневризма межпредсердной перегородки - 0,2% случаев.

Заключение. Одним из важных факторов в увеличении распространенности МАРС в детской популяции является экологическое неблагополучие района постоянного проживания.

Е.В. Горбунова, Т.Б. Баштанова, Н.И. Канзычакова, Т.И. Цыганкова, О.А. Трушина, С.В. Казаковцева, В.А. Азаргинова

ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОПАФЕНОНА ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

Кемеровский кардиологический диспансер, Кемерово, Россия

В последнее время для предупреждения пароксизмальной мерцательной аритмиии (ПМА) активно используется антиаритмический препарат пропафенон - пропанорм (PROMED. CS Praha a.s.).

Целью настоящего исследования явилось: оценка эффективности профилактической антиаритмической терапии ПМА пропафеноном у пациентов без органического поражения сердца.

Материалы и методы исследования: проведено обследование 21 пациента (12 мужчин и 9 женщин) в возрасте 55,3±8,5 лет, которым в течение шести месяцев проводилась терапия пропафеноном в дозе 450-600 мг/сут. Из исследования исключались пациенты с нарушением систолической функции левого желудочка (ЛЖ), наличием патологии щитовидной железы. Проспективно анализировались следующие клинические результаты: время межприступного периода, количество приступов тахиаритмии, их характер, возможность купирования. Оценивались показатели ЭКГ (12-канальный электрокардиограф «Megacard»), ЭхоКГ (ультразвуковой сканер «Ultramark-9»), качество жизни (КЖ) пациентов (анкета «Качество жизни больных с аритмиями»).

Результаты исследования. На фоне терапии пропафеноном только у трёх пациентов через 3,5±1,8 месяца зарегистрирован ПМА, купируемый приёмом 450 мг пропафенона. Пропафенон достоверно (р<0,05) замедлял атриовентрикулярное и внутрижелудочковое проведение; отмечено удлинение PQ и QRS на 13% и 20% соответственно. Не отмечено существенного влияния исследуемого препарата на систолическую и диастолическую функцию ЛЖ. Суммарный показатель КЖ у больных с ПМА до приема пропафенона составил 30,6±2,1 балла. Через 6 месяцев отмечено уменьшение данного показателя до 17,2±1,9 баллов (р<0,01), что свидетельствовало об эффективности проводимой антиаритмической терапии.

Таким образом, с учётом клинических, ЭКГ и ЭхоКГ данных, а также анализа КЖ, пропафенон является достаточно эффективным препаратом для профилактического лечения ПМА у пациентов без органического поражения сердца.

А.А. Горяйнов

СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У МОЛОДЫХ МУЖЧИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПО ДАННЫМ СПЕКТРАЛЬНОГО АНАЛИЗА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Балтийский военный госпиталь, Балтийск Калининградской области, Россия

Цель работы: изучить состояние вегетативной регуляции (ВР) у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией (АГ) методом спектрального анализа (СА) вариабельности сердечного ритма (ВСР).

Материал и методы исследования. Обследовано 22 военнослужащих Российской армии до 30 лет с АГ. Критерий включения в исследуемую группу: повышение АД на догоспитальном и госпитальных этапах более 140/90 мм рт. ст. не менее двух раз в промежутке времени не менее 2 недель. Обследование проводилось в условиях кардиологического отделения военного госпиталя. Исключались вторичные АГ, исследовалась ВР методом СА ВСР на аппарате «ВНС-Микро» фирмы «Нейрософт», Иваново. Группа контроля - 20 здоровых мужчин, сопоставимые по возрасту. Использовался критерий Манна-Уитни, статистическая программа STATISTICA 6.0 (StatSoft, USA).

Результаты и обсуждение. СА ВРС не выявил статистически значимых отличий между группами здоровых и больных АГ мужчин при исследовании ВРС в положении лежа по показателям TP, VLF, LF,%LF, HF norm, LF norm, LF/HF. Значимо различие между группами по показателям HF и %VLF, Близки к значимым различия между группами по показателям %HF и IC (см. табл.). Считается, что в дебюте АГ важную роль играет перевозбуждение симпатической нервной системы на фоне психоэмоциональной перегрузки, стрессов. Следовательно, можно было ожидать более высокие значения показателей спектрального анализа ВРС, характеризующих активность симпатической нервной системы в группе лиц с АГ (LF,%LF, LF norm, возможно VLF,%VLF, LF/HF). Из перечисленных показателей только значение %VLF в положении лежа статистически значимо увеличилось (p=0,008). Наиболее интересен факт значимого в дебюте АГ снижения активности парасимпатической нервной системы в положении лежа: уменьшились значения HF (p=0,017), %HF (p=0,066), хотя уровень HFnorm не изменился (p=0,404). При вычислении LFnorm, HFnorm не учитывается динамика показателя VLF, следовательно, наиболее значимо вычислять не отношение LF/HF, а индекс централизации (IC).

