ВНУТРИСЕРДЕЧНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЕ ПРОВЕДЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА И ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Ключевые слова синдром слабости синусового узла, фибрилляция предсердий, электрокардиостимуляция, диастолическая дисфункция, стимуляция межпредсердной перегородки, внутрисердечная гемодинамика

Key words sick sinus syndrome, atrial fibrillation, cardiac pacing, diastolic dysfunction, pacing of interatrial septum, intracardiac hemodynamics

Аннотация Рассматриваются возможности применения постоянной электрокардиостимуляции межпредсердной перегородки для профилактики предсердных нарушений ритма и улучшения внутрисердечной гемодинамики у пациентов с синдромом слабости синусового узла.

Annotation The potentialities are considered of use of the permanent pacing of interatrial septum for prevention of atrial arrhythmias and improvement of intracardiac hemodynamics in patients with the sick sinus syndrome.

Автор Соловьева, В. Г., Перчаткин, Д. И., Новикова, Т. Н., Гришкин, Ю. Н.

Номера и рубрики ВА-N35 от 27/05/2004, стр. 56-62 /.. Обзоры

Версия для печати PDFs

Область применения постоянной электрокардиостимуляции (ЭКС) за последние десятилетия существенно расширилась. Помимо «рутинного» лечения брадикардии, ЭКС широко используется для купирования и профилактики тахиаритмий, с целью коррекции гемодинамических нарушений и для восстановления полноценного качества жизни больных. Так, бифокальная и биатриальная ЭКС предсердий, а также стимуляция межпредсердной перегородки используются для лечения больных с синдромом слабости синусового узла (СССУ) - одного из наиболее полиморфных, трудных для диагностики и лечения нарушений ритма сердца, сопряженного с риском развития синкопальных состояний и внезапной сердечной смерти.

Сведения о распространенности СССУ немногочисленны и не вполне однозначны. По данным M.Alpert и G.Flaker (1983) в США около 100000 человек страдает СССУ, что составляет примерно 0,05% всего населения страны [16]. M.Ferrer (1982) указывает, что в США из 156000 человек с имплантированными электрокардиостимуляторами, больные с СССУ составляют примерно половину [37]. По данным В.А.Шульман и соавт. (1995) распространенность СССУ среди жителей Красноярска составляет 0,0296%, что примерно соответствует данным американских авторов [13]. Согласно этим же данным, средний возраст больных СССУ составляет 50,5±1,4 лет с пиком распространенности на возраст 60-69 лет.

Постоянная ЭКС является основным методом хирургического лечения больных с СССУ. В России в 2001 году на долю СССУ пришлось 22,2% вмешательств из всех имплантаций электрокардиостимуляторов [1]. В хирургии с этим синдромом связывают до 9% всех нарушений сердечного ритма [13].

Согласно ретроспективным данным, доля электрической стимуляции (ЭС) желудочков у больных СССУ ранее составляла 60-90% [6]. Во многом это было связано с несовершенством существующих эндокардиальных электродов для стимуляции предсердий и недостаточным опытом их имплантации. В некоторых ранних исследованиях приводились данные о дислокации предсердного электрода в послеоперационном периоде в 40% случаев, утрате сенсинга «Р» волны в 17%, и нарушении ЭС предсердий вследствие развития «exit block» в 56% случаев. [22, 40]. Применение ЭС предсердий также ограничивал риск развития атриовентрикулярной (АВ) блокады и хронической фибрилляции предсердий (ФП).

Между тем, быстрое развитие техники ЭКС, усовершенствование электродов и самих имплантируемых стимуляторов постепенно сводят число технических осложнений к минимуму. Анализ результатов хирургического лечения СССУ, по данным многих исследований, подтверждает целесообразность использования методов физиологической ЭС. Это обусловлено снижением общей и сердечно-сосудистой летальности, урежением случаев фибрилляции предсердий, тромбоэмболических осложнений и сердечной недостаточности. При сохранной АВ проводимости предпочтение отдается режимам стимуляции AAI и AAIR, как наиболее физиологичным и гемодинамически более эффективным, нежели режим DDD [18, 34, 42, 78, 84]

