| На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск |
| |
| |||
| | ||||
| | | |||
| | |
| | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ЦИРКАДНАЯ ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ
В патогенезе бронхообструктивного синдрома значительная роль принадлежит изменениям вегетативной нервной системы (ВНС), которая влияет на проходимость бронхов, регулируя секрецию бронхиальной слизи. Наличие циркадных колебаний основных показателей, характеризующих функцию бронхов и легких является установленным фактом [3]. В их основе лежит взаимодействие целого ряда внешних и внутренних факторов: аллергены, метеорологические и климатические особенности, состояние симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Наиболее значимый вклад в развитие бронхоспазма отводится холинэргическому компоненту вследствие повышения тонуса блуждающего нерва и активации холинэргических рефлексов [4]. В литературе содержится недостаточное количество информации о суточной вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных обструктивными заболеваниями легких, поэтому нас заинтересовала возможность её оценки с помощью анализа последовательности R-R интервалов на базе холтеровского мониторирования (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ). Так как ВСР с увеличением возраста уменьшается, то цель нашего исследования состояла в проведении сравнительного анализа циркадной динамики временных и спектральных показателей ВСР у больных с обострением бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких в зрелом, пожилом и старческом возрасте. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследовано 79 человек в возрасте от 38 до 84 лет (М=59,0; d=11,5 лет), находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении ГКБ № 9 (скорой медицинской помощи) по поводу обострения бронхиальной астмы среднего и тяжелого течения (23 человека) и хронической обструктивной болезни легких II и III стадии (56 человек), разделенные на две возрастные группы. Первую группу составили 38 больных (из них 16 женщин) зрелого возраста (38-59 лет, медиана 50 лет), вторую - 41 больной (из них 9 женщин) пожилого и старческого возраста (57-84 лет, медиана 67 лет). С увеличением возраста в обследуемых группах возрастала средняя продолжительность заболевания (от 9 до 25 лет соответственно), а также частота встречаемости и выраженность осложнений (хроническое легочное сердце, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность чаще отмечались у больных второй группы). Для сравнения были созданы 2 контрольные группы (третья и четвертая), куда вошли лица сопоставимого возраста, не предъявляющие жалоб, и не имеющие в анамнезе острой или хронической сердечно-сосудистой и легочной патологии. Третью группу составили 33 человека (из них 9 женщин) зрелого возраста (медиана 50 лет), четвертую - 16 человек (из них 15 женщин) пожилого возраста (медиана 65 лет). Всем обследуемым проводилось 24-х часовое ХМ ЭКГ («Кардиотехника-4000-3», ЗАО «ИНКАРТ») с последующим расчетом показателей ВСР за пятиминутные отрезки времени на протяжении всего периода наблюдения и отдельно за день и ночь. Анализу подлежали следующие временные показатели: среднеквадратичное отклонение интервалов RR (Sigma, мс), доля смежных RR интервалов, межинтервальные различия между которыми превосходят 50 мс (pNN50, %), среднеквадратичное отклонение межинтервальных различий (RMSSD, мс) и спектральные показатели: плотность мощности колебаний в диапазоне очень низких частот (VLF, мс2), низких частот (LF, мс2), высоких частот (HF, мс2), общая мощность спектра (tP, мс2), а также значения высоко- и низкочастотного компонента спектра, выраженные в нормализованных единицах (HFnu, % и LFnu, % соответственно). Вычисляли соотношение LF/HF и соотношение день/ночь (циркадный индекс) для всех вышеперечисленных показателей. Кроме того на каждой мониторограмме определяли их почасовые значения с последующим графическим построением циркадных профилей усредненных в целом по группе. Обработку полученных результатов проводили методами непараметрической статистики с использованием компьютерных программ STAGRAPHICS Plus и БИОСТАТ. Для описания изучаемых показателей использовали медиану, 25 и 75 процентиль. Межгрупповой сравнительный анализ проводили с помощью критерия Данна. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Большинство средних, дневных и ночных спектральных показателей ВСР у больных пожилого и старческого возраста (2 группа) были достоверно ниже, чем у больных зрелого возраста (1 группа). С увеличением возраста обследуемых отмечается почти двукратное снижение средней и дневной общей мощности спектра, мощности в диапазоне VLF, а также средней, дневной и ночной мощности в диапазоне HF и LF (табл. 1). Напротив, плотность мощности высокочастотного компонента спектра, выраженная в нормализованных единицах оказалась достоверно выше у больных пожилого и старческого возраста. Так, за весь период обследования во второй и первой группе медиана HFnu составила 29,0% (25 и 75 процентиль = 22,0% - 35,0%) и 23,0% (16,0% - 28,0%), а в дневной период - 29,0% (19,0% - 37,0%) и 21,0% (16,0 - 26,0%) соответственно. Различия статистически достоверны в обоих случаях (p<0,01). Плотность мощности низкочастотного компонента спектра, выраженная в нормализованных единицах, была достоверно выше у больных зрелого возраста в целом за сутки и отдельно за дневной период (p<0,01 в обоих случаях). Мощность в диапазоне HFnu и LFnu у больных обеих групп в период сна не различалась. Таблица 1. Временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма в группах пациентов ( медиана, 25-75 процентиль).