Таблица. Спектральный анализ ВСР у молодых мужчин

 

Группа здоровых, n=20

  Группа АГ, n=22

Лежа 

Стоя

Лежа

Стоя

Me

25%

75%

Me

25%

75%

Me

25%

75%

Me

25%

75%

TP, mc2

3248

2328

5219

3157

2139

6282

2518

2065

3449

2225

1326

4404

VLF, mc2

691

492

805

1473

867

2255

940

555

1493

1014

432

1947

LF, mc2

823

465

1221

826

625

2411

572

464

899

739

457

1456

HF, mc2

1766*

1230

3209

365

140

660

834

656

1383

297

100

388

%VLF

19*

15

28

48

32

62

40

26

52

48

32

64

%LF

25

17

35

40

30

52

24

18

27

32

24

53

%HF

50

33

66

10

7

17

39

26

52

8

6

10

HF norm, y.e.

65

52

78

19

14

33

59

49

72

17

13

30

LF norm, y.e.

35

22

48

81

67

86

41

28

51

83

70

88

LF/HF

0,54

0,28

0,93

4,27

2,03

6,21

0,69

0,39

1,04

4,81

2,38

7,00

IC

1,00

0,53

2,04

9,36

5,04

14,32

1,56

0,91

2,86

11,66

8,62

16,24

Выводы: 1) в патогенезе АГ на ранних стадиях развития у мужчин молодого возраста имеет значение снижение активности парасимпатической нервной системы; 2) целесообразно вычислять значение показателя IC вместо отношения LF/HF.

В.И. Гречкин1, В.В. Ряскина2, О.А. Пахоленко2

СИНДРОМ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ: НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко1; МУЗ ГКБ № 92 Воронеж, Россия

В последние годы в связи с совершенствованием эхокардиографической (ЭхоКГ) аппаратуры в клинике большое внимание уделяется соединительнотканным дисплазиям (СТД) сердца, особенно таким частым их проявлениям, как пролапс митрального клапана (МК), ложные хорды левого желудочка (ЛЖ), расширение корня аорты и другие. СТД - самостоятельный нозологический синдром мультифакториальной природы, основными составляющими которого являются внешние фенотипические признаки в сочетании с диспластическими изменениями соединительной ткани и дисфункцией одного или нескольких внутренних органов.

Цель: изучить частоту встречаемости ЭхоКГ признаков синдрома СТД при его различных фенотипических проявлениях.

Материал и методы. В исследование вошло 78 человек в возрасте 15-55 лет с наличием одного или нескольких внешних фенотипических признаков синдрома СТД (астеническое телосложение, долихоцефалия, необычное расположение глаз, малый или большой рот, готическое нёбо, низкое расположение и ассиметрия ушей, деформация грудной клетки, нарушение осанки, гипермобильность суставов, повышенная растяжимость кожи и др.). ЭхоКГ исследование в различных режимах (М-модальное исследование, 2-х мерное сканирование, импульсно- и постоянноволновое допплеровское исследование, цветное допплеровское картирование) проводилось на аппарате SonolineJ-50 (фирма Siemens). При этом оценивалось наличие или отсутствие пролапса МК, двустворчатого аортального клапана, систолического валика в верхней трети межжелудочковой перегородки, ложных хорд и трабекул, эктопического крепления хорд к створкам МК, дистопии папиллярных мышц, открытого овального окна, расширения корня аорты и синусов Вальсальвы, легочной артерии.

Результаты. Вышеперечисленные ЭхоКГ признаки синдрома СТД диагностированы у 46 (59%) из 78 обследованных пациентов. Наиболее часто они ассоциировались с такими фенотипическими признаками как астеническое телосложение (особенно высокий рост), гипермобильность суставов, удлинение пальцев рук, повышенная эластичность кожи, деформация грудной клетки (килевидная, воронкообразная форма грудной клетки, кифосколиоз). В 48% случаев выявлялись аномальные (ложные) хорды ЛЖ, в 37% - пролапс МК. Значительно реже отмечалось удлинение створок МК (9%) и расширение корня аорты (2%).

Таким образом, выявление внешних фенотипических признаков синдрома СТД позволяет проводить целенаправленный поиск с целью обнаружения ЭхоКГ признаков данного синдрома, так называемых малых сердечных аномалий.