Риск постоянной ФП после имплантации предсердного ЭКС

У больных с СССУ часто выявляются нарушения внутри- и межпредсердной проводимости, которые предрасполагают к развитию предсердных тахиаритмий [5, 6, 11, 31, 50, 54, 57, 62, 63]. В присутствии таких нарушений активация левого предсердия замедляется, порой осуществляется ретроградно, вследствие чего его сокращение происходит при закрытом митральном клапане, что неизбежно ведет к дилатации предсердия и развитию предсердных аритмий [20, 21]. Частота предсердных тахиаритмий у больных СССУ до оперативного лечения довольно высока и колеблется от 20% [17] до 53,5% [13]. В 80-90% случаев тахикардитическим компонентом является пароксизмальная форма ФП [12].

Традиционно электроды для постоянной эндокардиальной ЭКС располагают в ушке правого предсердия, как наиболее удобном месте для устойчивой фиксации электрода. Однако после имплантации проблема предсердных тахиаритмий для пациентов с СССУ (особенно с бради-тахи формой) по-прежнему остается актуальной. Дело в том, что распространение возбуждения по предсердиям при их стимуляции из наиболее удаленной точки способно удлинять время как внутрипредсердного, так и межпредсердного проведения, что выражается в увеличении длительности волны Р при стимуляции по сравнению с синусовым ритмом [3]. В результате, частота пароксизмов ФП на фоне электрической стимуляции ушка правого предсердия нередко увеличивается по сравнению с исходными данными.

С помощью постоянной ЭКС удается устранить брадикардию, что позволяет проводить адекватную антиаритмическую терапию наджелудочковых тахиаритмий. Это актуально для больных с редкими пароксизмами ФП, которые не сопровождаются грубыми гемодинамическими расстройствами. Однако, при частых приступах ФП антиаритмическая активность постоянной ЭС ушка правого предсердия является довольно низкой. По данным M.Vintilua с соавт. (1988) постоянная ЭС предсердий в сочетании с антиаритмической терапией привела к урежению пароксизмов ФП лишь у 18,4% больных с синдромом бради-тахикардии [85]. Данные о развитии ФП у больных с СССУ на фоне ЭС правого предсердия представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Частота развития фибрилляции предсердий (в %) в зависимости от наличия или отсутствия тахиаритмий до имплантации предсердного электрокардиостимулятора.

Таблица 2. Частота развития пароксизмальной и постоянной форм фибрилляции предсердий (в %) после имплантации предсердного электрокардиостимулятора.

Новые методы электрической стимуляции предсердий

Наряду с замедлением проводимости, в развитии предсердных тахиаритмий, в частности ФП, важная роль отводится повышенной дисперсии рефрактерности [51]. Кроме того, в последнее время появилось много подтверждений того, что в фибриллирующем предсердии с течением времени идет процесс ремоделирования, характеризующийся развитием как функциональных, так и морфологических изменений, влияющих на электрофизиологические свойства предсердного миокарда и способствующих поддержанию аритмии [38, 86]. Эти изменения, в первую очередь, касаются уменьшения рефрактерного периода и дальнейшего увеличения дисперсии рефрактерности [71], замедления скорости проведения и, следовательно, уменьшения индекса длины фибрилляторной волны [48]. Таким образом, исследования анатомических и электрофизиологических свойств предсердий способствовали развитию новых современных методов ЭС предсердий, направленных на устранение предпосылок для развития пароксизмов ФП.

Анатомические исследования показали, что область треугольника Коха имеет непосредственные анатомические и электрические связи с миокардиальными волокнами левого и правого предсердий, а также межпредсердной перегородки. Исследование P.Papageorgiou с соавт. (1996) позволило предположить существование особых анизотропных (неоднородных) проводящих свойств, присущих задней части треугольника Коха и связанных с повышенной индуцируемостью пароксизмов ФП [64]. В другой работе этой же группы исследователей (1997) устранение локальной задержки проведения возбуждения к проксимальным отделам коронарного синуса предотвращало индуцируемость ФП [62, 63].

