ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ ИЗ ВЫВОДНОГО ОТДЕЛА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Ключевые слова желудочковая тахикардия, радиочастотная аблация, коронарный синус, аортальные синусы Вальсальвы, выводной отдел левого желудочка, коронарные артерии

Key words ventricular tachycardia, radiofrequency ablation, coronary sinus, aortic sinuses, left venticle outflow tract, coronary arteries

Аннотация С целью определения электроанатомических критериев для эффективной радиочастотной аблации желудочковой тахикардии, локализующейся в выводном отделе левого желудочка, обследованы 22 пациента,имеющие зарегистрированную периодически повторяющуюся нестабильную желудочковую тахикардию, характеризующуюся блокадой правой ножки пучка Гиса и вертикальным расположением электрической оси сердца.

Annotation To determine the electro-anatomical criteria of effective radiofrequency ablation of the ventricular tachycardia from the left ventricle outflaw tract, 22 patients were examined with proven repetitive unstable ventricular tachycardia characterized by the right bundle-branch block and the vertical electrical heart axis.

Автор Ревишвили, А. Ш., Рзаев, Ф. Г., Носкова, М. В., Артюхина, Е. А.

Номера и рубрики ВА-N35 от 27/05/2004, стр. 32-37 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати PDFs

Радиочастотная аблация (РЧА) стала довольно распространенным методом устранения желудочковых нарушений ритма (ЖНР), а в последние годы применяется и для лечения желудочковых тахикардий (ЖТ), локализующихся в выводном отделе (ВО) левого желудочка (ЛЖ). Чаще всего это идиопатические аритмии и радиочастотные воздействия через синусы Вальсальвы аортального клапана на миокард ВОЛЖ могут избавлять пациентов от этого вида нарушений ритма. У данной категории больных не выявлялось связи ЖНР с какими-либо перенесенными заболеваниями воспалительного или невоспалительного генеза. Хотя по данным некоторых авторов, эти ЖТ возникают в результате недиагностированных или латентно протекающих в миокарде процессов.

В большинстве случаев для устранения ЖТ использовался ретроградный трансаортальный подклапанный доступ. Однако при расположении аритмогенного очага непосредственно под клапаном аорты доступ к нему и контакт катетера со стенкой желудочка затруднены из-за малого диаметра ВОЛЖ в этом месте, большой амплитуды движения миокарда и створок клапана (D.J.Callans,1997, S.Каmakura,1998).

Первые сообщения об устранении очага ЖТ из левого аортального синуса Вальсальвы (ЛСВ) появились в 1997 г., N.Tsuboi и соавт. описали два случая успешной аблации ЖТ из ВОЛЖ, используя доступ из ЛСВ. Т.Fabian и F.Cecchin, опубликовали сообщение об устранении ЖТ используя аналогичную методику. H.Hachiya и соавт. (2000) продемонстрировали безопасность применения РЧ-воздействия на полулунные створки аортального клапана при надклапанном доступе. Было установлено что увеличение температуры на кончике аблационного электрода до 55 и 60 °С вызывает формирование коагуляционного некроза в миокарде без повреждения полулунных створок аортального клапана. Однако следует осторожно использовать данную методику, так как P.L.Friedman и соавт. (1997) описаны случаи окклюзии левой коронарной артерии, в том числе с летальным исходом.

Для визуализации анатомических ориентиров корня аорты и более точного определения положения аблационного электрода в синусе Вальсальвы используют внутрисердечную эхокардиографию (F.Lamberti и соавт.). При этом, ультразвуковой датчик находится на кончике катетера 9 Fr, который устанавливается в ВО правого желудочка (ПЖ) или область межпредсердной перегородки, откуда хорошо лоцируются створки аортального клапана и смещение электрода можно контролировать в течении всей процедуры. На основании аортографии и коронарографии была описана рентгенологическая картина расположения аритмогенных зон в левом и правом синусах Вальсальвы (S.Каmakura и соавт., 1998).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Характеристика пациентов