где, * - p<0,05 по сравнению с третьей группой, # - p<0,05, ## - p<0,01 по сравнению с четвертой группой С увеличением возраста обследуемых отмечалось достоверное снижение большинства временных показателей ВСР (табл. 1). Например, у больных пожилого и старческого возраста, по сравнению с больными зрелого возраста, наблюдается почти двукратное снижение статистического показателя pNN50 в дневные и ночные часы и пятикратное его снижение в целом за сутки. Среднесуточные, среднедневные и средненочные значения Sigma и средненочной показатель RMSSD были достоверно ниже во второй группе (p<0,01 и p<0,05 соответственно). Сравнительный анализ суточной ВСР в контроле и у больных показал отсутствие достоверных различий по большинству анализируемых показателей (табл. 1). У больных зрелого возраста (первая группа), по сравнению с контролем (третья группа), отмечалось снижение (p<0,05) среднесуточной спектральной плотности мощности в LF диапазоне за счет дневных значений. В группе больных пожилого и старческого возраста (вторая группа), по сравнению с контролем (четвертая группа), регистрируется достоверно более низкие значения общей мощности спектра и мощности в диапазоне VLF, рассчитанные в целом за сутки и отдельно за дневной период (табл. 1). Снижены и отдельные временные показатели: Sigma (сутки) и pNN50 (день). ВСР в контроле характеризуется более высокими усредненными значениями у лиц третьей группы, исключение касается только мощности в диапазоне HFnu, которая была выше в четвертой группе (табл. 1). Соотношение LF/HF, рассчитанное отдельно за сутки, день и ночь у обследуемых не имело существенных отличий и равнялось 3,2; 3,5; 2,9 в первой группе; 3,11; 2,94; 3,61 во второй группе; 3,7; 4,6; 3,1 в третьей группе; 2,65; 3,35; 1,90 в четвертой группе соответственно. Получить представление о циркадной динамике анализируемых временных и спектральных показателей ВСР можно проанализировав данные, представленные в табл. 2. Выраженной циркадной динамикой обладают pNN50 и мощность спектра в диапазоне HF во всех исследуемых группах, а также rMSSD в первой, tP во второй и мощность спектра в диапазоне LF в первой и второй группах. Остальные показатели ВСР не имели значимой циркадной динамики, т.е. их значения в период бодрствования и сна примерно совпадали (табл. 2). Достоверными оказались различия по циркадному индексу для tP, VLF, LF, LFnu и HFnu во второй и четвертой группе (p<0,05 во всех случаях), причем все из них выше в контроле, за исключением последнего. Наблюдается выраженная тенденция к более низкому циркадному индексу по плотности мощности спектра в диапазоне LF у больных первой группы, по сравнению с контролем. Таблица 2. Циркадные индексы временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма в группах пациентов.
где, * - p<0,05 по сравнению с четвёртой группой Указанные выше различия циркадной динамики отдельных показателей ВСР можно наглядно увидеть при оценке их профилей, усредненных по группам. В данной работе приводятся только те из них, которые имеют ярко выраженные различия у обследуемых. Например, почасовое распределение спектральной плотности мощности высокочастотного диапазона у больных обструктивными заболеваниями легких зрелого, пожилого и старческого возраста отличается от такового у здоровых не только своими высокими значениями (пик с 10:00 до 13:00, 01:00 - 04:00, 05:00 - 06:00 у больных первой группы; с 24:00 до 6:00 у больных второй группы; с 5:00 до 6:00 в третьей группе), но и более выраженной продолжительностью по времени (рис. 1а). Циркадный профиль мощности в HF диапазоне у лиц четвертой группы отличается от остальных более сглаженным типом кривой, с небольшими и непродолжительными пиками в ночной и ранний утренний периоды. Аналогично вышеописанному ведет себя и pNN50 на протяжении суток у больных первой и второй групп (рис. 1б). Динамика этого статистического показателя совпадает с динамикой мощности в диапазоне HF. Профиль pNN50 у больных обструктивными заболеваниями легких в стадии обострения, по сравнению с группами контроля, отличается крутым подъемом в период с 22:00 до 01:00 с сохранением высоких значений до 5:00, после чего начинает прослеживаться его небольшое снижение на протяжении последующих двух часов. У больных первой группы к 8:00 значения pNN50 начинают приближаться к усредненным дневным показателям, тогда как во второй группе это происходит только после 12:00 (рис. 1б). Циркадный профиль pNN50 в третьей группе, в отличие от четвертой, имеет небольшой по продолжительности, но достаточно высокий пик в ранние утренние часы, тогда как в последней из них прослеживается продолжительное по времени плато.