S.Saskena с соавт. (1998) показали наличие замедления проведения в заднесептальном и проксимальном отделах коронарного синуса, сопровождающее индукцию пароксизмов ФП [69]. P.G.Platonov с соавт. (1998) установили, что как на синусовом ритме, так и при стимуляции дистальных отделов коронарного синуса, группа пациентов с ФП характеризовалась более длинным временем межпредсердного проведения, преимущественно за счет более медленного проведения возбуждения на участке между областью синусового узла и устьем коронарного синуса [65].

Данные находки подтверждаются исследованиями с применением мультифокальной ЭС, в которых за счет уменьшения общего времени возбуждения предсердий предотвращалась индукция фибрилляции или трепетания предсердий. Существует несколько вариантов профилактики рецидивов ФП. Один из них предполагает использование одновременной бифокальной двухкатетерной ЭС проксимальной области коронарного синуса и верхнелатерального отдела правого предсердия [66,69]. Другой подход предложен J.Daubert с соавт. и основан на одновременной ЭС обоих предсердий: верхнелатерального отдела правого предсердия и левого предсердия через коронарный синус [26-29]. Методы бифокальной и биатриальной ЭКС позволяют достичь синхронизации возбуждения обоих предсердий и свести к минимуму дисперсию предсердной рефрактерности, устраняя, тем самым, предпосылки к возникновению ФП [36, 66, 88, 89].

За прошедшие годы был накоплен определенный опыт такого рода вмешательств, свидетельствующий о их высокой эффективности у пациентов с выраженными нарушениями межпредсердной проводимости [31, 32, 47, 49, 87]. Так, было показано, что до 80% пациентов с частыми пароксизмами ФП, резистентными к медикаментозной терапии, способны сохранять синусовый ритм в течение 1 года после имплантации электрокардиостимулятора с двумя предсердными электродами, расположенными в верхнелатеральном отделе правого предсердия и в области устья коронарного синуса [69, 66]. Однако данный метод постоянной ЭКС требует использования синхронизированных предсердных электродов и специальных электрокардиостимуляторов для бифокальной стимуляции, что несколько ограничивает его использование.

Исследования, однако, показывают, что синхронизация активации обоих предсердий может быть с успехом достигнута путем ЭС только межпредсердной перегородки, то есть с использованием лишь одного стандартного электрода [19, 43, 53, 59-61, 75]. В клинических условиях изучалось долговременное влияние как ЭС области устья КС, т.е. нижней части межпредсердной перегородки, так и верхней ее части в зоне прохождения пучка Бахмана. Следует отметить, что опыт ЭС межпредсердной перегородки пока сравнительно невелик, и четких показаний к его применению до сих пор не выработано. Этим объясняется и тот факт, что, несмотря на отчетливый превентивный эффект в отношении пароксизмов ФП по данным литературы, данный метод стимуляции практически не используется у пациентов, страдающих брадиаритмиями.

Гемодинамические изменения при предсердной стимуляции

В связи с использованием новых методов постоянной ЭКС предсердий для лечения СССУ, особое значение приобрело их гемодинамическое обоснование. Встает вопрос об оценке параметров центральной и внутрисердечной гемодинамики, их изменений и роли этих изменений в патогенезе развития и поддержания ФП.

В клинической практике накоплен богатый материал, свидетельствующий о гемодинамическом преимуществе постоянной предсердной ЭКС над желудочковой, благодаря сохранению вклада систолы предсердий в сердечный выброс [18, 58, 67, 82]. При этом отмечается отчетливое улучшение самочувствия больных и повышение их физической работоспособности.

В литературе последних лет имеется мало данных о гемодинамических сдвигах, имеющих место при различных способах стимуляции предсердий и при возникновении ФП. Ранее в клинических условиях изучалось влияние предсердной ЭКС на систолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) [2]. Оценка систолической функции с помощью эхокардиографии у больных с ПЭКС традиционно ограничивалась определением ударного (УО) и минутного (МО) объема с расчетом фракции (ФВ) выброса по правилу Симпсона. Однако расчет УО, МО и ФВ по правилу Симпсона занимает относительно много времени и требует идеального качество изображения, что бывает далеко не всегда, особенно у пожилых людей. В этой связи заслуживают внимания альтернативные методы оценки гемодинамики - определение ударного расстояния в пути оттока ЛЖ и в легочной артерии [8].