Е.А. Григоричева

РЕЗУЛЬТАТЫ 10-ЛЕТНЕГО ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С РАЗНЫМИ ГЕОМЕТРИЧЕСКИМИ ТИПАМИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Челябинская государственная медицинская академия, Челябинск, Россия

Цель работы - выявить прогностическую значимость выделения типов гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) у больных артериальной гипертензией (АГ) при длительном проспективном наблюдении.

Материалы и методы. 10-летнее динамическое наблюдение для оценки риска гипертрофии ЛЖ и ее клинико-патофизиологических вариантов проведено у 234 пациентов с АГ и у 30 человек, составивших группу контроля. Выделены следующие типы строения ЛЖ: асимметричное ремоделирование (АР), концентрическая (КГЛЖ), эксцентрическая (ЭГЛЖ), смешанная (СГЛЖ) и асимметричная (АГЛЖ) гипертрофия ЛЖ. В качестве «конечных точек» выбраны: общая смертность, смертность от сердечно-сосудистых осложнений, Q-инфаркт миокарда, неQ-инфаркт миокарда, ишемический инсульт, геморрагический инсульт. В качестве «промежуточных» точек изучались: наличие стенокардии напряжения и ее функциональный класс, наличие недостаточности кровообращения и ее функциональный класс.

Результаты. В группе больных АГ за десять лет произошли следующие события: 6 человек умерло, из них 4 от сердечно-сосудистого заболевания (двое от острого Q-инфаркта миокарда, один от ишемического, один от геморрагического инсульта); 26 человек перенесли Q-инфаркт , 18 человек - неQ-инфаркт миокарда ; у 20 человек развился ишемический, у 5 человек геморрагический инсульт; в 170 случаях регистрировалась стенокардия напряжения (у 76 пациентов 1-2 ФК, у 94 - 3-4 ФК), в 136 случаях - недостаточность кровообращения (у 55 человек 1-2 ФК, у 81 - 3-4 ФК). Наличие ГЛЖ увеличивало риск смерти в 4 раза, ишемического инсульта в 4 раза, стенокардии напряжения и сердечной недостаточности более чем в 2 раза, причем тяжелой степени. АР сопровождается достоверно большим риском Q-инфаркта миокарда (риск возрастает более чем в 5 раз) и недостаточности кровообращения (риск возрастает в 3,5 раза) по сравнению с пациентами с неизммененной геометрией ЛЖ. Неблагоприятный прогноз у пациентов с КГЛЖ ассоциирован с развитием ишемических осложнений: инфаркта миокарда, ишемического инсульта, стенокардии напряжения. Дилатация полости ЛЖ отличается более частым развитием сердечной недостаточности, меньшей, по сравнению с КГЛЖ, частотой развития «ишемических» осложнений. Неблагоприятный прогноз у пациентов с ЭГЛЖ ассоциирован с развитием сердечной недостаточности. СГЛЖ трансформируется в кардиопатию смешанного генеза, в клинической картине которой имеются признаки и ишемии миокарда, и недостаточности кровообращения. Прогноз у пациентов с АГЛЖ более благоприятный, присоединившиеся стенокардия напряжения и сердечная недостаточность протекают «мягче», не достигая высокого функционального класса, частота инфарктов и инсультов невелика. Предложены морфофункциональные показатели для оценки гемодинамической неоднородности и предикторы прогноза пациента с АГ: толщина задней стенки, конечно-диастолический размер ЛЖ, индекс массы миокарда ЛЖ, соотношение объем/масса ЛЖ, коэффициент асимметрии, индекс левого предсердия. Суммарным выражением процессов ремоделирования миокарда является тот или иной тип геометрии ЛЖ, позволяющий в какой-то мере связать структуру ЛЖ с его функциональным состоянием и с прогнозом больного АГ.

Е.Н. Гуляева, А.В. Шабалин, Е.Е. Торочкина, Э.М. Веркошанская

ВЗАИМОСВЯЗЬ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА С ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬЮ ИНТЕРВАЛА QT ПО ДАННЫМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Новосибирская ГМА, Клиническая больница № 1 ГУИН МЮ РФ по Кемеровской области, Кемерово

Известно, что прогрессирование эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) связано с увеличением массы миокарда (ММ) левого желудочка (ЛЖ), уменьшением вариабельности сердечного ритма (ВСР) и увеличением интервала QT по данным стандартной ЭКГ. При этом вопрос о значимости неинвазивных маркеров аритмогенности миокарда у таких больных остаются открытым.