Рис. 1. Циркадные профили HF (а), pNN50 (б), LF (в) и ЧСС (г) в контроле (3 и 4 группа) и у больных обструктивными заболеваниями легких (1 и 2 группа). Плотность мощности в LF диапазоне была выше и продолжительнее, особенно в ночной и ранний утренний периоды у больных пожилого и старческого возраста, по сравнению с контролем, где циркадный профиль LF характеризуется как относительно сглаженный с невыраженными пиками в вечерние и ранние утренние часы (рис. 1в). В зрелом возрасте как у больных, так и в контроле, отмечается некоторая общность суточной динамики этого спектрального показателя, различия касаются только времени наступления снижения его активности. У больных это происходит несколько позже, чем у лиц контрольной группы (10:00 и 8:00 соответственно). ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ На основании вышеизложенных результатов можно заключить, что с увеличением возраста отмечается снижение вариабельности сердечного ритма. Это согласуется с литературными данными [2]. При обострении бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких с увеличением возраста обследуемых, а также продолжительности заболевания и присоединением хронической сердечно-легочной недостаточности отмечается снижение среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей, ответственных за церебральные, симпатические и парасимпатические влияния. По сравнению с контролем соответствующего возраста у больных отсутствовали достоверные различия по большинству исследуемых показателей ВСР. Это может ещё раз свидетельствовать о достаточно большом разбросе их нормативных значений. При расчете циркадных индексов для временных и спектральных показателей ВСР удалось выделить те из них, которым присущи выраженные колебания от дневного периода времени к ночному. У всех обследованных ими оказались мощность в диапазоне HF и pNN50. В последнее время сложилось мнение, что изменению средних величин показателей ВСР предшествует формирование определенного циркадного профиля, поэтому их построение и анализ может способствовать получению дополнительной информации. Нам встретилось небольшое количество работ, посвященных этому аспекту анализа ВСР [1]. По нашим данным при обострении бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких вне зависимости от возраста отмечается резкое и продолжительное повышение активности парасимпатических влияний на синусовый ритм сердца, преимущественно в ночной и ранний утренний периоды. При анализе дневников пациентов оказалось, что около 80,0% обследованных беспокоило развитие приступов удушья в период с 2:00 до 5:00 ч утра. Выявленные нарушения можно охарактеризовать как состояние повышенной напряженности регуляторных механизмов в ночные и ранние утренние часы у больных обструктивными заболеваниями легких, при этом частота сердечных сокращений остается невысокой и достигает своих минимальных значений (рис. 1г). Этот временной период принято считать угрожаемым по риску развития злокачественных аритмий и ишемии миокарда, поэтому требуется проведение дальнейшего исследования, направленного на изучение характера и частоты встречаемости этих событий у данной категории больных. ВЫВОДЫ 1. У больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в пожилом и старческом возрасте отмечается снижение среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей, ответственных за церебральные, симпатические и парасимпатические влияния на ритм сердца. 2. При обострении обструктивных заболеваний легких циркадные профили pNN50 и HF, характеризующие активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, имеют более высокие значения в ночные и ранние утренние часы (с 24:00 до 7:00). 3. Выраженной циркадной динамикой вне зависимости от возраста обладают следующие показатели вариабельности сердечного ритма: pNN50 (доля смежных RR интервалов, межинтервальные различия между которыми превышают 50 мс) и HF (мощность спектра в высокочастотном диапазоне). ЛИТЕРАТУРА 1. Демидова М.М., Тихоненко В.М. Циркадная ритмика показателей вариабельности сердечного ритма у здоровых обследуемых //Вестник аритмологии. – 2001, № 23. – С. 61-66. 2. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца //М., 2001. – 200 с. 3. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов. – СПб: Медицинское информационное агентство, 1995. – 336 с. 4. Boomsma J.D., Said S.J. The role for neuropeptides in asthma //Chest. – 1992. – Vol.101, № 6, Suppt. – P. 389-392. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
English version