В литературе также практически отсутствуют данные о влиянии места имплантации предсердного электрода на показатели диастолической функции. В настоящее время доказано, что признаки диастолической дисфункции (ДД) встречаются фактически при любом заболевании сердца. Известно, что ДД часто предшествует нарушению систолической функции и может приводить к появлению сердечной недостаточности даже в тех случаях, когда показатели центральной гемодинамики (УО, МО,ФВ и сердечный индекс) еще не изменены. Американская ассоциация сердца рекомендует проводить оценку как систолической, так и диастолической функции ЛЖ у каждого больного [15].

Самым распространенным неинвазивным методом исследования диастолической функции до настоящего времени является оценка митрального кровотока посредством допплерэхокардиографии. Для оценки диастолической функции ЛЖ используются следующие показатели: максимальная скорость раннего пика Е, максимальная скорость предсердной систолы А, соотношение Е/А, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ, время изоволюметрического расслабления ЛЖ. Однако, во многих случаях информация, получаемая при стандартном допплерэхокардиографическом исследовании, является не только не окончательной, но и не вполне достаточной.

Дополнительные сведения, необходимые для оценки диастолической функции ЛЖ, способен дать цветной допплеровский М-режим. Данный метод обеспечивает более точную оценку релаксации ЛЖ и относительно нечувствителен к эффектам притока. Один из показателей, определяемых с помощью цветного допплеровского М-режима, - скорость проникновения потока к верхушке левого желудочка (Vp - velocity propagation). В отличие от показателей, получаемых при анализе трансмитрального кровотока, Vp позволяет судить о состоянии активного расслабления миокарда у больных с любым типом ДД [40] и любым режимом стимуляции [7]. Цветной допплеровский М-режим, кроме того, дает уникальную возможность неинвазивно определять среднее давление в левом предсердии и получить представление о важном компоненте диастолической функции - давлении наполнения ЛЖ.

Допплер-эхокардиография позволяет осуществлять не только качественную диагностику ДД, но и определять степень ее тяжести. При прогрессировании сердечного заболевания характер трансмитрального допплеровского спектра претерпевает сложные изменения, связанные как с усугублением ДД, так и с развитием гемодинамических приспособительных реакций, действующих через повышение давления в левом предсердии и/или конечного диастолического давления ЛЖ и приводящих к формированию псевдонормального и рестриктивного трансмитрального спектра. Выявление этих типов спектров имеет важное клиническое значение, поскольку указывает на выраженные диастолические расстройства и, следовательно, на необходимость их коррекции.

В то же время, учитывая появление новых методов ЭКС предсердий и все большее применение их у пациентов с СССУ и предсердными тахиаритмиями, большой интерес представляет оценка влияния места имплантации предсердного электрода на ряд показателей гемодинамики. Требуется также оценка влияния на патогенез ФП этих гемодинамических эффектов. По нашим предположениям, ЭС межпредсердной перегородки позволит устранить межпредсердную задержку сокращения, способствуя снижению давления в левом предсердии. Этот гемодинамический эффект, возможно, является одним из факторов, влияющих на уменьшение эктопической предсердной активности.

Динамика атриовентрикулярного проведения у больных с СССУ и предсердной стимуляцией

Важными критериями оценки эффективности различных методов стимуляции предсердий являются динамика АВ проведения и продолжительность интервала P-Q (St-Q). При излишне удлиненном интервале P-Q (St-Q) систола предсердий осуществляется слишком близко к предшествующему комплексу QRS, и предсердное сокращение может происходить при еще закрытом АВ клапане, что приводит к повышению давления в левом предсердии [25, 33, 52].

Имеется много данных о динамике АВ проведения и о частоте развития АВ блокад II-III степени у больных с СССУ, которым электрод был имплантирован в ушко правого предсердия. В то же время, сведения о динамике АВ проведения при других способах ЭС предсердий, в частности, при ЭС межпредсердной перегородки, практически отсутствуют.