С целью оценки ассоциации электрофизиологического состояния миокарда ЛЖ с желудочковыми нарушениями ритма сердца (ЖНРС) у больных АГ, был проведен сравнительный анализ ВСР, длительности и вариабельности интервала QT при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ в зависимости от наличия или отсутствия ЖНРС II-IV градаций по Lown.

Материал и методы. В исследование были включены 167 мужчин с ЭАГ I-III степени, риском 2-3 в возрасте от 22 до 59 лет (средний возраст составил 41,97±0,52 лет), не получавшие в момент исследования регулярной антигипертензивной терапии. Средняя давность ЭАГ составила 8,64±0,37 лет. Контрольную группу составили 30 нормотензивных лиц. Степень тяжести АГ оценивалась в соответствие с рекомендацией экспертов ВОЗ (1999) и Всероссийского научного общества кардиологов (2001), с учетом данных СМ АД. Бифункциональное СМ ЭКГ и АД выполняли с использованием системы «Кардиотехника» «Инкарт» (Россия) с оценкой параметров ВСР. Oбследуемые пациенты придерживались при этом привычного режима дня. Длительность СМ составляла 24 часа, за период «ночи» принималось реальное время ночного сна. Запись и обработку сигнала осуществляли в соответствие с рекомендациями Рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (1996). Cредние значения интервала QT, оцененные при СМ ЭКГ, рассчитывали в отведении СМ5 по 10-секундным отрезкам записи в начале каждого часа «вручную» по методу E.Lepeshkin. Определяли среднесуточные QT (мс), среднедневные QT (QTд) и средненочные (QTн) значения интервала QT, их корригированные показатели по формуле H.Bazett (QTк), и вариабельность QT и QTк при СМ ЭКГ в дневное и ночное время. Всем пациентам проводили эхокардографическое исследование на ультразвуковой системе ACUSON-128XP/10с.

Результаты. Наличие ЖНРС у больных ЭАГ ассоциирует с увеличением мощности низко- и высокочастотных составляющих спектра ВСР без изменений его суточной динамики. Обратило на себя внимание, что больные ЭАГ как с ЖНРС, так и свободные от них, отличаются от здоровых людей достоверным ухудшением показателей ВСР, снижением SDNNi, общей мощности спектра, мощности показателей как симпатического, так и парасимпатического компонента в регуляции ритма. При этом наличие ЖНРС оказалось ассоциировано с относительным увеличением временных и спектральных показателей ВСР, маркирующих активность обоих отделов вегетативной нервной системы. Сравнительный анализ длительности и вариабельности интервала QT у больных ЭАГ в зависимости от наличия ЖНРС продемонстрировал, что лица с ЭАГ и наличием ЖНРС отличаются от больных без ЖНРС увеличением среднесуточного QTк, уменьшением его вариабельности и вариабельности QT ночью. При этом группы больных ЭАГ с наличием и отсутствием ЖНРС не имели статистически достоверных различий по возрасту, уровню офисного АД, давности АГ, курению, порогу вкусовой солевой чувствительности, липидному спектру сыворотки крови, а также структурным показателям левых отделов сердца, включая ММ ЛЖ и степень диастолической дисфункции.

Таким образом, только увеличение QTк, и снижение его вариабельности у больных ЭАГ прямо ассоциировано с развитием ЖНРС.

Т.В. Денисова, В.В. Долгих, О.В. Бугун

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ С МИКРОАДЕНОМАМИ ГИПОФИЗА

ГУ НЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, Иркутск

За последнее время накоплено достаточно данных по анализу параметров суточного мониторирования (СМ) артериального давления (АД) у детей и подростков с эссенциальной и симптоматической (ренопаренхиматозной) артериальной гипертензией (АГ). Вместе с тем работ по изучению суточного ритма АД и его вариабельности в течение суток у подростков с нейроэндокринной патологией чрезвычайно мало. Между тем, актуальность проблемы ранней диагностики и лечения нейроэндокринной патологии у подростков не вызывает сомнения. Это диктуется высокой распространенностью нейроэндокринных синдромов, их клиническим полиморфизмом и тесной связью с вегетативными, эмоциональными и мотивационными нарушениями. Вегетативные нарушения, в т.ч. сосудистые дистонии, резко выражены, весьма характерны для данной патологии и обуславливают многие жалобы больных. Пароксизмальные проявления вегетососудистых нарушений по своему характеру носят симпатоадреналовый характер, АД у больных лабильное со склонностью к гипертензии. Учитывая высокую распространенность данной патологии, практически облигатно сопровождащие ее вегетативные расстройства, представляло большой научный и практический интерес изучение показателей СМАД при данной нозологии.