В отделении хирургического лечения тахиаритмий НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева за период с 1999 г. по январь 2004 г. было оперировано 22 пациента, средний возраст которых составил 19±9,8 лет (от 11 до 51). Мужчин было 15, женщин - 7. В зависимости от места эффективной аппликации они были разделены на две группы: 1 группа - 15 случаев, когда РЧ-воздействия выполнялись в левом синусе Вальсальвы, и 2 группа - 5 случаев, когда РЧА проводилась в правом и некоронарном синусах. Основной жалобой в обеих группах у симптоматичных больных являлось ощущение учащенного сердцебиения с головокружением. Синкопальные состояния наблюдались у двух пациентов. Остальные пациенты предъявляли жалобы на головокружение, перебои в работе сердца, а в ряде случаев жалобы носили неспецифический характер. Количество неэффективных антиаритмических препаратов (ААП) составило 3±2.

При суточном мониторировании эктопический ритм составлял 60% от общего числа комплексов и был представлен короткими пробежками ЖТ (4-12 комплексов) с длиной цикла (ДЦ) 390-650 мс, эпизодами бигеминии, а у 3-х пациентов 2-ой группы наряду с частой желудочковой экстрасистолией (ЖЭС) отмечалась стабильная ЖТ с ДЦ 390-400 мс, имеющая пароксизмальный характер (рис. 1).

Рис. 1. Эпизоды холтеровского мониторирования: а - постоянная экстрасистолия, бигеминия у пациента с локализацией очага в левом синусе Вальсальвы, б - пробежки непрерывно-рецидивирующей ЖТ у пациента с локализацией очага в правом синусе Вальсальвы.

У всех пациентов имелась склонность к брадикардии на фоне синусового ритма. Поздние потенциалы желудочков у этих пациентов не были выявлены. При анализе вариабельности ритма на коротких участках отмечается асимметричный тип гистограммы (временной анализ) и преобладание высокочастотных составляющих (спектральный анализ), что свидетельствует о парасимпатикотонии. При проведении велоэргометрии, на высоте физической нагрузки, отмечалось подавление эктопической желудочковой активности.

При обследовании, включающем ЭхоКГ, иммунологические исследования, МРТ миокарда и исследование функции щитовидной железы никаких патологий выявлено не было. Антиаритмическая терапия (ААТ) была неэффективна у 13-ти пациентов, 9 пациентов фармакологическое лечение не получали.

Электрокардиографические критерии

При анализе 12-ти канальной ЭКГ были выявлены следующие закономерности: у пациентов 1-ой группы отмечается вертикальная ЭОС (+90°), rS в I и V1-V3 с резким переходом в R-тип в V3-V4. Во 2-ой группе - нормальная ЭОС (+60 °), выраженный двугорбый R в I отведении, переходная зона в V4 (рис. 2).

Рис. 2. Типичные ЭКГ пациентов с ЖТ из ВОЛЖ: а - локализация очага в ЛСВ (вертикальная ЭОС (+90/100°), rS/RS в I и V1-V3, переходная зона в V3-V4, R в V4-V6, QRS 158,1±7,2 мс), б, в - локализация очага ПСВ и НСВ (нормальная ЭОС (+60°), R/Rs в I, rS в V1-V3, переходная зона в V4-V5, R в V4-V6, QRS 186,1±6,4 мс).

Электрофизиологическое исследование

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) проводилось после отмены ААП на основании их периода полувыведения, седация во время процедуры включала инфузию фентанила 0,5-1 мкг/кг/час и дормикума 0,5 мг/кг/час. 12 отведений ЭКГ и интракардиальные электрограммы (с фильтром 30-500 Гц) регистрировались и записывались на 64-ти канальную систему (CardioLab 4.0, Pruca, General Electric Inc., USA) и хранились на оптическом диске для последующего анализа.