По мнению большинства авторов, частота развития АВ блокады II-III степени у больных с однокамерной ЭС ушка правого предсердия довольно низка. Ниже приведены сведения о частоте развития АВ блокада по разным источникам (табл. 3).

Таблица 3. Частота развития атриовентрикулярных блокад II-III степени при электрокардиостимуляции ушка правого предсердия.

* - средняя / на год наблюдения (в %)

По данным J.Brandt с соавт. (1992), наблюдавших 213 пациентов с СССУ и ЭС предсердий (в режиме AAI) в течение 60 месяцев, АВ блокады II-III степени чаще возникали у пациентов с полной блокадой одной из ножек пучка Гиса или бифасцикулярной блокадой (35%), нежели у пациентов без исходных нарушений проводимости (6% с ежегодным развитием в 1,2% случаев). У восьми пациентов до имплантации ЭКС наблюдался удлиненный интервал P-Q (220-240 мс.), но ни у одного из них при длительном наблюдении АВ блокада II-III степени не возникла [22]. При частоте предсердной ЭС 100 и 120 ударов в минуту интервалы P-Q (St-Q) и точка Венкебаха оставались стабильными в течение среднего периода наблюдения 66 месяцев [18].

R.VanMechelen с соавт. (1984), а также Н.Andersen с соавт. (1998) подчеркивают, что развитие АВ блокад II-III степени при однокамерной ЭС предсердий часто обусловлено воздействием лекарственных препаратов на АВ соединение [83, 18]. Действительно, в исследовании R.Santini (135 пациентов, средний период наблюдения больше 61 месяца) у семи пациентов развилась АВ блокада II-III степени, которая после отмены медикаментозной терапии у шести из них исчезла [70]. В сообщениях G.Haywood (1990), а также В.Schwaab (2001) отмечается более высокая частота развития АВ блокад II-III степени при стимуляции предсердий в режимах AAI и AAIR (17% и 37%, соответственно) [41, 72]. Однако эти исследования включали небольшое количество пациентов (24 и 19 больных без АВ блокады II-III степени или блокады ножки пучка Гиса) при коротком среднем периоде наблюдения (11 и 3 мес). Лекарственная терапия не была указана, поэтому судить об эффекте препаратов на АВ проведение по этим работам сложно.

По данным В.А.Шульман с соавт. (1995) при среднем периоде наблюдения 5,5 лет нарушение функции АВ соединения у больных с СССУ и блокадами ножек пучка Гиса было выявлено в 39,9% случаев. Исследование H.Andersen (1998) подтверждает, что при наличии блокады правой или левой ножки пучка Гиса пациентам с СССУ показана двухкамерная ЭКС. С другой стороны, при изолированной блокаде передне-верхнего или задне-нижнего разветвлений левой ножки пучка Гиса риск развития АВ блокад II-III степени остается низким. Таким образом, однокамерная ЭС предсердий безопасна и наиболее физиологична у больных СССУ в отсутствие блокады ножки пучка Гиса или бифасцикулярной блокады и с «точкой Венкебаха» >100 имп/мин.

Поскольку ЭС межпредсердной перегородки находит все большее применение, дальнейшее изучение динамики АВ проведения имеет большое значение для накопления опыта, оценки безопасности и преимуществ метода. Изучение новых методов ЭС предсердий даст возможность точнее определять показания для их использования и более дифференцированно подходить к вопросу лечения и профилактики предсердных нарушений ритма.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2001. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения // Москва. Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2002. - .С.34.

2. Бредикис Ю.Ю., Дрогайцев А.Д., Стирбис П.П. Программируемая электростимуляция сердца (клинические аспекты) // «Медицина». - 1989. - С. 36-42.

3. Гуков А.О., Термосесов С.А., Алимов Д.Г. и др. Влияние точки приложения стимуляции на продолжительность электрической систолы предсердий у пациентов с мерцательной аритмией // Материалы съезда «Кардиостим - 2000», Санкт-Петербург, 10-12 февраля 2000 г., с.55.

4. Искендеpов Б. Г., Латышев Д. С. Pезультаты диспансеpного наблюдения за больными с синдpомом слабости синусового узла после имплантации каpдиостимулятоpа // Терапевтический архив 2000.- №11.- С.54-56.

5. Кушаковский М.С. Фибрилляция и трепетание предсердий (некоторые актуальные вопросы) // Кардиология.-1984.-№5.- С. 5-10.

6. Кушаковский М.С. Аритмии сердца // С-Петербург. «Фолиант».- 1998. -438 с.

7. Новикова Т.Н. Нарушения гемодинамики при постоянной электрокардиостимуляции.Традиционные методы коррекции и новые подходы // Сборник научных трудов «Клиническая кардиология: современные аспекты».- СПб.- 2002.- С. 95-114.

8. Новикова Т.Н. Алгоритм программирования постоянных электрокардиостимуляторов под контролем показателей гемодинамики // Сборник научных трудов «Современные проблемы аритмологии».- СПб.- 2003.- С. 134-148.

9. Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Мареев В. Методические аспекты применения допплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка // Сердечная недостаточность.- 2000.-т.1.- №2.- С. 66-70.

10. Платонов П.Г., Карлсон Й., Ингеманссон М., Чирейкин Л.В., Олсон С.Б. Распознавание скрытых нарушений межпредсердного проведения у пациентов с идиопатической формой фибрилляции предсердий при помощи Р-волновой сигнал-усредненной ЭКГ // Вестник аритмологии. - 1999.- № 13.- С. 21-28.

11. Ругенюс Ю.Ю., Жвиронайте В.А., Рудис А.А. Изучение взаимосвязи внутрипредсердной проводимости с нарушениями синоатриальной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости (по данным дифференциально усиленной ЭКГ) // Кардиология.-1984.-№12.-С. 44-48.

12. Сметнев А.С., Шевченко Н.М., Гросу А.А. Дисфункция и синдром слабости синусового узла // Кардиология.- 1988.- Т. 28.- №2.- С. 5-10.

13. Шульман В.А., Егоров Д.Ф., Матюшин Г.В., Выговский А.Б. Синдром слабости синусового узла // С-Петербург, Красноярск.- 1995.- С. 120-125; 214-245.

14. Шульман В.А., Никулина С.Ю., Матюшин Г.В. с соавт. Идиопатические (первичные) заболевания проводящей системы сердца // Кардиология.- 2000.- № 1.-С. 89-92.

15. ACC/AHA Task Force Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on evaluation and management of heart failure). Guidelines for evaluation and management of heart failure // Circulation.- 1995.-V. 92.-Р. 2764-2784.

16. Alpert M., Flaker G. Arrhythmias associated with sinus node dysfunction. Pathogenesis, recognition and management // JAMA.- 1983.- V. 1250.- №. 16.- P. 2160-2166.

17. Alt E., Lehmann G. Stroke and atrial fibrillation in sick sinus syndrome // Am. Heart J.-1997.-77.-P. 495-497.

18. Andersen H.R, Nielsen J.C, Thomsen P.E. et al. Atrioventricular conduction during long-term follow-up of patients with sick sinus syndrome // Circulation.- 1998.- V. 98.- Р. 1315-1321.

19. Bailin S.J., Adler S.W., Giudici M. Prevention of chronic atrial fibrillation by pacing in the region of Bachmann’s bundle: Results of a multicenter randomized trial //J Cardiovasc Electrophysiol.- 2001.- V. 12.- P. 912-917.

20. Bayes de Luna A., Guindo J., Vinolas X. et al. Third degree (advanced) interatrial block //G. Ital. Cardiol.- 1998.- V.28 [Suppl I].- P.27-29.

21. Bayes de Luna A., Oter M.C., Guindo J. Interatrial conduction block with retrograde activation of the left atrium and paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias: influence of preventive antiarrhythmic treatment //Int. Cardiol.- 1989.- V.22.- №2.- P.147-150.

22. Brandt J. Pacing for sinus node disease: a therapeutic rationale. //Clin. Cardiol.-1994.-V.17.- P.495-498.

23. Chida K., Ohkawa S., Imai T. et al. Long-