Цель работы: провести анализ параметров СМАД у юношей и девушек с микроаденомами гипофиза (МАГ) и установить их взаимосвязь с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы (ССС).

Материал и методы: обследованы 31 юноша и 17 девушек в возрасте 15-17 лет с диагнозом микроаденома (пролактинома) гипофиза. Диагноз устанавливался на основании характерных жалоб, гормонального профиля и МРТ (либо КТ) селлярной области. Контроль составили 13 практически здоровых юношей и 13 девушек, сопоставимых по возрасту. СМАД проводилось с помощью аппарата Oscar-2 для системы «Medilog Prima OXFORD». Полученные результаты сравнивались с нормативными показателями, разработанными НИИ Педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. Оценка функционального состояния ССС производилась с учетом результатов ЭКГ (аппарат FCP-4101U Fukuda Denshi, Япония) и ЭхоКГ (аппарат Aloka SSD 1400). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием методов вариационной статистики, критерия Стьюдента и Манна-Уитни (в случае, если распределение отличалось от нормального), корреляционного анализа (связь считалась достоверной при р<0,05).

Результаты. При анализе данных СМАД установлено, что у юношей с МАГ по сравнению с контролем статистически достоверно (р<0,05) более высокие показатели во все периоды суток САД (день 124,3±1,77 и 114,3±1,73; ночь 109,1±2,26 и 101,2±1,27), ДАД (день 71,1±1,33 и 64,7±1,42; ночь 55,7±0,97 и 52,1±1,4) и ЧСС (день 83,8±1,74 и 76,5±1,83; ночь 62,1±1,4 и 54,8±1,45). Для девушек полученные результаты являются статистически значимыми (р<0,05) только по среднедневным и средненочным значениям ЧСС (день 90,4±1,01 и 78,9±2,3; ночь 68,4±1,66 и 60,6±2,17). Хотя средние значения САД и ДАД в течение суток у юношей с МАГ были выше, чем в группе контроля, статистически достоверные различия по индексу времени (ИВ) гипертензии были получены лишь для САД во время бодрствования - у юношей опытной группы регистрировались более высокие значения данного показателя (критерий Манна-Уитни 2,578). У девушек с МАГ был достоверно выше (р<0,05) по сравнению с контролем также только один показатель - ИВ гипертензии ДАД днем (критерий Манна-Уитни 2,018).

Изучение циркадной организации суточного профиля АД показало преобладание нормального циркадного биоритма САД у всех обследованных подростков (ночное снижение АД на 10-22% от среднедневной величины). Патологические изменения суточного профиля САД были представлены, в основном, группой «non-dippers», характеризующейся ригидным ритмом АД (СИ<10%) в течение суток. Имела место тенденция к большей представленности данного феномена у девушек. У юношей совсем небольшую долю составляли подростки с избыточным снижением САД во время ночного сна - группа «over-dippers» (3,2%); у девушек данный вариант биоритма АД не регистрировался. Количество больных, имеющих нормальные значения суточного индекса ДАД (по сравнению со значением данного показателя для САД) среди лиц обоего пола имело тенденцию к снижению (юноши 77,4% и 58,1%; девушки 70,6% и 64,7% соответственно). Все больные, имеющие отклонения в величине СИ ДАД, относились к группе «over-dippers», которая по ДАД имела достоверно больший удельный вес, чем при изучении циркадного профиля САД (юноши 3,2% и 41,9%; девушки 0% и 35,3% соответственно, р<0,05). Интересным также представляется и отсутствие среди обследованных лиц подростков, имеющих монофазный циркадный профиль ДАД (группа «non-dippers»).

Оценка показателей вариабельности САД (стандартное отклонение - СО, коэффициент вариабельности - КВ) показала, что повышенная вариабельность САД днем зафиксирована в единичных случаях у юношей с МАГ; у юношей контрольной группы и девушек обоих групп данный феномен не отмечался. Вариабельность САД во время ночного сна была повышена у 11,8% девушек и 12,9% юношей, т.е. достоверной разницы в частоте регистрации данного феномена не было выявлено ни с группой контроля, ни по половому признаку. При оценке показателей вариабельности ДАД были получены следующие результаты. Статистически достоверные различия (р<0,05) выявлены по показателям вариабельности ДАД у юношей: у юношей с МАГ во время бодрствования чаще регистрировалось повышение вариабельности ДАД как по сравнению с данным показателем у подростков контрольной группы (51,6% и 15,4% соответственно), так и с показателями вариабельности САД в данный период суток (51,6% и 3,2% соответственно); повышение вариабельности ДАД во время ночного сна также чаще (р<0,05) регистрировалось у юношей с МАГ по сравнению с контролем (41,9% и 7,7% соответственно). Оценка показателей вариабельности ДАД у девушек с МАГ и группы контроля статистически достоверных отличий не выявила.