У всех пациентов отмечались частые мономорфные ЖЭС или пробежки ЖТ, что не потребовало дополнительного введения препаратов для индукции аритмии. Для диагностики использовались катетеры, проведенные через бедренную и подключичную вены, установленные в дистальные отделы венечного синуса (ВС) и по ходу ВОПЖ (20-ти полюсный). Электрод в ВС устанавливался на переднебоковую стенку, чтобы иметь временные параметры области ВОЛЖ. При выполнении стандартного протокола исследования данных за синдром слабости синусового узла не было выявлено ни у одного из больных. Учащающая стимуляция предсердий подавляла желудочковую активность при базовом цикле 580-450 мс, однако после окончания стимуляции отмечались залпы эктопической активности или частота ЖЭС резко возрастала.

Эндокардиальное картирование и РЧА

У пациентов 1-ой группы наиболее ранняя зона при картировании ПЖ выявлялась в септальной части ВО (-20-25 мс до начала QRS комплекса), однако при стимуляционном картировании этой зоны не удавалось получить сходную со спонтанными комплексами конфигурацию QRS комплексов в 12-ти грудных отведениях ЭКГ. На электроде, установленном в дистальном отделе ВС и большой вене сердца, определялась более ранняя желудочковая активность во время аритмии (-25-35мс). При программированной стимуляции из верхушки и ВО ПЖ индуцировать пароксизмы ЖТ не удавалось, отмечалось подавление активности эктопического очага при постоянной (overdrive) стимуляции с последующим рецидивом аритмии. После этого проводилась пункция правой бедренной артерии, управляемый четырехполюсный электрод (RF Marinr MC-XL, 7Fr., Medtronic) устанавливался в ЛСВ. Здесь отмечалась ранняя активность и при стимуляционном картировании этой зоны удавалось получить идентичную конфигурацию ЭКГ с комплексами тахикардии в 12-ти отведениях ЭКГ.

У пациентов 2-ой группы зоны ранней активации при картировании ПЖ определялись в области, прилегающей к митрально-трикуспидальному контакту, а на электрограмме регистрировался спайк пучка Гиса. В этой зоне опережение до начала комплекса QRS составило более 40 мс. При проведении пробных РЧ воздействий в зоне, прилежащей к пучку Гиса наблюдался временный эффект и возникновение узлового ритма. После прекращения воздействия аритмия возобновлялась.

С целью точного определения позиции управляемого электрода, через вторую бедренную артерию, вводился катетер Jadkins (правый или левый, в зависимости от результатов предшествующего картирования) в устье левой или правой коронарной артерии (ЛКА или ПКА) и проводилась селективная коронарография. В связи с опасной близостью аблационного катетера к устью КА, воздействия проводились под постоянным рентгеновским контролем, во избежание смещения катетера в коронарную артерию (рис. 3, 4).

Рис. 3. Критерии эффективной РЧА в ЛСВ. а - I, II, III, V1 отведения поверхностной ЭКГ, МАР 1, МАР 2 - электрограмма с картирующего электрода, установленного в зоне эффективной РЧА, опережение -56 мс до QRS комплекса; HIS - электрограмма с электрода, проведенного в HIS/ПЖ; СS - электрограмма с дистального полюса электрода в коронарном синусе, STIM - стимуляционный канал. б - положительное стимуляционное картирование: идентичность стимуляционных и спонтанных комплексов.

Рис. 4. Эффективная РЧА в ЛСВ: а - эпизод холтеровского мониторирования, проводимого во время процедуры РЧА, RF ON - начало РЧА и исчезновение ЭС на первых секундах воздействия, б - 20-ти полюсный электрод установлен в ВОПЖ, CS - электрод в коронарном синусе, МАР - аблационный электрод расположен в эффективном месте в контрастированном левом синусе Вальсальвы, КЭ - контрастный электрод в левой коронарной артерии.

После воздействия проводилась программируемая и постоянная стимуляция на фоне внутривенного введения симпатомиметиков, при этом аритмию индуцировать не удавалось. Заключительным этапом операции являлась контрольная коронарография, при которой стенозы левой коронарной артерии не выявлялись.