Изучение корреляционного портрета по исследуемым показателям у подростков с МАГ позволило выявить различие корреляционных связей, как по силе, так и по числу и направленности. У юношей средние значения САД днем коррелировали с КСД (r=0,45); ДАД во время ночного сна - с ИМТ (r=0,35). У девушек показана достоверная связь между показателями вариабельности ДАД во время ночного сна (СО ДАД и КВ ДАД) с ИМТ (r=0,-52 и r=0,48 соответственно) и ПРЛ (r=0,54 и r=0,48). Кроме того, среднедневные значения ДАД и у юношей и у девушек коррелировали с уровнем ПРЛ (r=0,41 и r=0,36 соответственно).

Заключение. Выявленные изменения параметров СМАД касаются прежде всего юношей с МАГ - у них показано увеличение средних значений САД, ДАД, ЧСС в течение суток и показателей вариабельности (СО, КВ) САД и ДАД во время бодрствования и ЧСС во время ночного сна по сравнению с контролем. Кроме того, у подростков мужского пола показано достоверное увеличение доли пациентов с повышенной вариабельностью ДАД в течение суток. Изучение суточного биоритма АД показало, что ДАД более подвержено циркадным колебаниям, подчиненным циклу «бодрствование-сон», проявляющимся в виде более частой регистрации патологических паттернов, в частности в виде избыточного снижения ДАД во время ночного сна.

А.И. Дерябин, Н.Н. Исхаков, С.И. Прудникова, Т.М. Тишкина

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАТИВНОСТЬ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ.

ОАО «Санаторий им. В.П.Чкалова», Самара, Россия

Фибрилляция предсердий (ФП) составляет около 40% всех случаев нарушения ритма. ФП занимает среди сердечных аритмий ведущее место по тяжести клиники, частоте осложнений и неблагоприятным исходам.

Цель исследования: определение факторов неблагоприятного прогноза у больных с ФП методом холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ).

Материал и методы. Обследованы 44 пациента с ФП (с пароксизмальной формой 20 человек (45%) и 24 человека (55%) с постоянной формой). Среди них 14 (32%) женщин и 30 (68%) мужчин; средний возраст составил 54±10 лет. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) отмечалась у 24 (55%) пациентов, артериальная гипертензия (АГ) у 17 (39%), клапанные пороки - у 8 (18%), заболевания щитовидной железы - у10 (23%), токсическая миокардиодистрофия - у 1 (2,3%), дисфункция синусового узла - у 2 (4,5%), синдром преждевременного возбуждения желудочков - у 2 (4,5%) и у 2 (4,5%) пациентов ФП явилась осложнением кардиохирургической операции (шунтирование коронарных артерий). Обследование включало: сбор анамнеза, клинический осмотр, биохимический анализ крови, электрокардиографию, эхокардиографию, ХМ ЭКГ («Кардиотехника 4000», «Инкарт», Санкт-Петербург) с оценкой вариабельности сердечного ритма.

Полученные результаты. Течение пароксизмальной ФП различалось по частоте и длительности. Частыми считались приступы, возникавшие ежедневно или несколько раз в неделю (12 (27%) пациентов), редкими - 2-3 раза в месяц (11 (25%) пациентов). У 18 (40%) пациентов ФП имела бессимптомную форму. У 14 (58%) больных пароксизмы ФП отмечались днем, во время физической и эмоциональной нагрузки (адренергическая форма ФП), у 10 (42%) - ночью или в покое, после еды (вагусная форма ФП). Длительность постоянной формы ФП составляла от 2 месяцев до 5 лет. Все пациенты с постоянной формой ФП разделились на 3 группы: с нормосистолической -10 пациентов, брадисистолической - 6, тахисистолической - 8. По данным ХМ ЭКГ, у больных с постоянной формой ФП выявлены следующие нарушения: при брадисистолической форме - отмечались чаще эпизоды асистолии более 2500 мс., при тахисистолической и нормосистолической форме - эктопическая активность в виде желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) с эпизодами депрессии сегмента ST. При пароксизмальной форме ФП чаще наблюдалась депрессия сегмента ST, и при восстановлении синусового ритма - посттахикардитическое угнетение синусового узла с паузами от 2000 до 3000 мс.

Таким образом, результаты ХМ ЭКГ больных с различными формами ФП позволяют выявить факторы неблагоприятного прогноза и должны быть использованы при определении тактики антиаритмической противорецидивной терапии.

М.М. Долженко, С.В. Поташёв, С.А. Руденко, Т.В. Симагина, И.В. Никифорчин, И.В. Давыдова

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В СОЧЕТАНИИ С АНЕВРИЗМОЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика, Институт сердечно-сосудистой хирургии им. акад. Н.Н.Амосова АМН Украины, г. Киев, Украина

Постинфарктное ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) и формирование аневризмы ЛЖ ассоциируются с развитием сердечной недостаточности и высокой летальностью у больных после острого инфаркта миокарда (ОИМ). Хирургическая коррекция дефекта ЛЖ значительно повышает выживаемость пациентов после ОИМ.

Цель работы: исследование влияния оперативного лечения постинфарктной аневризмы с аорто-коронарным шунтированием (АКШ) на показатели миокардиальной функции ЛЖ по данным эхокардиографии с допплеровским исследованием (ДЭхоКГ) внутрисердечной гемодинамики.

Методы исследования. Обследовано 40 больных с постинфарктным кардиосклерозом и хронической аневризмой ЛЖ. 20 больным (группа исследования) вместе с АКШ проводилась аневризмэктомия ЛЖ. 20 больным (группа контроля) с хронической постинфарктной аневризмой ЛЖ проведено АКШ без аневризмэктомии. Группы были сопоставимы по составу, возрасту и исходным гемодинамическим параметрам. Контрольное исследование с оценкой систолической и диастолической функции ЛЖ проводилось через 1 месяц после операции.

Таблица. Сравнительная характеристика показателей ЭхоКГ в исследованных группах (М±SD)

Показатель

Группа контроля

Группа исследования

р

ПЖд, см

3,2±0,55

2,3±0,46

<0,001

ЛПс, см

4,4±0,38

3,8±0,25

<0,001

КДРЛЖ, см

5,7±0,74

5,4±0,82

>0,05

КСРЛЖ, см

4,5±0,69

4,1±0,54

<0,05

КДОЛЖ, мл

164,7±39,9

148,7±42,4

>0,05

КСОЛЖ, мл

84,0±29,6

71,4±31,3

>0,05

ФВЛЖ, %

46,5±3,9

56,5±3,5

<0,001

ІММЛЖ, г/м2

129,4±15,5

112,4±22,4

=0,002

ОТСЛЖ, у.ед.

0,48±0,08

0,37±0,04

<0,001

E/A, у. ед.

0,69±0,19

1,08±0,16

<0,001

DT, мс

224,6±45,0

177,6±12,9

<0,001

IVRT, мс

118,0±11,4

86,4±21,6

<0,001

АссТЛА, мс

96,7±5,8

120±21,2

<0,05

СДЛА, мм. рт. ст.

31,4±10,6

17,5±7,8

<0,05

Результаты. При ЭхоКГ отмечалось достоверное улучшение гемодинамических параметров систолической и диастолической функции ЛЖ (см. табл.). У больных, которые перенесли аневризмэктомию ЛЖ с АКШ через 1 месяц после операции наблюдалось достоверное улучшение фракции выброса ЛЖ, уменьшение размера левого предсердия и нормализация индексов диастолического наполнения ЛЖ. Также отмечено уменьшение размеров ЛЖ, что однако было статистически недостоверным. Уменьшение размера ПЖ и допплеровских параметров кровотока в легочной артерии свидетельствуют про уменьшение давления малого круга и снижение нагрузки на правые отделы сердца.

С.В. Дриницина, Г.Г. Иванов, О.А. Азизова, А.Ю. Кориневич, М.В. Покровская, Н.Н. Панфилова

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОКИСЛИТЕЛЬНОЙ УСТОЙЧИВОСТИ ПЛАЗМЫ И ЭКГ ВР ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Российский университет дружбы народов, ММА им. И.М.Сеченова, НИИ физико-химической медицины Минздрава РФ, Москва, Россия

С целью исследования соотношения активности свободнорадикальных процессов и электрофизиологического ремоделирования миокарда (ЭРМ) и их взаимосвязи со степенью тяжести коронарного синдрома изучены показатели ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР) и нового биохимического теста окислительной устойчивости (окисляемости) плазмы при различных формах ИБС.