После процедуры выполнялось ЭхоКГ исследование, на котором не обнаруживались какие-либо признаки недостаточности аортального клапана или выпота в полости перикарда. Определение уровня фермента креатинфосфокиназы (КФК) в крови во время процедуры и через 6, 12, 24 и 48 часов после процедуры, выявили незначительное повышение общей фракции КФК и МВ фракции (не более 9%). При холтеровском мониторировании через неделю после устранения очага тахикардии, не было зарегистрировано ни одной ЖЭС.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Зона ранней активации в 1-ой группе составила -45-68 мс до начала QRS-комплекса и находилась на расстоянии 13,7±4 мм от ЛКА в левом синусе Вальсальвы. Здесь и проводилось первое, пробное РЧ воздействие. Как правило эффект в виде исчезновения ЖЭС наступал на первых секундах РЧА. Среднее время воздействия составило 2 мин. при температуре 50-56 °С и 30-40 Вт.

У 9-ти пациентов отмечался небольшой потенциал («предспайк»), предшествующий желудочковому комплексу за 10-30 мс, вероятно отражающий локальную активность неоднородного миокарда. Кроме этого, у трех пациентов на синусовом ритме отмечался «спайк», который не был связан со спайком п. Гиса и экстрасистолой, он стабильно повторялся после комплекса QRS через равный интервал. Интервал сцепления между этой «скрытой» активностью и ЭС был одинаковый. Природу и генез данного феномена нам установить не удалось, возможно он показывает «скрытую» локальную автоматическую или триггерную активность данной зоны (рис. 5).

Рис. 5. «Спайковая» активность: a – на электрограмме с картирующего электрода, на фоне экстрасистолии отмечена изолированная спайковая активность, б – на электрограмме с картирующего электрода, на фоне ЖТ отмечена спайковая активность предшествующая QRS-комплексу (I, II, III, V1 - отведения поверхностной ЭКГ; МАР 1-3 - электрограмма с картирующего электрода, СS - электрограмма с дистального полюса электрода в коронарном синусе, RV 1-7 - электрограмма с электрода, проведенного в выводной отдел правого желудочка; STIM - стимуляционный канал).

Во 2-ой группе РЧА проводили на расстоянии 16,4±7 мм от ПКА в правом или некоронарном синусах, в зависимости от степени удаленности от устья КА. Среднее время РЧА составило 3 мин, при температуре 56-60 °С и 20-40 Вт. Следует заметить, что при установке картирующего электрода в область некоронарного синуса, как правило регистрируется гисограмма и существует риск возникновения атриовентрикулярной (АВ) блокады. Поэтому воздействия производятся при отсутствии на электрограмме спайка п. Гиса и если опережение локальной активности от начала QRS в этой зоне составляет -55-60 мс и имеется 100% совпадение при стимуляционном картировании (рис. 6, 7 ). Эффективность процедуры РЧА в этой группе больных составила 100%, и в послеоперационном периоде не потребовалось приема ААП.

Рис. 6. РЧА в некоронарном синусе Вальсальвы: а - на электрограмме с картирующего электрода, установленного в некоронарном синусе Вальсальвы, регистрируется гисограмма, опережение составляет -49 мс, б - электрограмма с картирующего электрода установленного в некоронарном синусе Вальсальвы в месте эффективной РЧА, опережение составляет -62 мс (I, II, III, V1 - отведения поверхностной ЭКГ; HIS (АВL) - электрограмма с картирующего электрода установленного в некоронарном синусе Вальсальвы, RV - электрограмма с электрода, проведенного в правый желудочек; СS - электрограмма с электрода в коронарном синусе).

Рис. 7. Эффективная РЧА в НСВ: а – на электрограмме с картирующего электрода, на МАР1 отмечена наиболее ранняя активация, эпизод холтеровского мониторирования на фоне бигеминии и восстановление синусового ритма после эффективной РЧА (I, II, III, V1 - отведения поверхностной ЭКГ; МАР 1-3 - электрограмма с картирующего электрода, СS - электрограмма с электрода в коронарном синусе, RV 3-9 - электрограмма с электрода, проведенного в ВОПЖ; STIM - стимуляционный канал), б - 20-ти полюсный электрод установлен в ВОПЖ, CS - электрод в коронарном синусе, МАР - аблационный электрод расположен в эффективном месте в контрастированном некоронарном синусе Вальсальвы, КЭ - контрастный электрод в правой коронарной артерии

ВЫВОДЫ

1. Наличие характерных ЭКГ признаков позволяет с высокой точностью диагностировать данный вид аритмии в дооперационном периоде.