Материал и методы. Обследовано 56 больных с острым коронарным синдромом (ОКС), 67 больных ИБС со стенокардией напряжения II-III функционального класса (ФК), 32 больных с постинфарктным кардиосклерозом и без стенокардии и 32 здоровых человека (контрольная группа). Обследование больных с ОКС проводили по следующему протоколу: 1-й этап - первые 6-12 часов заболевания, 2-й этап - конец первых суток, 3-й - 5-7 сутки заболевания. Конечными точками исследования в группе с ОКС выбраны: повторный инфаркт миокарда, госпитализация при обострении ИБС, документированные потенциально опасные аритмии и летальный исход в течение 1 года наблюдения. Окислительную устойчивость плазмы определяли по накоплению малонового диальдегида (МДА) через 24 часа инкубации с 20 мкМ сульфата меди. Анализировали наличие поздних потенциалов предсердий (ППП) и желудочков (ППЖ), а также отдельные показатели ЭКГ ВР.

Результаты. Окисляемость плазмы у больных ИБС достоверно выше (т.е. окислительная устойчивость плазмы ниже) чем у здоровых лиц, причем степень окисляемости плазмы связана как с наличием, так и со степенью тяжести стенокардии. Выявлена взаимосвязь между уровнем МДА и показателями ЭРМ по данным ЭКГ ВР и достоверная прямая связь между уровнем МДА и ФК стенокардии (коэффициент ранговой корреляции Спирмена rs=0,63 (р<0,0001). При этом в группах больных не обнаружено достоверных различий по показателям липидного спектра крови. Частота регистрации ППП и ППЖ также ассоциируется с наличием стенокардии и степенью ее тяжести Аналогичная тенденция прослеживалась в группах больных, стратифицированных по таким важным клиническим характеристикам, как наличие перенесенного инфаркта миокарда и нарушений ритма. Однонаправленность и прогрессивное изменений показателей ЭКГ ВР и окисляемости плазмы с ФК стенокардии позволяет использовать их в качестве диагностических тестов ишемического поражения и ЭРМ, оценки тяжести течения ИБС. Показатель окислительной устойчивости плазмы (МДА>100 нмоль/мл плазмы после инкубации с ионами меди) может использоваться для стратификации групп больных ИБС с высоким риском возникновения потенциально опасных аритмий. В группе больных с ОКС и уровнем МДА<100 нмоль/мл частота благополучного исхода заболевания составила 79%, а в группе с высокими значениями МДА>100 нмоль/мл - 44%. В группе больных с МДА>100 нмоль/мл увеличивалась частота развития инфаркта миокарда, депрессия ST в первые сутки. В группе с уровнем МДА<100 нмоль/мл на 2 и 3 этапах отмечена тенденция к снижению длительности FQRS, общей спектральной плотности и достоверное снижение RMS на 3 этапе по сравнению со 2 этапом. Снижалась частота выявления ППЖ к 5-7 суткам заболевания с 25% до 15%. В группе с уровнем МДА>100 нмоль/мл средние значения МДА на этапах обследования были выше таковых в 1 группе и превышали 100 нмоль/мл. При этом на 2 этапе выявлено достоверное увеличение длительности FQRS, снижение спектральной плотности QRS и значений RMS, увеличение частоты ППЖ к 5-7 суткам наблюдения. Выявлено достоверное снижение спектральной плотности QRS и повышение значений RMS на 3 этапе. Наблюдалась большая частота ППЖ на всех этапах у больных с МДА>100 нмоль/мл за счет снижения амплитуды спектральной плотности QRS. У больных с МДА > 100 нмоль/мл в первые 6 месяцев наблюдения частота повторных госпитализаций с обострением ИБС, повторных ИМ и аритмических осложнений была в 2 раза чаще, чем в группе с МДА<100 нмоль/мл, а в период 6-12 месяца наблюдения частота повторных госпитализаций была еще выше. При наблюдении (1 год после ОКС) выявлена прогностическая ценность показателя МДА>100 нмоль/мл относительно повторной госпитализации, ИМ и аритмических событий.

Таким образом, показатель окислительной устойчивости плазмы может применяться для оценки тяжести ИБС с высоким риском развития осложнений и ишемической эндотелиальной дисфункции миокарда. Ухудшение показателей ЭКГ-ВР отражает тяжесть течения ИБС и ассоциируется с изменением показателей окисляемости плазмы. Амплитудные и временные характеристики показателей QRS комплекса и Р зубца целесообразно использовать для динамической оценки прогрессирования и тяжести течения ИБС в дополнение к методам стандартной ЭКГ.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 1236 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2020