2. Во время проведения радиочастотного воздействия необходимо точно определить местонахождение аблационного катетера - для достижения этой цели обязательным условием является проведение коронарографии перед началом процедуры.

3. Чтобы не допустить возможное смещение катетера, РЧА должно производится под постоянным рентгеноскопическим контролем, при этом можно периодически вводить контраст в коронарную артерию.

4. При манипуляциях в области некоронарного синуса необходим тщательный анализ электрограммы вследствие опасности повреждения проводящей системы.

5. Температура воздействия не должна превышать 60 оС, а общее время воздействия не должно превышать 2-3 минуты.

6. Необходимо провести коронарографию после окончания процедуры с целью выявления возможных изменений в коронарных артериях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Кабаев У.Т. и др. Идиопатическая желудочковая тахикардия из выводного отдела левого желудочка (обзор). Сердечно-сосудистые заболевания, август 2003, том 4, № 4, с. 21.

2. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Носкова М.В. Особенности топической диагностики и результаты РЧА левожелудочковых тахикардий из области синуса Вальсальвы. Progress in Biomedical Research, ноябрь 2002, том 7, с. 55.

3. Shimoike E, Ohba Y, Yanagi N, et al: Radiofrequency catheter ablation of left ventricular outflow tract tachycardia: Report of two cases. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: 196-202.

4. Callans DJ, Menz V, Schwartzman D, et al: Repetitive monomorphic tachycardia from the left ventricular outflow tract: Electrocardiographic patterns consistent with a left ventricular site of origin. J Am Coil Cardiol 1997; 29: 1023-1027.

5. Yeh SJ, Wen MS, Wang CC, et al: Adenosine-sensitive ventricular tachycardia from the anterobasal left ventricle. J Am Coil Cardiol 1997, 30: 1339- 1345.

6. Varma N, Josephson ME: Therapy of «idiopathic» ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: 104-116.

7. Lerman BB, Stein KM, Markowitz SM, et al: Mechanism of idiopathic left ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: 571-583.

8. Markowitz SM, Litvak BL, Ramirez EA, et al: Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: Right ventricular abnormalities delineated by magnetic resonance imaging. Circulation 1997; 96: 1192-1200.

9. Kamakura S, Shimizu W, Matsuo K, et al: Localization of optimal ablation site of idiopathic ventricular tachycardia from right and left ventricular outflow tract by body surface ECG. Circulation 1998; 98: 1525-1533.

10. Stellbrink C, Diem B, Schauerte P, et al: Transcoronary venous radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: 916-921.

11. Arruda M, Chandrasekaran K, Reynolds D, et al: Idiopathic epicardial outflow tract ventricular tachycardia: Implications for RF catheter ablation. (Abstract) PACE 1996; 19: 611.

12. Tsuboi N, Ito T, Yamada T, et al: Idiopathic ventricular tachycardia originating from the left sinus of Valsalva: Implications for radiofrequency catheter ablation. (Abstract) PACE 1997 ;20 :1089.

13. Fabian T, Cecchin F: Idiopathic left ventricular outflow tract tachycardia in children. (Abstract) PACE 1998; 21: 834.

14. Inden Y, Usui A, Akahoshi M, et al: Influence of radiofrequency ablation of Valsalva’s sinus: A new approach to idiopathic ventricular tachycardia originating from the left ventricle adjacent to Valsalva’s sinus. (Abstract) PACE 1997; 20: 1205.

15. Friedman PL, Stevenson WG, Bitti JA, et al: Left main coronary artery occlusion during radiofrequency catheter ablation of idiopathic outflow tract ventricular tachycardia. (Abstract) PACE 1997; 20: 1184.

16. Lamberti F, Calo L, Pandozi C, et al. Radiofrequency catheter ablation of idiopathc left ventricular outflow tract tachycardia: utility of intracardiac echocardiography. J of Cardiovascular Electrophysiology 2001, 12 ,5, 529.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru